生產(chǎn)安全事故應(yīng)急處置及典型事故案例分析

國家安監(jiān)總局

礦山救援指揮中心事故應(yīng)急處置及典型事故案例分析

肖文儒

內(nèi)容介紹◆事故應(yīng)急處置◆典型事故案例分析黨中央、國務(wù)院歷來高度重視平安生產(chǎn)應(yīng)急管理工作。特別是習(xí)近平總書記關(guān)于應(yīng)急處置能力是國家治理能力的重要組成局部的重要論述，為平安生產(chǎn)應(yīng)急管理事業(yè)開展提供了遵循。

第一節(jié)

事故應(yīng)急處置近年來，全國各級平安監(jiān)管監(jiān)察機(jī)構(gòu)認(rèn)真貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院的決策部署，圍繞中心、效勞大局，應(yīng)急管理工作不斷加強(qiáng)，生產(chǎn)平安事故應(yīng)急處置能力不斷提高.但在一些地方和行業(yè)領(lǐng)域仍存在應(yīng)急主體責(zé)任不落實(shí)、救援指揮不科學(xué)、救援現(xiàn)場管理混亂等突出問題。

第一節(jié)

事故應(yīng)急處置為進(jìn)一步加強(qiáng)事故應(yīng)急處置工作，國務(wù)院安委會(huì)制定并印發(fā)了?關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)生產(chǎn)平安事故應(yīng)急處置工作的通知?(安委[2021]8號)，對事故救援的全過程和應(yīng)急處置工作的重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行了明確和標(biāo)準(zhǔn)，是事故應(yīng)急處置工作的綱領(lǐng)性文件，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

第一節(jié)

事故應(yīng)急處置

一、確立了應(yīng)急處置工作理念?通知?要求：要牢固樹立“以人為本、平安第一、生命至上〞和“不拋棄、不放棄〞的理念?！耙匀藶楸鲸暿强茖W(xué)決策、平安救援的核心，在制定方案、作出決策的過程中，要始終把救援人員和涉險(xiǎn)人員生命平安放在首位。

一、確立了應(yīng)急處置工作理念“平安第一〞要求我們在救援過程中，應(yīng)采取嚴(yán)格的平安保障措施，在確保救援人員平安的前提下組織實(shí)施應(yīng)急救援工作?！吧辽熄曇笪覀円冀K把挽救遇險(xiǎn)被困人員生命作為首要目標(biāo)，為了遇險(xiǎn)的職工群眾，要想盡一切方法、用盡一切手段，直至救援終了?！安粧仐墶⒉环艞墾暭仁浅晒仍膱?jiān)決信念，又是實(shí)施救援過程中必須堅(jiān)守的原那么。二、明確了應(yīng)急處置工作責(zé)任?通知?進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了企業(yè)的平安生產(chǎn)主體責(zé)任。要求各類企業(yè)嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)，建立專兼職救援隊(duì)伍，做好應(yīng)急物資儲(chǔ)藏，完善應(yīng)急預(yù)案和現(xiàn)場處置措施，做到平安投入到位、平安培訓(xùn)到位、根底管理到位，并緊密結(jié)合實(shí)際，開展應(yīng)急演練，不斷提高應(yīng)急處置能力。二、明確了應(yīng)急處置工作責(zé)任?通知?再次強(qiáng)調(diào)了應(yīng)急處置屬地為主原那么。明確地方人民政府負(fù)責(zé)制定與實(shí)施應(yīng)急救援方案，協(xié)調(diào)各類應(yīng)急救援資源組織開展應(yīng)急救援，并組織做好事故救援人員撫恤和榮譽(yù)認(rèn)定、信息發(fā)布及社會(huì)穩(wěn)定工作，并明確各級政府有關(guān)部門要加強(qiáng)應(yīng)急管理專職機(jī)構(gòu)建設(shè)，配備工作人員。三、標(biāo)準(zhǔn)了應(yīng)急處置響應(yīng)工作?通知?進(jìn)一步明確事故發(fā)生后企業(yè)先期處置、搶救人員、控制危險(xiǎn)源、封鎖危險(xiǎn)場所等應(yīng)急響應(yīng)職責(zé)，并針對近年來瞞報(bào)、謊報(bào)、遲報(bào)、漏報(bào)情況時(shí)有發(fā)生以及事故調(diào)查過程中遇到的事故現(xiàn)場毀壞、重要證據(jù)滅失等問題，提出了相關(guān)要求。三、標(biāo)準(zhǔn)了應(yīng)急處置響應(yīng)工作?通知?對政府的應(yīng)急響應(yīng)進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)，要求接到事故報(bào)告后，事故發(fā)生地人民政府及有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志要立即趕赴事故現(xiàn)場，成立事故應(yīng)急處置現(xiàn)場指揮部并組織開展應(yīng)急處置，對指揮部運(yùn)行規(guī)那么作了標(biāo)準(zhǔn)。這些“規(guī)定動(dòng)作〞和標(biāo)準(zhǔn)性要求明確而具體，是近年來各類指揮部工作的活經(jīng)驗(yàn)、鐵教訓(xùn)，針對性、標(biāo)準(zhǔn)性和可操作性都很強(qiáng)。

