醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的規(guī)章制度_第1頁
醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的規(guī)章制度_第2頁
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文檔簡介

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的規(guī)章制度一、 首診負(fù)責(zé)制度為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》以及《醫(yī)療事故處理條例》對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師的要求,特制定首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制系指臨床醫(yī)師在門急診接診初診患者時,應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的主訴及要求對其口腔及全身狀況進(jìn)行較為客觀全面的檢查、評估,并提出初步治療建議或計劃。醫(yī)師接診初診患者應(yīng)當(dāng)詳細(xì)詢問病情,并按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》書寫病歷,包括記錄就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史(含家族史及全身情況)以及詳細(xì)記錄患者的詳細(xì)體征、必要的陽性體征及輔助檢查結(jié)果,依據(jù)上述情況作出初步診斷,提出治療建議;征得患者同意后方可實施治療。對疑難危重病例或非本專業(yè)的口腔其他病例,應(yīng)及時請上級醫(yī)師或相關(guān)科室會診,有關(guān)會診意見應(yīng)及時記錄于病歷并認(rèn)真執(zhí)行。會診意見應(yīng)適時告知患者以便于完成必要的檢查和治療。各醫(yī)療科室每日應(yīng)安排高年資醫(yī)師承擔(dān)科內(nèi)業(yè)務(wù)指導(dǎo)及保證首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的落實。二、 三級醫(yī)師查房制度科主任、(副)主任醫(yī)師查房每周1~2次,應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加,主治醫(yī)師查房每日一次,查房一般在上午進(jìn)行。管床醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。對危重病員,住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理,必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作,如病歷、X光片,各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴(yán)格要求,認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師、有醫(yī)師資格證書的進(jìn)修醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情以及需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析,并做出肯定性的指示。護(hù)士長組織護(hù)理人員每日進(jìn)行一次護(hù)理查房,主要檢查護(hù)理質(zhì)量,研究解決疑難問題,結(jié)合實際教學(xué)。查房的內(nèi)容:科主任、主任醫(yī)師查房,要解決疑難病例,審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見;進(jìn)行必要的教學(xué)工作。副主任、主治醫(yī)師查房,要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點檢查與討論;聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映;傾聽病員的陳述;檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄;了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;決定出、轉(zhuǎn)院問題。住院醫(yī)師查房,要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員,同時巡視一般病員;檢查化驗報告單,分析檢查結(jié)果,提出進(jìn)一步治療意見;檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑;檢查病員飲食情況;主動征求病員對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。院領(lǐng)導(dǎo)以及職能各科負(fù)責(zé)人,應(yīng)有計劃有目的地定期參加各科查房,檢查了解病員治療情況和各方面存在的問題,及時研究解決。三、 疑難病歷討論制度疑難病例的討論是指由科主任或具有副主任醫(yī)師級以上專業(yè)技術(shù)人員主持,召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對臨床診斷不明確、治療方案有爭議、手術(shù)難度較大、治療效果不佳、死亡病例、特殊要求以及存在醫(yī)療爭議的病例進(jìn)行關(guān)于明確診斷、確定治療方案或手術(shù)方案、判定醫(yī)療爭議性質(zhì)、死因分析以及總結(jié)臨床經(jīng)驗教訓(xùn)的討論研究。該討論必須指定專人作出詳細(xì)書面記錄,內(nèi)容包括:病歷討論時間、主持人、參加人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見及結(jié)果。疑難病例討論程序(1) 該討論應(yīng)事先作好準(zhǔn)備,必要時準(zhǔn)備文字摘要提前發(fā)放參加人員,預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。