AHA胸痛評(píng)估和診斷指南2021（第五部分）

AHA胸痛評(píng)估和診斷指南2021（第五部分）

概要

急性主動(dòng)脈綜合征描述了涉及主動(dòng)脈壁破裂的疾病，包括主動(dòng)脈夾

層、壁內(nèi)血腫和穿透性主動(dòng)脈潰瘍（1）,年發(fā)病率為2-4/10萬，具有

削弱主動(dòng)脈壁的遺傳性疾病的患病率較高（2）0突出的危險(xiǎn)因素包括高血

壓動(dòng)脈粥樣硬化和結(jié)締組織病。即使沒有其他風(fēng)險(xiǎn)因素，可卡因的使用也

可能激發(fā)主動(dòng)脈夾層。

在急性發(fā)作嚴(yán)重胸痛或背痛的患者中，80%-90%預(yù)示著急性主動(dòng)脈

夾層，有時(shí)以撕裂樣痛為特征（3）0病情進(jìn)展可導(dǎo)致終末器官灌注不足,

近端擴(kuò)展可能導(dǎo)致心包填塞、嚴(yán)重的急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，或罕見的

STEMI0壁內(nèi)血腫與夾層不同，沒有可識(shí)別的內(nèi)膜皮瓣，其自然病程了解

較少，但通常以與夾層相似的方式進(jìn)行評(píng)估和治療。

推薦特定的支持文本

1.對(duì)適當(dāng)?shù)幕颊咭叨葢岩桑⑦M(jìn)行協(xié)調(diào)的多學(xué)科評(píng)估以優(yōu)化患者結(jié)

局。病情穩(wěn)定的患者優(yōu)選的診斷方式是CTA,它具有高度的敏感性和特異

性（4-6）。胸片可顯示縱隔增寬，但也可能正常。

2.TTE可顯示心包積液或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，有時(shí)可以看到夾層皮瓣;

然而，更完整的主動(dòng)脈弓成像需要TEE或CTOCMR敏感且特異，但CT

通常更為迅速。

4.2.2疑似肺動(dòng)脈栓塞（PE）的急性胸痛

疑似PE的急性胸痛的推薦

支持這些建議的參考研究總結(jié)于在線數(shù)據(jù)補(bǔ)充23中

CORLOE推薦

B-N1.對(duì)于臨床高度懷疑PE的穩(wěn)定的急性胸痛患者，推薦

1

R使用PE方案進(jìn)行CTA。"）。

C-E2.對(duì)于急性胸痛和可能發(fā)生PE的患者，應(yīng)根據(jù)驗(yàn)前概

1

O率指導(dǎo)進(jìn)行進(jìn)一步測(cè)試。

概要

PE的發(fā)病率估計(jì)為65例/10萬，但有些病例是無癥狀的，有些則未

確診（5,6）01/3的死亡是突發(fā)的，60%的患者在死前未被確診（7）0

PE的危險(xiǎn)因素與靜脈血栓栓塞相同，包括遺傳性高凝狀態(tài)和獲得性危險(xiǎn)因

素（近期手術(shù)、外傷、制動(dòng)、惡性腫瘤、吸煙、肥胖、口服避孕藥）?PE

的識(shí)別可能具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)榘Y狀和臨床體征可能是非特異性的。呼吸困

