循證醫(yī)學(xué)考試重點

循證醫(yī)學(xué)考試重點一、名詞解釋循征醫(yī)學(xué)（EBM）

慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳的研究依據(jù)。同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗、考慮患者的權(quán)利、價值和期望，將三者完美地結(jié)合以制定出患者的治療措施。系統(tǒng)評價（SR）

是一種綜合文獻(xiàn)的研究方法，即按照特定的問題，系統(tǒng)、全面地收集已有的相關(guān)和可靠的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評價文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)并進(jìn)行科學(xué)的定性或定量合并，最終得出綜合可靠的結(jié)論。Meta分析

對具有相同目的且相互獨立的多個研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)的綜合評價和定量分析的一種研究方法。即Meta分析不僅需要搜集目前盡可能多的研究結(jié)果和進(jìn)行全面、系統(tǒng)的質(zhì)量評價，而且還需要對符合選擇條件（納入標(biāo)準(zhǔn)）的研究進(jìn)行定量的合并。發(fā)表偏倚

指有“統(tǒng)計學(xué)意義”的研究結(jié)果較“無統(tǒng)計學(xué)意義’，和無效的研究結(jié)果被報告和發(fā)表的可能性更大。如果Meta分析只是基于已經(jīng)公開發(fā)表的研究結(jié)果，可能會因為有統(tǒng)計學(xué)意義的占多數(shù)，從而夸大效應(yīng)量或危險因素的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度而致偏倚發(fā)生。失效安全數(shù)

通過計算假定能使結(jié)論逆轉(zhuǎn)而所需的陰性結(jié)果的報告數(shù)，即失效安全數(shù)來估計發(fā)表偏倚的大小。失效安全數(shù)越大，表明Meta分析的結(jié)果越穩(wěn)定，結(jié)論被推翻的可能性越小。敏感性分析

