醫(yī)療保險政策培訓(xùn)報銷醫(yī)療行業(yè)工作匯報總結(jié)（完美版）模板兩篇

LOGO1知健康科技有限公司智慧醫(yī)?？刭M平臺項目匯報書Reportonsmartmedicalinsurancefeecontrolplatformproject1234控費背景如何控費平臺介紹公司簡介CONTENTS目錄Part1控費背景共同富裕參保人醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)利益驅(qū)動監(jiān)管力度不足醫(yī)保領(lǐng)域現(xiàn)象：重復(fù)就診，重復(fù)開藥;冒用他人醫(yī)保證件就醫(yī)，購藥；支付非醫(yī)保對象或范圍的醫(yī)藥費用、診療服務(wù)項目;醫(yī)務(wù)工作者通過多記多收醫(yī)藥費用增加醫(yī)保基金支出;冒名住院騙取醫(yī)保金等等。危害公眾利益：種種欺詐違法行為嚴重干擾了醫(yī)療保險制度的正常運行，危害醫(yī)?；鸬陌踩?，損害了參保人、政府及醫(yī)院等多方面的利益。頻繁就診過度診療超量用藥重復(fù)診療重復(fù)用藥不合理用藥不合理入院冒名就醫(yī)虛假就醫(yī)掛床生院分解住院延遲出院刷卡套現(xiàn)倒賣藥品醫(yī)療監(jiān)管現(xiàn)狀人工監(jiān)管審核模式就醫(yī)量大尺度把握難實時性要求高監(jiān)管人員有限分布范圍廣專業(yè)性強違規(guī)欺詐行為隱蔽由于參保人員就醫(yī)總量巨大、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)分布廣泛、醫(yī)保結(jié)算實時性強、診斷治療專業(yè)性強、醫(yī)療違規(guī)行為相對隱蔽，各地醫(yī)保監(jiān)管及反欺詐工作面臨稽核人員不足、技術(shù)手段落后、懲戒威懾力度偏弱等困難。在基金總量不斷增加、基金流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)越來越多、基金管理鏈條也越來越長的情況下，如何做好醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管與反欺詐工作，保障基金安全顯得更加緊迫。監(jiān)管模式困境社會現(xiàn)狀隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展、人們生活質(zhì)量的提高，關(guān)注健康的意識不斷增強越來越多的人開始注重養(yǎng)生，人們越來越需要一個全新的、科學(xué)的、不同于傳統(tǒng)的醫(yī)療機構(gòu)、有別于醫(yī)院的健康體檢空間。在這樣的大發(fā)展前提下，傳統(tǒng)意義上的健康體檢中心，作為醫(yī)院臨床科室的一個延伸或僅僅是被當(dāng)作一個體檢人員的集散窗口，已經(jīng)跟不上社會發(fā)展的步伐，必須轉(zhuǎn)型發(fā)展。中共，國務(wù)院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》；《健康管理藍皮書：中國健康管理與健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展報告（2018）》；關(guān)于做好2019年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》等...

...居民健康需求醫(yī)院發(fā)展需求國家政策要求Part2如何控費醫(yī)衛(wèi)健康云平臺診所基層醫(yī)療機構(gòu)二級醫(yī)院區(qū)域醫(yī)療協(xié)同平臺雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)區(qū)域影像服務(wù)區(qū)域臨檢服務(wù)遠程醫(yī)療服務(wù)生命體征檢測設(shè)備公共健康服務(wù)平臺居民健康管理服務(wù)預(yù)約導(dǎo)診服務(wù)健康咨詢服務(wù)公衛(wèi)服務(wù)三級醫(yī)院整體平臺架構(gòu)

