暴發(fā)現(xiàn)場調(diào)查：Oswego一起教堂晚餐引起胃腸道疾病暴發(fā)

PAGECFETP案例Oswego-一起教堂晚餐引起的胃腸道疾病暴發(fā)CFETP案例Oswego-一起教堂晚餐引起胃腸道疾病暴發(fā)Oswego-一起教堂晚餐引起胃腸道疾病暴發(fā)Oswego–AnOutbreakofastrointestinalIllnessFollowingaChurchSupper教師指導(dǎo)學(xué)習(xí)目的通過該案例的學(xué)習(xí)，學(xué)員應(yīng)掌握：“聚集性”、“暴發(fā)”、“流行”定義；暴發(fā)的調(diào)查步驟；繪制流行曲線，解釋和描述流行曲線的作用；計算并比較針對每種食物的罹患率，找出可能的媒介；對似乎已經(jīng)結(jié)束的暴發(fā)疫情進行調(diào)查的理由。該案例根據(jù)紐約州公共衛(wèi)生部門開展的現(xiàn)場調(diào)查而編寫。二十世紀四十年代初，WendellAmes博士、StaffordWheeler博士和AlexanderLangmuir博士對案例進一步完善。以后，PhilipBrachman、MichaelGregg和RichardDicker根據(jù)每年EIS夏季課程許多教師使用“Oswego”的經(jīng)驗進行了改編。王定明高立冬編譯第一部分背景1940年4月19日，紐約州Oswego縣Lycomin村的衛(wèi)生主管向轄區(qū)Syracuse衛(wèi)生官員報告發(fā)生了急性胃腸道疾病暴發(fā)。正受流行病學(xué)培訓(xùn)的A.M.Rubin醫(yī)師被派到現(xiàn)場進行調(diào)查。Rubin醫(yī)師到達現(xiàn)場后，從衛(wèi)生主管了解所有已知病人均參加了4月18日晚上的聚餐，家庭中沒有參加教堂晚餐的其他人員未發(fā)病。因此，Rubin醫(yī)師重點圍繞晚餐情況開展調(diào)查，他對已知參加晚餐的80人中的75人進行了訪談，收集了發(fā)病情況、癥狀出現(xiàn)的時間及所吃食物等相關(guān)信息，75名受訪者中有46人發(fā)病。問題1：該事件可稱為流行嗎？可稱為暴發(fā)嗎？參考答案流行和暴發(fā)通常是指在地點（或人群）和時間比預(yù)期的病例數(shù)多的事件。被訪的75人中，有46人在進餐后24小時內(nèi)患胃腸道炎，很清楚事件超過了一個社區(qū)胃腸道炎的“預(yù)期”或基線率?！氨┌l(fā)”和“流行”術(shù)語被許多流行病學(xué)家交替地使用，一些人認為術(shù)語“暴發(fā)”涉及較局限的情況，流行則指更廣泛（和蔓延）的情況。一般來說，術(shù)語“流行”比“暴發(fā)”更令公眾恐懼，所以，對記者或公眾講解時，大多數(shù)現(xiàn)場流行病學(xué)家用“暴發(fā)”。相反，現(xiàn)在“流行”有使用泛濫的危險，尤其，對社會問題想吸引公眾注意和關(guān)心?！熬奂浴笔侵敢欢ǖ姆秶蜁r間，病例成簇發(fā)病，認為或懷疑（公眾或其他人）的發(fā)病數(shù)比預(yù)期的大。聚集性通常以傳聞為基礎(chǔ)，流行病學(xué)家的首要任務(wù)是確定病例數(shù)的真實性或是否比預(yù)期的大。上述事件，在75人中有46人患急性疾病明顯超過預(yù)期率，如果超額部分不明顯，應(yīng)該與基線資料進行比較。例如，我們應(yīng)該把觀察的罹患率與全國衛(wèi)生入戶調(diào)查資料每人年患2次腹瀉疾病進行比較。對于報告的疾病，大多數(shù)衛(wèi)生部門會把目前的病例數(shù)與過去一年或多年的一個時間段或可比較的時間段的病例數(shù)進行比較。問題2：回顧暴發(fā)疫情調(diào)查的步驟。參考答案要點：1、沒有唯一“正確”的步驟。但每位現(xiàn)場流行病學(xué)家應(yīng)該對一個暴發(fā)調(diào)查有一個系統(tǒng)的方法。有一份清單的好處是在緊急調(diào)查時，不會忘記一些關(guān)鍵的步驟。2、調(diào)查步驟沒有固定順序。在一些情況下，控制措施（下面列10歩）可能、應(yīng)該立即執(zhí)行。診斷的核實可以與流行的核實同時開始，或調(diào)查結(jié)束后實驗室確認可能需要數(shù)周。3、許多部分是動態(tài)的：病例定義，清單，描述性流行病學(xué)以及假設(shè)完全可能（有時應(yīng)該）隨另外的信息而變化。