AHA胸痛評估和診斷指南2021（第五部分）

AHA胸痛評估和診斷指南2021（第五部分）

概要

急性主動脈綜合征描述了涉及主動脈壁破裂的疾病，包括主動脈夾

層、壁內(nèi)血腫和穿透性主動脈潰瘍（1）,年發(fā)病率為2-4/10萬，具有

削弱主動脈壁的遺傳性疾病的患病率較高（2）0突出的危險因素包括高血

壓動脈粥樣硬化和結締組織病。即使沒有其他風險因素，可卡因的使用也

可能激發(fā)主動脈夾層。

在急性發(fā)作嚴重胸痛或背痛的患者中，80%-90%預示著急性主動脈

夾層，有時以撕裂樣痛為特征（3）0病情進展可導致終末器官灌注不足,

近端擴展可能導致心包填塞、嚴重的急性主動脈瓣關閉不全，或罕見的

STEMI0壁內(nèi)血腫與夾層不同，沒有可識別的內(nèi)膜皮瓣，其自然病程了解

較少，但通常以與夾層相似的方式進行評估和治療。

推薦特定的支持文本

1.對適當?shù)幕颊咭叨葢岩?，并進行協(xié)調的多學科評估以優(yōu)化患者結

局。病情穩(wěn)定的患者優(yōu)選的診斷方式是CTA,它具有高度的敏感性和特異

性（4-6）。胸片可顯示縱隔增寬，但也可能正常。

2.TTE可顯示心包積液或主動脈瓣關閉不全，有時可以看到夾層皮瓣;

