院降低住院患者靜脈輸液率PDCA

項(xiàng)目名稱降低住院患者靜脈輸液使用率牽頭部門醫(yī)務(wù)科參與部門藥學(xué)部、護(hù)理部、信息科、臨床科室活動(dòng)時(shí)間項(xiàng)目參加人預(yù)期目標(biāo)根據(jù)海南省三級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)，將住院患者靜脈輸液使用率目標(biāo)值定為90%?；顒?dòng)效果2022年10月我院住院患者靜脈輸液使用率為95.06%，未達(dá)到設(shè)定目標(biāo)，離設(shè)定目標(biāo)90%有一定差距，但與2017年（97.29%）相比下降了2.23個(gè)百分點(diǎn)；與2021年1-9月（95.52%）相比下降了0.46個(gè)百分點(diǎn)。住院患者中藥注射劑靜脈輸液使用率為14.81%，與2017年（24.19%）相比下降了9.38個(gè)百分點(diǎn)；與2021年1-9月（19.30%）相比下降了4.49個(gè)百分點(diǎn)。住院患者質(zhì)子泵抑制藥注射劑靜脈使用率為9.91%，與2017年（22.80%）相比下降了12.89個(gè)百分點(diǎn)；與2021年1-9月（18.19%）相比下降了8.28個(gè)百分點(diǎn)。住院患者抗菌藥物注射劑靜脈使用率為43.04%，與2021年1-9月（48.61%）相比下降了5.57個(gè)百分點(diǎn)。臨床科室平均每床日使用數(shù)量(瓶/袋)也較前明顯下降。由2021年1-9月住院平均每床日使用數(shù)量2.8瓶減少至2.4瓶。項(xiàng)目介紹：一、項(xiàng)目背景：靜脈輸液是現(xiàn)代藥物治療的重要給藥途徑，在治療某些疾病和挽救患者方面具有不可替代的作用。但是，靜脈輸液治療的不合理使用，不僅不能改善患者治療效果，還存在更多安全隱患，增加不必要的醫(yī)療成本。根據(jù)《國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報(bào)告（2019年）》的數(shù)據(jù)，在2019年藥品不良反應(yīng)事件報(bào)告中——按照給藥途徑統(tǒng)計(jì)，注射給藥占總不良反應(yīng)報(bào)告的62.8%，其中靜脈注射給藥占總注射給藥不良反應(yīng)報(bào)告的92.5%?？梢姡^一半的不良反應(yīng)報(bào)告來自靜脈注射給藥途徑。按劑型統(tǒng)計(jì)，注射劑占63.3%，嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告中注射劑占74.3%，以過敏反應(yīng)或過敏樣反應(yīng)為主。在所有注射劑的不良反應(yīng)報(bào)告中，化學(xué)藥品注射劑占86.9%，排名前3位的藥品類別是抗感染藥、腫瘤用藥，以及電解質(zhì)、酸堿平衡、營養(yǎng)藥；中藥注射劑的不良反應(yīng)報(bào)告占9.1%，排名前3位的藥品類別是理血?jiǎng)?、補(bǔ)益劑和開竅劑。2019年，我國醫(yī)療輸液使用量為105億袋，相當(dāng)于每人每年使用7.5袋輸液，遠(yuǎn)高于國際上2.5～3.3袋（瓶）的平均水平。另外，輸液的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、包裝材料、注射劑的配伍、操作環(huán)境和過程等，也會(huì)影響靜脈輸液的療效和安全性。連續(xù)幾年的《國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》顯示，我國二級以上醫(yī)院住院患者靜脈輸液治療比例居高不下，需要采取綜合措施予以干預(yù)，以維護(hù)醫(yī)療安全和患者權(quán)益。降低住院患者靜脈輸液使用率包括降低住院患者靜脈輸液天數(shù)、藥品種類、液體量等多個(gè)維度。核心措施1、制定靜脈輸液治療管理相關(guān)工作制度和機(jī)制。2、優(yōu)化藥品供應(yīng)機(jī)制，保障常用藥物口服、外用等劑型的合理供應(yīng)。3、研究確定并不斷完善本院無需靜脈輸液治療的病種清單，持續(xù)積累臨床管理和實(shí)踐證據(jù)。