步驟1、弄清可使用的調(diào)查隊伍和資源/現(xiàn)場工作準備（例如，管理、清算、差旅、聯(lián)系、調(diào)查負責(zé)人的指示等）2、確立流行的存在3、核實診斷4、確定病例定義5、系統(tǒng)地收集病例，并列出一覽表6、進行流行病學(xué)描述7、建立假設(shè)8、驗證假設(shè)9、如果必要，重新考慮/細化假設(shè)和進行另外的研究10、實施控制和預(yù)防措施（盡可能早）11、交流信息發(fā)現(xiàn)-為領(lǐng)導(dǎo)概述調(diào)查-準備寫報告12、繼續(xù)監(jiān)測以便監(jiān)控趨勢和評價預(yù)防控制措施。臨床描述所有病例發(fā)病急，主要臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉和腹痛；報告的病例沒有體溫升高，所有病例均在24～30小時內(nèi)恢復(fù)。大約20％的病人看了醫(yī)生。沒有獲得一份糞便標本進行細菌學(xué)檢查。問題3：列出不同診斷的胃腸道疾病暴發(fā)必須考慮的主要疾病分類？參考答案主要分類包括：－感染（細菌、病毒、寄生蟲）－中毒/環(huán)境－社會因素影響教師注意要點：不要強求列出更詳細的可能病因，但為你提供了信息。細菌和細菌毒素*蠟樣芽胞桿菌空腸彎曲桿菌肉毒梭菌（始發(fā)癥狀）產(chǎn)氣莢膜梭菌大腸埃希氏桿菌沙門菌屬，非傷寒傷寒沙門菌志賀菌屬金黃色葡萄球菌01群霍亂弧菌非01群霍亂弧菌副溶血弧菌費氏耶爾森菌病毒（輪狀病毒）諾落病毒（以前，“諾瓦克”因子）輪狀病毒寄生蟲溶組織內(nèi)阿米巴蘭伯賈第蟲隱孢子蟲屬毒物重金屬（尤其是鎘、銅、銻、錫）蘑菇魚和貝（例如，鯖組蛋白、拉美魚肉毒）殺蟲劑藥物硼酸其他社會因素輻射*大多數(shù)與臨床結(jié)果一致調(diào)查者懷疑這是一起食物作為傳播媒介而引起的暴發(fā)。問題4：在流行病學(xué)用語中，什么是媒介？什么是生物媒介？其他傳播類型有哪些？參考答案媒介（Avehicle）是一類無生命的中間媒介物例如水、食物、生物產(chǎn)物、或?qū)⒏腥疽蜃訌膬Υ嫣巶鞑ソo易感者的污染物（沒有生命的物體例如手巾、被褥、解剖刀等）生物媒介（Avector）是一類有生命的媒介物，多數(shù)通常是一種將感染因子從儲存處傳播給易感者的昆蟲或節(jié)肢動物（蚊子、跳蚤、或蜱），傳播可以是機誡（例如，因子在生物媒介不繁殖和不經(jīng)過生物學(xué)的改變，如，蒼蠅肢體攜帶志賀氏菌）或生物（在傳播給新的宿主之前因子在生物媒介內(nèi)經(jīng)過生活周期的一部分）。感染因子的傳播過程發(fā)生在當感染因子離開貯主或宿主時候，通過一定的傳播方式，通過適合的入侵門戶感染易感宿主。感染因子的貯主通常是感染性因子維持生命、生長和繁殖的棲息地。腸道因子的貯主包括人體（沙門氏菌）、動物（彎曲桿菌屬、賈第[鞭毛]蟲屬）和環(huán)境（肉毒梭菌）。從貯主到易感宿主，傳播方式可以分為：直接：-直接接觸=直接暴露于人或動物或他們的廢物，所以包括粘膜與粘膜（STDs）,皮膚與皮膚（皰疹I(lǐng)型、與感染動物直接接觸的炭疽），通過胎盤（弓形體病），糞口，吸入被感染（旋毛蟲?。?飛沫傳播，例如噴嚏、咳嗽。間接-空氣傳播＝生物體真實地懸浮于空氣中（軍團菌?。?媒介傳播＝食物，水，或污染物作為載體。-生物媒介傳播＝由節(jié)肢動物傳播（例如，西尼羅病毒腦炎）入侵方式或入侵門戶包括攝入（胃腸道疾病最常見）、吸入、經(jīng)皮、不經(jīng)腸道的等。問題5：如果你準備對參加教堂晚餐的人進行問卷調(diào)查，你將收集什么信息？請將信息進行分類。參考答案1.識別信息?姓名、地址、電話?應(yīng)答者（自己、父母、配偶）2.人口統(tǒng)計信息?出生日期或年齡?性別?職業(yè)(?)3.臨床信息?體征/癥狀、嚴重性或結(jié)果（住院、死亡）、發(fā)病時間、病程?醫(yī)療處理檔案（如果你需要與醫(yī)生接觸，姓名和電話）?預(yù)存醫(yī)療條件、藥物治療（尤其抗生素、制酸劑）等4.流行病學(xué)（尤其是危險因素）信息（暴露和接觸），包括：?野餐吃什么、多少、時間?野餐前后吃的食物（僅是發(fā)病前）?應(yīng)答者可能已參加的活動（除野餐）?病人的接觸者（家庭中其他病人）?在食物準備、處理的角色5.摘要/訪談信息[6.在一些情況，你可能想收集這個病例可能已經(jīng)暴露于人的信息，例如性接觸者。Rubin醫(yī)生將資料列成一覽表。問題6：什么是一覽表？一覽表有哪些作用？參考答案一覽表是一種含被調(diào)查對象信息的格子表。它看起來是行列的表格程序。每行表示一個病例的資料。每列表示一個變量如姓名（首寫字母或ID號碼）、電話、年齡、發(fā)病日期或其他重要的識別信息、臨床詳細資料如實驗室依據(jù)、詳細的流行病學(xué)因素或暴露/潛在危險因素。