（區(qū)域醫(yī)衛(wèi)健康一體化平臺建設(shè)）

各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)據(jù)對接數(shù)據(jù)采集健康數(shù)據(jù)采集終端數(shù)據(jù)傳輸數(shù)據(jù)傳輸數(shù)據(jù)傳輸數(shù)據(jù)傳輸醫(yī)衛(wèi)健康云平臺運營分析績效考核疾控預(yù)警應(yīng)急指揮決策分析平臺觀全局診運營識風(fēng)險速響應(yīng)大處方篩查用藥／檢查／治療合理性監(jiān)控醫(yī)保稽查藥品跟蹤醫(yī)藥監(jiān)管平臺醫(yī)?？刭M平臺數(shù)據(jù)分析預(yù)警管理指標(biāo)監(jiān)控規(guī)則知識庫事中審核出院費用審核單病種分析單病種事中監(jiān)管移動終端衛(wèi)生監(jiān)管平臺績效考核系統(tǒng)移動考評系統(tǒng)基礎(chǔ)上報系統(tǒng)民意調(diào)查系統(tǒng)抽簽系統(tǒng)考試系統(tǒng)整體平臺架構(gòu)

（區(qū)域醫(yī)衛(wèi)健康一體化平臺建設(shè)）

AI智能醫(yī)療控費平臺傳統(tǒng)醫(yī)?？刭M平臺事前控制事中控制事后控制醫(yī)生診療過程行為控制通過以臨床路徑規(guī)則為基礎(chǔ)，對醫(yī)生的用藥、處方進行輔助指導(dǎo)以及智能提醒，讓醫(yī)生的醫(yī)療行為更為合理醫(yī)院與醫(yī)保結(jié)算過程控制主要針對結(jié)算的數(shù)據(jù)和票據(jù)進行深度審核，挖掘違規(guī)交易，再處罰醫(yī)療機構(gòu)和參保人。患者醫(yī)保結(jié)算過程控制患者醫(yī)保結(jié)算過程中，及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)數(shù)據(jù)，將違規(guī)數(shù)據(jù)在結(jié)算前予以制止，和社保結(jié)算系統(tǒng)進行實時的交互。支持支持支持不支持支持不支持與區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)、社保中心數(shù)據(jù)打通，獲取診療過程數(shù)據(jù)與結(jié)算數(shù)據(jù)?？芍吾t(yī)保全流程控費?？刭M范圍對比分析獲取社保中心醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)。多數(shù)僅支撐醫(yī)保事后控費。智能醫(yī)療控費平臺醫(yī)療全流程控費Part3平臺介紹平臺產(chǎn)品內(nèi)容醫(yī)保控費-醫(yī)保信息智能監(jiān)管平臺基于病種分值付費/DRGs付費政策，過程化、精細化監(jiān)管醫(yī)保信息和行為！APP/短信服務(wù)新媒體服務(wù)門戶平臺大屏展示公共服務(wù)平臺醫(yī)保業(yè)務(wù)監(jiān)控監(jiān)管實時監(jiān)控醫(yī)療行為分析醫(yī)保監(jiān)管分析中藥飲片分析藥品分析病種分析高值耗材分析大數(shù)據(jù)挖掘平臺業(yè)務(wù)構(gòu)架人臉識別數(shù)據(jù)指標(biāo)測算&制定GRGS目標(biāo)分解GRGS階段設(shè)定單病種預(yù)算分解醫(yī)保基金測算醫(yī)?