然而，更完整的主動脈弓成像需要TEE或CTOCMR敏感且特異，但CT

通常更為迅速。

4.2.2疑似肺動脈栓塞（PE）的急性胸痛

疑似PE的急性胸痛的推薦

支持這些建議的參考研究總結于在線數(shù)據(jù)補充23中

CORLOE推薦

B-N1.對于臨床高度懷疑PE的穩(wěn)定的急性胸痛患者，推薦

1

R使用PE方案進行CTA。"）。

C-E2.對于急性胸痛和可能發(fā)生PE的患者，應根據(jù)驗前概

1

O率指導進行進一步測試。

概要

PE的發(fā)病率估計為65例/10萬，但有些病例是無癥狀的，有些則未

確診（5,6）01/3的死亡是突發(fā)的，60%的患者在死前未被確診（7）0

PE的危險因素與靜脈血栓栓塞相同，包括遺傳性高凝狀態(tài)和獲得性危險因

素（近期手術、外傷、制動、惡性腫瘤、吸煙、肥胖、口服避孕藥）?PE

的識別可能具有挑戰(zhàn)性，因為癥狀和臨床體征可能是非特異性的。呼吸困

難繼之以胸痛，典型的胸膜炎性胸痛，是最常見的癥狀（1）。檢杳時可能

會存在深靜脈血栓形成的征象（5）。

推薦特定的支持文本

1.使用PE協(xié)議的CTA是穩(wěn)定患者的優(yōu)選診斷模式；通氣灌注掃描是

急性情況下的二線選擇（3,4）。使用臨床預測規(guī)則來選擇患者進行成像

可以減少輻射暴露和成本（8）。肌鈣蛋白（和BNP）可能升高，超聲心

動圖可能顯示大PE引起的急性右心室勞損；肌鈣蛋白和BNP都是死亡率

增高的標志物（2）。

2.PE的識別是很重要的，因為及時抗凝可改善結局（2）。臨床評估

與驗前風險分層相結合，可以幫助選擇適合診斷成像的患者。在沒有休克

的情況下，診斷性評估取決于驗前概率的臨床評估（3）0有幾種預測規(guī)則

可以為臨床評估增加預測價值（4）。D-二聚體對ED患者的PE診斷具

有高度敏感性，但不是很特異。使用年齡和性別特異性臨界值測量D--

聚體，可能對低到中等驗前概率的患者有用；D-二聚體陰性的患者可予

以出院而無需進一步檢測，而陽性患者應考慮行CTA（2）0

4.2.3疑似心肌心'包炎的急性胸痛

疑似心肌心包炎性急性胸痛的推薦

支持這些推薦的參考研究總結于在線數(shù)據(jù)補充24中

CORLOE推薦

1.對于經(jīng)解剖檢測有非阻塞性冠脈的急性胸痛和心肌

損傷患者，使用軋對比劑的CMR,可有效鑒別心肌

1B-NR

心包炎與其他原因包括冠脈非阻塞性心肌梗死

（NHNOCA）＜14）。

2.對于疑似急性心包炎的急性胸痛患者，如果診斷不

1B-NR確定，或為了確定心肌和心包炎癥和纖維化的存在

及其程度，CN4R是有用的＜7—2）。

3.對于急性胸痛和疑似心肌心包炎的患者，為了確定

1CEO室壁運動異常、心包積液、瓣膜異常或限制性生理

的存在，TTE是有效的。

4.對于疑似急性心包炎性急性胸痛患者，為了確定心

2bC-LD包增厚的存在和程度，非對比劑或對比劑心臟CT

掃描可能是合理的＜7，8,13）。

概要

心包炎和心肌炎有重疊的共同原因，并且可能形成一個連續(xù)體(8)。

在心包炎患者中，輕微升高的肌鈣蛋白似乎不會導致更差的預后(14)0

發(fā)達國家中的大多數(shù)心包炎病例是病毒性的，盡管有時需要考慮結核。

心包炎的典型表現(xiàn)是劇烈的胸痛、胸膜炎，坐起來或身體前傾可以減

輕疼痛，盡管在許多情況下沒有這種表現(xiàn)。可聽到心包摩擦音。廣泛的ST

抬高伴PR段壓低是ECG的標志，盡管變化是非特異性的并且可能是短暫

的。

心肌炎的臨床表現(xiàn)多種多樣，包括通常劇烈的胸痛，是累及心包的心

外膜炎癥的反映。心肌功能障礙通常會導致疲勞和運動不耐受，而心力衰

竭是心肌炎和心包炎的主要區(qū)別。肌鈣蛋白通常升高(15)。

推薦特定的支持文本

1.具有晚期禮增強成像的CMR可以顯示急性心肌心包炎的特征性變

化，特別是如果在指征表現(xiàn)后2周內(nèi)及早進行。CMR通常還可鑒別急性

心肌心包炎、其他心肌病、隱匿性MI以及MI的其他原因和非阻塞性

CAD(1,2)0

2.對于疑似急性心肌心包炎或診斷不確定的患者,CMR有助于確定心

肌水腫、增厚和晚期強化。CMR還可顯示心包積液的證據(jù)(2,16)。CMR

檢出心包炎癥的敏感性為94%-100%(7-10)0提示急性心包炎的CMR

特征包括心包增強或增厚，盡管在有心包纖維化的情況下也可以看到這些

表現(xiàn)。止矽卜，T2加權圖像上增加的信號與水腫相關，這可見于急性心肌心

包炎。對于疑似急性心包炎或心包縮窄的患者，臟層和壁層心包之間存在

心包粘連可能是有用的（7-10）。

3.對于疑似心肌心包炎的患者，超聲心動圖可能顯示節(jié)段性左心室壁

運動減弱，這表明心肌炎患者的心肌受累，因此是檢出這些患者的有用工

具。急性心包炎患者也可能有超聲心動圖表現(xiàn)，例如心包亮度增加或心包

積液伴或不伴填塞生理學。一些急性心包炎患者，超聲心動圖檢查結果也

可能正常（9,17）.