四、強(qiáng)化了應(yīng)急處置過程管控

四、強(qiáng)化了應(yīng)急處置過程管控?通知?要求救援隊(duì)伍指揮員應(yīng)參與制定應(yīng)急救援方案等重大決策，且在遇到突發(fā)情況時(shí)具有臨機(jī)處置權(quán)。?通知?首次明確了救援暫停和終止的條件及程序，并對應(yīng)急保障、信息發(fā)布、醫(yī)療救護(hù)、善后處置等相關(guān)工作提出明確要求。五、建立了應(yīng)急處置三項(xiàng)制度一是建立分級指導(dǎo)配合制度。?通知?要求縣級以上人民政府及其有關(guān)部門要建立事故應(yīng)急處置分級指導(dǎo)配合制度，并對不同等級事故的指導(dǎo)配合作了界定，明確了赴現(xiàn)場工作組的主要任務(wù)。五、建立了應(yīng)急處置三項(xiàng)制度二是完善總結(jié)和評估制度。?通知?要求地方政府及其有關(guān)部門要建立事故應(yīng)急處置總結(jié)和評估制度，事故應(yīng)急處置現(xiàn)場指揮部是總結(jié)報(bào)告的責(zé)任主體，評估報(bào)告報(bào)上級平安監(jiān)管部門和事故調(diào)查組，作為事故調(diào)查報(bào)告內(nèi)容之一，并對總結(jié)報(bào)告的主要內(nèi)容作了明確。五、建立了應(yīng)急處置三項(xiàng)制度三是落實(shí)應(yīng)急獎(jiǎng)懲制度。?通知?要求各地區(qū)、各部門要落實(shí)事故應(yīng)急處置獎(jiǎng)勵(lì)與責(zé)任追究制度。對應(yīng)急處置行為的獎(jiǎng)懲要素提出了明確要求。這些制度和要求，都是對過去經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的深刻總結(jié)，也是我們應(yīng)對生產(chǎn)平安事故應(yīng)急處置工作的固化。第二節(jié)典型事故案例分析2021年山西王家?guī)X“3.28〞特別重大透水事故救援案例分析

一、事故發(fā)生經(jīng)過一、事故發(fā)生經(jīng)過13時(shí)15分，當(dāng)班瓦檢員李，突然聽見風(fēng)筒有異常響聲，發(fā)現(xiàn)風(fēng)筒鼓脹明顯、空氣中的煤塵濃度特別大、巷道有水向外流出，于是他轉(zhuǎn)身向外跑。沿途喊：“出水了，快跑〞。13時(shí)40分，李跑到井底的處向地面調(diào)度室進(jìn)行了匯報(bào)，調(diào)度室向姜進(jìn)行了報(bào)告，姜打通知各隊(duì)升井，但井下所有已打不通。事故發(fā)生時(shí)井下共有作業(yè)人員261名，事故發(fā)生后有108人升井，153人被困井下。二、搶險(xiǎn)救援過程〔一〕響應(yīng)和集結(jié)過程1.企業(yè)應(yīng)急響應(yīng)：事故發(fā)生后，企業(yè)立即啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，在核實(shí)事故情況并向上級報(bào)告事故信息的同時(shí)，就近調(diào)動(dòng)其他施工隊(duì)伍的200名職工馳援。14時(shí)40分，成立搶險(xiǎn)救援指揮部，設(shè)立各專業(yè)工作組，編制搶險(xiǎn)救援方案。2.政府應(yīng)急響應(yīng)：事故發(fā)生地的山西省委、省政府連夜召開緊急會(huì)議，部署搶險(xiǎn)工作。21時(shí)30分，省委書記、省長帶著有關(guān)部門負(fù)責(zé)人到達(dá)透水事故現(xiàn)場。二、搶險(xiǎn)救援過程接到事故報(bào)告后，國家平安監(jiān)管總局、國家煤礦安監(jiān)局立即組織相關(guān)人員研究，對搶險(xiǎn)救援提出要求。隨后，有關(guān)人員組成的工作組于當(dāng)日22時(shí)20分趕赴事故現(xiàn)場。事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，總書記、總理立即做出重要指示，要求采取有力措施，調(diào)動(dòng)一切力量和設(shè)備，加大排水力度，千方百計(jì)搶救井下人員，嚴(yán)防發(fā)生次生事故。二、搶險(xiǎn)救援過程23時(shí)40分，張德江同志率國家有關(guān)部門負(fù)責(zé)人抵達(dá)，在查看事故現(xiàn)場、了解事故情況后，主持召開了現(xiàn)場會(huì)，要求把搶救井下被困人員工作放在第一位，搶時(shí)間爭速度，調(diào)動(dòng)各種資源，制定周密方案，實(shí)施科學(xué)救援。作出