(2) 主管或管床醫(yī)師介紹病人診治經(jīng)過及特殊情況。(3) 參會人員就本病例進(jìn)行討論和分析。(4) 主持人總結(jié)本病例討論結(jié)果。疑難病例討論記錄的保管(1) 住院病人疑難病例討論,除在本病區(qū)病例討論本上完成記錄并于本病區(qū)保存外,還應(yīng)在住院病歷中有討論內(nèi)容的主要精神體現(xiàn);醫(yī)療爭議病例討論應(yīng)記錄于科室專用本,其主要診斷治療意見應(yīng)在病歷中體現(xiàn)。(2) 門診病人疑難病例討論,除在科室病例討論本上完成記錄并于本科室保存外,還應(yīng)在門診病歷中就討論的主要內(nèi)容予以記錄;醫(yī)療爭議病例討論應(yīng)記錄于科室專用本,其主要診斷治療意見應(yīng)在病歷中體現(xiàn)。(3) 由醫(yī)務(wù)處組織的醫(yī)療爭議病例討論由醫(yī)務(wù)處指定專人記錄,醫(yī)務(wù)處保管。疑難病例討論的組織實施。(1) 住院病人疑難病例討論由科主任或病區(qū)負(fù)責(zé)人組織實施。死亡病例應(yīng)在病人死亡一周內(nèi)完成病例討論,由科主任或病區(qū)負(fù)責(zé)人組織。(2) 門診病人疑難病例討論由科主任組織實施??齐H間疑難病例討論由患者主要就診科室主任組織實施。(3) 疑難病例需要院際會診討論時由醫(yī)務(wù)處組織實施。(4) 已提交院內(nèi)處理的醫(yī)療爭議病例討論由醫(yī)務(wù)處組織實施。疑難病例討論制度適用于普通門診病例討論和各病區(qū)常規(guī)手術(shù)病例討論。四、 會診制度凡遇疑難病例,應(yīng)及時申請會診。急診會診:被邀請的人員,必須隨請隨到??苾?nèi)會診:由主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師提出,科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。院內(nèi)會診:由科主任提出,經(jīng)醫(yī)教處同意,確定會診時間,通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持,醫(yī)教處派人參加。院外會診:病人具有不屬于本院診治并有可能影響其??萍膊≡\治的疾病,以及本院一時不能診治的疑難病例,由主治醫(yī)師提出,科主任審核,經(jīng)醫(yī)教處同意,并與有關(guān)單位聯(lián)系,確定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)派科主任或主治以上級別醫(yī)師前往會診。會診時,由住院醫(yī)師陪同診視,必要時,由副主任醫(yī)師主持會診討論。也可將病歷資料,寄發(fā)有關(guān)單位,進(jìn)行書面會診??苾?nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診:經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史,做好會診前的準(zhǔn)備和會診記錄。會診中,要詳細(xì)檢查,發(fā)揚技術(shù)民主,明確提出會診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié),認(rèn)真組織實施。五、 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度醫(yī)院因限于醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件,對不能診治的病員,由科內(nèi)講座或科主任提出,經(jīng)醫(yī)教處報請院長或主管業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn),提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系后,征得同意后方可轉(zhuǎn)院。病員轉(zhuǎn)院,如估計途中可能加重病情者,應(yīng)留院處置,待病情穩(wěn)定或危險過后,再行轉(zhuǎn)院。較重病員轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時,應(yīng)將病歷摘要隨病員帶去。門診??妻D(zhuǎn)診,由經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)臨床需要提出,在病歷上做好記載,并寫好轉(zhuǎn)科記錄。轉(zhuǎn)入科室應(yīng)就會診意見或治療作書面記載。六、 危重病人搶救制度危重病人搶救應(yīng)由所在門診病區(qū)科主任或門診病區(qū)負(fù)責(zé)人統(tǒng)一組織實施,科主任(病區(qū)負(fù)責(zé)人)因故未到現(xiàn)場時,應(yīng)有現(xiàn)場最高職稱醫(yī)師組織實施。危重病人搶救應(yīng)有護(hù)士長參與組織,護(hù)士長因故未在現(xiàn)場時,應(yīng)有值班護(hù)士積極配合。危重病人搶救時應(yīng)有醫(yī)技科室及相關(guān)職能部門的全力配合,各科室各部門不能借故推諉。如需其他科室人員或院外專家參加搶救,組織搶救科室可直接與有關(guān)科室聯(lián)系或由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)聯(lián)系安排。正常診療工作時間以外以及節(jié)假日期間的危重病人搶救,由院總值班負(fù)責(zé)實施并完成對各類專家及技術(shù)人員的總調(diào)度。院急診室正常診療工作時以內(nèi)的危重病人搶救由口腔外科會同頜面外科醫(yī)師共同實施,夜間急救由急診室值班醫(yī)師會同頜面外科醫(yī)師組織實施,必要時請高年資醫(yī)師或科主任到場參加搶救。危重病人搶救經(jīng)過必須詳細(xì)記錄于病歷內(nèi)。因急救條件所限當(dāng)時未能及時書寫病歷的,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以時間注明。各臨床科室均應(yīng)設(shè)置急救箱或急救藥品,準(zhǔn)備必備的急救器材,并放置于固定位置,指定專人保管,經(jīng)常檢查及更換器材藥品,保證搶救時完好使用。