4.對于疑似急性心包炎的患者，用或不用對比劑的心臟CT可能顯示

提示急性心包炎的特征，例如心包增厚或增強（注射對比劑后）。此外，

心包積液的CT衰減值有助于鑒別滲出性和漏出性心包液。關于心臟CT

診斷急性心包炎準確性的數(shù)據(jù)有限；一項小型研究表明，心包增厚或增強

是心包炎最準確的單一參數(shù)，敏感性為54%-59%,特異性為91%-96%0

因此，心臟CT是這些患者合理的二線檢杳（7,8,13）0

4.2.4伴有瓣膜性心臟?。╒HD）的急性胸痛

急性胸痛伴VHD的推薦

CORLOE推薦

1.對千有疑似或已知VHD病史的急性胸痛患者，TTE

1C-EO

有助于確定VHD的存在、嚴重程度和病因。

2.對于存在疑似或已知VHD的急性胸痛患者，TTE

1CEO診斷質量不高，TEE（如有3維成像）有助于確定

VHD的嚴重程度和病因。

3.對于患有已知或疑似VHD的急性胸痛患者，作為

2aC-EOTTE禾口，破TEE不能診斷時的普代方案，CMR成像

是合理的。

概要

存在VHD時可能會出現(xiàn)胸痛，特別是狹窄性VHD,例如主動脈瓣狹

窄和二尖瓣狹窄伴繼發(fā)性肺動脈高壓。在MI的情況下乳頭肌斷裂后，或

自發(fā)性腱索斷裂后的急性退行性二尖瓣病變，也可能出現(xiàn)胸痛。胸痛也可

能發(fā)生在急性嚴重主動脈瓣關閉不全的情況下，這可能與急性主動脈病變

有關，例如表現(xiàn)為嚴重急性胸痛，可放射到背部的主動脈夾層。

主動脈瓣狹窄患者胸痛的原因，可能繼發(fā)于并存的阻塞性心外膜

CAD（1）,或者更常見的是，在左室高后負荷引起左心室壓力極度升高

以及相關的左心室肥厚的情況下，冠狀動脈微血管功能障礙（2）可能導

致胸痛。重度二尖瓣狹窄患者胸痛的原因，更可能是繼發(fā)于心外膜的阻塞

性CAD（1）,盡管在孤立性二尖瓣狹窄時,可致心輸出量降低和冠脈灌

注減少，但不太可能發(fā)生胸痛（1）o

推薦特定的支持文本

1.VHD患者可能會出現(xiàn)胸痛，特別是在狹窄性VHD的情況下，在

AMI伴有乳頭肌斷裂導致急性嚴重二尖瓣關閉不全，或在急性主動脈病

變例如主動脈夾層引起急性主動脈瓣關閉不全的情況下（3,4）。TTE可

用于評估瓣膜病變，因為它廣泛可用，因此是這些患者的良好一線檢測，

以確定VHD的存在、嚴重程度和原因（3）0

2.獲得足夠3維（3D）經(jīng)胸圖像的能力取決于獲得足夠2維圖像

的能力（5）。在這些TTE成像技術不足的臨床情況下，如果需要帶有3D

圖像的TEE可用于確定VHD的嚴重程度和原因（3,6）0

3.可能會出現(xiàn)TTE和TEE在技術上都不足以評估VHD嚴重性和原

因的臨床情況。在這種情況下,CMR可能有助于客觀評估VHD的嚴重程

度和原因（6）0在CMR上主動脈也能可視化，因此可用于評估伴有主動

脈瓣關閉不全的急性主動脈病變，如主動脈夾層（4）0

4.3疑似非心臟原因的急性胸痛的評估

疑似非心臟原因的急性胸痛評估的推薦

CORLOE推薦

1.急性胸痛患者盡管負荷試驗或心臟解剖評估結果為陰

1C-EO性，或CDP認定為低風險，如果仍有持續(xù)性或復發(fā)

