譫妄的發(fā)病機制

譫妄的發(fā)病機制臺州市第二人民醫(yī)院湯義平精選課件譫妄-概述譫妄經(jīng)常是嚴重軀體疾病的信號。譫妄導致住院時間延長和醫(yī)療費用增加。在重癥監(jiān)護病房〔ICU〕，前瞻性的研究顯示譫妄的發(fā)生率為31％，而插管和機械通氣的患者發(fā)生率猛增至81.7%。譫妄通常與急性的精神模糊狀態(tài)、中毒-代謝性腦病或急性的腦功能衰竭相關。誤診譫妄可以引起嚴重的后果，提高臨床工作者準確認識此綜合征就顯得格外重要。1.PunBT,ElyEW,2007.2.ThomasonJW,ShintaniA,PetersonJF,etal:CritCare9:R375–R381,2005.3.MilbrandtEB,DeppenS,HarrisonPL,etal:Crit

CareMed32:955–962,2004.4.FrancoK,LitakerD,LocalaJ,etal:Psychosomatics42:68–73,2001.精選課件譫妄-概述從神經(jīng)生物學角度看，意識是一種生理現(xiàn)象，是由于內(nèi)、外感受器傳入刺激、通過網(wǎng)狀系統(tǒng)、皮質(zhì)下中樞的活動產(chǎn)生的生理現(xiàn)象。各種潛在的原因?qū)е逻@種生理紊亂所表現(xiàn)出綜合征稱之為譫妄，其特征是波動性的病程，伴有意識、注意和知覺的損害。精選課件譫妄的發(fā)病機制目前主要幾種發(fā)病機制歸納如下：1.神經(jīng)遞質(zhì)學說2.神經(jīng)炎性機制3.應激機制4.腦血供、代謝紊亂5.藥理學機制精選課件神經(jīng)遞質(zhì)學說神經(jīng)遞質(zhì)學說譫妄的病理生理學中涉及乙酰膽堿、單胺類〔多巴胺、去甲腎上腺素、5-羥色胺〕、γ-氨酪酸〔GABA〕、谷氨酸、組胺、內(nèi)啡肽、等多種神經(jīng)遞質(zhì)功能的改變。多巴胺、乙酰膽堿和GABA受到高度關注。精選課件神經(jīng)遞質(zhì)學說-膽堿能對膽堿能神經(jīng)最主要的支持：應用抗膽堿能藥物可以引起譫妄；老人比青年更易譫妄，主要原因是老人的腦功能退化及乙酰膽堿合成減少。在譫妄的患者中發(fā)現(xiàn)膽堿能神經(jīng)活性下降。膽堿能神經(jīng)與注意、記憶、學習相關在試驗中給予抗膽堿藥物可以誘發(fā)譫妄,而給予毒扁豆堿后可以逆轉(zhuǎn)局部譫妄。TrzepaczPT.Psychiatr-Clin-North-Am,1996,19(3):429-448.精選課件神經(jīng)遞質(zhì)學說-膽堿能YoannaSkrobik，TheLancet,2021但是目前主要的兩種膽石酯酶抑制劑：利凡斯的明、多奈哌齊對癡呆的有一定的療效，但對譫妄的療效欠佳，說明譫妄的發(fā)病機制不單純與膽堿能相關。精選課件神經(jīng)遞質(zhì)-多巴胺多巴胺的功能亦與運動、注意、認知相關。多巴胺功能亢進也可能是譫妄的一個病因，多巴胺通過影響乙酰膽堿的釋放而與譫妄的發(fā)病有關。多巴胺能藥物如左旋多巴和丁氨苯丙酮可以促發(fā)譫妄,而多巴拮抗劑如抗精神病藥物〔氟哌啶醇〕可有效治療譫妄。PapapetropoulosS.JNeurol,2005精選課件神經(jīng)遞質(zhì)-多巴胺多巴胺增多可以使活動增多型譫妄病癥更加增多。有專家推斷膽堿能神經(jīng)和多巴胺神經(jīng)能為譫妄的“最后通路〞。SteinerLA.Postoperativedelirium.EurJAnaesthesiol2021Sep;28(9):628-36TrzepaczPT.SeminClinNeuropsychiatry2000Apr;5(2):132-48精選課件神經(jīng)遞質(zhì)-GABAGABA神經(jīng)能假說主要從酒依賴患者震顫譫妄發(fā)病機理推斷而來。精選課件GABA受體示意圖精選課件神經(jīng)遞質(zhì)-GABA酒精對GABA-A受體和N-metyl-D-aspartate(NMDA)受體起相互作用。酒精增加GABA活性從而導致抑制，長期的慢性的酒精使用導致GABA受體下調(diào)。