采用兩種或多種不同方法對相同類型的研究（試驗）進(jìn)行系統(tǒng)評價（含Meta分析），比較這兩個或多個結(jié)果是否相同的過程，稱為敏感性分析。其目的是了解系統(tǒng)評價結(jié)果是否穩(wěn)定和可靠。成本-效益分析：將不同的結(jié)果換算成流通貨幣的形式，用貨幣量作為共同的獲利單位進(jìn)行比較。效用：即用社會效益和個人主觀滿意度來測量和評價健康效果。藥物不良反應(yīng)：在預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理機(jī)能過程中，人接受正常劑量的藥物時出現(xiàn)的任何有害的和用藥目的無關(guān)的反應(yīng)。證據(jù)：主要是指經(jīng)過試驗所得出的結(jié)論。ROC曲線：又稱受試者工作曲線，以實驗的敏感度（真陽性率）為縱坐標(biāo)，而以1-特異度（假陽性率）為橫坐標(biāo)，依照連續(xù)分組測定的數(shù)據(jù)，分別計算SEN及SPN，按照平面幾何的方法將給出的各點連成曲線。醫(yī)療保密：通常是指醫(yī)生在醫(yī)療活動中不向他人泄露有關(guān)患者的病情或其他隱私情況，患者的所有個人資料均屬保密內(nèi)容，對患者隱私的保護(hù)并不是無限制的，絕對的。四、簡答題1．循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)是什么?①素質(zhì)良好的醫(yī)生；②當(dāng)前最佳的研究證據(jù)；③臨床流行病學(xué)的基本方法和知識；④患者的參與及合作；⑤必要的醫(yī)療環(huán)境和條件。2．循證醫(yī)學(xué)實踐的目的是什么?①弄清疾病發(fā)病的危險因素，為疾病的防治提供依據(jù)；②提供可靠的診斷依據(jù)；③幫助醫(yī)生為患者選擇當(dāng)前最科學(xué)、合理的治療措施；④分析和應(yīng)用促進(jìn)患者康復(fù)的有利因素，改善患者預(yù)后和提高其生存質(zhì)量；⑤提供可用于衛(wèi)生管理的最佳研究證據(jù)，促進(jìn)管理決策科學(xué)化。3．醫(yī)學(xué)實踐的基本步驟有:①提出明確的問題；②系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，全面收集證據(jù)；③嚴(yán)格評價證據(jù)；④應(yīng)用證據(jù)指導(dǎo)決策；⑤后效評價，通過實踐進(jìn)一步提高。4．證據(jù)的質(zhì)量的分級:①第一級：按照特定病種的特定療法收集所有多個質(zhì)量可靠的隨機(jī)對照試驗后所作的系統(tǒng)評價；②第二級；單個的大樣本隨機(jī)對照試驗；③第三級：有對照但未用隨機(jī)方法分組的研究（如設(shè)計很好的隊列研究、病例—對照研究或無對照）；④第四級：無對照的系列病例觀察；⑤第五級：專家意見。5．醫(yī)學(xué)如何評價證據(jù)是否最佳?①首先是分析評價證據(jù)的真實性；②其次是評價其對于臨床醫(yī)療實踐是否具有重要價值；③最后是分析是否能適用于面臨的臨床問題。6．Meta分析的目的是:①增加統(tǒng)計學(xué)檢驗效能；②定量估計研究效應(yīng)的平均水平；③評價研究結(jié)果的不一致性；④尋找新的假說和研究思路。7．Meta分析的指征是:目前認(rèn)為Meta分析主要適用于隨機(jī)化對照試驗（RCT）結(jié)果的綜合，尤其存在以下指征：①需要做出一項緊急決定，而又缺乏時間進(jìn)行一項新的試驗；②目前沒有能力開展大規(guī)模的臨床試驗；③有關(guān)藥物和其他治療，特別是副作用評價方法的研究；④研究結(jié)果矛盾時。8．Meta分析的基本步驟是:①提出問題，制定研究計劃；②檢索資料；③選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究；④納入研究的質(zhì)量評價；⑤提取納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)信息；⑥資料的統(tǒng)計學(xué)處理；⑦敏感性分析；⑧形成結(jié)果報告。9．考試要點研究證據(jù)的來源:（1）原始資料來源包括專著、高質(zhì)量期刊上發(fā)表的論著、電子出版物等。例如醫(yī)學(xué)索引在線（Medline）、Embase數(shù)據(jù)庫（EmbaseDatabase）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫（CEBM／CCD）和國立研究注冊（NRR）等等。（2）經(jīng)系統(tǒng)評價的二次研究資料包括循證醫(yī)學(xué)教科書、與證據(jù)有關(guān)的數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)站等。例如Cochrane圖書館（CL）、循證醫(yī)學(xué)評價（EBMR）、循證醫(yī)學(xué)雜志（EBM）、國立指南庫（NGC）、指南（Guidelines）等等。五、論述題1．從發(fā)展的觀點出發(fā)試說明循證醫(yī)學(xué)的局限性。（1）雖然循證醫(yī)學(xué)將會大大提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率，但它并不能解決所有與人類健康有關(guān)的問題，如社會、自然或環(huán)境問題；（2）建立有效的產(chǎn)生、總結(jié)、傳播和利用醫(yī)療證據(jù)的體系，需要花費一定的資源，雖然從長遠(yuǎn)看，循證醫(yī)學(xué)會降低醫(yī)療費用，但其不能確保在每一個具體的階段性治療措施中一定更廉價；（3）原始文獻(xiàn)研究背景和研究質(zhì)量不一，即使經(jīng)過嚴(yán)格的證據(jù)評價，循證醫(yī)學(xué)實踐得到的結(jié)論仍有可能存在各種偏倚；（4）應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)實踐得出的結(jié)論指導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生決策，為病人提供服務(wù)時可能會遇到各種各樣的障礙，如地理上的、組織方面的、傳統(tǒng)習(xí)慣性的、法律和行為方面的因素等，致使一項有效的防治措施可能根本無法推行，或根本不被病人接受。即使現(xiàn)在可以推行的措施，由于受診斷方法和水平，醫(yī)生的水平和積極性，病人的依從性等因素的影響，可能還是不能達(dá)到預(yù)期的效果；（5）醫(yī)療衛(wèi)生決策并不是一個簡單的科學(xué)問題，在資源有限的狀況下，它又是一個經(jīng)濟(jì)和倫理問題。對于一個人來說，他不可能將他擁有的所有財產(chǎn)都用于醫(yī)治疾病和提高健康，還必須考慮生活的其他需要。如何分配資源是一個個人價值取向的問題。同理，一個國家和地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源也是有限的，一個病人使用了一項昂貴的檢查或治療，意味著很多其他病人可能失去了診治的機(jī)會。決策者必須兼顧個人和社會利益，在經(jīng)濟(jì)和倫理原則面前，往往科學(xué)證據(jù)也不得不做一定的讓步。2．試論述循證醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)和系統(tǒng)評價之間的聯(lián)系和區(qū)別。（1）聯(lián)系：循證醫(yī)學(xué)是在臨床流行病學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，可以說臨床流行病學(xué)是循證醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)之一，另一方面，臨床流行病學(xué)的發(fā)展需要吸收和運用循證醫(yī)學(xué)的思想，在循證醫(yī)學(xué)的思想指導(dǎo)下流行病學(xué)在臨床上的應(yīng)用將更為科學(xué)和系統(tǒng)。系統(tǒng)評價是在循證醫(yī)學(xué)和臨床流行病學(xué)指導(dǎo)下對文獻(xiàn)進(jìn)行的二次評價，是具體的實踐過程，如果沒有循證醫(yī)學(xué)作為指導(dǎo)，對文獻(xiàn)的利用只會是自發(fā)、零亂、單一、孤立的，其結(jié)果相對不可靠，而質(zhì)量高的系統(tǒng)評價是循證醫(yī)學(xué)的要求和基礎(chǔ)。