癥狀，則應評估其非心臟原因。

概要

急性胸痛的非心臟原因的鑒別診斷相當廣泛，包括呼吸、肌肉骨骼、

胃腸道、心理和其他原因（表9）。其中，肌肉骨骼原因是最常見的，包

括肋軟骨炎、肌肉拉傷以及近期或隱匿性胸部創(chuàng)傷（如肋骨骨折）的潛在

后果。各種胃腸道原因，通常是食管，可出現(xiàn)胸痛，包括胃腸道反流和食

管動力障礙，以及藥物或消化性潰瘍病引起的胃炎。呼吸系統(tǒng)原因較少見,

但可能更嚴重，包括PE、肺炎和氣胸。許多患者除了胸痛外還會有呼吸

困難。心理原因通常是排除性診斷，但在適當背景下值得考慮。

表9.非心源性胸痛的鑒別診斷

呼吸的胃腸道的

肺栓塞膽囊炎

氣胸血胸胰腺炎

縱隔氣腫裂孔疝

肺炎胃食管反流病胃炎食管炎

支氣管炎潰瘍病

胸膜刺激食管痙攣、

惡性腫瘤消化不良

胸壁的

肋軟甘炎

胸壁創(chuàng)傷或炎癥

帶狀皰疹

頸部神經(jīng)根病變

乳腺疾病

肋骨骨折

肌肉骨骼損傷/痙攣

心理的

驚恐障礙

焦慮

臨床抑郁癥

軀體化障礙

疑病

其他

過度換氣綜合征

一氧化碳中毒

結節(jié)病

鉗中毒

椎間盤突出

胸廓出口綜合征

某些藥物（如5-氟尿喘咤）的不良反應

鐮狀細胞危象

推薦特定的支持文本

1.如果排除了急性心肌損傷，對于癥狀持續(xù)或復發(fā)的患者，應考慮其

他診斷。臨床風險評估，在適當?shù)臅r候實施CDP,是選擇患者進行進一

步診斷評估的關鍵，也是選擇潛在診斷方式的關鍵。

4.3.1疑似胃腸道綜合征的急性胸痛的評估

疑似胃腸道綜合征的急性胸痛評估的推薦

CORLOE推薦

1.對于無心臟或肺部原因證據(jù)的復發(fā)性急性胸痛患

2aC-LD

者，對胃腸道原因的評估是合理的。

概要

在出現(xiàn)胸痛的門診患者中,約10%-20%有胃腸道原因（1）0胃腸道

疼痛可能由胃酸或高滲物質刺激化學感受器、異常收縮或膨脹刺激機械感

受器或溫度感受器（2）引起。一些患者對其他正常刺激有異常感知。胃

食管反流病是食管源性不明原因胸痛復發(fā)的最可能原因（3）。由胃食管

反流病引起的胸痛可能類似心肌缺血，可以描述為壓榨感或灼痛。持續(xù)時

間可以是幾分鐘到幾小時，通常發(fā)生在飯后或晚上，并且會隨著壓力而惡

化。取決于嚴重程度，它可能會，也可能不會自發(fā)緩解或使用抗酸劑而緩

解。與反流無關的食管炎可能由藥物、潛在感染（如念珠菌病）或輻射損

傷引起。過敏性疾病與嗜酸性粒細胞性食管炎有關，可通過活檢診斷。食

管動力障礙如賁門失弛緩癥、遠端食管痙攣和胡桃夾食管不太常見，但可

表現(xiàn)為擠壓性胸骨后疼痛或痙攣，常伴有吞咽困難。

推薦特定的支持文本

1.評估潛在食管性胸痛的第一步是仔細詢問病史。雖然臨床表現(xiàn)通常

不能提供足夠的線索來鑒別心源性疼痛和食管疼痛，但一些癥狀可能提示

食管原因，例如胃灼熱、反胃或吞咽困難，以及使用抗酸劑或抗分泌劑緩

解。然而，這些癥狀的特異性不足以完全診斷。應尋找藥物使用史，如非

笛體抗炎藥、鉀補充劑、鐵或雙瞬酸鹽。體格檢杳常常無法發(fā)現(xiàn)。當懷疑

胸痛的食管原因時，應考慮上消化道內(nèi)窺鏡檢查（4）。值得早期評估（通

常在2周內(nèi)）的癥狀和體征包括吞咽困難、吞咽痛、胃腸道出血、原因

不明的缺鐵性貧血、體重減輕和反復嘔吐。沒有這些癥狀的患者可能值得

進行經(jīng)驗性抑酸治療（5）0如果上消化道內(nèi)鏡檢杳是正常的，并且盡管進

行了抑酸試驗但癥狀仍然存在,則應考慮進行額外的評估，例如食管功能

測試和pH監(jiān)測,以排除其他食管原因（6）0

4.3.2懷疑焦慮和其他心身因素引起的急性胸痛評估

評估疑似焦慮和其他心身因素弓I起的急性胸痛的推薦

支持該推薦的參考研究總結于在線數(shù)據(jù)補充25中

C0RLOE推薦

1.對于反復出現(xiàn)類似急性胸痛的患者，在先前的診斷評

2aB-R估中沒有生理原因的證據(jù)，包括心肌缺血檢查陰性，

轉診給認知行為治療師是合理的

概要

盡管心-腦關系已經(jīng)確立(15-17),但通過識別應激性心肌病(18,

19)已增強了其臨床相關性。與應激性心肌病相比，非心源性胸痛沒有那

么顯著，但非常普遍的是復發(fā)性胸痛，盡管冠脈血管造影顯示正常且沒有

