醫(yī)療保險政策培訓(xùn)報銷醫(yī)療行業(yè)工作匯報總結(jié)

醫(yī)院醫(yī)保常見問題及處理主講人：匯報時間：2021年7月22日目錄醫(yī)保行為自查自糾加強管理,合理收費下一步工作醫(yī)保行為自查自糾醫(yī)院內(nèi)部協(xié)同合作醫(yī)院行為自查自糾醫(yī)療醫(yī)技醫(yī)院管理藥品耗材醫(yī)保辦醫(yī)保常見違規(guī)問題重復(fù)計費多記費用串換項目超醫(yī)保范圍支付與醫(yī)囑不符醫(yī)保行為自查自糾-重復(fù)收費（1）收取呼吸機輔助呼吸費用的同時，重復(fù)收取氧氣吸入費收取胃、腸粘膜剝離術(shù)費用的同時，重復(fù)收取經(jīng)胃十二指腸鏡檢查、特殊治療費收取心臟彩超費用的同時，重復(fù)收取普通二維超聲心動圖和普通心臟M型超聲檢查費收取監(jiān)護費同時，重復(fù)收取心電監(jiān)測、血氧飽和度(氣管切開、氣管插管、一般專項)費醫(yī)保行為自查自糾-重復(fù)收費（2）收取靜脈注射同時，重復(fù)收取靜脈輸液費收取氧氣吸入同時，重復(fù)收取持續(xù)低流量吸氧費收取指脈氧監(jiān)測費用的同時，重復(fù)收取血氧飽和度監(jiān)測費收取急診監(jiān)護費的同時，重復(fù)收取門急診留觀診察費收取留置針穿刺同時，重復(fù)收取靜脈輸液、靜脈注射費三級護理、特級護理、重癥監(jiān)護、特殊疾病護理、新生兒護理不得重復(fù)收取5678醫(yī)保行為自查自糾-多計費用（1）按照床位、護理(胃腸減壓)、診療費計費原則，結(jié)算床位費超過實際住院天數(shù)轉(zhuǎn)科床位費、護理費，只能按一天計價出院當(dāng)天有治療項目收費，住院診察、護理收費.一次性注射器和輸液器等一次性材料費用，實際銷售數(shù)量大于出庫數(shù)量未執(zhí)行“持續(xù)低流量吸氧48元/日”計費規(guī)定“特殊物理降溫費”和“微量泵或輸液泵加收”應(yīng)按小時收費，每日不得超過24小時行取經(jīng)股動脈插管全腦動脈造影術(shù)多記X線計算機體層(CT)成象費用違反“凡屬探查性質(zhì)的手術(shù)，術(shù)中改做其他手術(shù)時，只收取其他手術(shù)費，不再收取探查手術(shù)費”規(guī)定，多記探查手術(shù)費違反“經(jīng)腸、胃鏡特殊治療，每增加一個出血點、腫物加收80元”規(guī)定

某科室靜脈血栓栓塞風(fēng)險評估次數(shù)超過該科住院人數(shù)違反“經(jīng)同一切口進(jìn)行的兩種不同疾病的手術(shù)，主要手術(shù)按全價計費，其他手術(shù)按相應(yīng)手術(shù)費的50%計收”:規(guī)定部分項目(髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)、股骨頭置換術(shù)、疝修補術(shù))違反“同一手術(shù)項目中兩個以上切口的手術(shù)，主要手術(shù)按全價計費，次要手術(shù)按其相應(yīng)手術(shù)費的80%計費”規(guī)定胃腸減壓、胸腔閉式引流、氣管切開護理、門急診留觀診查費和一級護理”等費用，應(yīng)按日收費，每日收費不得超過一次醫(yī)保行為自查自糾-多計費用（2）醫(yī)保行為自查自糾-虛計費用鈉石灰負(fù)壓真空采血管預(yù)充式?jīng)_管注射器一次性氧氣濕化瓶醫(yī)用超聲耦合劑一次性注射器輸液器血糖試紙取石網(wǎng)籃PICC導(dǎo)管醫(yī)保行為自查自糾-違規(guī)收費無胃腸造瘺違規(guī)收取腸內(nèi)高營養(yǎng)治療費用非中心靜脈置管護理、非PICC置管護理收取動靜脈置管護理費日常生活能力評定屬“物理治療與康復(fù)”項目，僅限康復(fù)科收取行闌尾、疝氣、膽囊腔鏡手術(shù)患者，收取“特大換藥”“大換藥”費用抽查發(fā)現(xiàn)五種耗材違規(guī)加價，涉及全膝系統(tǒng)-高屈曲度、人工瓣膜、氣管插管及配件6.0mm5-10112、藥物洗脫冠脈支架系統(tǒng)、植入式心臟起搏器Relia、RES01E醫(yī)保行為自查自糾-超醫(yī)保限定范圍支付超范圍收取疾病健康教育、預(yù)防保健項目及社區(qū)衛(wèi)生類項目服務(wù)費用運動療法每日醫(yī)保支付不超過2次作業(yè)療法每日醫(yī)保支付不超過1次運動療法與偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練同時發(fā)生時，醫(yī)保只支付其中一項超醫(yī)保限定