難繼之以胸痛，典型的胸膜炎性胸痛，是最常見的癥狀（1）。檢杳時(shí)可能

會(huì)存在深靜脈血栓形成的征象（5）。

推薦特定的支持文本

1.使用PE協(xié)議的CTA是穩(wěn)定患者的優(yōu)選診斷模式；通氣灌注掃描是

急性情況下的二線選擇（3,4）。使用臨床預(yù)測(cè)規(guī)則來選擇患者進(jìn)行成像

可以減少輻射暴露和成本（8）。肌鈣蛋白（和BNP）可能升高，超聲心

動(dòng)圖可能顯示大PE引起的急性右心室勞損；肌鈣蛋白和BNP都是死亡率

增高的標(biāo)志物（2）。

2.PE的識(shí)別是很重要的，因?yàn)榧皶r(shí)抗凝可改善結(jié)局（2）。臨床評(píng)估

與驗(yàn)前風(fēng)險(xiǎn)分層相結(jié)合，可以幫助選擇適合診斷成像的患者。在沒有休克

的情況下，診斷性評(píng)估取決于驗(yàn)前概率的臨床評(píng)估（3）0有幾種預(yù)測(cè)規(guī)則

可以為臨床評(píng)估增加預(yù)測(cè)價(jià)值（4）。D-二聚體對(duì)ED患者的PE診斷具

有高度敏感性，但不是很特異。使用年齡和性別特異性臨界值測(cè)量D--

聚體，可能對(duì)低到中等驗(yàn)前概率的患者有用；D-二聚體陰性的患者可予

以出院而無需進(jìn)一步檢測(cè)，而陽性患者應(yīng)考慮行CTA（2）0

4.2.3疑似心肌心'包炎的急性胸痛

疑似心肌心包炎性急性胸痛的推薦

支持這些推薦的參考研究總結(jié)于在線數(shù)據(jù)補(bǔ)充24中

CORLOE推薦

1.對(duì)于經(jīng)解剖檢測(cè)有非阻塞性冠脈的急性胸痛和心肌

損傷患者，使用軋對(duì)比劑的CMR,可有效鑒別心肌

1B-NR

心包炎與其他原因包括冠脈非阻塞性心肌梗死

（NHNOCA）＜14）。

2.對(duì)于疑似急性心包炎的急性胸痛患者，如果診斷不

1B-NR確定，或?yàn)榱舜_定心肌和心包炎癥和纖維化的存在

及其程度，CN4R是有用的＜7—2）。

3.對(duì)于急性胸痛和疑似心肌心包炎的患者，為了確定

1CEO室壁運(yùn)動(dòng)異常、心包積液、瓣膜異?；蛳拗菩陨?/p>

的存在，TTE是有效的。

4.對(duì)于疑似急性心包炎性急性胸痛患者，為了確定心

2bC-LD包增厚的存在和程度，非對(duì)比劑或?qū)Ρ葎┬呐KCT

掃描可能是合理的＜7，8,13）。

概要

心包炎和心肌炎有重疊的共同原因，并且可能形成一個(gè)連續(xù)體(8)。

在心包炎患者中，輕微升高的肌鈣蛋白似乎不會(huì)導(dǎo)致更差的預(yù)后(14)0

發(fā)達(dá)國(guó)家中的大多數(shù)心包炎病例是病毒性的，盡管有時(shí)需要考慮結(jié)核。

心包炎的典型表現(xiàn)是劇烈的胸痛、胸膜炎，坐起來或身體前傾可以減

輕疼痛，盡管在許多情況下沒有這種表現(xiàn)?？陕牭叫陌Σ烈簟V泛的ST

抬高伴PR段壓低是ECG的標(biāo)志，盡管變化是非特異性的并且可能是短暫

的。

心肌炎的臨床表現(xiàn)多種多樣，包括通常劇烈的胸痛，是累及心包的心

外膜炎癥的反映。心肌功能障礙通常會(huì)導(dǎo)致疲勞和運(yùn)動(dòng)不耐受，而心力衰

竭是心肌炎和心包炎的主要區(qū)別。肌鈣蛋白通常升高(15)。

推薦特定的支持文本

1.具有晚期禮增強(qiáng)成像的CMR可以顯示急性心肌心包炎的特征性變

化，特別是如果在指征表現(xiàn)后2周內(nèi)及早進(jìn)行。CMR通常還可鑒別急性

心肌心包炎、其他心肌病、隱匿性MI以及MI的其他原因和非阻塞性

CAD(1,2)0

2.對(duì)于疑似急性心肌心包炎或診斷不確定的患者,CMR有助于確定心

肌水腫、增厚和晚期強(qiáng)化。CMR還可顯示心包積液的證據(jù)(2,16)。CMR

檢出心包炎癥的敏感性為94%-100%(7-10)0提示急性心包炎的CMR

特征包括心包增強(qiáng)或增厚，盡管在有心包纖維化的情況下也可以看到這些

表現(xiàn)。止矽卜，T2加權(quán)圖像上增加的信號(hào)與水腫相關(guān)，這可見于急性心肌心

包炎。對(duì)于疑似急性心包炎或心包縮窄的患者，臟層和壁層心包之間存在

心包粘連可能是有用的（7-10）。

3.對(duì)于疑似心肌心包炎的患者，超聲心動(dòng)圖可能顯示節(jié)段性左心室壁

運(yùn)動(dòng)減弱，這表明心肌炎患者的心肌受累，因此是檢出這些患者的有用工

具。急性心包炎患者也可能有超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)，例如心包亮度增加或心包

積液伴或不伴填塞生理學(xué)。一些急性心包炎患者，超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果也

可能正常（9,17）.