明確的心臟病，包括對INOCA的評估(1-14)0根據(jù)這些患者的胸痛與

特征性缺血性心臟不適的偏差，這些患者的胸痛被不同地標記為心絞痛、

心絞痛樣、"非典型"心絞痛或非心源性胸痛。非心源性胸痛患者的預后很

大程度上沒有心臟并發(fā)癥(4,9,20-23)0這種癥狀與焦慮、驚恐發(fā)作、

抑郁、軀體形式障礙和心臟恐懼癥等心理綜合征密切相關，這表明許多患

者可能存在心因性原因。這些因素也引起了人們對非心源性胸痛機制的考

慮，例如中樞神經(jīng)系統(tǒng)-內(nèi)臟相互作用、低痛閾、過度警覺、交感神經(jīng)激活

以及焦慮、抑郁和恐慌癥(6,7,9,14,23-30)0據(jù)報道，這些患者接

受了廣泛和重復的心臟檢測，并且很少轉診給認知行為治療師，這表明失

去了藥物或認知行為治療的機會(6)。

推薦特定的支持文本

1.大多數(shù)因胸痛到急診室或診室就診的低風險患者沒有危及生命的情

況。診斷可能包括心理實體，例如軀體化或非心源性胸痛（1-13）。據(jù)報

道，在沒有心臟病證據(jù)的低危胸痛患者中，抑郁、焦慮和胃食管綜合征均

超過CAD近10倍（7）。此外，對這些患者的診治通常包括多種檢杳、

高成本和可避免的輻射暴露（5.0mSv）（6）。臨床醫(yī)生詢問、記錄或轉診

率低（＜10%）也與心理因素有關，即使在有自我報告焦慮的胸痛患者中

也是如此（6,7）。對胸痛、無心臟病證據(jù)和心理障礙患者治療的系統(tǒng)評價

顯示，抗抑郁藥和抗焦慮藥的療效證據(jù)不一（10）,但針對此類患者的心

理治療Cochrane數(shù)據(jù)庫（17項RCT）顯示，在3個月內(nèi)，胸痛頻率降

低了32%（11）0使用認知行為方法治療最有效（11）。這些結果受到研

究隊列規(guī)模小和患者異質性的限制；然而，這些研究確實提示，盡管先前

檢查為明確的陰性結果，仍繼續(xù)尋求胸痛評估的患者，可從考慮心理因素

中獲益。

4.3.3鐮狀細胞病患者急性胸痛的評估

鐮狀細胞病患者急性胸痛的評估推薦

支持這些推薦的參考研究總結于在線數(shù)據(jù)補充26巾

CORLOE推薦

1.對于報告急性胸痛的鐮狀細胞病患者，推薦通過急

1B-NR

診醫(yī)學服務緊急轉移到急性救治機構（I。）。

2.對于報告急性胸痛的鐮狀細胞病患者，應排除ACS

1C-LD

（3-5）。

概要

急性胸部綜合征是鐮狀細胞病患者的主要死因（1,2）0發(fā)生胸痛的

鐮狀細胞病患者需要及時評估（3）0盡管大多數(shù)情況下會出現(xiàn)胸痛，但急

性胸部綜合征的其他表現(xiàn)包括呼吸急促、發(fā)燒、手臂和腿部疼痛，以及胸

片上出現(xiàn)新的密度影。對出現(xiàn)胸痛和呼吸急促的鐮狀細胞病青少年和成

人，應評估是否存在AMI或心肌缺血（4）。鐮狀細胞病患者發(fā)生AMI

的年齡相對較小，通常沒有ACS的傳統(tǒng)危險因素。在年齡、性別和種族

匹配的對照組中，鐮狀細胞病患者死于ACS的人數(shù)顯著增加（5）0

推薦特定的支持文本

1.在發(fā)生了胸痛的鐮狀細胞病患者中,ACS與顯著高的發(fā)病率和死亡

率相關。當臨床懷疑ACS時，這些患者應通過EMS轉移到急診室。

2.對于存在急性胸部綜合征臨床表現(xiàn)的所有鐮狀細胞病成年人，推薦

的診斷評估包括ECG、肌鈣蛋白測試、全血細胞計數(shù)和白細胞分類、網(wǎng)織

紅細胞計數(shù)、前后位和側位胸片，以及血液和痰培養(yǎng)。

5穩(wěn)定性胸痛患者的評估

5.1沒有已知CAD出現(xiàn)穩(wěn)定性胸痛的患者

穩(wěn)定型胸痛是心肌缺血的一種癥狀，其特征是由負荷（身體或情緒）

引起的胸痛。疑似穩(wěn)定性缺血性心臟?。⊿IHD）的風險狀態(tài)尚未明確。圖

11提供了對SIHD風險估計（1）的描述。

在有癥狀的患者中，陰褰性CA。的PTP:

（A）根據(jù)年齡、性別和癥狀,

（8）根據(jù)年齡、性別、癥狀和CAC。

A基干年齡「性別和癥狀的

PTP

B基干年齡、性別、癥狀和

CAC評分的PTP

CACCACCAC

1-99*1OO-9WX.OOO

1.具示的PTP潼U干專士近號五狀的號者.