4、強(qiáng)化靜脈輸液治療藥物不良反應(yīng)發(fā)生的監(jiān)測和預(yù)警機(jī)制，關(guān)注靜脈輸液治療藥物使用數(shù)量和強(qiáng)度等情況，并向臨床及時(shí)反饋預(yù)警信息。5、定期進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與再教育，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員科學(xué)選擇給藥方式，建立優(yōu)化給藥途徑的激勵(lì)約束機(jī)制。6、建立本院靜脈輸液治療的監(jiān)測及評價(jià)機(jī)制，明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗(yàn)證程序，按季度進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、反饋。7、運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響醫(yī)院實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。（一）監(jiān)測指標(biāo)及計(jì)算公式1.住院患者靜脈輸液使用率（定義：使用靜脈輸液的住院患者數(shù)占同期出院患者總數(shù)的比例。）2.住院患者抗菌藥物靜脈輸液使用率（定義：使用抗菌藥物靜脈輸液的住院患者數(shù)占同期出院患者總數(shù)的比例。）住院患者3.住院患者質(zhì)子泵抑制劑靜脈輸液使用率（定義：使用質(zhì)子泵抑制劑靜脈輸液的住院患者數(shù)占同期出院患者總數(shù)的比例。）住院患者4.住院患者中藥注射劑靜脈輸液使用率（定義：使用中藥注射劑靜脈輸液的住院患者數(shù)占同期出院患者總數(shù)的比例。）5.住院患者靜脈輸液平均每床日使用袋（瓶）數(shù)（二）監(jiān)控范圍全院住院病人（三）數(shù)據(jù)來源HIS系統(tǒng)（四）目標(biāo)值住院患者靜脈輸液使用率為90%PDCA循環(huán)1.現(xiàn)狀調(diào)查降低住院患者靜脈輸液率是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要指標(biāo)，也是國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)之一。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)分別于2021年2月20日、2022年3月2日發(fā)布了《2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》、《2022年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》，兩次改進(jìn)目標(biāo)中均提及降低住院患者靜脈輸液率，包括對抗菌藥物、質(zhì)子泵抑制劑、糖皮質(zhì)激素、中藥注射劑等藥物進(jìn)行干預(yù)以及降低住院患者靜脈輸液天數(shù)、液體量等多個(gè)維度。圖1：2017-2021年9月住院患者靜脈輸液使用率圖2：2017-2021年9月住院患者中藥注射劑靜脈輸液率（%）圖：2017-2021年9月住院患者質(zhì)子泵抑制劑靜脈輸液率（%）圖2：2021-2021年9月住院患者抗菌藥物靜脈輸液率（%）2.設(shè)定目標(biāo)國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局連續(xù)幾年發(fā)布的《國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報(bào)告》顯示，我國二級以上醫(yī)院住院患者靜脈輸液使用率在90%左右，2020年全國住院患者靜脈輸液使用率為86.10%，結(jié)合我院2017年至2021年9月份住院患者靜脈輸液使用率的結(jié)果，以及海南省三級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測數(shù)據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)，將住院患者靜脈輸液使用率目標(biāo)值定為90%。