（2）區(qū)別：循證醫(yī)學(xué)的核心是強(qiáng)調(diào)要建立自覺去尋找、研究和運用最佳的證據(jù)，并與自身的經(jīng)驗和患者的意愿相結(jié)合來指導(dǎo)實踐的思想，其目的是解決臨床醫(yī)療實踐中的難題，從這個意義上講循證醫(yī)學(xué)首先是指導(dǎo)實踐的一種思想，是解決問題的科學(xué)的思維方式；而臨床流行病學(xué)是運用流行病學(xué)的思想和方法，通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計、測量和評價，研究患病群體病人，其主要特征是一門指導(dǎo)臨床科研的方法學(xué)。而系統(tǒng)評價是對文獻(xiàn)的嚴(yán)格評價和系統(tǒng)綜合的一種方法，其應(yīng)用的領(lǐng)域不僅限于循證醫(yī)學(xué)，循證醫(yī)學(xué)所包含的內(nèi)容也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過系統(tǒng)評價。3．循證醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)的主要目的都是要解決臨床問題，但它們在很多方面都存在區(qū)別。（1）傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)檢索文獻(xiàn)不夠系統(tǒng)和完全；而循證醫(yī)學(xué)檢索文獻(xiàn)系統(tǒng)、完全，為循證醫(yī)學(xué)實踐獲取最佳證據(jù)奠定堅實的基礎(chǔ)。（2）傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)缺乏評價標(biāo)準(zhǔn)，評價證據(jù)不嚴(yán)格，偏倚多；而循證醫(yī)學(xué)需要對一個研究證據(jù)的質(zhì)量做科學(xué)的鑒別，分析它的真實性程度，進(jìn)一步評價運用于臨床醫(yī)療是否有重要價值，最后看這種證據(jù)是否能適用于具體的臨床實踐，使得經(jīng)過嚴(yán)格評價的證據(jù)真實、可靠、適用。二、填空題1、最佳證據(jù)應(yīng)具備的特性真實性、重要性、實用性。2、成本－效果分析的表示方法包括成本效果C/E比或增量效率ΔC/ΔE比。3、可作為常用的效用評價指標(biāo)是質(zhì)量調(diào)整壽命年QALY和傷殘調(diào)整壽命年DALY。4、根據(jù)不良反應(yīng)與藥物的劑量的關(guān)系，將藥物不良反應(yīng)分為A型和B型。5、獲得最佳證據(jù)或一級證據(jù)所需要的臨床試驗必須具備一下特征大樣本、隨機(jī)、對照、盲法6、治療效果的準(zhǔn)確度就是可信的程度，常用95%可信區(qū)間（95%CI，confidenceinterval）來表示，可信區(qū)間越小，則可信度就越--接近真值。7、衛(wèi)生技術(shù)評估的內(nèi)容包括：安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)學(xué)特性、社會適應(yīng)性。8、最常見的識別發(fā)表偏倚的方法為漏斗圖法。9、病因與危險因素研究的主要方法有系統(tǒng)評價，隨機(jī)對照實驗，隊列研究，病例對照研究。10、循證醫(yī)學(xué)中診斷性試驗常用的指標(biāo)：敏感度、特異度、患病率、陰性預(yù)測值和陽性預(yù)測值。三、簡答題1、在臨床循證醫(yī)學(xué)實踐中提出臨床需要解決的問題是其第一步，請簡述臨床問題的來源？答：1，病史和體格檢查：怎樣恰當(dāng)?shù)夭杉∈芳绑w格檢查和解釋其發(fā)現(xiàn)2，病因：怎樣識別疾病的原因（包括醫(yī)源性）3，臨床表現(xiàn)：疾病臨床表現(xiàn)的頻度和時間，怎樣應(yīng)用這些知識來進(jìn)行病人的分類4，鑒別診斷:當(dāng)考慮病人臨床表現(xiàn)的可能原因時，怎樣鑒別出那些可能的、嚴(yán)重的并對治療有反映的原因。5，診斷性試驗：怎樣基與精確性、準(zhǔn)確性、可接受性、費用及安全性等因素來選擇和解釋診斷性試驗，以便確定或排除某種診斷。6，預(yù)后：怎樣估計病人可能的病程和預(yù)測可能發(fā)生的并發(fā)癥或結(jié)局。7，治療：怎樣為病人選擇利大于害，并價有所值的治療方法。8，預(yù)防：怎樣通過識別和糾正危險因素來減少疾病的發(fā)生及如何通過篩查來早期診斷疾病。3、原始治療性證據(jù)的真實性評價，一般要考慮哪些方面？答：首先，分寫是來自什么樣的研究設(shè)計方案，是否有恰當(dāng)?shù)膶φ战M。其次，分析研究對象的診斷標(biāo)準(zhǔn)及其納入和排除標(biāo)準(zhǔn)是否明確、第三，分析組間的臨床基線是否可比、干預(yù)措施和方法是否科學(xué)有效和安全。第四，分析終點指標(biāo)是否確切、有何偏倚因素存在及其采取了什么防止和處理方法、依從性如何。第五，資料收集、整理、統(tǒng)計分析是否合適，結(jié)果與結(jié)論是否真實和可靠。這些都是涉及證據(jù)真實性的關(guān)鍵因素。4、Meta-分析的統(tǒng)計分析過程？一、效應(yīng)量的統(tǒng)計描述：可采用的效用量有RR,OR,RD,WMD,SD二、異質(zhì)性檢驗：Q檢驗，異質(zhì)性來源與處理。三、合并效應(yīng)量估計與統(tǒng)計推斷。四、敏感性分析5、簡述醫(yī)療保密的內(nèi)容。答：患者的所有個人資料均屬保密內(nèi)容。醫(yī)生應(yīng)飽受患者隱私和秘密，即為患者保密。但由于醫(yī)療的特殊性，在一些特定情況下醫(yī)生又不能向患者透露真實病情，即對患者保密。醫(yī)務(wù)人員不向患者講真話，而采用“善意的謊言”，以保證診治的效果，這在道德上是允許的，但應(yīng)在得到監(jiān)護(hù)人的知情同意后才能實施。6、請簡述影響預(yù)后研究質(zhì)量的因素答：一．集中性偏倚（又稱就診偏倚），控制措施有：隨機(jī)化，限制，配對，分層，多因素分析。二、遷移性偏倚（又稱撤離偏倚）。病人退出研究或移動到別的隊列，都與預(yù)后有關(guān)。三，測量性偏倚，如果概念模糊，沒有明確的判斷標(biāo)準(zhǔn)，就容易出錯，影響研究結(jié)果。7、簡述病因危險因素分析與評價對循證診治的重要性答：（病因?qū)W研究對醫(yī)療決策的價值P100）一、一句流行病學(xué)的宏觀證據(jù)作出決策，二、一句臨床醫(yī)療實踐的觀察作出決策，三、醫(yī)療決策應(yīng)注重社會效益8、請簡述決策樹分析的步驟。答：第一步，明確決策問題，確定備選決策方案。第二步，用別個列出所有可能的發(fā)生的機(jī)會事件及最終結(jié)局，通過決策結(jié)、機(jī)會結(jié)直至結(jié)局結(jié)的連結(jié)，展示事件的客觀順序。第三步，明確各種結(jié)局可能出現(xiàn)的概率第四步，對最終臨床結(jié)局用是以的效用值賦值。第五步，計算每一種備選決策方案的質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）期望值，從各種備選方案的比較中，選擇期望值最高的備選方案為最佳決策方案。第六步，應(yīng)用敏感性試驗對決策分析的結(jié)論進(jìn)行測試。9、應(yīng)用有關(guān)藥物不良反應(yīng)的研究結(jié)果于具體臨床工作時，我們主要從哪幾個方面考慮？答：一，文獻(xiàn)報告中的結(jié)果是否適合于我經(jīng)治的病人二，估計不良反應(yīng)對我經(jīng)治的病人的影響三，了解病人的醫(yī)院和希望解決的問題四，選擇疾病治療中更少發(fā)生不良反應(yīng)的方法10、系統(tǒng)評價與敘述性文獻(xiàn)綜述的區(qū)別特征敘述性文獻(xiàn)綜述系統(tǒng)評價研究的問題涉及的范疇常較管風(fēng)范常集中于某一臨床問題原始文獻(xiàn)來源常未說明、不全面明確，常為多渠道檢索方法常未說明有明確的檢索策略原始文件的選擇常未說明、有潛在偏倚有明確的選擇標(biāo)準(zhǔn)原始文獻(xiàn)的評價評價方法不統(tǒng)一或未評價有嚴(yán)格的評價方法結(jié)果的綜合多采用定性方法多采用定量方法結(jié)論的推斷優(yōu)勢遵循研究依據(jù)，較主觀多遵循研究依據(jù)，較客觀結(jié)果的更新未定期更新定期根據(jù)新試驗進(jìn)行更新

