血栓性疾病及實(shí)驗(yàn)診斷

血栓性疾病及其診治概要1編輯ppt血栓性疾病概論2編輯ppt出血與凝血及血栓與止血出、凝血：強(qiáng)調(diào)出血為主，凝血為輔血栓與止血：強(qiáng)調(diào)凝血〔血栓形成〕-出血性疾?。?0~30%-血栓性疾?。?0~80%重點(diǎn)關(guān)注：血栓性疾病3編輯ppt機(jī)體止血功能異常功能低下：出血傾向

功能亢進(jìn)：血栓形成血栓與止血的中心：血栓形成生理性栓子：機(jī)體正常止血病理性栓子：血栓栓塞性疾病

很重要哦!血栓與止血4編輯ppt血栓病的概念血栓性疾病〔thromboticdisease〕血液凝固血管不同程度栓塞綜合征5編輯ppt相關(guān)概念血栓形成〔thrombosis〕血栓(thrombus)-栓子：生理性和病理性血栓栓塞性疾病(thromboembolism)梗死(infarct)6編輯ppt成人死亡的三大因素腦血管疾病心血管疾病惡性腫瘤7編輯ppt血栓性疾病研究的開(kāi)展中國(guó)：兩千年前有了血栓原始概念無(wú)病理資料長(zhǎng)沙馬王堆漢墓女尸：利蒼候夫人辛追湘雅醫(yī)學(xué)院證實(shí)其死因?yàn)楣谛牟〗t(yī)學(xué)〔1818年〕Laechnec首次描述肺梗死：機(jī)制不詳1846年Virchow提出為深靜脈血栓脫落導(dǎo)致8編輯ppt20世紀(jì)70年前：血栓栓塞與疾病有聯(lián)系20世紀(jì)70~90年代研究：血栓栓塞性疾病成為威脅人類健康的非常重要因素現(xiàn)代最重要的致死病因：各種梗死心肌梗死、腦梗死、肺梗死=癌癥的5倍血栓性疾病防治為研究要解決的首要問(wèn)題好可怕！9編輯ppt血栓栓塞與疾病覆蓋臨床各科內(nèi)、外、婦、兒、五官科等等所有學(xué)科包含各個(gè)臟器血管：大小動(dòng)脈、靜脈、毛細(xì)血管最嚴(yán)重、最重要的血栓塞性疾病心、腦血管血栓病，深靜脈血栓〔DVT〕肺栓塞的并發(fā)癥，外周動(dòng)脈閉塞性疾病以及DIC10編輯ppt血栓性疾病的流行病學(xué)11編輯ppt心血管疾病的流行病學(xué)冠心病〔CHD〕事件AMI，冠心病，猝死與慢性冠心病冠心病死亡我國(guó)的特點(diǎn)發(fā)病率低于歐美北方高于南方男性高于女性城市高于農(nóng)村

這是為什么呢？12編輯ppt冠心病的危險(xiǎn)因素-吸煙：心血管病死亡率，吸煙者=2~3倍不吸煙者-高血脂：TG每增加1%，CHD危險(xiǎn)性增加3%-年齡：年齡越大，發(fā)病率越高-糖尿?。汗谛牟〉淖钗ｋU(xiǎn)因素冠心病是DM患者死亡的最主要原因〔40%〕-高血壓：血管損傷等導(dǎo)致高凝狀態(tài)快戒煙吧！小心啊！得瘦身了！得返老還童？13編輯ppt腦血管疾病的流行病學(xué)腦血管疾病事件缺血性腦卒中：血栓形成出血性腦卒中：止血障礙我國(guó)特點(diǎn)-發(fā)病率高于西方，是第一大死亡原因-我國(guó)以腦血管疾病為主，西方以心血管疾病為主-我國(guó)腦血栓多于腦出血，西方那么相反-北方高于南方，城市高于農(nóng)村危險(xiǎn)因素：與心血管疾病相同!14編輯ppt