4.對(duì)于疑似急性心包炎的患者，用或不用對(duì)比劑的心臟CT可能顯示

提示急性心包炎的特征，例如心包增厚或增強(qiáng)（注射對(duì)比劑后）。此外，

心包積液的CT衰減值有助于鑒別滲出性和漏出性心包液。關(guān)于心臟CT

診斷急性心包炎準(zhǔn)確性的數(shù)據(jù)有限；一項(xiàng)小型研究表明，心包增厚或增強(qiáng)

是心包炎最準(zhǔn)確的單一參數(shù)，敏感性為54%-59%,特異性為91%-96%0

因此，心臟CT是這些患者合理的二線檢杳（7,8,13）0

4.2.4伴有瓣膜性心臟?。╒HD）的急性胸痛

急性胸痛伴VHD的推薦

CORLOE推薦

1.對(duì)千有疑似或已知VHD病史的急性胸痛患者，TTE

1C-EO

有助于確定VHD的存在、嚴(yán)重程度和病因。

2.對(duì)于存在疑似或已知VHD的急性胸痛患者，TTE

1CEO診斷質(zhì)量不高，TEE（如有3維成像）有助于確定

VHD的嚴(yán)重程度和病因。

3.對(duì)于患有已知或疑似VHD的急性胸痛患者，作為

2aC-EOTTE禾口，破TEE不能診斷時(shí)的普代方案，CMR成像

是合理的。

概要

存在VHD時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)胸痛，特別是狹窄性VHD,例如主動(dòng)脈瓣狹

窄和二尖瓣狹窄伴繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓。在MI的情況下乳頭肌斷裂后，或

自發(fā)性腱索斷裂后的急性退行性二尖瓣病變，也可能出現(xiàn)胸痛。胸痛也可

能發(fā)生在急性嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的情況下，這可能與急性主動(dòng)脈病變

有關(guān)，例如表現(xiàn)為嚴(yán)重急性胸痛，可放射到背部的主動(dòng)脈夾層。

主動(dòng)脈瓣狹窄患者胸痛的原因，可能繼發(fā)于并存的阻塞性心外膜

CAD（1）,或者更常見的是，在左室高后負(fù)荷引起左心室壓力極度升高

以及相關(guān)的左心室肥厚的情況下，冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙（2）可能導(dǎo)

致胸痛。重度二尖瓣狹窄患者胸痛的原因，更可能是繼發(fā)于心外膜的阻塞

性CAD（1）,盡管在孤立性二尖瓣狹窄時(shí),可致心輸出量降低和冠脈灌

注減少，但不太可能發(fā)生胸痛（1）o

推薦特定的支持文本

1.VHD患者可能會(huì)出現(xiàn)胸痛，特別是在狹窄性VHD的情況下，在

AMI伴有乳頭肌斷裂導(dǎo)致急性嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全，或在急性主動(dòng)脈病

變例如主動(dòng)脈夾層引起急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的情況下（3,4）。TTE可

用于評(píng)估瓣膜病變，因?yàn)樗鼜V泛可用，因此是這些患者的良好一線檢測(cè)，

以確定VHD的存在、嚴(yán)重程度和原因（3）0

2.獲得足夠3維（3D）經(jīng)胸圖像的能力取決于獲得足夠2維圖像

的能力（5）。在這些TTE成像技術(shù)不足的臨床情況下，如果需要帶有3D

圖像的TEE可用于確定VHD的嚴(yán)重程度和原因（3,6）0

3.可能會(huì)出現(xiàn)TTE和TEE在技術(shù)上都不足以評(píng)估VHD嚴(yán)重性和原

因的臨床情況。在這種情況下,CMR可能有助于客觀評(píng)估VHD的嚴(yán)重程

度和原因（6）0在CMR上主動(dòng)脈也能可視化，因此可用于評(píng)估伴有主動(dòng)

脈瓣關(guān)閉不全的急性主動(dòng)脈病變，如主動(dòng)脈夾層（4）0

4.3疑似非心臟原因的急性胸痛的評(píng)估

疑似非心臟原因的急性胸痛評(píng)估的推薦

CORLOE推薦

1.急性胸痛患者盡管負(fù)荷試驗(yàn)或心臟解剖評(píng)估結(jié)果為陰

1C-EO性，或CDP認(rèn)定為低風(fēng)險(xiǎn)，如果仍有持續(xù)性或復(fù)發(fā)