診斷性試驗評價的相關(guān)指標(biāo)

4.1敏感度（SEN）-真陽性率敏感度(SEN)%=TP/(TP+FN)×100=a/(a+c)×100

理想的敏感度為100%，敏感度越高的診斷性試驗，漏診率越低。

4.2特異度（SPE）-真陰性率特異度(SPE)%=TN/(FP+TN)×100=d/(b+d)×100

理想的特異度為100%，特異度越高的診斷性試驗，誤診率越低。敏感度和特異度是診斷性試驗方法優(yōu)劣的基礎(chǔ)指標(biāo)。

4.3陽性預(yù)測值（positivepredicativevalue，+PV）陽性預(yù)測值(+PV)%=TP/(TP+FP)×100=a/(a+b)×100

是指診斷性試驗為陽性時，被檢者患病概率理想+PV為100%，指所有陽性結(jié)果中真陽性的百分比。

4.4陰性預(yù)告值（negativepredicativevalue，-PV）陰性預(yù)測值(-PV)%=TN/(TN+FN)×100=d/(c+d)×100

理想的-PV100%,指所有陰性結(jié)果中真陰性的百分比。4.5診斷效率診斷效率(ACC)%=(a+d)/(a+b+d+c)×100

4.6似然比陽性似然比(LR+)=敏感度/(1-特異度)=a/(a+c)/b/(b+d)

真陽性率與假陽性率的比值即為陽性似然比。若該比值＞1，即隨比值增大，患病的概率也增大；若該比值＜1，患病的概率較小。

陰性似然比(LR-)=(1-敏感度)/特異度=c/(a+c)/(b+d)

似然比性質(zhì)穩(wěn)定，不受流行率高低的影響，似然比可用來直接（比較）判斷一個診斷性試驗的好壞。似然比的優(yōu)點:（1）綜和性；（2）診斷概率(LR+)；（3）排除概率(LR-)；（4）計算驗前概率,及驗后概率。