深靜脈血栓的流行病學(xué)DVT是靜脈血栓栓塞〔VTE〕之一最常見(jiàn)、最重要的VTE我國(guó)特點(diǎn)無(wú)確切的發(fā)病率統(tǒng)計(jì)資料，一般認(rèn)為低于西方國(guó)家15編輯ppt深靜脈血栓(DVT)靜脈血流淤滯,靜脈壁損傷,血液呈高凝狀態(tài)等原因?qū)е律铎o脈形成血栓和栓塞。病變常累及下肢靜脈、髂股靜脈和腸系膜靜脈等，尤其好發(fā)于受損的或功能不全的靜脈瓣部位。DVT最危險(xiǎn)因素各種大手術(shù)和/或長(zhǎng)期制動(dòng)16編輯ppt靜脈血栓栓塞〔VTE〕深靜脈血栓〔DVT〕-西方國(guó)家發(fā)病率為0.1%肺栓塞〔PE〕-西方國(guó)家發(fā)病率為0.05%美國(guó)心臟協(xié)會(huì)調(diào)查-每年20萬(wàn)人死于靜脈血栓栓塞VTEvsDVT?17編輯pptVTE的危險(xiǎn)因素

〔預(yù)測(cè)可能因素〕

高度危險(xiǎn)因素〔預(yù)測(cè)可能性高〕

多發(fā)性骨折40%-76%髖部骨折〔50%-75%〕嚴(yán)重創(chuàng)傷35%-50%腹部大手術(shù)〔15%-30%〕脊髓手術(shù)〔50-100%〕腦卒中〔30%-60%〕

高齡≥80歲(88%)重點(diǎn)關(guān)注！18編輯pptVTE的危險(xiǎn)因素〔預(yù)測(cè)可能因素〕

中度危險(xiǎn)因素(預(yù)測(cè)可能性中度)

下肢骨折(3.7%-50%)充血性心衰(8%-12%)

惡性腫瘤(5%-42%)冠脈搭橋術(shù)(3%-9%)

急性心肌梗死(5%-35%)口服避孕藥(3%-12%)

家族出血史(5%-13%)自身免疫病(SLE)關(guān)注中！19編輯pptVTE的危險(xiǎn)因素〔預(yù)測(cè)可能因素〕

低度危險(xiǎn)因素(預(yù)測(cè)可能性低度)

制動(dòng)≥5天經(jīng)濟(jì)艙綜合征吸煙血粘度增高妊娠/產(chǎn)后疝修補(bǔ)術(shù)腎病綜合征真性紅細(xì)胞增多以后得少去美國(guó)了！20編輯ppt各種手術(shù)VTE的發(fā)生率神經(jīng)手術(shù)7-45%冠脈搭橋術(shù)0.7-50%瓣膜置換術(shù)1.0-50%心肝腎胰移植術(shù)1.8-11.3%疝手術(shù)2.5-50%婦科手術(shù)7-45%人工心臟50%普外科手術(shù)4-35%胸外科手術(shù)26-65%剖宮產(chǎn)手術(shù)22.4%髖關(guān)節(jié)手術(shù)37-74%髖股靜脈血栓摘取術(shù)31-100%結(jié)/直腸手術(shù)35-70%泌尿系手術(shù)20-40%全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)40-76%股骨骨折手術(shù)50%21編輯ppt外周動(dòng)脈閉塞癥的流行病學(xué)急性和慢性外周動(dòng)脈閉塞癥-急性：急性動(dòng)脈栓塞心、血管疾病栓子〔主要心源性〕異物-慢性：動(dòng)脈粥樣硬化血栓閉塞性脈管炎22編輯ppt我國(guó)特點(diǎn)發(fā)病率無(wú)相關(guān)資料支持，但一般認(rèn)為低于西方危險(xiǎn)因素