；痤A(yù)算臨床路徑制定監(jiān)控規(guī)則設(shè)定就診數(shù)據(jù)支付數(shù)據(jù)醫(yī)保規(guī)則提醒剩余用量提醒DRGS模擬分組實時審批路徑實時干預(yù)指標(biāo)預(yù)警提醒藥品規(guī)則醫(yī)保規(guī)則診療規(guī)則出院無紙化審核高值耗材監(jiān)控監(jiān)控指標(biāo)分析DRGS評價績效分析科室分析病種分析重點人群監(jiān)控違規(guī)處理跟蹤醫(yī)保支付對賬分析數(shù)據(jù)審核數(shù)據(jù)違規(guī)數(shù)據(jù)醫(yī)保知識庫引擎規(guī)則管理與計劃調(diào)度醫(yī)保政策性規(guī)則庫臨床規(guī)則庫日常管理規(guī)則庫DRGS分組器HIS系統(tǒng)門診醫(yī)生工作站門診護士工作站住院醫(yī)生工作站住院護士工作站住院結(jié)算工作站事前規(guī)劃事中管控事后分析提醒審批攔截平臺業(yè)務(wù)構(gòu)架違規(guī)（直接扣除）可疑（人工審核）按咸陽500萬人口測算情況：按照新農(nóng)合和醫(yī)保不能同時參保的原則，對新農(nóng)合和醫(yī)保參保人員進行重復(fù)參?；?，共有約8萬人，每人政府重復(fù)補貼400元／年，共為政府節(jié)約3200萬／年；違規(guī)節(jié)約約1700萬元／季度，疑似節(jié)約約300萬元／季度，即每季度節(jié)約2000萬元。南寧700萬常駐人口可同比例估算：預(yù)計南寧每季度可節(jié)約2800萬元／季度。沉淀了38類審核規(guī)則，包括藥品類、診療類、診療加藥品類，臨床及其他案例展示公立醫(yī)療機構(gòu)門診、住院、體檢及其他數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)對接方式為部署數(shù)據(jù)采集一體機，醫(yī)院系統(tǒng)商配合填寫數(shù)據(jù)對照關(guān)系表和表關(guān)系圖后，平臺商通過采集一體機主動從醫(yī)院數(shù)據(jù)庫中采集。私立醫(yī)療機構(gòu)門診、住院、體檢及其他數(shù)據(jù)，大型私立機構(gòu)數(shù)據(jù)對接方式同公立醫(yī)療機構(gòu)；對于私立醫(yī)院沒有規(guī)范化HIS系統(tǒng)的，采用云HIS方式部署，提供給民營醫(yī)院使用。數(shù)據(jù)范圍要求公立醫(yī)院數(shù)據(jù)醫(yī)保系統(tǒng)需提供醫(yī)保參保人信息、醫(yī)保報銷明細信息和醫(yī)保患者藥店購藥明細、最新的醫(yī)保藥品目錄、收費項目目錄等數(shù)據(jù)（近3年）新農(nóng)合系統(tǒng)需提供參合人信息、新農(nóng)合報銷明細信息、新農(nóng)合藥品目錄、收費項目目錄等數(shù)據(jù)（近3年）私立醫(yī)院數(shù)據(jù)醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)新農(nóng)合系統(tǒng)數(shù)據(jù)案例展示要求各醫(yī)療機構(gòu)門診\住院數(shù)據(jù)實名化比例（需要有身份證信息）各醫(yī)療機構(gòu)配合填寫的數(shù)據(jù)對照關(guān)系表準(zhǔn)確率數(shù)據(jù)質(zhì)量要求表關(guān)系圖正確率案例展示不低于70%不低于85%不低于90%Part4公司介紹公司介紹XX健康科技有限公司Loremipsumdolorsitamet,consectetur