3.原因分析擬定對策序號(hào)WhatWhyWhenWhoWhereHow主題原因日期負(fù)責(zé)人地點(diǎn)方法1患者住院的目的即輸液治療患者院外自行服藥或在診所治療效果不明顯，對靜脈輸液抱有較高治療期待，認(rèn)為輸液較口服等其他治療方式更有效，治療效果更迅速；缺乏對患者的科普宣教2021.11-2022.10門診大廳對患者進(jìn)行用藥宣教，提高認(rèn)識(shí)2醫(yī)師認(rèn)為靜脈用藥起效快對靜脈用藥指征把握不嚴(yán)2021.11-2022.10醫(yī)務(wù)科藥學(xué)部專項(xiàng)培訓(xùn)，重點(diǎn)為臨床醫(yī)生特別是科室管理人員3無相關(guān)管理規(guī)范對靜脈輸液率的控制未形成規(guī)章制度2022.7醫(yī)務(wù)科成立靜脈輸液專項(xiàng)工作小組，明確人員職責(zé)與分工，制定靜脈輸液相關(guān)管理規(guī)定，對住院部及各臨床科室靜脈輸液率等設(shè)定控制指標(biāo)。4科室無法通過系統(tǒng)監(jiān)測靜脈輸液率HIS系統(tǒng)未增加住院患者靜脈輸液率相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)控模塊2022.7信息科在HIS系統(tǒng)中增加住院部及各臨床科室靜脈輸液率相關(guān)監(jiān)控模塊，且臨床醫(yī)師可自行查看5科室主任及醫(yī)師不重視醫(yī)師工作量大，對降低靜脈輸液率指標(biāo)不了解2022.7醫(yī)務(wù)科科室主任組織科內(nèi)培訓(xùn)6職能部門監(jiān)管力度不夠，無獎(jiǎng)懲措施未制定監(jiān)控指標(biāo)，未納入科室績效考核2022.8醫(yī)務(wù)科參考科室以往靜脈輸液率進(jìn)行測算，制定控制指標(biāo)并納入績效考核，加強(qiáng)處方點(diǎn)評力度。5.對策實(shí)施（1）醫(yī)院通過此次活動(dòng)成立了專項(xiàng)小組，“降低住院患者靜脈輸液使用率”實(shí)施方案，明確了醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部、護(hù)理部、信息科的職責(zé)與分工。為保障抗菌藥物常用藥物口服劑型的合理供應(yīng)，調(diào)整我院抗菌藥物目錄，保證各類抗菌藥物口服劑型供應(yīng)。本次調(diào)整增加了阿莫西林顆粒、苯唑西林膠囊、頭孢氨芐顆粒、頭孢呋辛酯干混懸劑、頭孢地尼膠囊、頭孢克肟干混懸劑、呋喃妥因腸溶片、克林霉素分散片、磷霉素氨丁三醇散。瓊海市人民醫(yī)院抗菌藥物目錄分類序號(hào)品種劑型規(guī)格分級管理級別廣譜青霉素1阿莫西林膠囊劑0.25g/粒非限制顆粒0.125g/包非限制2哌拉西林粉針劑1.0g/支非限制粉針劑0.5g/支非限制對青霉素酶穩(wěn)定的青霉素3苯唑西林膠囊劑0.25g/粒非限制粉針劑0.5g/支非限制粉針劑1.0g/支非限制4氯唑西林粉針劑0.5g/支限制級粉針劑1.0g/支限制級青霉素類復(fù)方制劑（β-內(nèi)

酰胺酶抑制劑）5阿莫西林/克拉維酸混懸劑228.5mg/袋非限制片0.375g/片非限制粉針劑1.2g/支非限制6哌拉西林/他唑巴坦粉針劑1.125g/支限制級粉針劑4.5g/支限制級第一代頭孢菌素類7頭孢唑林粉針劑0.5g/支非限制8頭孢氨芐顆粒0.125g/包非限制9頭孢硫脒粉針劑1.0g/支限制級第二代頭孢菌素類10頭孢呋辛（酯）粉針劑0.75g/支非限制粉針劑1.5g/支非限制干混懸劑0.125g/包非限制片劑0.25g/片非限制11頭孢丙烯干混懸劑0.125g/袋限制級分散片0.25g/片限制級第三（四）代頭孢菌素類12頭孢他啶粉針劑0.5g/支限制級13頭孢唑肟粉針劑1.0g/支限制級14頭孢噻肟粉針劑0.5g/支限制級粉針劑1.0g/支限制級15頭孢曲松粉針劑1.0g/支非限制16頭孢哌酮/舒巴坦粉針劑2.0g/支限制級粉針劑1.5g/支限制級17頭孢吡肟粉針劑1.0g/支特殊級18頭孢地尼膠囊劑100mg/粒限制級19頭孢克肟膠囊劑0.2g/粒非限制干混懸劑50mg/包非限制碳青霉烯類20亞胺培南/西司他丁粉針劑1.0g/支特殊級21美羅培南粉針劑0.5g/支特殊級22厄他培南粉針劑1.0