范圍支付醫(yī)保行為自查自糾-串換項目將可見光治療(威伐光照射)串換為“手術(shù)儀器設(shè)備使用費冷光源項目疑似串通項目計費:單間費用串換成心電監(jiān)護、重癥監(jiān)護等項目醫(yī)保行為自查自糾-無醫(yī)囑收費深靜脈置管術(shù)后不開置管護理，術(shù)后引流無護理記錄吸痰與吸痰管、搶救與搶救記錄不符手術(shù)病人無換藥或少記，傷口感染無法解釋費用與住院日期不符，把出院換藥開在住院期間無醫(yī)囑收取室壁分析及左心功能測定檢查檢驗項目與飛檢檢查項目:合理檢查，收費與診斷、醫(yī)囑、病歷、報告一致檢驗項目:打包項目，過度使用藥品耗材:進(jìn)、銷、存病歷質(zhì)量內(nèi)涵要求出院帶藥的量和種類要符合醫(yī)保規(guī)定，并將藥品的劑量、用法、用量記錄在出院記錄中，出院時不準(zhǔn)帶檢查、治療、康復(fù)費用、靜脈輸液以及病情無關(guān)的藥物。加強病歷內(nèi)涵書寫，強化四個合理，檢查、治療、用藥病程中要有依據(jù)、有分析，(特別注意大型檢查、用藥，限制用藥等病程中一定要有說明)。住院病歷入、出院診斷一點要書寫正確、完整，主要診斷書寫的原則為本次住院治療時間最長、消耗醫(yī)療資源最多、對患者健康危害最大的疾病名稱使用目錄外藥品或不符合報銷條件的藥品要及時簽署(《自費項目知情同意書》及《病歷審核不子支付表》加強管理,合理收費加強管理,合理收費（1）