4.7診斷指數(shù)診斷指數(shù)=敏感度+特異度

1、循證醫(yī)學(xué)：是臨床醫(yī)生面對著具體的病人，在收集病史、體檢以及必要的試驗和有關(guān)檢查資料的基礎(chǔ)上，應(yīng)用自己的理論知識與臨床技能，分析與找出病人的主要臨床問題（病因、診斷、治療、預(yù)后以及康復(fù)等），并進(jìn)一步檢索、評價當(dāng)前最新的相關(guān)研究成果，取其最佳證據(jù)、結(jié)合病人的實際臨床問題與臨床醫(yī)療的具體環(huán)境作出科學(xué)、適用的診治決策，在病人的配合下付諸實施，最后分析與評價效果。循證醫(yī)學(xué)對病人做出的診治決策是建立在當(dāng)前最新、最佳的證據(jù)基礎(chǔ)之上，以追求最佳診治效果，故稱之為EBM（evidencebasedmedicine）。2、循證醫(yī)學(xué)的臨床實踐基礎(chǔ)：⑴醫(yī)生⑵病人⑶最佳證據(jù)⑷醫(yī)療環(huán)境3、循證醫(yī)學(xué)實踐的方法（五步曲）：⑴確定擬弄清的臨床問題⑵檢索有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)⑶嚴(yán)格的文獻(xiàn)評價⑷應(yīng)用最佳成果于臨床決策⑸總結(jié)經(jīng)驗與評價能力4、臨床問題的類型：⑴一般性的問題（性別、年齡、何時發(fā)病、如何發(fā)?。铺厥獾呐R床問題：a.患者存在的特殊問題b.干預(yù)c.干預(yù)措施選擇d.干預(yù)的最后結(jié)局問題⑶患者所關(guān)心的問題5、構(gòu)建臨床循證問題模式：國際上常用PICO格式：P指特定的患病的人群I指干預(yù)C指對照組或另一種可用于比較的干預(yù)措施O為結(jié)局6、問題優(yōu)先排序的7條原則：相關(guān)性、避免重復(fù)、可行性、政治上的可接受性、適用性、迫切性、倫理學(xué)上的可接受性。7、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)資源分類：”4S”模式⑴證據(jù)系統(tǒng)：即計算機(jī)決策支持系統(tǒng)(CDSS)，是指針對某個臨床問題，概括總結(jié)所有相關(guān)和重要的研究證據(jù)，并通過電子病例系統(tǒng)與特定患者的情況自動聯(lián)系起來，為醫(yī)生提供決策信息。ClinicalEvidence、PIER、UpToDate⑵證據(jù)摘要：即循證雜志摘要，為方便臨床醫(yī)生快速、有效地查尋文獻(xiàn)，方法學(xué)家和臨床專家共同組織起來，制定嚴(yán)格的評價標(biāo)準(zhǔn)，對主要醫(yī)學(xué)期刊上發(fā)表的原始研究和二次研究證據(jù)從方法學(xué)和臨床重要性兩方面進(jìn)行評價，篩選出高質(zhì)量的論著以結(jié)構(gòu)式摘要的形式再次出版，并附有專家推薦意見。ACP、InfoPOEM、Bandolie⑶系統(tǒng)評價：是針對某一具體臨床問題（如疾病的病因、診斷、治療、預(yù)后）系統(tǒng)、全面收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究，嚴(yán)格評價納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性或定量合成(meta-analysis,薈萃分析)，得出可靠地綜合結(jié)論。Cochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫（CDSR）DATE、臨床實踐指南(CPE)、美國國家指南數(shù)據(jù)庫NGC⑷原始研究：發(fā)表在雜志和綜合文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、未經(jīng)專家評估的文獻(xiàn)資料。MEDLINE、PubMedClinicalQuerie、EMBASE9、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）中文生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫（CMCC）中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）10、證據(jù)檢索和收集的基本步驟：⑴確定臨床問題類型和構(gòu)建臨床問題⑵選擇合適數(shù)據(jù)庫⑶制訂檢索詞和檢索策略⑷判斷檢索結(jié)果11、證據(jù)的分類：⑴按研究設(shè)計方案分類：①原始研究證據(jù)：是指直接以人群（病人和/或健康人）為研究對象，對相關(guān)問題進(jìn)行研究所獲得的第一手?jǐn)?shù)據(jù)，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理、分析、總結(jié)而形成的研究報告。常見的研究方法有隨機(jī)對照試驗、交叉試驗、自身前后對照試驗、同期非隨機(jī)對照試驗、隊列研究、病例對照研究、橫斷面調(diào)查、病例分析和病例報告等。②二次研究證據(jù)：是指在全面收集針對某一問題的所有原始研究證據(jù)的基礎(chǔ)上，經(jīng)嚴(yán)格評價、整合處理、分析總結(jié)而形成的研究報告。它是對原始研究證據(jù)進(jìn)行二次加工后得到的更高層次的研究證據(jù)。常見的研究方法有系統(tǒng)評價、臨床實踐指南、臨床證據(jù)手冊、衛(wèi)生技術(shù)評估等。⑵按研究問題分類：診斷、治療、預(yù)后、病因、臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)等12、證據(jù)的分級:Ⅰ：同質(zhì)性隨機(jī)對照試驗Ⅱ：同質(zhì)性隊列研究Ⅲ：同質(zhì)性病例對照Ⅳ：系列病例觀察Ⅴ：專家意見13、證據(jù)評價的基本要素：⑴研究證據(jù)的內(nèi)部真實性:是指研究結(jié)果與實際研究對象真實情況的符合程度，回答一個研究本身是否真實或有效。