院內(nèi)救護(hù)車必須保證按搶救要求準(zhǔn)時到位,車內(nèi)設(shè)施完好,并定期完成有關(guān)設(shè)施檢查及更換。遇有全國或南京地區(qū)突發(fā)事件所致大批危重病人搶救時,由醫(yī)療院長領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處組織實施救助。院前急救在本院內(nèi)實施時應(yīng)及時開通綠色通道并保持通暢。七、 術(shù)前討論制度較大手術(shù)、疑難病例、少見病例及新開展的手術(shù)應(yīng)作術(shù)前討論。討論前應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師做好必要的檢查及資料準(zhǔn)備工作,填好術(shù)前討論記錄單,討論時做好記錄。經(jīng)科主任簽字同意后予以手術(shù)。重癥復(fù)雜手術(shù)或新型手術(shù),應(yīng)組織全科討論,必要時請麻醉醫(yī)師及有關(guān)科室醫(yī)師參加,經(jīng)科主任簽字后報請院領(lǐng)導(dǎo)審核。術(shù)前討論內(nèi)容應(yīng)包括:術(shù)前診斷,診斷依據(jù),手術(shù)適應(yīng)癥,擬選擇術(shù)式,手術(shù)步驟,麻醉方法,術(shù)前工作準(zhǔn)備,術(shù)中可能發(fā)生的問題及對策,術(shù)中及術(shù)后應(yīng)注意事項等。手術(shù)須按術(shù)前討論意見進(jìn)行,如術(shù)中發(fā)現(xiàn)與討論情況不符時應(yīng)由手術(shù)者決定手術(shù)方案,必要時和有關(guān)醫(yī)師商量或請示上級醫(yī)師決定。手術(shù)前應(yīng)通知病員本人及家屬行術(shù)前簽字?;颊邿o法履行簽字時,應(yīng)簽署委托書委托直系親屬或法定監(jiān)護(hù)人代簽。八、 死亡病例討論制度一般死亡病例可與其他出院病例一起討論,但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療事故,均應(yīng)單獨討論。凡死亡病例,一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開,特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例,待病理報告后進(jìn)行,但不退于兩周。由科主任主持,醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加,必要時請醫(yī)教處派人參加。死亡病歷內(nèi)容包括:病歷討論時間、主持人、參加人姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見及結(jié)果重點討論死亡病例的診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、搶救經(jīng)過等,并如實記入病歷。通過病例討論總結(jié)治療經(jīng)驗和教訓(xùn)。九、 查對制度查對制度是保證病人安全,防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。因此各級各類人員在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度,思想集中,嚴(yán)格進(jìn)行查對,才能保證病人的安全和工作的正常進(jìn)行。醫(yī)囑查對制度:(1) 處理醫(yī)囑后,應(yīng)做到班班查對。(2) 處理醫(yī)囑者與查對者均須簽全名或蓋章。(3) 臨時醫(yī)囑要記錄執(zhí)行時間并簽全名。對有疑問的醫(yī)囑必須問清楚后,方可執(zhí)行。(4) 搶救病人時,醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑,執(zhí)行者須復(fù)誦一遍,待醫(yī)生認(rèn)為無誤后,方可執(zhí)行。保留用過的空安甑,經(jīng)二人核對后棄去。(5) 護(hù)士長每周總查對醫(yī)囑一次。服藥、注射、輸液查對制度:(1)服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格進(jìn)行三查七對。三查:備藥前查,備藥中查,備藥后查。七對:對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。(2) 備藥前要檢查藥品質(zhì)量,注意水劑,片劑有無變質(zhì)、安甑、針劑有無裂痕,有效期和批號,如不符合要求或標(biāo)簽不清者,不得使用。(3) 擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。(4) 易致過敏藥物,給藥前應(yīng)詢問有無過敏史。使用毒、麻、限劇藥時,要經(jīng)過反復(fù)核對,用后保留安甑。用多種藥物時,要注意有無配伍禁忌。(5) 、發(fā)藥或注射時,如病人提出疑問,應(yīng)及時查清,方可執(zhí)行。輸血查對制度:(1) 查采血日期、血液有無凝血塊或溶血,并查血瓶有無裂痕。(2) 有輸血單與血瓶簽上供血者的姓名、血型、血瓶號及血量是否相等,交叉配血報告有無凝集。(3) 查病人床號、姓名、住院號及血型。(4) 輸血前交叉配血報告必須經(jīng)二人核對無誤后方可執(zhí)行。(5) 輸血完畢,應(yīng)保留血瓶,以備必要時送驗。飲食查對制度:(1) 每日查對醫(yī)囑后,以飲食單為依據(jù),核對病人床前飲食卡。對床號、姓名及飲食種類。(2) 發(fā)飲食前,查對飲食與飲食種類是否相符。(3) 開飯時,在病人床前再查對一次。手術(shù)、治療查對制度(1) 治療前,應(yīng)查對病員姓名、性別、(床號)、住院號(門診號)、治療部位和治療項目。(2) 開醫(yī)囑給藥前,注意詢問有無過敏史,使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對。發(fā)藥查對制度(1) 接到處方后,應(yīng)認(rèn)真審核,逐項檢查處方書寫是否清晰完整,并確認(rèn)處方的合法性。準(zhǔn)確、及時調(diào)配,正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽,進(jìn)行包裝。