醫(yī)院培訓(xùn)課件：《急性肝損傷病例分享》

急性肝損傷病例分享病例介紹病史

患者，男，19歲，以“乏力、納差1周，加重伴發(fā)熱3天”為主訴于2020-12-15入院。

1周前無明誘因出現(xiàn)乏力、食欲減退，時(shí)伴腹脹、小便色略黃，大便正常，無其他伴隨癥狀，當(dāng)?shù)夭楦喂D(zhuǎn)氨酶輕度異常(ALT86U/L、AST77U/L)，腹部B超：肝膽胰脾未見異常，予“護(hù)肝片”治療后癥狀緩解不明顯。后復(fù)查肝功發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶較前有升高（ALT183U/L、AST211U/L），加用“水飛薊賓葡甲胺”口服，效果仍欠佳，3天前上述癥狀加重伴發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.4℃，自服對乙酰氨基酚后可恢復(fù)正常，后反復(fù)多次，15日來院門診收入住院治療。病史既往史：2020-10-06在結(jié)核病門診因2次痰涂片查見抗酸桿菌、痰MTB-DNA陽性、胸部CT示雙肺感染，診為肺結(jié)核，并給予2HRZE/4HR方案抗結(jié)核治療，其服藥按時(shí)、規(guī)律，每半月結(jié)核門診隨訪查肝功均無異常，最近一次痰檢為陰性。無外傷、手術(shù)及輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種不詳。個(gè)人史：生于本地，未到過疫區(qū)，否認(rèn)吸煙、飲酒史，無吸毒等不良嗜好。家族遺傳病史：無特殊。體格檢查T38.3℃P98次/分R23次/分BP128/74mmHg，神清，步入病房，查體合作，鞏膜輕度黃染，頭部無異常，咽部充血，扁桃體不大，左側(cè)頸部可捫及1-2個(gè)黃豆大小淋巴結(jié)，質(zhì)硬不易推動，無壓痛，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音，心律齊，無雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性，肝脾觸診（-），肝區(qū)叩擊痛，四肢無水腫、畸形，神經(jīng)反射無特殊。入院實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：

（12-15）入院實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)：尿膽紅素＋、尿膽原±；大便常規(guī)+OB：正常；心電圖：正常；腹部B超：未見異常。胸部CT平掃：雙肺纖維增殖灶，少許滲出，與前片比較病灶有明顯吸收，左肺上葉空洞閉合，左胸腔極少量包裹性積液，較前片有所吸收。入院實(shí)驗(yàn)室檢查生化：肝功：ALT499U/L、AST370U/L、ALP137U/L、TBIL97.7umol/L、DBIL52.4umol/L、總蛋白:65g/L、白蛋白:35.7g/L、凝血：PT17s

腫標(biāo)：AFP、CEA、CA125、CA199、CA153、CA724等均為陰性。部分傳染病病原標(biāo)志物：

乙肝兩對半、甲丙戊肝抗體均為陰性、TPPA（-）、HIV（-）、鼻咽拭子甲乙流感抗體檢測（-）、新冠病毒核酸檢測（-）。

入院實(shí)驗(yàn)室檢查其他檢測：

入院擬診為：藥物性肝損傷停抗結(jié)核治療，給予保肝、退黃、對癥等治療。入院診療經(jīng)過患者入院后仍反復(fù)發(fā)熱，呈弛張熱。后續(xù)查房時(shí)發(fā)現(xiàn)其左側(cè)頸部淋巴結(jié)較前增大，對側(cè)淋巴結(jié)也可捫及增大。診斷：藥物性肝損傷？？

科室討論：患者以反復(fù)發(fā)熱伴肝功異常為主要表現(xiàn)，出現(xiàn)淺表淋巴結(jié)腫大。結(jié)核基礎(chǔ)疾病同前比較明顯好轉(zhuǎn)，不能解釋當(dāng)前病情?？紤]：感染性疾?。?/p>

自免肝？血液系統(tǒng)疾病？入院診療經(jīng)過復(fù)查血常規(guī)：發(fā)現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞自免肝七項(xiàng)：抗核抗體(ANA)（-）抗Sp100抗體（-）抗肝-腎微粒體抗體(LKM)（-）可溶性肝抗原抗體(抗-SLA)（-）抗肝細(xì)胞胞漿抗原1型抗體（LC-1）（-）抗線粒體抗體(AMA)（-）抗gp210抗體（-）入院診療經(jīng)過查EB病毒相關(guān)指標(biāo)：

入院診療經(jīng)過診斷：EB病毒感染伴急性肝損害。給予甘草酸制劑繼續(xù)保肝，干擾素及更昔洛韋抗病毒治療。后患者體溫恢復(fù)正常，肝功動態(tài)監(jiān)測如圖。