adipiscing

elit,seddoeiusmod

tempor

incididunt

ut

laboreetdoloremagnaaliqua.Loremipsumdolorsitamet,consectetur

adipiscing

elit,seddoeiusmod

tempor

incididunt

ut

laboreetdoloremagnaaliqua.ipsumdolorsitamet,consectetur

adipiscing

elit,seddoeiusmod

tempor

incididunt

ut

laboreetdoloremagnaaliqua.1Loremipsumdolorsitamet,consectetur

adipiscing

elit3Loremipsumdolorsitamet,consectetur

adipiscing

elit2Loremipsumdolorsitamet,consectetur

adipiscing

elit4Loremipsumdolorsitamet,consectetur

adipiscing

elit公司介紹2000年Loremipsumdolorsitamet,consectetur

adipiscing

elit.Loremipsumdolorsitamet,consectetur

adipiscing

elit.Loremipsumdolorsitamet,consectetur

adipiscing

elit.Loremipsumdolorsitamet,consectetur

adipiscing

elit.Loremipsumdolorsitamet,consectetur

adipiscing

elit.Loremipsumdolorsitamet,consectetur

adipiscing

elit.Loremipsumdolorsitamet,consectetur

adipiscing

elit.Loremipsumdolorsitamet,consectetur

adipiscing

elit.Loremipsumdolorsitamet,consectetur

adipiscing

elit.Loremipsumdolorsitamet,consectetur

adipiscing

elit.公司發(fā)展歷史2010年2005年2015年2020年公司介紹Loremipsumdolorsitamet,consectetur

adipiscing

elit,seddoeiusmod

tempor

incididunt

ut

laboreetdoloremagnaaliqua.LoremipsumdolorLoremipsumdolorsitamet,consectetur

adipiscing

elit,seddoeiusmod

tempor

incididunt

ut

laboreetdoloremagnaaliqua.LoremipsumdolorLoremipsumdolorsitamet,consectetur

adipiscing

elit,seddoeiusmod

tempor

incididunt

ut

laboreetdoloremagnaaliqua.Loremipsumdolor政策引導(dǎo)，國家陸續(xù)出臺相關(guān)政策大力支持健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。符合國家政策和發(fā)展趨勢到2020年，健康服務(wù)業(yè)總規(guī)模超8萬億，到2030年達16萬億。巨大的市場空間平臺已形成標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)品化，可低門檻進入醫(yī)院，快速拓展市場。平臺產(chǎn)品化集軟件/硬件系統(tǒng)集成、平臺研發(fā)、生產(chǎn)營銷服務(wù)為一體的高科技企業(yè)技術(shù)沉淀深厚新的醫(yī)療服務(wù)模式，嫁接第三方醫(yī)療服務(wù)項目，創(chuàng)造新的收益空間。較強的盈利能力長時間的健康數(shù)據(jù)積累，以達到中醫(yī)所講的“治未病”的效果。健康大數(shù)據(jù)分析合作優(yōu)勢LOGO1知健康科技有限公司匯報完畢醫(yī)保政策培訓(xùn)officeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummary宣講人：時間：20XX.XX目錄01醫(yī)保政策概述02各類醫(yī)療政策03存在主要問題04醫(yī)保管理要求醫(yī)保政策概述第一部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance基本醫(yī)療保障體系由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險、大學(xué)生醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、鐵路醫(yī)保、市直保健、市直離休、企業(yè)離休、傷殘人。目前能進行系統(tǒng)結(jié)算的險種有：市直離休、市直保健、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、大學(xué)生醫(yī)保、鐵路醫(yī)保、新農(nóng)合等（9個遠城區(qū)）。醫(yī)保政策概述各類醫(yī)療政策第二部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance參保范圍：1、本市機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、城鎮(zhèn)企業(yè)、民辦非企業(yè)事業(yè)單位的職工和退休人員。2、辦理了城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險的靈活就業(yè)人員。1、藥品目錄2、診療目錄3、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄各類醫(yī)療政策統(tǒng)籌基金“起付線”按醫(yī)療機構(gòu)的不同等級確定。三級醫(yī)療機構(gòu)800元；二級醫(yī)療機構(gòu)600元；一級醫(yī)療機構(gòu)400元；定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心200元。二次（含二次）以上住院時，起付標(biāo)準(zhǔn)減半。3、參保人員在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院后，再到高級別定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，仍執(zhí)行高級別定點醫(yī)療機構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)，不予減半。各類醫(yī)療政策基本醫(yī)療個人自付大額醫(yī)療個人自付醫(yī)院等級人員類別起付線甲類項目自付比例其他范圍內(nèi)項目自付比例備注費用段甲類項目自付比例其他范圍內(nèi)項目自付比例備注三級在職800元14%乙類項目，先自付10%，再按甲類項目自付比例支付；適當(dāng)放寬項目先自付30%使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料，國產(chǎn)的個人自付35%，進口的個人自付50%；20萬以上。（最高賠付30萬元）2%乙類項目，先自付10%，再按甲類項目自付比例支付；適當(dāng)放寬項目先自付30%使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料，國產(chǎn)的個人自付35%，進口的個人自付50%；退休11.2%二級在職600元11%退休8.8%一級在職400元8%退休6.4%定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在職200元8%退休6.4%醫(yī)保范圍內(nèi)項目的費用在10萬元以上20萬元以下的（含20萬元）4%各類醫(yī)療政策病種參保狀態(tài)自付比例年度支付限額備注慢性腎功能衰竭需作腎透析治療在職13%30萬元（與住院、門診緊急搶救合并計算）