發(fā)出的藥品應(yīng)注明患者姓名、藥品名稱、規(guī)格、有效期、用法用量及注意事項。向患者交付處方藥品時,應(yīng)對患者或其家屬進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)。(2) 藥劑人員調(diào)配處方時必須做到“四查十對”,即查處方,對科別、姓名、年齡;查藥品,對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽;查配伍禁忌,對藥品性狀、用法用量;查用藥合理性,對臨床診斷。確保發(fā)出的藥品準(zhǔn)確無誤。(3) 調(diào)配處方需經(jīng)第二人核對并簽字,一人值班時由本人自行核對,雙簽字后方可發(fā)出。檢驗科檢查查對制度(1) 接收檢驗申請單時,工作人員要查看填寫是否規(guī)范、臨床診斷、檢驗標(biāo)本、檢驗項目和送檢醫(yī)師,送檢日期待填寫是否清楚,查看是否已交費或記帳。(2) 采取標(biāo)本時,工作人員要查對科別、床號、姓名、性別和檢驗?zāi)康?,并記錄采集時間。(3) 收集標(biāo)本時,各專業(yè)實驗室工作人員應(yīng)查對標(biāo)本的數(shù)量、質(zhì)量。(4) 檢驗時,操作人員應(yīng)查對檢驗項目與申請單是否一致。(5) 檢測后,操作人員應(yīng)查對檢驗結(jié)果與臨床診斷是否一致,對不合理的結(jié)果要立即檢查尋找原因并匯報專業(yè)主管。必要時,要與臨床聯(lián)系,不能簡單發(fā)出報告。(6) 發(fā)報告時,工作人員應(yīng)查對科別、病區(qū)和檢驗結(jié)果待是否有遺漏。麻醉查對制度全麻手術(shù)患者麻醉師術(shù)前應(yīng)查對患者手術(shù)通知單與患者姓名、性別、手術(shù)部位、藥物過敏情況,手術(shù)麻醉前除對上述內(nèi)容重新查對外,還應(yīng)查對手術(shù)前用藥名稱、用量、術(shù)前補充檢查等項目。病理科檢查查對制度(1) 驗收人員收驗標(biāo)本三查七對,應(yīng)在已驗收的申請單上注明驗收日期,及時、準(zhǔn)確編印病理號,并逐項錄入計算機(jī)內(nèi),嚴(yán)防病理號的錯編、錯登。(2) 嚴(yán)格執(zhí)行病理技術(shù)操作規(guī)程,登記、編號,資料管理完善。(3) 診斷組巨檢核對認(rèn)真,巨檢描寫詳細(xì),切片觀察仔細(xì),報告書寫規(guī)范,實行三級復(fù)驗制。十、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病歷書寫制度(一)病歷書寫的基本要求應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水,門診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整,字跡清楚,表述準(zhǔn)確,語句通順,標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫,并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時,應(yīng)當(dāng)注明修改日期,修改人員簽名,并保持原記錄清楚、可辨。因搶救急危患者,未能及時書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明。對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等),應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時,應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時,應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字,沒有近親屬的,由其關(guān)系人簽字;為搶救患者,在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Wo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書,并及時記錄?;颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。(二) 門診病歷的書寫要求:門診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診病歷記錄病歷記錄應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史,陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。搶救危重患者時,應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門診病歷需要住院檢查和治療時,由醫(yī)師填寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。門診表格式病歷,必須有空必添,不得漏缺項。需要集中保管的病歷,按規(guī)定及時回收保管。(三) 住院病歷的書寫要求:住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成;24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成,24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。入院記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史,婚育史、女性患者的月經(jīng)史,家族史、體格檢查、??魄闆r、輔助檢查、初步診斷、書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。病程記錄內(nèi)容包括患者的病情變化、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。(1)首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫,應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。