癥狀，則應(yīng)評(píng)估其非心臟原因。

概要

急性胸痛的非心臟原因的鑒別診斷相當(dāng)廣泛，包括呼吸、肌肉骨骼、

胃腸道、心理和其他原因（表9）。其中，肌肉骨骼原因是最常見的，包

括肋軟骨炎、肌肉拉傷以及近期或隱匿性胸部創(chuàng)傷（如肋骨骨折）的潛在

后果。各種胃腸道原因，通常是食管，可出現(xiàn)胸痛，包括胃腸道反流和食

管動(dòng)力障礙，以及藥物或消化性潰瘍病引起的胃炎。呼吸系統(tǒng)原因較少見,

但可能更嚴(yán)重，包括PE、肺炎和氣胸。許多患者除了胸痛外還會(huì)有呼吸

困難。心理原因通常是排除性診斷，但在適當(dāng)背景下值得考慮。

表9.非心源性胸痛的鑒別診斷

呼吸的胃腸道的

肺栓塞膽囊炎

氣胸血胸胰腺炎

縱隔氣腫裂孔疝

肺炎胃食管反流病胃炎食管炎

支氣管炎潰瘍病

胸膜刺激食管痙攣、

惡性腫瘤消化不良

胸壁的

肋軟甘炎

胸壁創(chuàng)傷或炎癥

帶狀皰疹

頸部神經(jīng)根病變

乳腺疾病

肋骨骨折

肌肉骨骼損傷/痙攣

心理的

驚恐障礙

焦慮

臨床抑郁癥

軀體化障礙

疑病

其他

過度換氣綜合征

一氧化碳中毒

結(jié)節(jié)病

鉗中毒

椎間盤突出

胸廓出口綜合征

某些藥物（如5-氟尿喘咤）的不良反應(yīng)

鐮狀細(xì)胞危象

推薦特定的支持文本

1.如果排除了急性心肌損傷，對(duì)于癥狀持續(xù)或復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)考慮其

他診斷。臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候?qū)嵤〤DP,是選擇患者進(jìn)行進(jìn)一

步診斷評(píng)估的關(guān)鍵，也是選擇潛在診斷方式的關(guān)鍵。

4.3.1疑似胃腸道綜合征的急性胸痛的評(píng)估

疑似胃腸道綜合征的急性胸痛評(píng)估的推薦

CORLOE推薦

1.對(duì)于無心臟或肺部原因證據(jù)的復(fù)發(fā)性急性胸痛患

2aC-LD

者，對(duì)胃腸道原因的評(píng)估是合理的。

概要

在出現(xiàn)胸痛的門診患者中,約10%-20%有胃腸道原因（1）0胃腸道

疼痛可能由胃酸或高滲物質(zhì)刺激化學(xué)感受器、異常收縮或膨脹刺激機(jī)械感

受器或溫度感受器（2）引起。一些患者對(duì)其他正常刺激有異常感知。胃

食管反流病是食管源性不明原因胸痛復(fù)發(fā)的最可能原因（3）。由胃食管

反流病引起的胸痛可能類似心肌缺血，可以描述為壓榨感或灼痛。持續(xù)時(shí)

間可以是幾分鐘到幾小時(shí)，通常發(fā)生在飯后或晚上，并且會(huì)隨著壓力而惡

化。取決于嚴(yán)重程度，它可能會(huì)，也可能不會(huì)自發(fā)緩解或使用抗酸劑而緩

解。與反流無關(guān)的食管炎可能由藥物、潛在感染（如念珠菌病）或輻射損

傷引起。過敏性疾病與嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎有關(guān)，可通過活檢診斷。食

管動(dòng)力障礙如賁門失弛緩癥、遠(yuǎn)端食管痙攣和胡桃夾食管不太常見，但可

表現(xiàn)為擠壓性胸骨后疼痛或痙攣，常伴有吞咽困難。

推薦特定的支持文本

1.評(píng)估潛在食管性胸痛的第一步是仔細(xì)詢問病史。雖然臨床表現(xiàn)通常

不能提供足夠的線索來鑒別心源性疼痛和食管疼痛，但一些癥狀可能提示

食管原因，例如胃灼熱、反胃或吞咽困難，以及使用抗酸劑或抗分泌劑緩

解。然而，這些癥狀的特異性不足以完全診斷。應(yīng)尋找藥物使用史，如非

笛體抗炎藥、鉀補(bǔ)充劑、鐵或雙瞬酸鹽。體格檢杳常常無法發(fā)現(xiàn)。當(dāng)懷疑

胸痛的食管原因時(shí)，應(yīng)考慮上消化道內(nèi)窺鏡檢查（4）。值得早期評(píng)估（通

常在2周內(nèi)）的癥狀和體征包括吞咽困難、吞咽痛、胃腸道出血、原因

不明的缺鐵性貧血、體重減輕和反復(fù)嘔吐。沒有這些癥狀的患者可能值得

進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抑酸治療（5）0如果上消化道內(nèi)鏡檢杳是正常的，并且盡管進(jìn)