2W巨H左色KGW母寺于三最曜F苣的退e.由

.波棗色Z塞三袋點示CAD的PTPUS”的名.可匕/S臨KAtf叁思

考嚀像『刮過.

3H*CAC可序.至NAC尹分可寫于包濟PTP.

圖1L根據(jù)年齡、性別和癥狀，阻塞性CAD的驗前概率（PTP）

改編自Juarez-Orozco（1）和Winther等人（2）。

1）顯示的P"是針對有心絞痛癥狀的患者。較低風險癥狀的患者具有較低的

PTP;2）深掾色和橙色陰明區(qū)域表示非侵入性檢測最能獲益的組（給前做

率＞15%）。禧色陰影區(qū)域表示CAD的PTPW15%的組，可以根據(jù)臨床判斷

考慮進行診斷測試（1）;3）如果CAC可用，也可以用來估計基于CAC分數(shù)的

PTP（2）。CAC=冠脈鈣化；CAD=有“病。

5.1.1指導負荷檢測和解剖檢測需求的風險驗前概率（PTP）

在對疑似CAD有癥狀的患者進行評估時，使用經(jīng)過驗證的評分來預

測阻塞性CAD的PTP可能有助于識別可能推遲檢測的低風險患者。最

好使用當代估計，例如近10年發(fā)表的估計，例如Juarez-Orozco等人

提出的PTP0（1）優(yōu)先于歷史患者系列的評分這可能會高估阻塞性CAD

的頻率。或者，低風險患者可能是那些年齡＜40歲或癥狀不太可能代表缺

血的患者（第5.1.2節(jié)）。如果可用，關于CAC的存在和數(shù)量的信息可

能有助于提高阻塞性CAD的驗前概率，如圖11所示（2）。該信息可以

通過執(zhí)行CAC掃描獲得，或者在可用時，通過基于先前非心臟胸部CT對

CAC的視覺估計獲得。在被歸類為中高風險的其余患者中，選擇性測試可

能會改善CAD的診斷和用于風險分層的目的（1-5）0

概要

在過去的幾十年里，患者的表現(xiàn)和觀察到的阻塞性CAD患病率發(fā)生

了變化，從而影響了診斷測試的患者選擇。目前在美國的觀察包括：

5.1.2穩(wěn)定性胸痛且無已知CAD的低?；颊?/p>

穩(wěn)定性胸痛且無已知同心病的低風險患者推薦

支持這些推薦的參考研究總結于在線數(shù)據(jù)補充27和28中

CORLOE推薦

1.對于門診就診的穩(wěn)定性胸痛且無己矢口CAD的患者.

為了識別處于陽塞性CAD低風險且預后良好的恚

1B-NR

者.評估阻塞性U3的脂前概率模型是有效的.

這些患者可推遲額外的診斷試驗"3。

2.對干穩(wěn)定性胸痛且無已知戒心病、分類為低風險的

患者，為了排除鈣化現(xiàn)塊和識別阻察性CAD概率

2aB-R

低的患者.作為一線試購.CAU檢測是合理的

（6-9）。

3.對于穩(wěn)定性胸痛且無已知雙心病、歸類為低風險的

患者.為排除心肌缺血和用可解釋的ECG確定再

2aB-NR.