日常病程記錄由醫(yī)師書寫,也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫日常病程記錄時,首先標(biāo)明記錄日期,另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄,每天至少1次,記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者,至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者,至少5天記錄一次病程記錄。上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。搶救記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫,應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成,特殊情況下由第一助手書寫時,應(yīng)有手術(shù)者簽名。(2)疑難病例討論記錄、交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、會診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、術(shù)后首次病程記錄,均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)。出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié),應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄,應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi),由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持,對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。醫(yī)囑內(nèi)容由醫(yī)師書寫,應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚,每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容,并注明下達(dá)時間,應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時,應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下,醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?;颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時,護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病歷管理制度為了加強醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理,保證病歷資料客觀、真實、完整,根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī),制定本制度。嚴(yán)格病歷管理,嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷?;颊叩幕瀱危z驗報告)、醫(yī)學(xué)影像、檢查資料等在檢查結(jié)果出具后24小時內(nèi)歸入病歷檔案。住院病歷由專門部門或?qū)H素?fù)責(zé)集中統(tǒng)一保存與管理。死亡患者近親屬或其代理人及保險機(jī)構(gòu)在提供身份證明和法定證明材料的情況下,允許由專人為其復(fù)印、復(fù)制病歷。病歷檔案原則上應(yīng)永久保存。十一、值班、交接班制度(一)醫(yī)師值班與交接班各科在非辦公時間及假日,須設(shè)有值班醫(yī)師,可根據(jù)科室的大小和床位的多少,單獨或聯(lián)合值班。值班醫(yī)師每日在接班前至科室,接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時,應(yīng)巡視病室,了解危重病員情況,并做好床前交接。各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交接班簿,并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄,并扼要記入值班日志。值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理;對急診入院病員及時檢查填寫病歷,給予必要的醫(yī)療處理。值班醫(yī)師遇有疑難問題時,應(yīng)請主治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿,不得擅自離崗。護(hù)理人員邀請時應(yīng)立即前往診視。如有事離開時,必須向值班護(hù)士說明去向。值班醫(yī)師一般不脫離日常工作崗位,如因搶救病員未得休息時,應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補休。每日晨,值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告,并向主治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。(二)護(hù)士值班與交接班:病房護(hù)士實行一周倒班一次三班輪流值班。值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長安排,對病員進(jìn)行護(hù)理工作。交班前,護(hù)士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄,重點巡視危重病員和新病員,并安排護(hù)理工作。