一欄表可能由手工制作或由計算機數(shù)據(jù)庫產(chǎn)生。一份好的一覽表不能過分夸大它的重要性，尤其是在問卷調(diào)查表調(diào)整和測試前的早期調(diào)查階段。一覽表提供了確定的疑似病例和確診病例記錄。一眼可見哪些病例已調(diào)查，哪些病例未調(diào)查。一覽表有效地為調(diào)查小組所有成員展示了重要的基礎(chǔ)資料，同樣有效地為調(diào)查小組的所有成員回顧提供重要的基礎(chǔ)資料－瀏覽共同應(yīng)答、極端值、缺項等等所在的列。盡管在計算機時代，許多現(xiàn)場流行病學(xué)家保留手工記錄姓名和少量關(guān)鍵變量的一覽表（你不必擔心格子紙感染病毒和/或故障和/或電池耗盡）。第二部分晚餐描述晚餐是在村教堂地下室舉行的，食物是由集會者捐助的。晚餐從下午6點開始，一直持續(xù)到晚上11點，食物分發(fā)到每桌，幾個小時內(nèi)被吃光。75名被調(diào)查者每人的有關(guān)發(fā)病時間、食物和所喝飲料/水的資料列在所附的一覽表。只收集到一半患胃腸道疾病病人的晚餐大概時間。問題7：流行曲線的有哪些作用？參考答案流行曲線，或短曲線，是一種提供流行強度和時間周期的簡單視覺兩維圖。流行曲線X-軸表示時間，Y－軸表示病例數(shù)。因為時間是連續(xù)的，流行曲線畫成柱狀圖（相鄰的柱沒有間隙），不畫成條圖。時間單位一定與X－軸長度相一致，例如，1/4″一定等于X－軸上的一天。對于一張曲線圖，X－軸上最適合的時間單位根據(jù)疾病的潛伏期、疾病分布的時間長度以及希望用曲線圖表達的目的來決定。經(jīng)驗表明間隔單位應(yīng)該是可疑疾病潛伏期的八分之一至三分之一的長度（例如，粗略四分之一）。所以由一個共同源引起的產(chǎn)氣莢膜梭菌胃腸炎暴發(fā)（通常潛伏期10－12小時），X－軸上2－3小時為一個間隔單位應(yīng)該是適合的。如果流行前期資料可以利用，X－軸應(yīng)該在流行前開始為好。流行前期闡明背景或通常的病例數(shù)，因為人作為甲型肝炎宿主的疾病可能包括流行的傳染源病例如果X－軸和Y－軸的間隔單位長度是相等的，流行曲線最有真實性。這樣，在一個時間間隔的1例病例由一個方格表示。并不是所有的流行病學(xué)家在縱軸上畫橫線就看起來象一堆盒子。通常，每個盒子代表一例病例。如果病例多的流行，每個盒子可以代表5－10例病例甚至更多。如果較多的盒子被用，則圖例應(yīng)該包括顯示盒子代表多少病例。流行曲線是流行病學(xué)家的基本工具，因為它能提供較多的信息：－流行曲線顯示在流行時間跨度上一目了然，它能區(qū)別流行病和地方病。在曲線圖上可能發(fā)現(xiàn)有關(guān)聯(lián)的事件。－流行曲線的形狀可以提供人群中傳播類型的線索（例如：點與多源與傳播）。（然而，注意改變X－軸上的間隔可能完全地改變了曲線的形狀。）－流行曲線顯示流行過程－仍在上升階段、下降階段或流行已結(jié)束。這個信息是形成預(yù)測下一個時間間隔是否將發(fā)生什么程度疾病的基礎(chǔ)。？－流行曲線可以用來評價－比如解決一個問題，衛(wèi)生部門花了多長時間；以及干預(yù)措施的效果!－極端值－與流行曲線不一致的病例容易辨認。這些極端值可能提供重要的線索。一例早期病例可能反映背景情況或或無關(guān)病例、一個流行來源、或比多數(shù)病例暴露更早的人（例如，廚師將帶去野餐的食物已先品嘗）。同樣地，后期病例可能是無關(guān)病例、長潛伏期病例、續(xù)發(fā)病例或是比大多數(shù)病例暴露更晚病例。這些極端值是值得仔細地檢查，因為如果它們是暴發(fā)的一部分，它們不尋常的暴露可能直接地指向傳染來源。問題8：用提供的方格紙，按發(fā)病時間繪圖（包括恰當?shù)臉俗⒑蜆祟}），此圖可告訴你什么？參考答案看下一頁的圖。這張圖有幾個明顯的特點－除很早期和很晚期的病例外，所有其他病例集中在6小時之內(nèi)。病例明顯聚集的單峰與一個點源暴發(fā)相一致（短期共同暴露）。1940年4月18－19日紐約OSWEGO縣胃腸道疾病發(fā)病時間(以小時單位分類)病例數(shù)病例數(shù)發(fā)病時間問題9：哪些病例的發(fā)病時間與一般情況不一致？怎樣解釋？參考答案兩例不一致病例：52號－8歲男孩，早上就餐（11a.m.）。典型潛伏期（4小時）疾病與暴發(fā)無關(guān)聯(lián)嗎？他是廚師的兒子嗎？提示媒介物已準備好，早上11a.m.已受到的污染。16號－32歲的婦女。她的潛伏期長（不知道她什么時候吃的）？她把媒介物拿回家里，晚些時候吃了？