“抽水救人、通風(fēng)救人、科學(xué)救人“的決策部署。二、搶險(xiǎn)救援過程二、搶險(xiǎn)救援過程4.救援裝備的集結(jié)：事故發(fā)生后，山西省政府、國家平安生產(chǎn)應(yīng)急救援指揮中心、中煤集團(tuán)協(xié)同配合，即時(shí)從山西省內(nèi)外調(diào)運(yùn)了111臺水泵、118臺開關(guān)、15臺軌道平板車、13套橡皮艇、10臺局部通風(fēng)機(jī)、8套瓦斯監(jiān)控儀、7臺干變壓器、5臺回柱絞車、4臺鉆機(jī)、2臺發(fā)動(dòng)機(jī)，調(diào)集各種排水管路27853米、電纜25813米以及各種管接頭、法蘭、墊片等12000余件。山西省軍區(qū)及時(shí)送來軍用帳篷和炊事車具，電力、通訊、氣象部門把應(yīng)急設(shè)備迅速架設(shè)到了現(xiàn)場。二、搶險(xiǎn)救援過程〔二〕決策和指揮過程1.領(lǐng)導(dǎo)重視、科學(xué)決策、全過程指導(dǎo)：受總書記、總理委派，張德江同志乘專機(jī)當(dāng)晚抵達(dá)事故現(xiàn)場指揮搶險(xiǎn)救援工作。二、搶險(xiǎn)救援過程二、搶險(xiǎn)救援過程〔三〕救援和救治過程1.不拋棄、不放棄，爭分奪秒，排水救人：3月28日19時(shí)30分，中煤集團(tuán)一建公司安裝的排水系統(tǒng)開始向南大巷排水，這是本次搶險(xiǎn)中形成的第一個(gè)井下排水系統(tǒng)，排水能力為每小時(shí)46立方；到4月3日18時(shí)，井下共有21臺水泵運(yùn)行，排水能力到達(dá)小時(shí)2567立方，累計(jì)排水量9.34萬立方，井下水位下降了670厘米。4月2日