其次酒精有抑制NMDA受體的作用，長期應用可以上調(diào)NMDA受體功能，當戒斷時酒精的抑制功能去除，使其功能得到興奮。SteinerLA..EurJAnaesthesiol2021，28(9):628-36DeBellisR,JIntensiveCareMed2005，20(3):164-73精選課件神經(jīng)炎性機制目前炎性介質(zhì)的機制越來越受重視，急性的炎性機制與譫妄相關，慢性的炎性機制與疾呆等退行性神經(jīng)病變相關。創(chuàng)傷、感染引起的免疫與應激反響可使一些細胞因子(IL-6、IL-8、C反響蛋白、降鈣素、腫瘤壞死因子、干擾素)釋放增加,這些炎性介質(zhì)可以使血腦通透性水平增加，另外這些細胞因子增加下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸活動度和促進單胺循環(huán),表現(xiàn)為活化去甲腎上腺素、5-羥色胺,增加多巴胺,減少乙酰膽堿。應激時導致HPA軸興奮性增加，血可的松水平、血中腎上腺素、去甲腎上腺素水平增高,導致腦血流量加速,氧耗增加,如果持續(xù)時間延長,可導致譫妄的發(fā)生。精選課件神經(jīng)炎性機制在神經(jīng)炎性機制中目前比較關注神經(jīng)小膠質(zhì)細胞，小膠質(zhì)細胞實質(zhì)承擔神經(jīng)系統(tǒng)吞噬細胞的作用。并對神經(jīng)元的調(diào)亡起確切的作用。精選課件神經(jīng)炎性機制在小膠質(zhì)細胞中存在Toll樣受體-4〔toll-likereceptor4，TLR4)，能夠?qū)Σ≡w相關分子模式〔PAMPs〕進行識別。另外對損傷相關分子模式(DAMPs)以及異生化合物相關分子模式(XAMPs).也能夠進行識別。精選課件精選課件神經(jīng)炎性機制小膠質(zhì)細胞通過：細胞損傷的DAMP，內(nèi)毒素、細菌、外科操作中的PAMP，以及藥物所致的XAMP三種模式作用于TLR4受體，分成MYD88和TRIF兩條路徑，最終產(chǎn)生促炎細胞因子，從而導致譫妄。RyanJalleh，MedicalHypotheses79(2021)735–739精選課件應激應激機制在譫妄中也起重要作用，正常應激能夠提高人體免疫功能，幫助人體應對突發(fā)狀況，但發(fā)生譫妄的患者存在不當?shù)膽け磉_。神經(jīng)系統(tǒng)疾病和衰老為譫妄兩個主要的根底，但應激路徑也起重要作用。其中主要的激素為可的松，由HPA軸調(diào)節(jié)，當應激狀態(tài)時，人體提升腎上腺皮質(zhì)水平，因為其具有脂溶性特性，很容易透過血腦屏障，而神經(jīng)細胞產(chǎn)生副作用而表現(xiàn)為認知、注意的損傷或出現(xiàn)精神病性病癥。精選課件應激對冠狀動脈手術的病人檢測高水平的可的松水平確定與術后譫妄相關。譫妄患者中也存在對可的松水平負反響的失調(diào)。海馬是學習記憶的重要腦區(qū)，具有豐富的糖皮質(zhì)激素受體。過度應激的患者會引起交感興奮，應激激素及血清皮質(zhì)醇增加，過多的皮質(zhì)醇通過缺血缺氧、驚厥、低血糖、能量衰竭等機制引起細胞死亡，從而干擾海馬功能。MuDL,CritCare2021;14(6):R238精選課件腦血供、代謝紊亂各種致譫妄的病因如感染、戒斷反響、急性代謝障礙、損傷、營養(yǎng)不良、內(nèi)分泌疾病、急性血管性疾病、中毒或藥物、重金屬中毒等最終均引起腦血供和代謝的紊亂。精選課件腦血供、代謝紊亂腦血供、代謝紊亂可以繼發(fā)氧化應激損傷：圍術期低血壓、腦卒中、微栓、創(chuàng)傷性腦損傷等引起腦缺血，腦內(nèi)氧供降低引起氧化代謝不充分導致腦功能障礙。有證據(jù)說明，譫妄是由廣泛的腦功能障礙引起的而非局部特定腦區(qū)的紊亂。MaldonadoJR．CritCareClin,2021,4：789-856．精選課件藥理學機制目前很多藥物均可以誘發(fā)譫妄對病理生理的機制很多也從藥物方面啟發(fā)而來相反藥物誘因譫妄也通過各種的機制而誘發(fā)，具體的藥物不一一介紹，在危險因素中我們會