能正確反映研究人群或靶人群真實狀況的研究結(jié)果，稱之為具有內(nèi)部真實性。⑵研究證據(jù)的臨床重要性⑶研究證據(jù)的適用性14、臨床證據(jù)的數(shù)據(jù)資料類型⑴分類變量資料：就是以個體為基本觀察單位，按照研究對象的某種特殊屬性分為兩類或者多個類別。這類資料描述的是研究對象的某種屬性，本身不是精確定量的，只是按照所隸屬的類別進(jìn)行計數(shù)，所以又稱計數(shù)資料或離散變量資料。⑵數(shù)值變量資料：臨床研究中能被準(zhǔn)確測量的各種指標(biāo)，所測量的值可以使“度、量、衡”的，因而又稱計量資料或連續(xù)性變量資料。如血細(xì)胞計數(shù)。若資料服從正態(tài)分布或近似正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示資料的集中和離散趨勢。若不服從正態(tài)分布或近似正態(tài)分布，用中位數(shù)和四分位數(shù)間距描述。⑶等級變量資料：多分類變量資料類別間有程度和等級之分。如高血壓分輕、中、重。15、單個研究證據(jù)的質(zhì)量評價：⑴資料完整性的判斷：當(dāng)丟失率＜10%時，質(zhì)量基本合格。當(dāng)丟失率在10%—20%之間，甚至＞20%時，則表明資料質(zhì)量較差，結(jié)果會偏離真實性。⑵組間的基線資料是否可比⑶重復(fù)性檢驗：KAPPA值＜0.4說明質(zhì)差，＞0.7說明質(zhì)佳。⑷缺失值分析及處理：試驗組丟失的當(dāng)作“無效病例”，對照組丟失的當(dāng)作“有效病例”。95%可信區(qū)間間隔小、精確度高則數(shù)值資料可靠性高。⑸樣本量的分析⑹資料的分層分析16、單個研究及其統(tǒng)計學(xué)方法的正確抉擇：⑴證據(jù)統(tǒng)計描述的基本要求：a.數(shù)值變量資料，其集中趨勢用均數(shù)、幾何均數(shù)、中位數(shù)、眾數(shù)。其離散趨勢用標(biāo)準(zhǔn)差、極差、四分位數(shù)間距、變異系數(shù)等。b.分類變量資料，發(fā)病率、患病率、死亡率、致殘率、有效率，構(gòu)成比，相對比（相對危險度、比值比）⑵可信區(qū)間與精確度分析：a.精確度:是指可信區(qū)間的寬度，寬度越小，則精確度越高。精確度與樣本量的準(zhǔn)確度有關(guān)，在樣本量固定的情況下，準(zhǔn)確度越高，精確度越差。b.可信區(qū)間：有統(tǒng)計推斷功能，是按一定的概率（1-a）去估計總體參數(shù)所在的范圍。可信區(qū)間包括準(zhǔn)確度和精度兩種屬性。可信區(qū)間具有統(tǒng)計推斷的功能，與假設(shè)檢驗相比，可信區(qū)間能夠提供更多的信息。既可以用來判斷參數(shù)差別有無統(tǒng)計學(xué)意義，同時可信區(qū)間能顯示出差別的程度，并由此判斷差別有無實際價值或臨床意義。但可信區(qū)間不能提供確切概率。⑶有關(guān)統(tǒng)計學(xué)假設(shè)檢驗方法的正確抉擇⑷多因素分析及相關(guān)要求⑸分層分析與亞組分析17、多個研究及其統(tǒng)計學(xué)方法的正確抉擇：系統(tǒng)評價和meta分析二分類變量資料：結(jié)果描述用比值比（OR）、相對危險度（RR）、絕對危險度（RD）、NNT。數(shù)值變量資料：均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差為什么要進(jìn)行系統(tǒng)評價？1.應(yīng)對信息時代的挑戰(zhàn)：每年約有200萬篇生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)發(fā)表在2萬多種生物醫(yī)學(xué)雜志上，年增長率約為6.7%。一個內(nèi)科醫(yī)師需要每天不間斷的閱讀19篇專業(yè)文獻(xiàn)才能勉強(qiáng)掌握本學(xué)科的新進(jìn)展、新研究結(jié)果，使的需要大量信息進(jìn)行科學(xué)決策的臨床醫(yī)生、研究人員和衛(wèi)生部門的決策者往往陷入難以駕馭的信息海洋之中；2.及時轉(zhuǎn)化和應(yīng)用研究成果：由于疾病譜的變化，對多因素疾病如惡性腫瘤、心血管疾病和各種慢性疾病的治療方法的評估，需要盡量開展大樣本臨床試驗，特別是隨機(jī)對照試驗（RCT）。但實施大規(guī)模的RCT需要消耗大量的人力、物力、財力和時間，往往超多一個的單位的承受能力，可行性受一定限制。而現(xiàn)有的臨床研究雖然數(shù)量多，但多數(shù)樣本量不夠大，故單個實驗的結(jié)果難以提供較為全面、準(zhǔn)確和推廣應(yīng)用價值大的研究結(jié)果。因此，將多個質(zhì)量較高的同質(zhì)臨床試驗結(jié)果應(yīng)用系統(tǒng)評價方法進(jìn)行合成，則可將其綜合的有效措施，轉(zhuǎn)化和應(yīng)用于臨床實踐與決策；3.提高統(tǒng)計效能：針對同一臨床問題的研究非常多，但因疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入研究對象的標(biāo)準(zhǔn)、測量結(jié)果方法、治療措施和研究設(shè)計等的差異，結(jié)果可能不一致，甚至相互矛盾。系統(tǒng)評價或meta分析在進(jìn)行資料合成時，不是根據(jù)陰性或陽性研究的個數(shù)多少決定哪種治療措施有效，而是充分考慮了各個研究的樣本量大小和研究的質(zhì)量。另外，系統(tǒng)評價可減少有關(guān)偏倚的影響，提高研究結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性。1、系統(tǒng)評價的定義：是一種全新的文獻(xiàn)綜合方法，指針對某一具體臨床問題（如疾病的病因、診斷、治療、預(yù)后），系統(tǒng)、全面地收集現(xiàn)有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評價文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性或定量合成，得出可靠的綜合結(jié)論。