行了抑酸試驗(yàn)但癥狀仍然存在,則應(yīng)考慮進(jìn)行額外的評(píng)估，例如食管功能

測(cè)試和pH監(jiān)測(cè),以排除其他食管原因（6）0

4.3.2懷疑焦慮和其他心身因素引起的急性胸痛評(píng)估

評(píng)估疑似焦慮和其他心身因素弓I起的急性胸痛的推薦

支持該推薦的參考研究總結(jié)于在線數(shù)據(jù)補(bǔ)充25中

C0RLOE推薦

1.對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)類似急性胸痛的患者，在先前的診斷評(píng)

2aB-R估中沒有生理原因的證據(jù)，包括心肌缺血檢查陰性，

轉(zhuǎn)診給認(rèn)知行為治療師是合理的

概要

盡管心-腦關(guān)系已經(jīng)確立(15-17),但通過識(shí)別應(yīng)激性心肌病(18,

19)已增強(qiáng)了其臨床相關(guān)性。與應(yīng)激性心肌病相比，非心源性胸痛沒有那

么顯著，但非常普遍的是復(fù)發(fā)性胸痛，盡管冠脈血管造影顯示正常且沒有

明確的心臟病，包括對(duì)INOCA的評(píng)估(1-14)0根據(jù)這些患者的胸痛與

特征性缺血性心臟不適的偏差，這些患者的胸痛被不同地標(biāo)記為心絞痛、

心絞痛樣、"非典型"心絞痛或非心源性胸痛。非心源性胸痛患者的預(yù)后很

大程度上沒有心臟并發(fā)癥(4,9,20-23)0這種癥狀與焦慮、驚恐發(fā)作、

抑郁、軀體形式障礙和心臟恐懼癥等心理綜合征密切相關(guān)，這表明許多患

者可能存在心因性原因。這些因素也引起了人們對(duì)非心源性胸痛機(jī)制的考

慮，例如中樞神經(jīng)系統(tǒng)-內(nèi)臟相互作用、低痛閾、過度警覺、交感神經(jīng)激活

以及焦慮、抑郁和恐慌癥(6,7,9,14,23-30)0據(jù)報(bào)道，這些患者接

受了廣泛和重復(fù)的心臟檢測(cè)，并且很少轉(zhuǎn)診給認(rèn)知行為治療師，這表明失

去了藥物或認(rèn)知行為治療的機(jī)會(huì)(6)。

推薦特定的支持文本

1.大多數(shù)因胸痛到急診室或診室就診的低風(fēng)險(xiǎn)患者沒有危及生命的情

況。診斷可能包括心理實(shí)體，例如軀體化或非心源性胸痛（1-13）。據(jù)報(bào)

道，在沒有心臟病證據(jù)的低危胸痛患者中，抑郁、焦慮和胃食管綜合征均

超過CAD近10倍（7）。此外，對(duì)這些患者的診治通常包括多種檢杳、

高成本和可避免的輻射暴露（5.0mSv）（6）。臨床醫(yī)生詢問、記錄或轉(zhuǎn)診

率低（＜10%）也與心理因素有關(guān)，即使在有自我報(bào)告焦慮的胸痛患者中

也是如此（6,7）。對(duì)胸痛、無心臟病證據(jù)和心理障礙患者治療的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