五個一致診斷醫(yī)囑檢查治療報告按物價標(biāo)準(zhǔn)收費嚴(yán)格按照《泰安市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格》收費不得變通、分解、重復(fù)、自立項目收費不可打包收費治療費材料費記賬要細(xì)化到具體項目不可打包收費計費要準(zhǔn)確無誤收費不可有錯記、漏記、多記床位費、診療費記賬與住院天數(shù)一致加強管理,合理收費（2）合理用藥為患者提供每日費用新項目準(zhǔn)入制度嚴(yán)禁開搭車藥物、以藥換藥、以物換藥同等要求適用于檢查、治療、耗材等項目各病區(qū)嚴(yán)格執(zhí)行收費公開政策務(wù)必為患者提供每日費用清單開展的新技術(shù)、新項目應(yīng)按照準(zhǔn)入制度及時向有關(guān)部門申請經(jīng)批準(zhǔn)后方可納入報銷范圍未批準(zhǔn)前有關(guān)費用為自費項目，使用時應(yīng)向患者告知說明并簽字下一步工作下一步工作加強對有關(guān)醫(yī)保文件、知識的學(xué)習(xí)，從思想_上提高認(rèn)識，杜絕麻痹思想落實責(zé)任制，明確醫(yī)保管理人員及醫(yī)護人員的工作職責(zé)，建立考核制度，做到獎懲分明完善醫(yī)保智能審核系統(tǒng)感謝您的欣賞！主講人：匯報時間：2021年7月22日醫(yī)保政策培訓(xùn)officeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummary宣講人：時間：20XX.XX目錄01醫(yī)保政策概述02各類醫(yī)療政策03存在主要問題04醫(yī)保管理要求醫(yī)保政策概述第一部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance基本醫(yī)療保障體系由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險、大學(xué)生醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、鐵路醫(yī)保、市直保健、市直離休、企業(yè)離休、傷殘人。目前能進(jìn)行系統(tǒng)結(jié)算的險種有：市直離休、市直保健、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、大學(xué)生醫(yī)保、鐵路醫(yī)保、新農(nóng)合等（9個遠(yuǎn)城區(qū)）。醫(yī)保政策概述各類醫(yī)療政策第二部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance參保范圍：1、本市機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、城鎮(zhèn)企業(yè)、民辦非企業(yè)事業(yè)單位的職工和退休人員。2、辦理了城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險的靈活就業(yè)人員。1、藥品目錄2、診療目錄3、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄各類醫(yī)療政策統(tǒng)籌基金“起付線”按醫(yī)療機構(gòu)的不同等級確定。三級醫(yī)療機構(gòu)800元；二級醫(yī)療機構(gòu)600元；一級醫(yī)療機構(gòu)400元；定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心200元。二次（含二次）以上住院時，起付標(biāo)準(zhǔn)減半。3、參保人員在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院后，再到高級別定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，仍執(zhí)行高級別定點醫(yī)療機構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)，不予減半。各類醫(yī)療政策基本醫(yī)療個人自付大額醫(yī)療個人自付醫(yī)院等級人員類別起付線甲類項目自付比例其他范圍內(nèi)項目自付比例備注費用段甲類項目自付比例其他范圍內(nèi)項目自付比例備注三級在職800元14%乙類項目，先自付10%，再按甲類項目自付比例支付；適當(dāng)放寬項目先自付30%使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料，國產(chǎn)的個人自付35%，進(jìn)口的個人自付50%；20萬以上。（最高賠付30萬元）2%乙類項目，先自付10%，再按甲類項目自付比例支付；適當(dāng)放寬項目先自付30%使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料，國產(chǎn)的個人自付35%，進(jìn)口的個人自付50%；退休11.2%二級在職600元11%退休8.8%一級在職400元8%退休6.4%定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在職200元8%退休6.4%醫(yī)保范圍內(nèi)項目的費用在10萬元以上20萬元以下的（含20萬元）4%各類醫(yī)療政策病種參保狀態(tài)自付比例年度支付限額備注慢性腎功能衰竭需作腎透析治療在職13%30萬元（與住院、門診緊急搶救合并計算）

醫(yī)保范圍內(nèi)項目均按此比例支付

退休10%惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療在職20%

30萬元（與住院、門診緊急搶救合并計算）使用醫(yī)保范圍內(nèi)屬乙類的項目時，需先自付10%，再按此比例支付。退休15%腎移植術(shù)后抗排斥在職13%30萬元（與住院、門診緊急搶救合并計算）退休10%高血壓Ⅲ期伴并發(fā)癥治療在職20%