系統(tǒng)評價可以是定性、定量的，其整個過程非常明確，具有良好的重復(fù)性。2、系統(tǒng)評價的方法：①確定題目、制定研究計劃；②檢索文獻(xiàn)（計算機(jī)檢索；手工檢索；追蹤參考文獻(xiàn)）；③篩選文獻(xiàn)；④文獻(xiàn)質(zhì)量評價；⑤資料提?。虎拶Y料分析（I、定性分析；II、定量分析：a.同質(zhì)性好→固定效應(yīng)模型；b同質(zhì)性不好{亞組分析；隨即效應(yīng)模型；敏感性分析）；⑦解釋結(jié)果，撰寫報告；⑧更新系統(tǒng)評價。3、系統(tǒng)評價的評價：①系統(tǒng)評價的真實性評價：a.是否是隨機(jī)試驗的系統(tǒng)評價b.是否對文件的檢索過程有詳盡的描述c.是否對單項試驗做了真實性（即研究質(zhì)量）的評價d.分析時采用原始病人數(shù)據(jù)還是集合數(shù)據(jù)。②系統(tǒng)評價的重要性評價：a.不同原始研究的結(jié)果是否一致b.治療效果有多大c.證據(jù)效果的精確性如何③系統(tǒng)評價的適用性評價4、Cochrane系統(tǒng)評價：是Cochrane協(xié)作網(wǎng)的評價人員按照統(tǒng)一工作手冊，在相應(yīng)Cochrane評價小組編輯部的知道和幫助下所完成的系統(tǒng)評價。該系統(tǒng)評價的質(zhì)量通常比非系統(tǒng)評價質(zhì)量更高，被認(rèn)為是單一的、評價干預(yù)措施療效的最好信息資源。主要針對研究疾病防治、康復(fù)治療和安全性的隨機(jī)對照試驗進(jìn)行評價。5、Meta分析的定義：是將兩個或多個相似結(jié)果進(jìn)行定量綜合分析的方法。廣義上包括提出問題、檢索相關(guān)研究文獻(xiàn)、制定文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、描述基本信息、定量綜合分析等一系列過程。狹義上，mete分析則專指系統(tǒng)評價的定量分析。6、Meta分析的方法：分析過程涉及數(shù)據(jù)提取及匯總、合并效應(yīng)量估計及假設(shè)檢驗、異質(zhì)性檢驗等內(nèi)容。①提出問題，制定研究計劃；②檢索資料；③選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究；④納入研究的質(zhì)量評價；⑤提取納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)信息；⑥資料的統(tǒng)計學(xué)處理；⑦敏感性分析；⑧形成結(jié)果報告。7、Meta分析的評價：三性評價，同系統(tǒng)評價的評價。⑴異質(zhì)性檢驗與處理⑵meta分析結(jié)果的穩(wěn)健性⑶meta分析結(jié)果的適用性⑷meta分析結(jié)果時效性8、Meta分析與系統(tǒng)評價的聯(lián)系與區(qū)別：聯(lián)系：定量綜合；提供系統(tǒng)的、可重復(fù)的、客觀的綜合方法；通過對同一主題多個小樣本研究結(jié)果的綜合，提高原結(jié)果的統(tǒng)計效能，解決研究結(jié)果的不一致性，改善效應(yīng)估計值；回答原各研究未提出的問題。區(qū)別：①Meta分析是用統(tǒng)計分析的方法將多個獨立的、可以合成的臨床研究的結(jié)果綜合起來進(jìn)行定量合成。②系統(tǒng)評價可以是定性系統(tǒng)評價，也可以是定量系統(tǒng)評價，即包括Meta分析。③有些的研究設(shè)計存在很大的區(qū)別，或者研究測量的結(jié)果并不相同，在這種情況下將不同研究的結(jié)果進(jìn)行定量合成是不合適的，甚至可能得出錯誤的結(jié)論。9、Meta分析的優(yōu)勢和不足：優(yōu)勢：a.放大統(tǒng)計功效；b.解決臨床分歧意見；c.增強(qiáng)療效的可靠性和客觀性；d.引出新見解；e.增加效應(yīng)量的估計精度；f.節(jié)省研究經(jīng)費。不足：a.方法自身的缺陷：Meta分析觀察，不是臨床研究，不能控制試驗條件；受研究報告的影響，可能對一些有爭議的課題過早地下定論。b.發(fā)表性偏依：過分夸大干預(yù)效應(yīng)或因果關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，導(dǎo)致臨床個體治療與衛(wèi)生決策的失誤。c.原始研究報告的質(zhì)量：大量臨床科研論文都存在著方法學(xué)的缺陷。10、敏感性分析概念：采用兩種或多種不同方法對相同類型的研究(試驗)進(jìn)行系統(tǒng)評價(含Meta分析)，比較這兩個或多個結(jié)果是否相同的過程，稱為敏感性分析。其目的是了解系統(tǒng)評價結(jié)果是否穩(wěn)定和可靠。11、產(chǎn)生病因和危險因素的常見研究設(shè)計：①提出病因假設(shè)（1、進(jìn)行專題的流行病學(xué)調(diào)查{求同法、求異法、共變法、類推法}2、臨床特殊病例額發(fā)現(xiàn)）②驗證病因假設(shè)（1、生態(tài)學(xué)研究{群體研究}2、現(xiàn)況調(diào)查{橫斷面研究}3、病因?qū)φ昭芯浚鄄∫蛲茢?2、病因和危險因素證據(jù)的真實性評價：①不同等級研究設(shè)計的證據(jù)（真正的試驗性研究；隊列研究；病例對照研究；分析性調(diào)查）；②因果效應(yīng)的強(qiáng)度；③證據(jù)的一致性，特別是高質(zhì)量研究的一致性；④從前瞻性研究所示的時間順序；⑤梯度關(guān)系-通過暴露的劑量和時間來顯示；⑥根據(jù)流行病、生物學(xué)以及相雷同的證據(jù)作出判斷。