椎管內(nèi)麻醉的若干問題的思考課件

椎管內(nèi)麻醉的假設干問題的思考雷米芬太尼提綱一、如何提高椎管內(nèi)麻醉定位的準確性？二、脊髓圓錐的位置與腰麻穿刺點的選擇？

提示：一、如何提高椎管內(nèi)麻醉定位的準確性臨床確認

影像結(jié)果硬膜外阻滯時擴散平面過高的危險；增加蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時穿刺針損傷脊髓的風險。？=一、如何提高椎管內(nèi)麻醉定位的準確性

椎管內(nèi)阻滯常用的定位標志：確定〔蛛網(wǎng)膜下腔阻滯〕穿刺點的方法：取兩側(cè)髂嵴最高點做連線〔即Tuffier’s線〕，與脊柱相交處，即為第4腰椎或L3~4棘突間隙。如果該間隙較窄，可上移或下移一個間隙作穿刺點。P1084第19行現(xiàn)代麻醉學〔第3版〕，第42章第2節(jié)〔蛛網(wǎng)膜下腔阻滯〕P118第18行臨床麻醉學〔麻醉本科專業(yè)教材〕在兩側(cè)髂嵴最高點作一連線，此線與脊柱的相交處即為L4棘突或L3~4棘突間隙。P102第28行外科學〔第六版〕吳在德、吳肇漢主編一、如何提高椎管內(nèi)麻醉定位的準確性

椎管內(nèi)阻滯常用的定位標志：國外常用Tuffier’s線，即兩側(cè)髂嵴最高點的連線與脊柱相交為L4~5間隙?！惨灿芯植课墨I表達可以為L4棘突，也有一些文獻表達為第4腰椎或L3~4棘突間隙〕

Theradiologicalintercristalline(Tuffier'sline)usuallyintersectsthespineattheL4-L5interspace.MargaridoCB,MikhaelR,ArzolaC.TheintercristallinedeterminedbypalpationisnotareliableanatomicallandmarkforneuraxialanesthesiaCanJAnaesth.2021Mar;58(3):262-6一、如何提高椎管內(nèi)麻醉定位的準確性Case1:Case2:GreavesJD.Seriousspinalcordinjuryduetohaematomyeliacausedbyspinalanaesthesiainapatienttreatedwithlow-doseheparin.Anaesthesia,1997,52;150-154.Case3-7一、如何提高椎管內(nèi)麻醉定位的準確性一、如何提高椎管內(nèi)麻醉定位的準確性

Tuffier’s線位置的研究

一、如何提高椎管內(nèi)麻醉定位的準確性返回一、如何提高椎管內(nèi)麻醉定位的準確性

ThelevelofTuffier'slinewasassessedon200standingand60pronelumbarradiographs.RESULTS:Inmen,theintercristallinemostoftenintersectedtheL4bodyorinferiorendplate.Inwomen,theintercristallinemostoftenintersectedtheL5bodyorsuperiorendplate.WeightandBMIhadnocorrelationwithTuffier‘sline.SubjectswithaTuffier’slinethroughL4weretallerthanthosewithaTuffier‘slinethroughL5.〔矮胖的患者要下移一個椎間隙〕CONCLUSION:BecausetheactuallevelofTuffier'slinemayvaryfromtheL4bodytotheL5body,theintercristallineisinsufficienttouseasthesolelandmarkforassessingspinalsegmentallevel.

SniderKTDepartmentofOsteopathicManipulativeMedicine,A.T.StillUniversity,KirksvilleCollegeofOsteopathicMedicine,Kirksville,MissouriUSA.ReliabilityofTuffier'slineasananatomiclandmark.〔Spine.2021Mar15;33(6):E161-5.〕研究現(xiàn)狀

Tuffier’s線位置的研究

Kim：690例20歲以上

MRI〔1〕Tuffier’s線：L4/5(L3/4—L5/S1)

(2)Tuffier’s線女性位置較男性低

KimJT,BahkJH,JoohanS.InfluenceofAgeandSexonthePositionoftheConusMedullarisandTuffier’sLineinAdults.Anesthesiology,2003,99(6):1359-1363.Render:163例X線L4棘突或L4/5椎體間隙：78.6%L3/4椎體間隙：3.7%RenderCA.Thereproducibilityoftheiliaccrestasamarkeroflumbarspinelevel.Anaesthesia,1997,51(11):1070-1071.Tame

49例10歲以下MRITuffier’s線變化于L4-L5之間，以L5為集中的非正態(tài)分布。TameSJ,BurstalR.Investigationoftheradiologicalrelationshipbetweeniliaccrests,conusmedullarisandvertebrallevelinchildren.Tuffier’s線Tuffier’s線在確定腰椎間隙時不可靠：

-腰椎骶化-老年

-皮下脂肪-全身水腫-子癇前期、臨產(chǎn)前一、如何提高椎管內(nèi)麻醉定位的準確性

正確率僅僅為29%51%

偏高1個間隙15.5%

偏高2個間隙1%

偏高3個間隙0.5%

偏高4個間隙

Abilityofanaesthetiststoidentifyamarkedlumbarinterspace

C.R.Broadbent,W.B.Maxwell,R.Ferrie一、如何提高椎管內(nèi)麻醉定位的準確性

45例足月待產(chǎn)孕婦，手法定位髂前上棘連線定位均高于L4~5間隙。定位的范圍是〔稍高于L1~2間隙稍高于L4~5間隙〕以L2~3為中心。

MargaridoCB,MikhaelR,ArzolaC.TheintercristallinedeterminedbypalpationisnotareliableanatomicallandmarkforneuraxialanesthesiaCanJAnaesth.2021Mar;58(3):262-6一、如何提高椎管內(nèi)麻醉定位的準確性Interexaminerreliabilityandaccuracyofposteriorsuperioriliacspineandiliaccrestpalpationforspinallevelestimations.

