普胸外科手術(shù)麻醉

普胸外科手術(shù)麻醉

-胸外科醫(yī)生的視角-DepartmentofThoracicSurgeryShanghaiChestHospital為誰上麻醉？為稻粱謀？為外科醫(yī)生？為麻醉學(xué)？為病人！Aug,20107/28/201812/30/2023ShanghaiChestHospital麻醉前知難而退知難而進知難而退Aug,20107/28/201812/30/2023ShanghaiChestHospital麻醉前-心肺功能及手術(shù)風(fēng)險評估非心臟胸部手術(shù)心血管風(fēng)險評估：ASC/AHA圍術(shù)期心臟風(fēng)險等級（心肌梗塞、充血性心衰、心源性死亡）低危因素高齡心電圖異常（左室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST－T改變）功能狀況減退（如不能負重登樓）非竇性心律（如房顫）中風(fēng)史（6個月以上）未能控制的高血壓Aug,20107/28/201812/30/2023ShanghaiChestHospital麻醉前-心肺功能及手術(shù)風(fēng)險評估非心臟胸部手術(shù)心血管風(fēng)險評估：ASC/AHA圍術(shù)期心臟風(fēng)險等級（心肌梗塞、充血性心衰、心源性死亡）低危因素對策十分常見并非圍術(shù)期心臟并發(fā)癥的獨立預(yù)測因素只要具備日?；顒幽芰纯奢^好地耐受手術(shù)無需特殊的術(shù)前檢查Aug,20107/28/201812/30/2023ShanghaiChestHospital麻醉前-心肺功能及手術(shù)風(fēng)險評估非心臟胸部手術(shù)心血管風(fēng)險評估：ASC/AHA圍術(shù)期心臟風(fēng)險等級（心肌梗塞、充血性心衰、心源性死亡）中危因素輕度心絞痛病史或Q波提示既往心梗史（6個月以上）代償性或既往充血性心衰糖尿病Aug,20107/28/201812/30/2023ShanghaiChestHospital麻醉前-心肺功能及手術(shù)風(fēng)險評估非心臟胸部手術(shù)心血管風(fēng)險評估：ASC/AHA圍術(shù)期心臟風(fēng)險等級（心肌梗塞、充血性心衰、心源性死亡）高危因素對策仔細權(quán)衡手術(shù)的風(fēng)險和益處至今為止尚沒有通過冠脈旁路手術(shù)（CABG）或冠脈成形術(shù)（PTCA）減少開胸手術(shù)后心臟并發(fā)癥的報道良性病變患者或可考慮暫緩手術(shù)而先行CABG或PTCA，Aug,20107/28/201812/30/2023ShanghaiChestHospital麻醉前-心肺功能及手術(shù)風(fēng)險評估胸部手術(shù)呼吸功能評估：預(yù)測術(shù)后肺功能比常規(guī)肺功能更好預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥項目低風(fēng)險域值FEV1%>60%DLCO%>60%預(yù)計術(shù)后FEV1>800ml預(yù)計術(shù)后FEV1%>40%預(yù)計術(shù)后DLCO%>40%%運動試驗中最大氧耗>15ml/kg/minAug,20107/28/201812/30/2023ShanghaiChestHospital麻醉前-心肺功能及手術(shù)風(fēng)險評估胸部手術(shù)呼吸功能評估：預(yù)測術(shù)后肺功能比常規(guī)肺功能更好預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥1.Juhl公式：預(yù)測術(shù)后肺功能＝術(shù)前肺功能*(1-[S*5.26]/100)S代表切除的支氣管肺單位，每個楔形切除的肺組織按1個支氣管肺單位計算,左右肺下葉各占5個肺單位,右中葉占2個肺單位,右上葉占3個肺單位,左上葉占4個肺單位2.Markos公式：預(yù)測術(shù)后肺功能＝術(shù)前肺功能*（1-切除肺組織所占的功能比例）（局部肺功能比例由放射性核素肺灌注掃描試驗）3.Ali公式：預(yù)測術(shù)后肺功能＝術(shù)前的肺功能（1-A/B.f.k）A為被切除的肺段數(shù)，B為術(shù)側(cè)總段數(shù)，f為術(shù)側(cè)肺灌注占總肺灌注的百分比，k為校正系數(shù)1.27，此校正系數(shù)是為了排除由于手術(shù)早期創(chuàng)傷等所致的降低Aug,20107/28/201812/30/2023ShanghaiChestHospital麻醉前-心肺功能及手術(shù)風(fēng)險評估胸部手術(shù)呼吸功能評估：預(yù)測術(shù)后肺功能比常規(guī)肺功能更好預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥48例肺切除病人，均因常規(guī)肺功能檢查發(fā)現(xiàn)中等程度肺功能減退，而加行放射性核素肺灌注掃描試驗，按Ali公式計算結(jié)果。