無關(guān)聯(lián)的病例？資料不正確（由與訪問者或被訪問者）？計算機編碼錯誤？續(xù)發(fā)病例？（你認為他們是錯誤，但你不應(yīng)該改變資料）1940年4月18－19日紐約OSWEGO縣胃腸道疾病發(fā)病時間(以半小時單位分類)病例數(shù)病例數(shù)發(fā)病時間問題10：怎樣更好的呈現(xiàn)一覽表的資料？參考答案可以將一覽表發(fā)病與未發(fā)病、發(fā)病時間排序。軍用時間,例如22：00為10p.m.在許多國家選用。1940年紐約Oswego胃腸道疾病暴發(fā)調(diào)查一覽表編號年齡性別進餐時間發(fā)病發(fā)病日期發(fā)病時間烤火腿菠菜馬鈴薯醬卷心菜色拉果凍卷布朗面包牛奶咖啡水蛋糕范冰淇淋巧克力冰淇淋水果111MunkNNNNNNNNNNNNNYN252F8:00PMY4/1912:30AMYYYNNYNNYNNYNN365M6:30PMY4/1912:30AMYYYYNNNNYNNYYN459F6:30PMY4/1912:30AMYYNNNNNNYNYYYN513FunkNNNNNNNNNNNNNYN663F7:30PMY4/1810:30PMYYNYYNNNNYNYNN770M7:30PMY4/1810:30PMYYYNYYYNYYNYNN840F7:30PMY4/192:00AMNNNNNNNNNNNYYN915F10:00PMY4/191:00AMNNNNNNNNNNYNYN1033F7:00PMY4/1811:00PMYYYNNYYNNYNYYN1165MunkNYYYNYYNNNNNYNN1238FunkNYYYNNYNNYNNYYY1362FunkNYYNYYYYNNYNNNN1410M7:30PMY4/192:00AMNNNNNNNNNNNYYN1525MunkNYYYYYYYYYYYYNN1632FunkY4/1910:30AMYYNNNYNNYNYYYN1762FunkY4/1912:30AMNNNNNNNNNNNYNN1836MunkY4/1810:15PMYYNYNYYNNNNYNN1911MunkNYY?YNYNNNYNNYN2033FunkY4/1810:00PMYYYYYYNNYYYYYN2113F10:00PMY4/191:00AMNNNNNNNNNNYYNN227MunkY4/1811:00PMYYYYYYYNNYYYYN2364MunkNNNNNNNNNNNNYNN243MunkY4/189:45PMNYYNNYNNNYYYNN2565FunkNYYYYYNYNYNYYYN2659FunkY4/189:45PMNYYYNYYNNYYYNN2715F10:00PMY4/191:00AMNNNNNNNNNNYYYN2862MunkNYYNYNYYNYYYNYN2937FunkY4/1811:00PMYYYNYYYNYNYYNN3017M10:00PMNNNNNNNNNNNYYYN3135MunkY4/189:00PMYYYNYYYNYNYYNY3215M10:00PMY4/191:00AMNNNNNNNNNNYYNN3350F10:00PMY4/191:00AMNNNNNNNNNNNYNN3440MunkNYYNNNYYNYYYNYY3535FunkNYYYNNYYNYYNNYN3635FunkY4/189:15PMYYYYNYYNYNNYNN3736MunkNYNYYNYYNYNNNYN3857FunkY4/1811:30PMYYNYYYYNYNYYYN3916F10:00PMY4/191:00AMNNNNNNNNNNYNYN4068MunkY4/189:30PMYNYYNNYNYNNYNN*4月18日至19日之間午夜表中：unk不清楚，M代表男性，F(xiàn)代表女性，Y代表是，N代表否。1940年紐約Oswego胃腸道疾病暴發(fā)調(diào)查一覽表編號年齡性別進餐時間發(fā)病發(fā)病日期發(fā)病時間烤火腿菠菜馬鈴薯醬卷心菜色拉果凍卷布朗面包牛奶咖啡水蛋糕范冰淇淋巧克力冰淇淋水果4154FunkNYYYNNYNNYNYNYN4277MunkY4/192:30AMNNNNNNNNNNNYNY4372FunkY4/192:00AMYYNYYNYNYNYYYN4458MunkY4/189:30PMYYYNNNYYYNNY?Y4520M10:00PMNNNNNNNNNNNYYYN4617MunkNYYYNNYNNNYNYYN4762FunkY4/1912:30AMYYNNNYNNNYNYNN4820F7:00PMY4/191:00AMNNNNNNNNNNNYNN4952FunkY4/1810:30PMYYYYNYNNYNNYYN509FunkNNNNNNNNNNNYNYN5150MunkNYYYYYYYYYYYNYN528M11:00AMY4/183:00PMNNNNNNNNNNNYYN5335FunkNNNNNNNNNNNNYYN5448FunkY4/1912:00AM*YYYYYYYYYNYYYN5525MunkY4/1811:00PMYNYNNYYNNYYYYN5611FunkNNNNNNNNNNNNNYN5774MunkY4/1810:30PMYYYYYYYNYNYYNN5812F10:00PMY4/191:00AMNNNNNNNNNNYYYN5944F7:30PMY4/192:30AMYYYNNYNNNYYNYN6053F7:30PMY4/1811:30PMYYYYYNYNYYYYYN6137MunkNNNNNNNNNNNNNYN6224FunkNYYYNNYNNYNNNNN6369FunkNNYYNYNYNNYYNYN647MunkNYYYYYYNNNYYNYN6517F10:00PMY4/191:00AMNNNNNNNNNNYYYN668FunkY4/1912:30AMYNYYYNNNNNYYYN6711F7:30PMNYYYYNYNNYYNNYN6817M7:30PMNYYYYNYNNYNYYNN6936FunkNNNNNNNNNNNNNYN7021FunkY4/1912:30AMYNNYYNNNNNNYYN7160M7:30PMY4/191:00AMNNNNNNNNNNYYNN7218F7:30PMY4/1912:00AM*YYYYYNNNNYYYYN7314F10:00PMNNNNNNNNNNNYYNN7452MunkY4/192:15AMYNYNYYYNYYYYYN7545FunkY4/1811:0PMYYYYYYYNYNYYNY*4月18日至19日之間午夜表中：unk代表不清楚，M代表男性，F(xiàn)代表女性，Y代表是，N代表否。指導(dǎo)教師：在進行第三部分之前休息一會。在休息期間，在黑板上畫格子表（除非你用一張板）！然后分發(fā)OSWEGO第三部分和食物型胃腸疾病綱要。第三部分附表是按疾病狀態(tài)（發(fā)病或健康）和發(fā)病時間分類的一覽表。問題11：如可能，請使用新的格子表，計算該疾病的潛伏期，并用合適的圖形闡述其分布。參考答案看下一頁圖潛伏期的圖形是非對稱或非正態(tài)分布，但按一小時為間隔作圖時呈兩個階段。進餐晚的人發(fā)病潛伏期明顯較短（下午6~8時進餐者潛伏期中位數(shù)為5.5小時，而9時以后進餐者為3小時），存在向高峰集中的趨勢。這可以用在晚餐食物中持續(xù)產(chǎn)生腸毒素，所以那些晚吃者所攝入的毒素量更大來解釋。然而，也可歸之為吃的更晚者多為較年輕的人、或許食量更大而攝入更多(9時后仍在吃的人年齡中位數(shù)為15歲，而6~8時用餐者為42歲)。晚上8點前用餐者與以后用餐者罹患率無顯著性差異（分別為12/14、9/12），但是只有5個非病人才記錄了用餐時間，這導(dǎo)致了無足夠資料來分時間段計算罹患率。注意：46例病人中只有22人提供了可計算潛伏期的足夠信息。1940年4月18－19日紐約，OSWEGO縣以小時單位的胃腸道疾病的發(fā)病數(shù)病例數(shù)病例數(shù)潛伏期（小時）問題12：確定潛伏期的范圍和中位數(shù)。參考答案指導(dǎo)老師注意：流行病學(xué)家通常考慮兩個數(shù)值間的范圍－最小值和最大值。生物統(tǒng)計學(xué)家考慮一個數(shù)值為范圍—最大值和最小值間的差值。極差：最小值＝3小時，最大值＝7小時，極差＝4小時中位數(shù)：22個病例中的第11/12個病人＝4小時.問題13：怎樣結(jié)合潛伏期的長短和臨床癥狀資料來幫助我們診斷不同的疾?。ㄈ绻枰瑓⒖技毙允吃葱韵兰膊【V要附表）？參考答案一般來說，每種病因引起的食物傳播疾病都具有一個特征性的潛伏期、特征性的癥狀群，和與之具有通常相關(guān)聯(lián)的食物。通過所附的綱要與潛伏期和報告的癥狀進行比較，我們可以將可考慮的潛在病因縮小到一個較窄的范圍。例如，通常，潛伏期短（6小時）的通常由化學(xué)物或預(yù)先已產(chǎn)生的細菌毒素引起的，而潛伏期長的一般發(fā)生在體內(nèi)產(chǎn)生的毒素、微生物生長繁殖、組織侵襲導(dǎo)致的疾病。觀察到的潛伏期（3~7小時，中位數(shù)為4小時）對于重金屬來說太長而對于病原微生物和波特淋菌中毒來說太長，而與魚毒素、一些蘑菇毒素、aureus葡萄球菌腸毒素所導(dǎo)致的疾病潛伏期相一致，短潛伏期癥狀由B.cereus引起，魚毒素因缺乏典型癥狀可以排除—拉美魚毒素通常導(dǎo)致顯著的感覺異常癥狀，鯖亞目魚的毒素引起的臉色明顯發(fā)紅，如果在提供的卷心菜色拉中含有蘑菇，則蘑菇可能是一個病因，B.cereus也基本可以排除通過剩余米飯來傳播，但米飯沒有記錄。