病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人員必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù);新病員的診斷、病情治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況;送留各種檢驗標(biāo)本數(shù)目;常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況,記入交班簿,向接班人交待清楚后再下班。晨間交接班時,由夜班護(hù)士重點報告危重病員和新病員病情診斷以及與護(hù)理有關(guān)的事項。早晚交班時,日夜班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿,了解病員動態(tài),然后由護(hù)士長或主管護(hù)士陪同夜班護(hù)士巡視,病員作床前交班。交班者應(yīng)經(jīng)下一班作好必需用品的準(zhǔn)備,以減少接班人員的忙亂。十二、技術(shù)準(zhǔn)入制度根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等法律、法規(guī)、規(guī)章而建立的相關(guān)診療技術(shù)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)許施行的管理制度而制定此制度。臨床開展的新技術(shù)、新項目及新手術(shù),由科里起草可行性報告,經(jīng)院倫理委員會和學(xué)術(shù)委員會研究、討論決定后,方可開展。非試驗性研究的設(shè)備和材料應(yīng)用必須取得國家SFDA的生產(chǎn)與注冊,試驗性研究的設(shè)備和材料應(yīng)用必須取得國家SFDA的準(zhǔn)許批件,按臨床試驗的程序進(jìn)行。新技術(shù)、新項目及新手術(shù)開展期間定期將治療效果及治療情況向醫(yī)教處匯報。醫(yī)教處組織相關(guān)專家分析研究,決定是否繼續(xù)開展。十三、登記報告制度一、報告的范圍法律、法規(guī)規(guī)定:傳染性疾病、院內(nèi)感染病例、藥物過敏、不良反應(yīng)等;行政:各級各類人員的外出;醫(yī)療:醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療、護(hù)理工作中發(fā)生的非正常情況,都必須報告。屬醫(yī)療方面的,由醫(yī)教處或門診部負(fù)責(zé)、屬護(hù)理方面的由護(hù)理部負(fù)責(zé);同時涉及醫(yī)療和護(hù)理兩方面的,由以上部門協(xié)同解決。其他:邀請外單位來人講學(xué)、手術(shù)示范等業(yè)務(wù)活動;各類質(zhì)控的報告;二、 報告的內(nèi)容登記內(nèi)容包括醫(yī)療情況的發(fā)生時間、有關(guān)責(zé)任人、事情經(jīng)過、調(diào)查討論、處理意見等;病人的意外死亡;特殊醫(yī)療情況(指對病人造成較大危害或造成重大醫(yī)療糾紛的);群發(fā)性的搶救治療;院內(nèi)外會診、專家外出會診、非本院醫(yī)師來院會診手術(shù);邀請外單位來人講學(xué)、手術(shù)示范等業(yè)務(wù)活動;同一疾病三次未明確診斷或治療效果不明顯;其他:醫(yī)院或科室認(rèn)為需要報告的其它事項三、 報告的程序醫(yī)療非正常情況一旦發(fā)生,有關(guān)人員必須及時向上級醫(yī)師或科主任匯報。一般醫(yī)療情況由科主任組織調(diào)查、討論、提出處理意見;各科室應(yīng)設(shè)醫(yī)療情況登記本,并進(jìn)行認(rèn)真登記;同一疾病三次未明確診斷或治療效果不明顯,應(yīng)向上級醫(yī)師或(主任醫(yī)師)其他醫(yī)師提出會診;正畸科病人未能按預(yù)期完成或超過三年以上未結(jié)束應(yīng)向上級醫(yī)師會診或集體討論;法定性上報疾病、院內(nèi)感染病例應(yīng)向院感科匯報,院感科按有關(guān)規(guī)定上報;藥物過敏、不良反應(yīng)出現(xiàn),應(yīng)及時向藥劑科匯報,藥劑科按程序向有關(guān)藥監(jiān)部門報告;各科室應(yīng)按月上報科室質(zhì)控分析報告,醫(yī)院根據(jù)各級衛(wèi)生主管部門要求上報有關(guān)(質(zhì)控)信息;除醫(yī)療以外的非正常情況應(yīng)及時向主管職能科室匯報,必要時向分管領(lǐng)導(dǎo)匯報。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)外出需報南京市衛(wèi)生局審批同意;中層干部外出經(jīng)分管院長批準(zhǔn)同意報人事科備案;一般工作人員外出需經(jīng)(行政大)科主任批準(zhǔn)同意后報人事科備案;集體外出由牽頭部門集中報批;醫(yī)務(wù)人員外出業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)交流、業(yè)務(wù)參觀學(xué)習(xí)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后報醫(yī)務(wù)處備案;臨床、醫(yī)技科主任科主任(含副主任)外出(含會診)經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后,報醫(yī)務(wù)處備案;行政管理人員、支部書記外出參觀學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)交流、業(yè)務(wù)培訓(xùn)需經(jīng)分管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后報黨辦備案;四、 監(jiān)督與管理對醫(yī)療情況隱瞞不報或不及時報告的當(dāng)事人、科室負(fù)責(zé)人應(yīng)追究其責(zé)任,從嚴(yán)處理。臨床、醫(yī)技科室之間應(yīng)加強對醫(yī)療情況的監(jiān)督防范,對其他科室發(fā)生的醫(yī)療情況應(yīng)及時向職能部門或院領(lǐng)導(dǎo)匯報,不得有不利于醫(yī)療情況解決的言論和行動,否則將根據(jù)其造成的后果程度追究責(zé)任。十四、處方制度經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師處

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