PPOFEV1c≦0.8L、PPOFEV1%c≦60%、PPODLCOc≦50%三項中：1項都不符合者，術(shù)后無一發(fā)生心肺并發(fā)癥（0％）符合1項者，35.7％發(fā)生術(shù)后心肺并發(fā)癥符合2項以上者，83.3％發(fā)生術(shù)后心肺并發(fā)癥Aug,20107/28/201812/30/2023ShanghaiChestHospital麻醉前鎮(zhèn)痛方式術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)中鎮(zhèn)痛術(shù)前鎮(zhèn)痛Aug,20107/28/201812/30/2023ShanghaiChestHospital麻醉中麻醉深度麻醉醫(yī)生？外科醫(yī)生？病人的情況！利己利人Aug,20107/28/201812/30/2023ShanghaiChestHospital麻醉中麻醉深度指標(biāo)肌松程度神經(jīng)反射循環(huán)參數(shù)靶控Aug,20107/28/201812/30/2023ShanghaiChestHospital麻醉中呼吸的控制維持生命手術(shù)操作（VATSvs.開放手術(shù)）保護性肺通氣Aug,20107/28/201812/30/2023ShanghaiChestHospital麻醉中呼吸的控制氣道壓力與術(shù)后急性肺損傷（ALI）UniversityHospitalofGeneva，879例肺切除術(shù)TotalincidenceofALIwas4.2%(n=37)PrimaryALI27例，Mortality26%ALI獨立預(yù)測因素：highintraoperativeventilatorypressureindex（OR=3.5）excessivefluidinfusion（OR=2.9）pneumonectomy（OR=2.8）Aug,20107/28/201812/30/2023ShanghaiChestHospital麻醉中呼吸的控制保護性肺通氣策略：定壓通氣高頻率低容量CPAP（iNOS）氣管插管到位Aug,20107/28/201812/30/2023ShanghaiChestHospital麻醉中循環(huán)的維持維持生命保護內(nèi)環(huán)境急性肺損傷！Aug,20107/28/201812/30/2023ShanghaiChestHospital麻醉中循環(huán)的維持圍術(shù)期輸液量與術(shù)后急性肺損傷（ALI）MemorialSloan-KetteringCancerCenter1,428例肺癌手術(shù)術(shù)后ALI76例（5.3%），死亡率25%ALI獨立預(yù)測因素increasedperioperativefluidadministration

(OR1.2/500ml)decreased

postoperativepredictedlungfunctionAug,20107/28/201812/30/2023ShanghaiChestHospital麻醉中圍術(shù)期容量管理策略：麻醉誘導(dǎo)期低血壓的預(yù)防對心肺功能良好的肺切除術(shù)老年患者限制液體+小劑量縮血管藥物麻醉誘導(dǎo)期擴容不增加肺水腫風(fēng)險更有利于組織灌注Aug,20107/28/201812/30/2023ShanghaiChestHospital麻醉中圍術(shù)期容量管理策略：麻醉誘導(dǎo)期低血壓的預(yù)防對心肺功能良好的肺切除術(shù)患者正常容量、限制容量均能良好維持循環(huán)和氧供大容量-循環(huán)亢進-肺水腫-氧合功能障礙Aug,20107/28/201812/30/2023ShanghaiChestHospital麻醉中循環(huán)的維持圍術(shù)期容量管理策略：6~10ml/kg.hr基礎(chǔ)需要量？術(shù)中喪失量？第三間隙失水量？循環(huán)穩(wěn)定所需的前負荷Aug,20107/28/201812/30/2023ShanghaiChestHospital麻醉中需要多少監(jiān)護儀器？麻醉意外的最常見原因：人為因素儀器故障BrodskyJB,StanfordUniversity不是Lackofknowledge而是FailuretoapplyexistingknowledgeAug,20107/28/201812/30/2023ShanghaiChestHospital麻醉中需要多少監(jiān)護儀器？Themorethebetter?Themoretheworse?分散注意力虛假安全感監(jiān)護監(jiān)護儀浪費時間附加風(fēng)險Aug,20107/28/201812/30/2023ShanghaiChestHospital麻醉中需要多少監(jiān)護儀器？TheAustralianIncidentMonitoringStudy2000例麻醉意外監(jiān)護儀發(fā)現(xiàn)50%---半數(shù)不能依靠監(jiān)護儀！SpO227%CO224%ECG19%BP12%Circuitpressure8%其它<1%Aug,20107/28/201812/30/2023ShanghaiChestHospital麻醉中觀察指標(biāo)基本生命體征！心律血壓呼吸體溫Aug,20107/28/201812/30/2023ShanghaiChestHospital麻醉中觀察指標(biāo)必需的儀器設(shè)備：按順序聽診器血壓計指脈儀CO2管道壓力報警心電圖體溫計Aug,20107/28/