因此，最可能的原因是aureus葡萄球菌腸毒素中毒；如果晚餐中提供了米飯和蘑菇，那么B.cereus和蘑菇中毒也是可能的。問題14：利用附表資料，完成下面的表格。哪一種食物最有可能是感染的媒介物？參考答案指導(dǎo)老師注意：將班級分成2—4組，每組分配2—4種食物(有14種食物)。這次調(diào)查適當?shù)姆治鍪且粋€回顧性的隊列分析，因為我們有全部研究人群（幾乎）的信息，可以計算率，許多學(xué)員想采用病例對照方式分析那些資料，當然這不是錯誤的，但不是所期望的。按一般原則，如果能計算率，你應(yīng)該做隊列研究分析。使用回顧性隊列研究的方法，對每種食物計算其發(fā)病專率。真的傳播媒介應(yīng)具備有三種特征：1、吃過這種食物的人罹患率高(高食物別罹患率)；2、未吃過這種食物的人罹患率低(因此差值或比值高)；3、大多數(shù)病例是被暴露，暴露能解釋大多數(shù)病例但不是全部病例。學(xué)員應(yīng)該(按任務(wù)分組)：1、完成每種食物罹患率表格(見下表)。2、在那些暴露中尋找高罹患率（“危險”）的食物和非暴露中低罹患率的食物。計算每種食物的食用者或不食用者間的罹患率比值（“率比”或“相對危險度”）（很少常規(guī)做，計算比值的差異來代替）。這是暴露（食物）與疾病間關(guān)聯(lián)的測量，應(yīng)該尋找高比值或有差值的食物。3、確定在第二步中證實的食物是否能解釋大多數(shù)的病例。4、一般，應(yīng)建2χ2表格。發(fā)病未發(fā)病計罹患率率比吃A食物aba+ba+ba/a+b未吃A食物cdc+dc/c+dc/c+d計a+cb+dT＝(a+b+c+d)5a：一般(但不提倡)，能計算X2值確定這種相關(guān)有“統(tǒng)計學(xué)意義”(X2=3.84，相應(yīng)P=0.05)：5b：一般(但不提倡)，能計算可信區(qū)間作為測量相對危險度精確度(有時也可用代替統(tǒng)計學(xué)顯著檢驗).提供的食物譜吃某種食物的人數(shù)未吃某種食物的人數(shù)罹患率之比發(fā)病未發(fā)病計罹患率發(fā)病未發(fā)病計罹患率烤火腿29174663%17122959%1.1菠菜26174360%20123262%1.0馬鈴薯醬*23143762%23143762%1.0卷心菜色拉18102864%28194760%1.1果凍1672370%30225258%1.2卷21163757%25133866%0.8布朗面包1892767%28204858%1.0牛奶22450%44277162%0.8咖啡19123161%27174461%1.0水13112454%33185165%0.8蛋糕27134067%19163554%1.3范冰淇淋43115480%3182114%5.7巧克力冰淇淋*25224753%2072774%0.7水果42667%42276961%1.1*排除一名對該食物食用史不明確的人1、食用者罹患率最高的食物：香草冰淇淋(80%)2、未食用者罹患率最低的食物：香草冰淇淋(14%)3.、暴露過香草冰淇淋的病例比例：43/46＝93%.發(fā)病健康合計罹患率吃過香草冰淇淋43115479.6%未吃過香草冰淇淋3182114.3%合計46297561.3%罹患率比，也稱為相對危險度，計算79.6%/14.3%＝5.6，罹患率的差別通過校正X2檢驗具有明顯統(tǒng)計學(xué)意義。X2＝24.5，自由度為1，p＝7x10-7.Taylor-series95%可信區(qū)間為（1.9－16.0）.可選的教學(xué)觀點：1、三例否認吃過香草冰淇淋(都吃過蛋糕和巧克力冰淇淋)；記憶不清？多種媒介？食品與盤子、湯勺、服務(wù)器間的交叉污染？不相干的病例？2、什么可以解釋其他的相互關(guān)系？A、蛋糕存在弱相關(guān)(RR＝1.3)。這是不是可反映：1)歸之于對蛋糕和冰淇淋偏好的關(guān)聯(lián)？2)獨立或蛋糕的交叉污染?3)機會?B、巧克力冰淇淋的負相關(guān)(RR＝0.7)，因為只25人吃過香草冰淇淋(罹患率80.0%)在比較組中3、回顧性調(diào)查的局限性：a、部分被研究對象上回憶較差；b、被調(diào)查者可能不理解調(diào)查表或問題；c、不相干的疾病可能引起未暴露者被當作病例計算在內(nèi)；d、食品管理（制作）者可能因為實際或想像的犯罪感而隱瞞事實e、健康人更易于發(fā)生記憶偏差和回答不完全；他們可能被調(diào)查者以不同的方式提問.