-隨年齡增加而升高

-男性大于女性

-吸煙：最危險(xiǎn)因素，遠(yuǎn)高于對(duì)冠心病影響

-糖尿病

-高血脂

-外周動(dòng)脈栓塞癥與心血管疾病相互促進(jìn)23編輯pptD.I.CDIC是微血管血栓DIC是各種嚴(yán)重疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥DIC的發(fā)生有更為復(fù)雜的病理過(guò)程太復(fù)雜了，以后再說(shuō)吧！24編輯ppt血栓性疾病發(fā)病率變化趨勢(shì)上世紀(jì)80年代前：歐美冠心病發(fā)病率不斷增加80年代至今：心腦血管疾病死亡率明顯降低

-戒煙、戒酒

-倡導(dǎo)運(yùn)動(dòng)

-限制脂肪攝入

-防治糖尿病、高血壓

-長(zhǎng)期服用抗血小板藥物我國(guó)各種心、腦血管疾病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)

-3億煙民，1.1億HBP，1億多血脂異常

3000萬(wàn)DM患者形勢(shì)嚴(yán)峻?。?5編輯ppt血栓性疾病的研究概況血栓形成機(jī)制有更深入了解

-動(dòng)脈血栓：動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與代謝失常和炎癥有關(guān)

-靜脈血栓：血液高凝狀態(tài)和血流緩慢是靜脈血栓的主要原因

-凝血和惡性腫瘤的關(guān)系有進(jìn)一步了解

LMWH治療惡性腫瘤：控制血栓、延長(zhǎng)生命26編輯ppt血栓性疾病的研究概況血栓性疾病的診斷方面-參與血栓形成的血管內(nèi)皮、血小板、凝血與纖溶的分子標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)：早期診斷-相關(guān)因子的基因多態(tài)性與血栓性疾病的關(guān)系得以說(shuō)明：防治-新型易栓癥發(fā)現(xiàn)：反復(fù)動(dòng)靜脈血栓的原因-抗磷脂綜合征與血栓的關(guān)系早發(fā)現(xiàn)，早治療！27編輯ppt血栓性疾病的研究概況抗血栓藥物開(kāi)發(fā)

-抗血小板藥物抑制活化代謝過(guò)程：阿司匹林，氯吡格雷抑制FIB-R：阿昔單抗、替羅非班

-抗凝藥物：重組水蛭素、LMWH等

-溶栓藥物：UK，SK，t-PA等

-降粘藥物：蛇毒酶、葡聚糖等有了血栓也不怕？！28編輯ppt血栓性疾病的研究概況血栓性疾病的預(yù)防方面-華法林與肝素、阿司匹林應(yīng)用，減少了血栓發(fā)生-預(yù)防藥物的副作用：出血無(wú)法防止-抗血小板藥物的耐藥問(wèn)題：由PAgT判斷血栓性疾病治療方面-介入治療技術(shù)〔造影、局部溶栓與支架的結(jié)合〕已經(jīng)非常成熟你才花1分錢(qián)？我卻要花1塊錢(qián)！29編輯ppt血栓性疾病診治中的誤區(qū)血液流變學(xué)檢查的“中風(fēng)預(yù)報(bào)〞，不科學(xué)血栓與止血的篩查試驗(yàn)并未完全普及-在興旺國(guó)家占常規(guī)試驗(yàn)的三分之一，我國(guó)差距非常明顯抗栓藥物作用與療效標(biāo)準(zhǔn)存在誤區(qū)-蛇毒抗栓酶為類凝血酶，降低FIB〔實(shí)際是降纖酶〕，改善血液黏稠度；但很多人將其當(dāng)作溶栓、抗凝和抗血小板的多功能藥物預(yù)防血栓藥物大多未作監(jiān)測(cè)：如阿司匹林那怎么辦呢？30編輯ppt血栓性疾病研究展望預(yù)防是研究的重要方向預(yù)防藥物的開(kāi)發(fā)

-促血管生長(zhǎng)因子

-自體干細(xì)胞移植心肌梗死

-強(qiáng)調(diào)合理飲食和鍛煉的重要性31編輯ppt血栓性疾病的診斷32編輯ppt血栓性疾病的診斷概要血栓性疾病多為獲得性-為并發(fā)癥血栓性疾病的診斷包括兩方面-是否有血栓栓塞-實(shí)驗(yàn)室和影響學(xué)檢查-是什么引起的-原發(fā)疾病的診斷遺傳性?