5000元退休15%糖尿病伴并發(fā)癥治療在職20%

5000元退休15%精神病在職20%

2000元退休15%各類醫(yī)療政策病種參保狀態(tài)個人自付比例年度支付限額備注慢性重癥肝炎肝硬化在職40%5000元使用醫(yī)保范圍內(nèi)屬乙類的項目時，需先自付10%，再按此比例支付。退休35%帕金森氏及帕金森氏綜合癥在職40%1500元退休35%系統(tǒng)性紅斑狼瘡在職40%3500元退休35%慢性再生障礙性貧血在職40%10000元退休35%各類醫(yī)療政策費用段甲類項目自付比例其他范圍內(nèi)項目自付比例備注4.5萬元到10萬元（含10萬元）6%乙類項目先自付10%，再按甲類項目自付比例支付；適當(dāng)放寬項目先自付30%，再按甲類項目自付比例支付。使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料，國產(chǎn)的個人自付35%，進(jìn)口的個人自付50%；使用醫(yī)保范圍外項目的費用全部自費。10萬元到20萬元（含20萬元）4%20萬元以上2%各類醫(yī)療政策醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)?；鹬Ц都彝ィ▊€人）支付惠民醫(yī)院200元80%20%一級醫(yī)療機構(gòu)200元80%20%二級醫(yī)療機構(gòu)400元70%30%三級醫(yī)療機構(gòu)800元60%40%各類醫(yī)療政策醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)?；鹬Ц秱€人支付惠民醫(yī)院200元80%20%一級醫(yī)療機構(gòu)200元80%20%二級醫(yī)療機構(gòu)400元70%30%三級醫(yī)療機構(gòu)800元60%40%各類醫(yī)療政策起付標(biāo)準(zhǔn)以上、封頂線以下的住院醫(yī)療費用醫(yī)療等級在職職工退休職工一級醫(yī)院10%8%二級醫(yī)院13%10.4%三級醫(yī)院16%12.8%各類醫(yī)療政策年度內(nèi)住院次數(shù)三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院在職職工退休職工在職職工退休職工在職職工退休職工第一次800640600480400320第二次及以后400320300240200160各類醫(yī)療政策參保人員所發(fā)生費用分檔標(biāo)準(zhǔn)(一個參保年度內(nèi))大額補充保險支付比例個人負(fù)擔(dān)比例統(tǒng)籌金最高支付限額以上、10萬元以下94%6%10萬元以上(含10萬元)20萬元以下96%4%20萬元以上98%2%各類醫(yī)療政策存在主要問題第三部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance1、自立項目：更換床單，收取一般專項護理費×。2、Ⅰ級護理Ⅰ護到底：患者從入院到康復(fù)出院均是Ⅰ級護理。3、無醫(yī)囑亂收費：深靜脈置管、使用呼吸機回路裝置、靜脈留置針的使用、使用各類引流裝置、氧管、吸痰管的使用、深靜脈置管的護理、電子生物反饋療法。×4、亂收費：靜脈高價營養(yǎng)治療：輸血收取。×5、醫(yī)囑、報告單與收費不符：如彩超報告2張，收費4次；×6、靠高標(biāo)準(zhǔn)收費：持續(xù)吸氧應(yīng)按天收費，不應(yīng)按小時收費、大量收取60毫升注射器。×7、出院帶藥超量：慢性病超過15天量。×8、出院違規(guī)帶藥及檢查單：出院違規(guī)帶靜脈用藥及注射用藥；違規(guī)帶檢查單?！?、無指征用藥：大量、長期使用高檔抗生素?？股匕⒛髁质姘吞归L達(dá)一個月×10、不合理用藥：考慮結(jié)核且無發(fā)熱表現(xiàn)，無需用左氧和氨曲南抗感染、三種抗生素聯(lián)用到出院?！链嬖谥饕獑栴}醫(yī)保管理要求第四部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance一、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)2011年醫(yī)療服務(wù)信用等級評定實施方案》及《評定標(biāo)準(zhǔn)》。二、嚴(yán)格執(zhí)行《新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理規(guī)范》及《標(biāo)準(zhǔn)考核》。三、嚴(yán)格履行我院與各類醫(yī)療保險單位簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。四、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項核心制度及相關(guān)管理規(guī)范。醫(yī)保管理要求住院患者：（1）履行使用乙類藥品、自費藥品、大型輔助檢查患者及家屬簽字制度。（2）不得過度檢查、重復(fù)檢查、重復(fù)收費、過度醫(yī)療。（3）不得違反醫(yī)療診療常規(guī)及聯(lián)合用藥原則，超品種、超劑量等過度醫(yī)療行為。（4）出院不得超劑量帶藥（慢性病15天），出院禁止帶檢查、治療項目及靜脈和注射藥品。門診患者：（1