顯示，抗抑郁藥和抗焦慮藥的療效證據(jù)不一（10）,但針對(duì)此類患者的心

理治療Cochrane數(shù)據(jù)庫（17項(xiàng)RCT）顯示，在3個(gè)月內(nèi)，胸痛頻率降

低了32%（11）0使用認(rèn)知行為方法治療最有效（11）。這些結(jié)果受到研

究隊(duì)列規(guī)模小和患者異質(zhì)性的限制；然而，這些研究確實(shí)提示，盡管先前

檢查為明確的陰性結(jié)果，仍繼續(xù)尋求胸痛評(píng)估的患者，可從考慮心理因素

中獲益。

4.3.3鐮狀細(xì)胞病患者急性胸痛的評(píng)估

鐮狀細(xì)胞病患者急性胸痛的評(píng)估推薦

支持這些推薦的參考研究總結(jié)于在線數(shù)據(jù)補(bǔ)充26巾

CORLOE推薦

1.對(duì)于報(bào)告急性胸痛的鐮狀細(xì)胞病患者，推薦通過急

1B-NR

診醫(yī)學(xué)服務(wù)緊急轉(zhuǎn)移到急性救治機(jī)構(gòu)（I。）。

2.對(duì)于報(bào)告急性胸痛的鐮狀細(xì)胞病患者，應(yīng)排除ACS

1C-LD

（3-5）。

概要

急性胸部綜合征是鐮狀細(xì)胞病患者的主要死因（1,2）0發(fā)生胸痛的

鐮狀細(xì)胞病患者需要及時(shí)評(píng)估（3）0盡管大多數(shù)情況下會(huì)出現(xiàn)胸痛，但急

性胸部綜合征的其他表現(xiàn)包括呼吸急促、發(fā)燒、手臂和腿部疼痛，以及胸

片上出現(xiàn)新的密度影。對(duì)出現(xiàn)胸痛和呼吸急促的鐮狀細(xì)胞病青少年和成

人，應(yīng)評(píng)估是否存在AMI或心肌缺血（4）。鐮狀細(xì)胞病患者發(fā)生AMI

的年齡相對(duì)較小，通常沒有ACS的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素。在年齡、性別和種族

匹配的對(duì)照組中，鐮狀細(xì)胞病患者死于ACS的人數(shù)顯著增加（5）0

推薦特定的支持文本

1.在發(fā)生了胸痛的鐮狀細(xì)胞病患者中,ACS與顯著高的發(fā)病率和死亡

率相關(guān)。當(dāng)臨床懷疑ACS時(shí)，這些患者應(yīng)通過EMS轉(zhuǎn)移到急診室。

2.對(duì)于存在急性胸部綜合征臨床表現(xiàn)的所有鐮狀細(xì)胞病成年人，推薦

的診斷評(píng)估包括ECG、肌鈣蛋白測(cè)試、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和白細(xì)胞分類、網(wǎng)織

紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、前后位和側(cè)位胸片，以及血液和痰培養(yǎng)。

5穩(wěn)定性胸痛患者的評(píng)估

5.1沒有已知CAD出現(xiàn)穩(wěn)定性胸痛的患者

穩(wěn)定型胸痛是心肌缺血的一種癥狀，其特征是由負(fù)荷（身體或情緒）

引起的胸痛。疑似穩(wěn)定性缺血性心臟?。⊿IHD）的風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)尚未明確。圖

11提供了對(duì)SIHD風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)（1）的描述。

在有癥狀的患者中，陰褰性CA。的PTP:

（A）根據(jù)年齡、性別和癥狀,

（8）根據(jù)年齡、性別、癥狀和CAC。

A基干年齡「性別和癥狀的

PTP

B基干年齡、性別、癥狀和

CAC評(píng)分的PTP

CACCACCAC

1-99*1OO-9WX.OOO

1.具示的PTP潼U干專士近號(hào)五狀的號(hào)者.

2W巨H左色KGW母寺于三最曜F苣的退e.由

.波棗色Z塞三袋點(diǎn)示CAD的PTPUS”的名.可匕/S臨KAtf叁思

考嚀像『刮過.

3H*CAC可序.至NAC尹分可寫于包濟(jì)PTP.

圖1L根據(jù)年齡、性別和癥狀，阻塞性CAD的驗(yàn)前概率（PTP）

改編自Juarez-Orozco（1）和Winther等人（2）。

1）顯示的P"是針對(duì)有心絞痛癥狀的患者。較低風(fēng)險(xiǎn)癥狀的患者具有較低的

PTP;2）深掾色和橙色陰明區(qū)域表示非侵入性檢測(cè)最能獲益的組（給前做

率＞15%）。禧色陰影區(qū)域表示CAD的PTPW15%的組，可以根據(jù)臨床判斷

考慮進(jìn)行診斷測(cè)試（1）;3）如果CAC可用，也可以用來估計(jì)基于CAC分?jǐn)?shù)的

PTP（2）。CAC=冠脈鈣化；CAD=有“病。

5.1.1指導(dǎo)負(fù)荷檢測(cè)和解剖檢測(cè)需求的風(fēng)險(xiǎn)驗(yàn)前概率（PTP）

在對(duì)疑似CAD有癥狀的患者進(jìn)行評(píng)估時(shí)，使用經(jīng)過驗(yàn)證的評(píng)分來預(yù)