RESULTS:TheinterexaminerreliabilityofpalpationwassignificantlygreaterforPSIS〔髂后上棘〕levelthanfortheiliaccrest(P<0.05).SpinallevelsofestimatedPSISsidentifiedbypalpationrangedfromtheL5-S1interspacetotheS2spinousprocess,andthespinallevelsofestimatediliaccrestrangedfromtheL2-3interspacetotheL5spinousprocess.〔韓國〕KimHW,KoYJ,RheeWIJManipulativePhysiolTher.2007Jun;30(5):386-9一、如何提高椎管內(nèi)麻醉定位的準確性一、如何提高椎管內(nèi)麻醉定位的準確性Figure3Individualchangeofthespinousprocesslevel,atwhichthetenthriborTuffier’slinesintersect,whilefullyflexingthelumbarspine(p<0.01,respectively).ThenumbersonbothsidesofthearrowsdenotetheincidencesthattheTuffier’slineintersectseachbonysegmentallevel(spinousprocessorinterspinousspace),andthoseonthelinesdenotethenumberofpersonswhenthebonysegmentallevelschangeinsuchadirectionwithlumbarflexion.L3-41L1519L1L448

26L4L1-22058L1-2L4-54247L4-5L27523L2L5927L5一、如何提高椎管內(nèi)麻醉定位的準確性

Withlumbarflexion,thetenthribline(median(25thto75thpercentiles))movedupward(L2(L1-2~L2)vs.L1-2(L1-2~L1-2);p<0.01),butTuffier’slinemoveddownward(L4-5(L4~L4-5)vs.L4-5(L4~L5);p<0.01).BecausetheeaseofpalpatingthetenthriblineanditsdistributionpatternsarecomparabletothoseoftheTuffier’sline,thetenthriblinemaybeusefulasanewlandmarkofthelumbarvertebrallevelaswellasasafeguardtopreventspinalpuncturefrombeingmistakenlyperformedatadangerouslyhighlevel.

C.-W.Jung,J.-H.Bahk,J.-H.Lee

Thetenthriblineasanewlandmarkofthelumbarvertebrallevelduringspinalblock.Anaesthesia,2004,59,pages359–363一、如何提高椎管內(nèi)麻醉定位的準確性對策：選用2~3個骨性標志作為參照，進行穿刺點確實認和核對〔個人觀點，僅供參考〕

二、脊髓圓錐的位置與腰麻穿刺點的選擇？二、脊髓圓錐的位置與腰麻穿刺點的選擇？二、脊髓圓錐的位置與腰麻穿刺點的選擇？二、脊髓圓錐的位置與腰麻穿刺點的選擇？

林楠，王保國.脊髓圓錐末端位置與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯引起脊髓損傷的關系.國際麻醉學與復蘇雜志.2021;30(6):551~553二、脊髓圓錐的位置與腰麻穿刺點的選擇？1339例MRI對脊髓圓錐末端位置的觀察〔CMT〕1339(100%)745(100%)594(100%)合計12(0.9%)9(1.21%)3(0.51%)L2-L3椎間盤25(1.87%)17(2.28%)8(1.35%)L2下1/354(4.03%)32(4.3%)22(3.7%)L2中1/3162(12.1%)111(14.9%)51(8.59%)L2上1/3267(19.94%)164(22.01%)103(17.34%)L1-L2椎間盤181(13.52%)100(13.42%)81(13.64%)L1下1/3223(16.65%)113(15.17%)110(18.52%)L1中1/3243(18.15%)125(16.78%)118(19.87%)L1上1/3107(7.99%)49(6.58%)58(9.76%)T12-L1椎間盤42(3.14%)18(2.42%)24(4.04%)T12下1/314(1.05%)3(0.4%)11(1.85%)T12中1/39(0.67%)4(0.54%)5(0.84%)T12上1/3人群總體（N=1339）女性（N=745）男性（N=594）位置18.9%CMT在L2以下的發(fā)生率較高L2~3間隙穿刺風險大二、脊髓圓錐的位置與腰麻穿刺點的選擇？脊髓圓錐位置的影響因素：1、年齡？2、性別？3、身高體重？二、脊髓圓錐的位置與腰麻穿刺點的選擇？脊髓圓錐位置的影響因素：4、體位的變化：Fettes等和王葵光等對志愿者在中立位、過屈位和過伸位進行了CM末端位置的MRI觀察。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，過屈位時，雖然脊髓的平均移位為0mm，但是均發(fā)現(xiàn)了有向頭端或尾端移位的情況，這兩項研究結(jié)果提示，以往所認為的過屈位時脊髓的頭端移動可以減少穿刺針和脊髓接觸的時機是錯誤的，相反，一些人過屈位時CM甚至會向尾端移位，這恰恰增加了穿刺針接觸脊髓的幾率。二、脊髓圓錐的位置與腰麻穿刺點的選擇？脊髓圓錐位置的影響因素：5、人群特殊情況腰椎變異或脊髓先天發(fā)育異常會影響CM的位置。Lirk等發(fā)現(xiàn)腰椎骶化患者CM末端和Tuffier’s線的位置高于骶椎腰化或椎體無改變者。