獲得性?

血栓形成的危險(xiǎn)因子?33編輯ppt病因診斷要點(diǎn)原發(fā)病診斷:可導(dǎo)致血栓性疾病各系統(tǒng)疾病遺傳性危險(xiǎn)因子:易栓癥生活環(huán)境與習(xí)性其他:年齡、性別、種族等34編輯ppt并發(fā)血栓栓塞的診斷要點(diǎn)血栓形成與血栓栓塞的區(qū)別認(rèn)識(shí)血栓形成過(guò)程4階段-血栓前狀態(tài)：血栓形成傾向〔高凝狀態(tài)〕-血栓形成初期：血栓小，可通過(guò)纖溶去除-血栓形成中期：不完全堵塞，伴缺血病癥-血栓形成后期：完全堵塞，梗死〔栓塞〕臨床急性血管事件早期診斷：血栓前狀態(tài)和血栓初期

很重要！35編輯ppt血栓栓塞的診斷工程及評(píng)估臨床資料的評(píng)估-根據(jù)病史、病癥和體征等劃分栓塞的臨床診斷概率和級(jí)別可診斷？可排除診斷？可疑診斷？36編輯ppt血栓栓塞的診斷工程及評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查的應(yīng)用-檢查工程：血小板、血管、凝血/抗凝血、纖溶以及血流變等方面-工程選擇原那么：根據(jù)病因與發(fā)病部位有用與否，試過(guò)就知道！37編輯ppt血栓栓塞的診斷工程及評(píng)估工程選擇-動(dòng)脈血栓重點(diǎn)為內(nèi)皮受損和血小板活化纖溶和凝血系統(tǒng)變化小，篩查試驗(yàn)多正常-靜脈血栓重點(diǎn)監(jiān)測(cè)凝血與纖溶變化〔以D-D排除〕-血液流變學(xué)檢查全血和血漿粘度、紅細(xì)胞和血小板聚集性38編輯ppt血栓栓塞的診斷工程及評(píng)估特殊檢查〔確診〕-無(wú)創(chuàng)性檢查：CT、MRI-有創(chuàng)性檢查：各種造影〔診斷的金標(biāo)準(zhǔn)〕39編輯ppt血栓性疾病診斷的實(shí)用工程D-二聚體〔D-D〕40編輯ppt纖維蛋白原纖維蛋白FDP，D-dimer纖溶酶纖溶酶原纖溶酶原激活物原發(fā)性纖溶繼發(fā)性纖溶FDPα2

-APD-dimer的產(chǎn)生D-D與FDP有何聯(lián)系和區(qū)別？41編輯pptFibrinolysisSystemCoagulationSystemActivatedPlasminogenActivatorFibrinolysisD-dimerIntravascularActivatedFibrinclotTissueDamagedVascularInjury〕〕〕〕NormalTheactivationofthecoagulationsystemandthefibrinolysissystemwerecausedinlocally,anddoesnotaffectthebloodofthesystemic.Maintainbalance“Good〞&“Bad〞D-dimerGoodd-dimer42編輯pptActivatedActivatedFibrinolysisD-dimerIntravascularEndothelialdamageActivatedFibrinclothappensfrequentlyAbnormalTissueFactorReleaseUnderlyingdisorderIftheunderlyingdisorderisnotrecovered,thecoagulationsystemkeepsbeingactivated.