流行病學(xué)證據(jù)顯示相關(guān)，并不能證明是因果關(guān)系。問題15：簡述還應(yīng)該進一步開展哪些調(diào)查。參考答案可以開展許多進一步的調(diào)查工作，但必須考慮到資源和時間的限制。其中應(yīng)該繼續(xù)采取的行動包括：A．可疑食物來源、成分、準備和儲藏的具體細節(jié)回顧。因為細菌性食物中毒需要：（1）初始的污染事件如生牛奶或食物的加工者；（2）準備或儲藏時間—溫度的錯誤；后者可以在aureus葡萄球菌感染的案例中更容易被控制；進行一次食品衛(wèi)生調(diào)查?？梢岳^續(xù)采取的行動包括：B．試解釋發(fā)病時間不典型的病例；C．微生物學(xué)（1940年可用性非常受限制，但現(xiàn)在容易）；下列實驗室檢查可以進行：1、冰淇淋：革蘭染色、培養(yǎng)和aureus葡萄球菌噬菌體分型；通過免疫學(xué)技術(shù)進行腸毒素分析(FDA)2、病例：糞便、嘔吐物培養(yǎng)(15%-30%正常人糞便中葡萄球菌陽性)，aureus葡萄球菌噬菌體分型；3、食品加工者(有時也是受害者)：鼻拭子培養(yǎng)(30%-50%正常人陽性),皮膚外傷(相對較少),手、腕正常皮膚(15%-40%正常人陽性)及aureus葡萄球菌噬菌體分型；D．確定家庭成員中是否有續(xù)發(fā)傳播(對于葡萄球菌不考慮)E．其他計算：如年齡別罹患率(吃過香草冰淇淋且<40歲者為72%、≥40歲者88%)、分性別罹患率(男性70%,女性87%).問題16：建議應(yīng)采取哪些控制措施？參考答案A．證實是否一種商業(yè)產(chǎn)品被涉及；B．防止剩余的香草冰淇淋被繼續(xù)消費；C．銷毀分析用樣本并確保沒有人拿回家；D．通過培訓(xùn)食品加工者采用合理的技術(shù)、處理aureus葡萄球菌感染的皮膚外傷、強調(diào)冷藏的必要性等來防止今后類似事件的再發(fā)。E．可應(yīng)用時，消除食物污染源.問題17：為什么控制此次暴發(fā)是重要的？參考答案A．控制商業(yè)產(chǎn)品的污染（立即干預(yù)可以防止更多的新病例的產(chǎn)生）；B．“一起暴發(fā)表示公共衛(wèi)生系統(tǒng)中的某方面的薄弱”。通過證實受污染食物的加工者、在宣傳教育或食物制作技術(shù)上的缺陷來預(yù)防今后類似的暴發(fā)；C．公共衛(wèi)生官員必需“負責(zé)任地反應(yīng)”，即為了維持與當?shù)匦l(wèi)生部門、私人醫(yī)生及社區(qū)的合作關(guān)系，他們需要對社區(qū)問題作出反應(yīng)；D．一個基于流行病學(xué)生物學(xué)基礎(chǔ)的暴發(fā)原因解釋可以減輕社區(qū)居民對暴發(fā)可能由其他（如生物恐怖、有毒廢物等）引起的恐懼和關(guān)注。E．“每起暴發(fā)都是一次自然狀態(tài)（條件）下的實驗”。暴發(fā)可以為調(diào)查者回答關(guān)于病原、宿主反應(yīng)、流行病學(xué)和實驗室方法等問題提供機會。問題18：參考問題2所列出的暴發(fā)調(diào)查處理步驟，本次調(diào)查與大綱符合程度如何？參考答案1、最明顯的忽略是病例定義的確定。這可能在實際調(diào)查中存在，但是在案例中沒有提及；2、而且，案例中也沒有描述性流行病學(xué)。描述性流行病學(xué)包括人、時、地（即三間分布）。時間分布特征可用流行曲線來反映。但案例沒有要求我們描述通過人群如年齡、性別的特征暴發(fā)。1940年紐約Oswego胃腸道疾病暴發(fā)調(diào)查一覽表編號年齡性別進餐時間發(fā)病發(fā)病日期發(fā)病時間烤火腿菠菜馬鈴薯醬卷心菜色拉果凍卷布朗面包牛奶咖啡水蛋糕范冰淇淋巧克力冰淇淋水果528M11:00AMY4/183:00PMNNNNNNNNNNNYYN3135MunkY4/189:00PMYYYNYYYNYNYYNY3635FunkY4/189:15PMYYYYNYYNYNNYNN4068MunkY4/189:30PMYNYYNNYNYNNYNN4458MunkY4/189:30PMYYYNNNYYYNNY?Y243MunkY4/189:45PMNYYNNYNNNYYYNN2659FunkY4/189:45PMNYYYNYYNNYYYNN2033FunkY4/1810:00PMYYYYYYNNYYYYYN1836MunkY4/1810:15PMYYNYNYYNNNNYNN663F7:30PMY4/1810:30PMYYNYYNNNNYNYNN770M7:30PMY4/1810:30PMYYYNYYYNYYNYNN4952FunkY4/1810:30PMYYYYNYNNYNNYYN5774MunkY4/1810:30PMYYYYYYYNYNYYNN1033F7:00PMY4/1811:00PMYYYNNYYNNYNYYN227MunkY4/1811:00PMYYYYYYYNNYYYYN2937FunkY4/1811:00PMYYYNYYYNYNYYNN5525MunkY4/1811:00PMYNYNNYYNNYYYYN7545FunkY4/1811:00PMYYYYYYYNYNYYNY3857FunkY4/1811:30PMYYNYYYYNYNYYYN6053F7:30PMY4/1811:30PMYYYYYNYNYYYYYN7218F7:30PMY4/1912:00AMYYYYYNNNNYYYYN5448FunkY4/1912:00AMYYYYYYYYYNYYYN252F8:00PMY4/1912:30AMYYYNNYNNYNNYNN365M6:30PMY4/1912:30AMYYYYNNNNYNNYYN459F6:30PMY4/1912:30AMYYNNNNNNYNYYYN1762FunkY4/1912:30AMNNNNNNNNNNNYNN4762FunkY4/1912:30AMYYNNNYNNNYNYNN668FunkY4/1912:30AMYNYYYNNNNNYYYN7021FunkY4/1912:30AMYNNYYNNNNNNYYN7160M7:30PMY4/191:00AMNNNNNNNNNNYYNN2113F10:00PMY4/191:00AMNNNNNNNNNNYYNN2715F10:00PMY4/191:00AMNNNNNNNNNNYYYN3215M10:00PMY4/191:00AMNNNNNNNNNNYYNN3350F10:00PMY4/191:00AMNNNNNNNNNNNYNN3916F10:00PMY4/191:00AMNNNNNNNNNNYNYN915F10:00PMY4/191:00AMNNNNNNNNNNYNYN4820F7:00PMY4/191:00AMNNNNNNNNNNNYNN5812F10:00PMY4/191:00AMNNNNNNNNNNYYYN6517F10:00PMY4/191:00AMNNNNNNNNNNYYYN840F7:30PMY4/192:00AMNNNNNNNNNNNYYN1410M7:30PMY4/192:00AMNNNNNNNNNNNYYN4372FunkY4/192:00AMYYNYYNYNYNYYYN7452MunkY4/192:15AMYNYNYYYNYYYYYN4277MunkY4/192:30AMNNNNNNNNNNNYNY5944F7:30PMY4/192:30AMYYYNNYNNNYYNYN1632FunkY4/1910:30AMYYNNNYNNYNYYYN*4月18日至19日之間午夜表中：unk不清楚，M代表男性，F(xiàn)代表女性；Y代表是，N代表不是；AM代表上午，PM代表下午。1940年紐約Oswego胃腸道炎暴發(fā)調(diào)查的一覽表編號年齡性別進餐時間發(fā)病發(fā)病日期發(fā)病時間烤火腿菠菜馬鈴薯醬卷心菜色拉果凍卷布朗面包牛奶咖啡水蛋糕范冰淇淋巧克力冰淇淋水果111MunkNNNNNNNNNNNNNYN513FunkNNNNNNNNNNNNNYN1165MunkNYYYNYYNNNNNYNN1238FunkNYYYNNYNNYNNYYY1362FunkNYYNYYYYNNYNNNN1525MunkNYYYYYYYYYYYYNN1911MunkNYY?YNYNNNYNNYN2364MunkNNNNNNNNNNNNYNN2565FunkNYYYYYNYNYNYYYN2862MunkNYYNYNYYNYYYNYN3017M10:00PMNNNNNNNNNNNYYYN3440MunkNYYNNNYYNYYYNYY3535FunkNYYYNNYYNYYNNYN3736MunkNYNYYNYYNYNNNYN4154FunkNYYYNNYNNYNYNYN4520M10:00PMNNNNNNNNNNNYYYN4617MunkNYYYNNYNNNYNYYN509FunkNNNNNNNNNNNYNYN5150MunkNYYYYYYYYYYYNYN5335FunkNNNNNNNNNNNNYYN5611FunkNNNNNNNNNNNNNYN6137MunkNNNNNNNNNNNNNYN6224FunkNYYYNNYNNYNNNNN6369FunkNNYYNYNYNNYYNYN647MunkNYYYYYYNNNYYNYN6711F7:30PMNYYYYNYNNYYNNYN6817M7