者的功能能力.作為一線檢杳.無而成像的運動試

瞼是合理的（10）。

典型的勞力性心絞痛患病率通常較低（＜10%）,更多的患者沒有典型

的需氧增加相關癥狀（口）。癥狀發(fā)作可能不頻繁（即以每周或每月為基

礎）（12,13）,這對診斷評的是出了挑戰(zhàn)。

在進行診斷評估的患者中，阻塞性CAD和心肌缺血的患病率相對較

低（即，-10%）（11,14,15）0

傳統(tǒng)的驗前風險評分在很大程度上高估了疾病概率并導致過度測試

(16-19)0

當前的測試模式導致冠脈造影正常率高（超過50%-60%）（20,

21)0

因此，使用現(xiàn)代驗前概率估計來定義不需要額外診斷測試的低風險患

者，是對疑似CAD有癥狀的患者進行初步評估的主要目標（5）0即使使

用當代的驗前概率估計，它們在識別阻塞性CAD患者方面的特異性也很

低。CAC評分為零可用于識別低風險、阻塞性CAD可能性低以及未來心

血管事件風險低的穩(wěn)定性胸痛患者（7）。此外，在胸痛穩(wěn)定且無已知CAD

的低風險個體中，為排除心肌缺血和評估功能能力，進行運動測試而不成

像也是合理的（10）（圖12）。

圖12.對卷定性胸痛且無已知CAD患者的臨床決策路徑

測試選擇應以當?shù)氐目杉靶院蛯I(yè)知識為指導。48據(jù)患者的運動能力、靜息

ECG異常情況郵測試；CCTA更適用于＜65歲且未采用最筋防療法的患者;

65歲以上的人（玦血的可能性更高）更適合進行負荷測試。+高危CAD意味著

左主干狹窄*0%;解剖學上顯著的3支血管底（＞70%狹窄CAD=冠脈

疾??；CCTA=冠脈CT血管造影；CMR=心血管磁共振成像3CT4J■算機斷層

掃揄FFR-CT』CT的血液儲備分數(shù);GDMT=指南指導的藥物治療;INOCA=

冠狀動畫F阻塞性心肌缺血；PET=F電子發(fā)射斷層掃描；SPECT=單光子發(fā)射

CT?

推薦特定的支持文本

1.有幾種驗前概率評分可用于疑似CAD的有癥狀患者。較早的驗前

概率評分，例如1979年開發(fā)的Diamond-Forrester模型，用于估計阻

塞性CAD的概率時，導致當代患者尤其是女性（1）被轉診接受非侵入性

影像學檢杳被嚴重高估?？梢允褂酶碌尿炃案怕使烙嫞?）0CAD

Consortium模型包括基本模型（年齡、性別、癥狀和醫(yī)院環(huán)境）；臨床

（基礎模型+危險因素：DM、高血壓、高血脂、吸煙）；和擴展（臨床

模型+CAC）版本。每個新版本都比舊模型更好，并且在每個模型級別內(nèi)

添加變量可以提高預測（3）。這些模型的一個主要優(yōu)勢是在不同醫(yī)院、

環(huán)境和國家的廣泛驗證。最近開發(fā)了另一種用于估計阻塞性CAD驗前概

率的更新模型（4,22）,并已被ESC指南推薦，進一步強調了有癥狀患

者中阻塞性CAD的患病率大大低于預測的估計值。

2.在有癥狀的患者中，CAC評分為零表示可能不需要額外診斷測試的

低風險患者隊列；大多數(shù)事件發(fā)生于可檢出CAC的患者中（例如，在

PROMISE試驗為84%）（7,9）。幾項RCT評估了CAC在指導選擇性

使用隨訪檢測（包括CCTA）方面的作用（6,7）0在CRESCENT1（疑

似冠脈疾病的綜合心臟CT與運動測試）試驗中，350名有癥狀的患者

隨機接受CAC掃描與運動ECG（7）0只有可檢出CAC或驗前高風險

（141/242）的患者接受了隨訪CCTA。1年時，與僅接受運動測試的患者

相比，CA組與CVD事件的減少相關（p=0.011）0

3.根據(jù)女性(女性缺血評估的較佳方法是什么？)試驗，與運動MPI

相比，運動測試被證明是低風險有癥狀女性的有效診斷策略(10)o使用

這種方法，兩種測試在CAD死亡或因ACS或心力衰竭住院方面沒有顯著

差異，但單獨的運動測試可顯著節(jié)省成本。

5.1.3穩(wěn)定性胸痛且無已知CAD的中高?；颊?/p>

穩(wěn)定性胸痛而無已知CAD的中高?；颊叩耐扑]

支持這些推薦的參考研究總結于在線數(shù)據(jù)補充29和30中

指引診斷測試：選擇適當?shù)臏y試