FibrinolysissystemCoagulationSystem“Good〞&“Bad〞D-dimerBadd-dimer43編輯ppt

靜脈血栓形成深靜脈栓塞〔DVT〕疼痛腫脹病癥刺激感色素沉著...無(wú)病癥

血管壁的變化

血流速度的改變

血液成分的改變（高凝狀態(tài)）肺栓塞44編輯pptD-D用于排除DVTDVT的臨床病癥和體征肢體/腹部疼痛≥90%肢體腫脹80-90%淺靜脈曲張40-50%全身病癥38-70%栓塞后綜合征20-70%45編輯ppt肺血栓栓塞〔PTE)

肺栓塞〔PE〕、肺梗死〔PI〕肺動(dòng)脈栓塞多為DVT栓子脫落導(dǎo)致PE&PI栓子：80%為DVT栓子DVT患者多PTE〔50%〕它們有什么區(qū)別嗎？46編輯ppt肺血栓栓塞〔PTE)、肺栓塞(PE)thrombusnoclinicalsymptomveryseriousoftenfatalcomplicationChestpaintissuedamagerespiratoryfailurepulmonarycollapsearterialobstructionimpairedcardiacfunction&failure47編輯pptD-D檢測(cè)用于排除PTE/PEPTE的臨床病癥和體征病癥體征

呼吸困難80-90%氣促70%胸痛40-70%心動(dòng)過(guò)速30-40%暈厥11-20%紫癜11-16%咯血11-30%發(fā)熱43%咳嗽20-37%%頸靜脈充盈12%心悸10-18%胸腔積液24-30PO2上升/分裂23%細(xì)濕羅音18-51%48編輯ppt疑心DVT的診斷步驟臨床疑心DVT(100)評(píng)估主要的臨床可能性(PCP)(低,中,高)測(cè)D二聚體低于臨界(30)無(wú)DVT高于臨界(70)靜脈加壓超聲陰性(46)陽(yáng)性(24)DVTPCP低/中(44)高(2)靜脈造影陰性(1)無(wú)DVT陽(yáng)性(1)DVT49編輯ppt疑心PE的診斷步驟臨床疑心PE(100)評(píng)估主要的臨床可能性(PCP)(低,中,高)測(cè)D二聚體低于臨界(30)無(wú)PE高于臨界(70)靜脈加壓超聲陰性(55)陽(yáng)性(15)PE通氣灌注掃描概率正常/近正常(13)高(7)低(6)中/高(29)低/中(35)PCP無(wú)PE肺血管造影陽(yáng)性(7)PE陰性(22)50編輯ppt

排除DVTandPE:D-DimerD-Dimer -凝固和纖溶系統(tǒng)激活標(biāo)志物D-Dimer的升高?動(dòng)脈粥樣硬化 ?腫瘤?感染?DIC ?血液透析

?創(chuàng)傷 ?懷孕?外科手術(shù)后 ?年齡增高

因此:D-Dimer的測(cè)定價(jià)值在于排除而不是診斷DVT/PE〔NPV價(jià)值高，PPV價(jià)值低〕

記住噢！51編輯pptD-dimer在DIC診斷中的意義DIC的排除診斷效率可達(dá)80%,聯(lián)合FDP達(dá)95%診斷效率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于PT、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、TT等反映DIC的嚴(yán)重程度52編輯ppt聯(lián)合實(shí)驗(yàn)指標(biāo)敏感性 特異性 診斷效率PT+APTT+TT〔n=82)83 11 51PT+APTT+Fg(n=71) 22 100 65PT+APTT+FDP(n=71)91 71 86FDP+DD(n=39) 91 94 95PT+APTT(n=82) 91 34 5653編輯ppt血栓栓塞的治療手術(shù)〔PTCA等〕溶栓療法抗凝療法抗血小板療法54編輯ppt溶栓藥物機(jī)理

血流中的纖溶酶原ＳＫＰＬＧ?ＳＫＵＫ纖溶酶

血栓中的纖溶酶原t–PA.Fbt-PA纖溶酶SK(鏈激酶〕、UK(尿激酶)t-PA(組織纖溶酶原激活物〕增強(qiáng)400倍易被α2

–AP中和副作用：血流中Fbg減少，全身性纖溶亢進(jìn)，易出血副作用：易誘發(fā)再栓〔10-20%),需同時(shí)加抗凝劑血栓內(nèi)纖溶55編輯ppt溶栓治療監(jiān)測(cè)是否會(huì)見(jiàn)效指標(biāo)α2–AP<30〔正常值：8