肝功用藥監(jiān)測

項(xiàng)目

日期ALTASTTBDILDBILALP12-15

499U/L370U/L97.7umol/L52.4umol/L177U/L12-18252U/L249U/L65.2umol/L30.1umol/L132U/L12-21107U/L96U/L33.5umol/L16.7umol/L105U/L12-2476U/L82U/L17umol/L8.7umol/L80U/L12-2758U/L55U/L16.4umol/L8.1umol/L66U/L臨床診治思維過程本例患者為青年男性，主要因發(fā)熱伴肝功能異常就診，B超提示肝臟并未增大，查甲乙丙戊肝炎病毒為陰性，常見傳染病病原檢測未發(fā)現(xiàn)問題，自身無慢性疾病，無飲酒史。因肺結(jié)核接受抗癆治療，所以入院主觀認(rèn)為藥物性肝損傷可能性大。入院后也積極排查常見病毒性肝炎標(biāo)志物、自免肝等情況；后因反復(fù)發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大，外周血出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞而考慮EB病毒感染可能；最終診斷：EB病毒感染，繼發(fā)性肝損傷。予抗病毒、保肝治療后好轉(zhuǎn)出院。診療體會心得體會EB病毒概念：EB病毒屬于一種雙鏈DNA病毒，兩種形式：線狀DNA（可整合于宿主DNA）與環(huán)狀DNA（游離體）EBV感染世界各地均有發(fā)生傳染源：隱性感染者和患者傳播途徑：通過口咽分泌物經(jīng)密切接觸傳染，經(jīng)輸血傳染心得體會病理特性：基本病理特征：淋巴組織的良性增生，并不化膿。肝、脾、心、腎臟、腎上腺、肺、中樞神經(jīng)均可受累，表現(xiàn)為異常的淋巴細(xì)胞浸潤。EB病毒不易致細(xì)胞溶解，但可產(chǎn)生細(xì)胞變形，并引起形態(tài)及功能改變

心得體會臨床表現(xiàn)：潛伏期一般為30-50d，在年幼兒童可較短（10d）1、無癥狀或不典型感染：多見于年幼兒童，可有輕微表現(xiàn)：上感、扁桃體炎、持續(xù)發(fā)熱或不伴淋巴結(jié)腫大。2、免疫缺陷兒童EBV感染：常發(fā)生致死性單核細(xì)胞增多癥、繼發(fā)性低或無免疫球蛋白血癥、惡性多克隆源性淋巴瘤、再障等，病死率高達(dá)60%3、急性傳染性單核細(xì)胞增多癥(IM)

心得體會臨床特點(diǎn)：發(fā)熱：T38-40℃不等，弛張熱，持續(xù)7-10天，個(gè)別長達(dá)1-2個(gè)月，中毒癥狀較細(xì)菌性感染輕。咽峽炎：半數(shù)以上有白色膜狀滲出，約5%伴鏈球菌感染。牙齦可腫脹及潰瘍，口腔黏膜上可出現(xiàn)丘疹及斑疹。淋巴結(jié)腫大：起病不久全身淺表淋巴結(jié)迅速腫大，以頸部最為明顯。數(shù)天、數(shù)周內(nèi)逐漸縮小，慢者達(dá)數(shù)月。脾大：50~70%。起病3周內(nèi)出現(xiàn)，脾破裂罕見，但卻是嚴(yán)重的并發(fā)癥。肝大及肝功能異常：40%以上有暫時(shí)性肝酶升高，30~50%肝大，少數(shù)有黃疸。肝功能在2周~2月內(nèi)恢復(fù)，一般不引起慢性肝病。少數(shù)患兒發(fā)生重癥肝炎樣表現(xiàn)。其他表現(xiàn)：多形性皮疹（＜10%）、眼瞼水腫。

心得體會實(shí)驗(yàn)室檢查：一、血常規(guī)WBC總數(shù)升高，淋巴細(xì)胞增多變異淋巴細(xì)胞大于10%或絕對值大于1.0×109/L二、血清學(xué)檢查

1.嗜異性凝集試驗(yàn)

2.EB病毒抗體測定特異性VCAIgM檢測三、EBV-DNA檢測。

心得體會診斷：一、發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大等三聯(lián)征二、變異淋巴細(xì)胞大于10%或總數(shù)>1.0×109/L三、嗜異凝集抗體陽性

EB病毒VCA抗體陽性

PCR檢測EBV-DNA陽性。

心得體會治療：一、一般治療二、對癥治療為主要治療措施三、抗病毒治療