測(cè)阻塞性CAD的PTP可能有助于識(shí)別可能推遲檢測(cè)的低風(fēng)險(xiǎn)患者。最

好使用當(dāng)代估計(jì)，例如近10年發(fā)表的估計(jì)，例如Juarez-Orozco等人

提出的PTP0（1）優(yōu)先于歷史患者系列的評(píng)分這可能會(huì)高估阻塞性CAD

的頻率?；蛘?，低風(fēng)險(xiǎn)患者可能是那些年齡＜40歲或癥狀不太可能代表缺

血的患者（第5.1.2節(jié)）。如果可用，關(guān)于CAC的存在和數(shù)量的信息可

能有助于提高阻塞性CAD的驗(yàn)前概率，如圖11所示（2）。該信息可以

通過執(zhí)行CAC掃描獲得，或者在可用時(shí)，通過基于先前非心臟胸部CT對(duì)

CAC的視覺估計(jì)獲得。在被歸類為中高風(fēng)險(xiǎn)的其余患者中，選擇性測(cè)試可

能會(huì)改善CAD的診斷和用于風(fēng)險(xiǎn)分層的目的（1-5）0

概要

在過去的幾十年里，患者的表現(xiàn)和觀察到的阻塞性CAD患病率發(fā)生

了變化，從而影響了診斷測(cè)試的患者選擇。目前在美國(guó)的觀察包括：

5.1.2穩(wěn)定性胸痛且無已知CAD的低?；颊?/p>

穩(wěn)定性胸痛且無已知同心病的低風(fēng)險(xiǎn)患者推薦

支持這些推薦的參考研究總結(jié)于在線數(shù)據(jù)補(bǔ)充27和28中

CORLOE推薦

1.對(duì)于門診就診的穩(wěn)定性胸痛且無己矢口CAD的患者.

為了識(shí)別處于陽塞性CAD低風(fēng)險(xiǎn)且預(yù)后良好的恚

1B-NR

者.評(píng)估阻塞性U3的脂前概率模型是有效的.

這些患者可推遲額外的診斷試驗(yàn)"3。

2.對(duì)干穩(wěn)定性胸痛且無已知戒心病、分類為低風(fēng)險(xiǎn)的

患者，為了排除鈣化現(xiàn)塊和識(shí)別阻察性CAD概率

2aB-R

低的患者.作為一線試購(gòu).CAU檢測(cè)是合理的

（6-9）。

3.對(duì)于穩(wěn)定性胸痛且無已知雙心病、歸類為低風(fēng)險(xiǎn)的

患者.為排除心肌缺血和用可解釋的ECG確定再

2aB-NR.

者的功能能力.作為一線檢杳.無而成像的運(yùn)動(dòng)試

瞼是合理的（10）。

典型的勞力性心絞痛患病率通常較低（＜10%）,更多的患者沒有典型

的需氧增加相關(guān)癥狀（口）。癥狀發(fā)作可能不頻繁（即以每周或每月為基

礎(chǔ)）（12,13）,這對(duì)診斷評(píng)的是出了挑戰(zhàn)。

在進(jìn)行診斷評(píng)估的患者中，阻塞性CAD和心肌缺血的患病率相對(duì)較

低（即，-10%）（11,14,15）0

傳統(tǒng)的驗(yàn)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分在很大程度上高估了疾病概率并導(dǎo)致過度測(cè)試

(16-19)0

當(dāng)前的測(cè)試模式導(dǎo)致冠脈造影正常率高（超過50%-60%）（20,

21)0

因此，使用現(xiàn)代驗(yàn)前概率估計(jì)來定義不需要額外診斷測(cè)試的低風(fēng)險(xiǎn)患

者，是對(duì)疑似CAD有癥狀的患者進(jìn)行初步評(píng)估的主要目標(biāo)（5）0即使使

用當(dāng)代的驗(yàn)前概率估計(jì)，它們?cè)谧R(shí)別阻塞性CAD患者方面的特異性也很

低。CAC評(píng)分為零可用于識(shí)別低風(fēng)險(xiǎn)、阻塞性CAD可能性低以及未來心

血管事件風(fēng)險(xiǎn)低的穩(wěn)定性胸痛患者（7）。此外，在胸痛穩(wěn)定且無已知CAD

的低風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體中，為排除心肌缺血和評(píng)估功能能力，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)測(cè)試而不成

