脊髓電刺激在慢性疼痛的應用

脊髓電刺激在慢性疼痛的應用 疼痛一身體受到傷害性刺激的主觀感覺與神經反射、心理和情緒反應相交織痛覺的傳遞大腦皮層由于中樞神經或周圍神經的損傷或病理改變引起疼痛的性質為燒灼樣痛、刺痛、射擊痛、阿片類藥物可能無效或需要較高的劑量才有作用感受器性疼痛(體感性/內臟性)起由皮膚組織、骨、肌肉、結締組織、血管、筋膜中的傷害感受器介導慢性疼痛的社會心理影響抑郁、恐懼、焦慮婚姻家庭生活的影響 慢性疼痛的診斷完整的病史和系統(tǒng)檢查是治療成功的基本影像學檢查明確診斷一病變的組織、器官 慢性疼痛的治療需不同?？频膮f(xié)作藥物治療物理治療針灸治療手術治療疼痛治療流程設立治療目標口服藥物物理康復治療心理治療矯形手術神經切除藥物治療阿片類鎮(zhèn)痛藥(嗎啡)抗抑郁藥物抗癲癇藥物神經阻滯原理一阻止痛覺信號傳入中樞神經 功能外科糾正結構異常脊髓和腦神經電刺激中樞神經藥物輸注泵的植入脊髓和腦神經損毀手術 手術前病人mgm評估明確診斷心理狀況、手術意愿等頑固性疼痛治療適應癥神經刺激治療蛛網(wǎng)膜炎蛛網(wǎng)膜炎·蛛網(wǎng)膜炎·脊髓損傷·背部手術失敗綜合征·軸性軀干性疼痛·骨質疏松癥·蛛網(wǎng)膜炎·內臟性疼痛·頭部、頸部疼痛脊髓刺激法1967年首先由C.NormanShealy等提出■SCS主要應用治療慢性疼痛1970年起，SCS技術得到了快速的發(fā)展隨著硬膜外永久性埋植脊髓刺激系統(tǒng)的出現(xiàn)，硬膜外脊髓電刺激在疼痛臨床受到廣泛重視效率約80%脊髓神經電刺激方法多種學說，尚無定論■刺激脊髓后索產生逆行性沖動在脊髓后角形成閘門抑制交感神經活動、抑制肌肉活動證選擇原則■與疼痛一致的病理改變對于單側或雙側疼痛模式最有效腰腿痛脊神經根損傷理改變多次進行脊柱區(qū)手術，但疼痛仍存在反射性交感神經營養(yǎng)不良或灼傷CRPS的三個階段不成比例III期(萎縮期):肢體萎縮、關節(jié)攣縮幻肢痛是指感受到不再存在的肢體的疼痛癥狀■嚴重的疼痛(跛行和靜息痛)皮膚溫度異常皮膚顏色異常糖尿病性動脈硬化伯格氏病(血栓閉塞性脈管炎)選擇球囊和激光血管成形術神經刺激治療交感神經切除截肢外周缺血性疼痛電刺激療法適應癥慢性缺血性疼痛(靜息痛或跛行)積極而合作的病人難治性心絞痛胸痛嚴重影響正常功能常規(guī)標準治療不能緩解-藥物、手術。進一步緩解疼痛優(yōu)點(oudin)非破壞性、可逆性可通過測試刺激評估療效，避免不必要的外科手術慢性疼痛療效評估鎮(zhèn)痛藥物的減少治療前后“能”與“不能”的關系神經(shénjīng)刺激：減輕疼痛時間結果7年解16月療方案·59%的病人獲得>50%的疼痛緩解緩解痛緩解緩解多中心1年緩解第三十五頁，共九十六頁。時間結果●84%減少或者不再使用麻醉藥●58%減少或者不再使用止痛藥●90%減少藥物使用●40%不再需要止痛藥●81%減少或者不再使用麻醉藥第三十六頁，共九十六頁。開車開車較好的較好的>90天>90天<90天<90天品品神經破壞、再次手術、神經電刺激06周2年6周2年疼痛完全消失20%療效差異：病例選擇、刺激方法、觀察長期刺激有療效逐漸減弱的傾向頸部耳周疼痛肩前臂、手手指背部痛正中背部T6~T10(正中側)下肢痛股關節(jié)T9~T12(正中)大腿前部T10~T12(外側)大腿后部T11~L1(正中側)足T11~L1(正中側)會陰部T11~L1(正中)注意事項持續(xù)使用抗菌素48小時，應用止痛藥物控制疼痛系統(tǒng)組成永久植入標準：若疼痛緩解達50%以上、生活質量顯著改善可進行永久性埋植神經刺激系統(tǒng)也有少數(shù)患者，經1周左右測試刺激后，鎮(zhèn)痛維持較長時間未再復發(fā)波寬0.1～1.0msec以患者自覺疼痛緩解、感覺舒適為宜75%(30/40)的患者VAS刺激前7.23±1.43,刺激后2.16±1.75P<0.01測試期間完全停用鎮(zhèn)痛劑10例患者疼痛緩解度小于50%放棄電刺激治療生活質量改善交活動動及自我放松能力增強 合并癥感染一般永久置入時感染機會并不多見。在測試期間因硬膜外處于開放無菌操作，術后應用抗菌素一周■電極移位電極植入早期(數(shù)日內)應避免劇烈身體活動，如頸部、軀干過渡屈伸及回旋等極少數(shù)患者出現(xiàn)置入刺激器游走，需重新固定■神經根刺激痛多為電極直接壓迫神經根引起，在電極植入時應注意(zhùyì)避免進入椎間孔刺激系統(tǒng)wm及具體操作簡介電極3628雙導篩選，刺激器·手術室測試使用手術室內進行測試篩選測試期一不超過10天植入整個系統(tǒng)患者可以明確疼痛緩解的程度，醫(yī)生同時可以作相應的評估。如果疼痛緩解超過50%,才考慮植如果測試結果滿意，可以避免不必要的外科手術)是準確放置刺激電極■刺激誘發(fā)的異常感覺能否覆蓋疼痛區(qū)域?■事先作充分的說明、保持患者清醒和警覺，是非常線確定穿刺間隙并作標記脊柱正中無側彎、各棘突均處于椎體的中央疼痛分布進入水平電極端頭水平僅為腳下肢包括髖部和背部上胸壁(肋骨間)上肢穿刺為導入電極作準備緩慢插入導絲非常重要，可確保前1-3cm沿著預定通道前進■電極內的探針端頭可稍微彎曲，用以改變前進方向決定電極走向確認位置確認最佳電極位置將在術中試驗刺激時進行測定。)遠端與測試用扭轉連接器連接■置入電極后，即可進行測試，評估電極位置常規(guī)用篩選器上的CH1控制左側電極，CH2控制右側電極器配置將篩選器導線插頭端交給操作篩選器的助理人員派……w……雙電極的派……w……雙電極的四個電極6文■通過改變篩選器上的不同電極組合、極性、參數(shù)的大小，尋找可以控制患者疼痛分布的刺激模式(móshì)。單電極的四個極點編號為0、1、2、3在試驗篩選階段后電極可以保持原植入狀態(tài)。但需取出與電極連接的經皮延伸部分臨時電極臨時電極線試驗回病房后即可進行試驗篩選。■評估患者對刺激的異常感覺及通過調整刺激參數(shù)和極性對疼痛的影響當篩選結束時，同患者一起討論，決定是否植入永久性系3、拔出測試用延伸刺激器植入部位在荷包口位置切一個(yīgè)3cm的口檢查切口的長度5、刺激器植入深度應不皮膚表面平行過程(1)零過程(2)過