13、病因和危險因素證據(jù)的重要性評價：①陽性的真實性證據(jù)（用于指導(dǎo)防治決策）；②陰性的真實性證據(jù)（利于及時調(diào)整錯誤決策）；③因果效應(yīng)相關(guān)的強(qiáng)度指標(biāo)（一般情況下，指標(biāo)高強(qiáng)度高，但因結(jié)合臨床價值方面理解）14、病因和危險因素證據(jù)的適用性評價：①預(yù)防疾病的公告衛(wèi)生決策；②篩選危險人群以針對防治；③制定科學(xué)的診治決策、服務(wù)于臨床實踐；④糾正誤導(dǎo)措施和行為；⑤促進(jìn)臨床治療中藥物不良反應(yīng)的正確評價。15、病因的定義：那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就可以認(rèn)為是病因，其中某個或多個因素不存在時，人群疾病頻率就會下降。16、危險因素的定義：流行病學(xué)中，病因一般稱為危險因素。17、病因模型：①流行病學(xué)三角模型；②輪狀模型；③病因網(wǎng)模型。18、診斷性試驗的要求：要按照臨床流行病學(xué)的方法學(xué)創(chuàng)最佳證據(jù)的要求，重視研究的質(zhì)量，需事前做好設(shè)計方案、確定金標(biāo)準(zhǔn)和觀測指標(biāo)，而且對病例選擇、樣本含量、盲法試驗、重復(fù)性試驗等內(nèi)容。要有所發(fā)現(xiàn)、有所創(chuàng)新、以期能夠應(yīng)用于臨床而造福病人。19、診斷性證據(jù)的真實性評價：真實性又稱準(zhǔn)確度和效度。真實性反映診斷試驗實際測量結(jié)果與真值之間的符合程度，即反映客觀事物的正確程度，這是診斷試驗研究與評價的主要內(nèi)容。判斷診斷性試驗真實性方法：a是否用盲法將診斷性試驗與參考標(biāo)準(zhǔn)（金標(biāo)準(zhǔn)）作過獨立的對比研究？b是否包括了適當(dāng)?shù)牟∽V？c檢測結(jié)果是否會影響到參考標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用？d如將該試驗應(yīng)用于另一組病例，是否也具有同樣的真實性？20.診斷性證據(jù)的重要性評價：a.是否通過該項診斷性試驗，能正確診斷或鑒別該患者有無特定的目標(biāo)疾病；b.是否進(jìn)行了分層似然比的計算。21、診斷性證據(jù)的適用性評價：a.該試驗是否能在本單位開展并能進(jìn)行正確的檢測b.我們在臨床上是否能夠合理估算病人的驗前概率c.檢測后得到的驗后概率是否有助于我們對病人的處理。22、診斷性證據(jù)的常用指標(biāo)：靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、診斷比值比、陽性似然比（共六項）23、提高診斷性研究證據(jù)質(zhì)量的方法：a、樣本量的估計要足夠b、統(tǒng)計學(xué)推斷要合理c、控制診斷試驗研究中常見的偏倚d、正常參考值的確立要合理24.防治性研究的類型:隨機(jī)對照試驗；非隨機(jī)同期對照研究；交叉對照研究；自身前后對照研究；歷史性對照研究；單病例隨機(jī)對照試驗；序貫試驗；病例報告；病例分析。25.治療性證據(jù)的常用指標(biāo)（RR、RRR、ARR、NNT）：RR:相對危險度；RRR：相對危險降低率RRR=(CER-EER)/CER可用百分率表示；ARR：絕對危險性降低率ARR=CER-EER；NNT：需要治療的病例數(shù)才能獲得一例最佳效果NNT=1/ARR。26.診斷性證據(jù)的真實性評價：a.證據(jù)是否源于真正的隨機(jī)對照試驗b.所有納入的研究對象是否隨訪完整，研究對象隨訪時間是否足夠c.是否對隨機(jī)分組的所有研究對象進(jìn)行了意向性治療分析d.是否對研究對象、醫(yī)生和研究人員采用了盲法e.除試驗方案不同外，各組患者接受其他治療方法是否相同。26.提高診斷性試驗敏感度或特異度的方法：1.平行試驗：為提高診斷的敏感度，同時對受檢者進(jìn)行幾項目的相同的診斷性試驗，只要一項實驗陽性，即可判斷為患病者。平行試驗的應(yīng)用可提高敏感度，而特異度卻有所下降，在循證醫(yī)學(xué)中應(yīng)用平行試驗的意義在于凡是診斷試驗陽性的患者均可診斷目標(biāo)疾病，因而提高了敏感度，減少漏診病例，可是假陽性病例有所增高，此時應(yīng)注意做好鑒別診斷。平行試驗計算敏感度及特異度的公式：平行試驗SEN=SENA+(1-SENA)*SENB平心試驗SPE=SPEA*SPEB2.序列試驗：臨床上可以先用安全而價格低廉的試驗，當(dāng)其結(jié)果為陽性時，再采用價格昂貴或有創(chuàng)性的試驗進(jìn)行診斷，這種采用序貫方法進(jìn)行兩項或兩項以上的診斷性試驗，并且均取得陽性結(jié)果后，才作出疾病診斷的多項試驗方法，其必須每項試驗均為陽性時才能夠加以合并。序列試驗計算敏感度及特異度的公式：序列試驗SEN(A+B)=SENA*SENB序列試驗SPE(A+B)=SPEA+[(1-SPEA)*SPEB]27.診斷性證據(jù)的重要性評價：a.治療性證據(jù)的效應(yīng)強(qiáng)度大小b.療效證據(jù)精確度的估價.28.診斷性證據(jù)的適用性評價：a.被評價的證據(jù)是否與病人情況不符而不能應(yīng)用b.在我們的醫(yī)療環(huán)境里對擬采用的治療證據(jù)是否可行c.基于該治療性證據(jù)，對患者可能產(chǎn)生的利弊進(jìn)行估計d.患者對于治療措施的價值取向與期值。29.循證醫(yī)學(xué)方法解決患者治療問題的步驟：①確定擬弄清的問題②全面查找證據(jù)③嚴(yán)格評價證據(jù)的“三性”④作出臨床決策（治療閾值以上：肯定該病的診斷；以下：否定~；之間：建議進(jìn)一步檢查）⑤后效評價，與時俱進(jìn)。30.不良反應(yīng)的概念：指正常劑量的藥物用于預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理機(jī)能時出現(xiàn)的有害的和與用藥目的無關(guān)的反應(yīng)。該定義排除有意的或意外的過量用藥及用藥不當(dāng)引起的反應(yīng)。31.不良反