像也是合理的（10）（圖12）。

圖12.對(duì)卷定性胸痛且無已知CAD患者的臨床決策路徑

測(cè)試選擇應(yīng)以當(dāng)?shù)氐目杉靶院蛯I(yè)知識(shí)為指導(dǎo)。48據(jù)患者的運(yùn)動(dòng)能力、靜息

ECG異常情況郵測(cè)試；CCTA更適用于＜65歲且未采用最筋防療法的患者;

65歲以上的人（玦血的可能性更高）更適合進(jìn)行負(fù)荷測(cè)試。+高危CAD意味著

左主干狹窄*0%;解剖學(xué)上顯著的3支血管底（＞70%狹窄CAD=冠脈

疾病；CCTA=冠脈CT血管造影；CMR=心血管磁共振成像3CT4J■算機(jī)斷層

掃揄FFR-CT』CT的血液儲(chǔ)備分?jǐn)?shù);GDMT=指南指導(dǎo)的藥物治療;INOCA=

冠狀動(dòng)畫F阻塞性心肌缺血；PET=F電子發(fā)射斷層掃描；SPECT=單光子發(fā)射

CT?

推薦特定的支持文本

1.有幾種驗(yàn)前概率評(píng)分可用于疑似CAD的有癥狀患者。較早的驗(yàn)前

概率評(píng)分，例如1979年開發(fā)的Diamond-Forrester模型，用于估計(jì)阻

塞性CAD的概率時(shí)，導(dǎo)致當(dāng)代患者尤其是女性（1）被轉(zhuǎn)診接受非侵入性

影像學(xué)檢杳被嚴(yán)重高估?？梢允褂酶碌尿?yàn)前概率估計(jì)（4）0CAD

Consortium模型包括基本模型（年齡、性別、癥狀和醫(yī)院環(huán)境）；臨床

（基礎(chǔ)模型+危險(xiǎn)因素：DM、高血壓、高血脂、吸煙）；和擴(kuò)展（臨床

模型+CAC）版本。每個(gè)新版本都比舊模型更好，并且在每個(gè)模型級(jí)別內(nèi)

添加變量可以提高預(yù)測(cè)（3）。這些模型的一個(gè)主要優(yōu)勢(shì)是在不同醫(yī)院、

環(huán)境和國(guó)家的廣泛驗(yàn)證。最近開發(fā)了另一種用于估計(jì)阻塞性CAD驗(yàn)前概

率的更新模型（4,22）,并已被ESC指南推薦，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了有癥狀患

者中阻塞性CAD的患病率大大低于預(yù)測(cè)的估計(jì)值。

2.在有癥狀的患者中，CAC評(píng)分為零表示可能不需要額外診斷測(cè)試的

低風(fēng)險(xiǎn)患者隊(duì)列；大多數(shù)事件發(fā)生于可檢出CAC的患者中（例如，在

PROMISE試驗(yàn)為84%）（7,9）。幾項(xiàng)RCT評(píng)估了CAC在指導(dǎo)選擇性

使用隨訪檢測(cè)（包括CCTA）方面的作用（6,7）0在CRESCENT1（疑

似冠脈疾病的綜合心臟CT與運(yùn)動(dòng)測(cè)試）試驗(yàn)中，350名有癥狀的患者

隨機(jī)接受CAC掃描與運(yùn)動(dòng)ECG（7）0只有可檢出CAC或驗(yàn)前高風(fēng)險(xiǎn)

（141/242）的患者接受了隨訪CCTA。1年時(shí)，與僅接受運(yùn)動(dòng)測(cè)試的患者

相比，CA組與CVD事件的減少相關(guān)（p=0.011）0

3.根據(jù)女性(女性缺血評(píng)估的較佳方法是什么？)試驗(yàn)，與運(yùn)動(dòng)MPI

相比，運(yùn)動(dòng)測(cè)試被證明是低風(fēng)險(xiǎn)有癥狀女性的有效診斷策略(10)o使用

這種方法，兩種測(cè)試在CAD死亡或因ACS或心力衰竭住院方面沒有顯著

差異，但單獨(dú)的運(yùn)動(dòng)測(cè)試可顯著節(jié)省成本。

5.1.3穩(wěn)定性胸痛且無已知CAD的中高?；颊?/p>

穩(wěn)定性胸痛而無已知CAD的中高?；颊叩耐扑]

支持這些推薦的參考研究總結(jié)于在線數(shù)據(jù)補(bǔ)充29和30中

指引診斷測(cè)試：選擇適當(dāng)?shù)臏y(cè)試