醫(yī)保范圍內(nèi)項目均按此比例支付

退休10%惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療在職20%

30萬元（與住院、門診緊急搶救合并計算）使用醫(yī)保范圍內(nèi)屬乙類的項目時，需先自付10%，再按此比例支付。退休15%腎移植術(shù)后抗排斥在職13%30萬元（與住院、門診緊急搶救合并計算）退休10%高血壓Ⅲ期伴并發(fā)癥治療在職20%

5000元退休15%糖尿病伴并發(fā)癥治療在職20%

5000元退休15%精神病在職20%

2000元退休15%各類醫(yī)療政策病種參保狀態(tài)個人自付比例年度支付限額備注慢性重癥肝炎肝硬化在職40%5000元使用醫(yī)保范圍內(nèi)屬乙類的項目時，需先自付10%，再按此比例支付。退休35%帕金森氏及帕金森氏綜合癥在職40%1500元退休35%系統(tǒng)性紅斑狼瘡在職40%3500元退休35%慢性再生障礙性貧血在職40%10000元退休35%各類醫(yī)療政策費用段甲類項目自付比例其他范圍內(nèi)項目自付比例備注4.5萬元到10萬元（含10萬元）6%乙類項目先自付10%，再按甲類項目自付比例支付；適當(dāng)放寬項目先自付30%，再按甲類項目自付比例支付。使用體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)置放材料，國產(chǎn)的個人自付35%，進口的個人自付50%；使用醫(yī)保范圍外項目的費用全部自費。10萬元到20萬元（含20萬元）4%20萬元以上2%各類醫(yī)療政策醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)?；鹬Ц都彝ィ▊€人）支付惠民醫(yī)院200元80%20%一級醫(yī)療機構(gòu)200元80%20%二級醫(yī)療機構(gòu)400元70%30%三級醫(yī)療機構(gòu)800元60%40%各類醫(yī)療政策醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)?；鹬Ц秱€人支付惠民醫(yī)院200元80%20%一級醫(yī)療機構(gòu)200元80%20%二級醫(yī)療機構(gòu)400元70%30%三級醫(yī)療機構(gòu)800元60%40%各類醫(yī)療政策起付標(biāo)準(zhǔn)以上、封頂線以下的住院醫(yī)療費用醫(yī)療等級在職職工退休職工一級醫(yī)院10%8%二級醫(yī)院13%10.4%三級醫(yī)院16%12.8%各類醫(yī)療政策年度內(nèi)住院次數(shù)三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院在職職工退休職工在職職工退休職工在職職工退休職工第一次800640600480400320第二次及以后400320300240200160各類醫(yī)療政策參保人員所發(fā)生費用分檔標(biāo)準(zhǔn)(一個參保年度內(nèi))大額補充保險支付比例個人負擔(dān)比例統(tǒng)籌金最高支付限額以上、10萬元以下94%6%10萬元以上(含10萬元)20萬元以下96%4%20萬元以上98%2%各類醫(yī)療政策存在主要問題第三部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance1、自立項目：更換床單，收取一般專項護理費×。2、Ⅰ級護理Ⅰ護到底：患者從入院到康復(fù)出院均是Ⅰ級護理。3、無醫(yī)囑亂收費：深靜脈置管、使用呼吸機回路裝置、靜脈留置針的使用、使用各類引流裝置、氧管、吸痰管的使用、深靜脈置管的護理、電子生物反饋療法?！?、亂收費：靜脈高價營養(yǎng)治療：輸血收取。×5、醫(yī)囑、報告單與收費不符：如彩超報告2張，收費4次；×6、靠高標(biāo)準(zhǔn)收費：持續(xù)吸氧應(yīng)按天收費，不應(yīng)按小時收費、大量收取60毫升注射器?！?、出院帶藥超量：慢性病超過15天量?！?、出院違規(guī)帶藥及檢查單：出院違規(guī)帶靜脈用藥及注射用藥；違規(guī)帶檢查單。×9、無指征用藥：大量、長期使用高檔抗生素。抗生素阿莫西林舒巴坦長達一個月×10、不合理用藥：考慮結(jié)核且無發(fā)熱表現(xiàn)，無需用左氧和氨曲南抗感染、三種抗生素聯(lián)用到出院?！链嬖谥饕獑栴}醫(yī)保管理要求第四部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance一、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)2