g/支限制級其他β-內(nèi)酰胺類23頭孢西丁粉針劑1.0g/支限制級粉針劑2.0g/支限制級24拉氧頭孢粉針劑0.5g/支限制級粉針劑1.0g/支限制級25氨曲南粉針劑0.5g/支限制級粉針劑1.0g/支限制級氨基糖苷類26阿米卡星注射液0.2g/支非限制四環(huán)素類27多西環(huán)素粉針劑0.1g/支非限制片劑100mg/片非限制28替加環(huán)素粉針劑50mg/片特殊級大環(huán)內(nèi)酯類29環(huán)酯紅霉素（限兒童用）干混懸劑0.15g/袋限制級30阿奇霉素片劑0.25g/片非限制顆粒劑0.1g/袋非限制粉針劑0.5g/支非限制31克拉霉素片劑0.25g/片非限制糖肽類32萬古霉素粉針劑0.5g/支特殊級多粘菌素類33多黏菌素B粉針劑50mg/支特殊級喹諾酮類34諾氟沙星膠囊劑0.1g/粒非限制35左氧氟沙星片劑0.25g/片非限制注射液0.5g/支非限制36莫西沙星注射液0.4g/支限制級37環(huán)丙沙星注射液0.2g/支非限制咪唑衍生物38甲硝唑注射液0.5g/支非限制粉針劑0.1g/支非限制片劑0.2g/片非限制39替硝唑片劑0.5g/片非限制40奧硝唑分散片0.25g/片限制級注射液0.25g/支限制級注射液0.5g/支限制級41嗎啉硝唑注射液0.5g/支限制級42左旋奧硝唑粉針劑0.125g/支限制級硝基呋喃衍生物43呋喃妥因腸溶片50mg/片非限制林可酰胺類44克林霉素注射液0.3g/支限制級注射液0.6g/支限制級分散片150mg/片非限制干混懸劑37.5mg/袋非限制其他抗菌藥物45利奈唑胺注射液0.6g/支特殊級46磷霉素粉針劑4g/支非限制散劑3g/袋非限制抗真菌藥47卡泊芬凈粉針劑50mg/支特殊級48氟康唑片劑0.05g/片非限制顆粒劑0.1g/袋非限制注射液0.2g/支限制級49伊曲康唑分散片0.1g/片非限制50伏立康唑粉針劑0.1g/支特殊級不計(jì)品種總數(shù)品種青霉素（不占品種）粉針劑0.48g（80萬單位）非限制芐星青霉素（不占品種）粉針劑120萬單位非限制復(fù)方磺胺甲噁唑（不占品種）片劑0.48g/片非限制藥學(xué)部在全院進(jìn)行多場合理用藥相關(guān)培訓(xùn)，包括：醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定相關(guān)法律法規(guī)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥情況、集采藥品的使用、國家基本藥物的使用、抗菌藥物使用、抗腫瘤藥物使用、糖皮質(zhì)激素類藥物、麻醉精神藥品、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測、處方前置審核系統(tǒng)的使用等培訓(xùn)內(nèi)容。提高合理用藥水平，向醫(yī)務(wù)人員宣傳“能口服就不注射”、“能肌肉注射就不靜脈注射”的用藥原則，嚴(yán)格掌握靜脈輸液使用指征，規(guī)范合理用藥。醫(yī)務(wù)科組織專項(xiàng)小組人員參加國家衛(wèi)生健康委員會(huì)組織的住院患者靜脈輸液使用抽樣調(diào)查培訓(xùn)，了解全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者靜脈輸液使用情況以及進(jìn)一步掌握各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)的計(jì)算公式，保證數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性。開展抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評、中藥注射劑專項(xiàng)點(diǎn)評、糖皮質(zhì)激素類藥物專項(xiàng)點(diǎn)評，定期對點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)行分析，反饋；將點(diǎn)評結(jié)果公示醫(yī)院OA并對存在不合理用藥的醫(yī)師給予相應(yīng)處罰，并納入科室績效考核。在HIS系統(tǒng)中增加住院部靜脈輸液率、住院患者靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑使用率、靜脈使用中藥注射劑使用率、急診靜脈使用糖皮質(zhì)激素統(tǒng)計(jì)及各臨床科室靜脈輸液率、靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑使用率、靜脈使用中藥注射劑使用率（科室可自行查看）相關(guān)監(jiān)控模塊。（7）為規(guī)范本院靜脈輸液管理，提高靜脈輸液的合理性，降低靜脈輸液相關(guān)管理指標(biāo)數(shù)值，制定靜脈輸液使用管理制度，明確各科室監(jiān)控指標(biāo)及無需靜脈輸液治療的病種清單。并將臨床科室住院患者靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑使用率、靜脈使用中藥注射劑使用率、靜脈輸液率，監(jiān)測結(jié)果納入績效考核，季度分析并反饋。（8）強(qiáng)化靜脈輸液治療藥物不良反應(yīng)發(fā)生的監(jiān)測和預(yù)警，較少靜脈輸液相關(guān)不良事件發(fā)生率，保障患者用藥安全，定期對全院藥品不良反應(yīng)進(jìn)行匯總分析，并反饋臨床科室。三、實(shí)施效果1.（2021.1-9至2022.10）平均每床日使用數(shù)量(瓶/袋)排名前十科室信息表。序號(hào)2021.1-92022.72022.82022.92022.10科室平均每床日使用數(shù)量(瓶/袋)科室平均每床日使用數(shù)量(瓶/袋)科室平均每床日使用數(shù)量(瓶/袋)科室平均每床日使用數(shù)量(瓶/袋)科室平均每床日使用數(shù)量(瓶/袋)1心胸外科4.8心胸外科2.5心胸外科3.6心胸外科2.9心胸外科2.02腫瘤內(nèi)科-血液內(nèi)科4.7腫瘤內(nèi)科-血液內(nèi)科3.2腫瘤內(nèi)科-血液內(nèi)科3.1腫瘤內(nèi)科-血液內(nèi)科3.1腫瘤內(nèi)科-血液內(nèi)科3.13普通外科4.7普通外科3.5普通外科3.9普通外科4.3普通外科3.54兒科一區(qū)4.3兒科一區(qū)3.9兒科一區(qū)3.4兒科一區(qū)3.1兒科一區(qū)3.85兒科二區(qū)4.0兒科二區(qū)—兒科二區(qū)—兒科二區(qū)—兒科二區(qū)—6呼吸內(nèi)科3.9呼吸內(nèi)科3.0呼吸內(nèi)科3.5呼吸內(nèi)科2.3呼吸內(nèi)科3.47神經(jīng)外科3.6神經(jīng)外科2.7神經(jīng)外科3.7神經(jīng)外科2.5神經(jīng)外科4.08消化內(nèi)科3.5消化內(nèi)科3.5消化內(nèi)科3.9消化內(nèi)科3.8消化內(nèi)科4.09感染性疾病科3.4感染性疾病科1.7感染性疾病科1.4感染性疾病科1.9感染性疾病科2.310泌尿外科3.3泌尿外科2.0泌尿外科1.7泌尿外科2.5泌尿外科2.4住院平均每床日使用數(shù)量2.8住院平均每床日使用數(shù)量2.1住院平均每床日使用數(shù)量2.2住院平均每床日使用數(shù)量2.1住院平均每床日使用數(shù)量2.4從上表可看出：2022年10月住院平均每床日使用數(shù)量2.4瓶，較項(xiàng)目開始實(shí)施前（2021年1-9月）的2.8瓶降低0.4瓶。平均每床日使用數(shù)量(瓶/袋)排名前十科室中，心胸外科、腫瘤內(nèi)科-血液內(nèi)科、普通外科、兒科一區(qū)、呼吸內(nèi)科、感染性疾病科、泌尿外科均呈現(xiàn)下降的趨勢。2.2017年-2022年10月份住院患者靜脈輸液使用率（%）3.2017年-2022年10月份住院患者中藥注射劑靜脈輸液使用率（%）4、2017年-2022年10月份住院患者質(zhì)子泵抑制藥注射劑靜脈使用率（%）5、2021年-2022年10月份住院患者抗菌藥物注射劑靜脈使用率（%）6、從數(shù)據(jù)上看2022年10月我院住院患者靜脈輸液使用率為95.06%，未達(dá)到設(shè)定目標(biāo)，離設(shè)定目標(biāo)90%有一定差距，但與2017年（97.29%）相比下降了2.23個(gè)百分點(diǎn)；與2021年1-9月（95.52%）相比下降了0.46個(gè)百分點(diǎn)。住院患者中藥注射劑靜脈輸液使用率為14.81%，與2017年（24.19%）相比下降了