14時(shí)12分，通過地面打通鉆孔，從井下傳來敲擊聲，鉆頭上也發(fā)現(xiàn)人為纏繞的鐵絲。救援人員立即向井下輸送了營養(yǎng)液，同時(shí)也稍帶了兩封信。二、搶險(xiǎn)救援過程4月3日13時(shí)，國家平安生產(chǎn)應(yīng)急救援指揮中心人員帶山西汾西救護(hù)大隊(duì)7名隊(duì)員和河南新密救護(hù)隊(duì)6名潛水員下井，執(zhí)行水下勘察任務(wù)，這是本次搶險(xiǎn)救援工作第一支下水隊(duì)伍。二、搶險(xiǎn)救援過程4月5日0時(shí)38分，井下被困179小時(shí)的9名礦工順利升井。二、搶險(xiǎn)救援過程1時(shí)16分，駱琳局長在救援現(xiàn)場宣讀了張德江副總理從北京發(fā)來的電報(bào)。張德江副總理代表黨中央、國務(wù)院，代表胡錦濤總書記、溫家寶總理向獲救礦工表示親切慰問，向所有參加救援的同志們致以崇高敬意。二、搶險(xiǎn)救援過程4月5日10時(shí)，救護(hù)隊(duì)借助皮劃艇渡過積水區(qū)，在一條被翻開密閉的巷道內(nèi)搜尋到106名幸存者，經(jīng)過4個(gè)多小時(shí)的連續(xù)奮戰(zhàn)，至14時(shí)10分，第二批受困人員106人被救出井。至此，王家?guī)X礦“3.28〞透水事故被困的153名礦工有115名被成功救出，尚有38名被困。二、搶險(xiǎn)救援過程2.水排干、泥挖盡、人找到。從4月5日15時(shí)——4月15日，每班300多人的礦山救護(hù)人員和排水人員在井下展開大規(guī)模搜救和排水工作，共發(fā)現(xiàn)遇難礦工37名，排水量到達(dá)14.1萬立方，清理淤泥3600立方米。從4月16日——4月25日現(xiàn)場清淤工作，按照“普通區(qū)域全面翻搜、可疑區(qū)域徹底翻搜〞的指導(dǎo)思路，共計(jì)投入人力2500人次，倒運(yùn)煤炭107750袋、煤泥2190立方米，清理巷道內(nèi)堆積管道2000米、雜物500噸，打點(diǎn)柱40根，徹底恢復(fù)了井下所有皮帶。直到4月25日11時(shí)15分，找到最后1名遇難礦工，王家?guī)X“3.28〞特別重大透水事故井下?lián)岆U(xiǎn)救援工作方才結(jié)束。二、搶險(xiǎn)救援過程3.精心護(hù)理、全力救治，確保115名獲救礦工全部康復(fù)。4月4日上午，根據(jù)張德江副總理“一人一個(gè)醫(yī)療組、一人一套治療方案〞的要求，山西省衛(wèi)生廳制定了井下救治方案、坑口救治方案、轉(zhuǎn)運(yùn)救治方案和醫(yī)院救治方案，準(zhǔn)備了153輛救護(hù)車和153張床位，要求做到“一人一車一醫(yī)一護(hù)〞，保證每個(gè)獲救人員得到及時(shí)救治。4月5日上午，根據(jù)張德江副總理的指示，衛(wèi)生部尹力副部長帶北京協(xié)和醫(yī)院等11名專家趕赴山西指導(dǎo)救治。二、搶險(xiǎn)救援過程4月6日12時(shí)鐵道部派出專列，60名病情較重傷員，分別轉(zhuǎn)入省人民醫(yī)院、山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院、第二醫(yī)院接受治療。三、救援成功經(jīng)驗(yàn)八天八夜的生死救援，八天八夜的不舍不棄。在中央領(lǐng)導(dǎo)的深情關(guān)心下，在“抽水救人、通風(fēng)救人、科學(xué)救人〞總原那么的指導(dǎo)下，在國家平安監(jiān)管總局、山西省委、省政府及各相關(guān)部門的通力協(xié)作配合下，全體救援人員頑強(qiáng)拼搏，全力以赴，不拋棄、不放棄，眾志成城，奪取了一場與時(shí)間賽跑、與死神抗?fàn)幍闹卮髣倮?。充分表達(dá)了我們黨以人為本、執(zhí)政為民的理念，發(fā)揮了各級黨組織的凝聚力和戰(zhàn)斗力，彰顯了社會(huì)主義制度的優(yōu)越性。救援成功的經(jīng)驗(yàn)有以下5個(gè)方面：三、救援成功經(jīng)驗(yàn)1．黨和政府的高度重視，中央領(lǐng)導(dǎo)同志的全過程指導(dǎo)，為成功救援提供了強(qiáng)有力的組織保障。事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，胡錦濤總書記、溫家寶總理立即作出重要指示。受胡錦濤總書記、溫家寶總理的委派，張德江副總理親自抵達(dá)王家?guī)X礦事故現(xiàn)場，并先后3次召開視頻會(huì)議，就事故搶險(xiǎn)救援工作及時(shí)作出全面、正確、科學(xué)的指導(dǎo)。山西省委、省政府、國家平安監(jiān)管總局及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，張寶順、王君、駱琳、趙鐵錘等第一時(shí)間趕到現(xiàn)場指導(dǎo)救援工作。國家平安生產(chǎn)應(yīng)急救援指揮中心及時(shí)調(diào)度全國救援力量進(jìn)行支援。山西省各大煤礦集團(tuán)組織大批人力、物力，夜以繼日、全力以赴，大規(guī)模投入搶險(xiǎn)救援戰(zhàn)斗。三、救援成功經(jīng)驗(yàn)2．方案科學(xué)合理、目標(biāo)明確、意志堅(jiān)決。1〕抽水救人——短時(shí)間內(nèi)調(diào)動(dòng)了大量的救援物資，為事故搶救提供了物資保障。盡最大努力從各方調(diào)集抽水設(shè)備，以最快的速度安裝，以最大能力排水。2〕通風(fēng)救人——專家分析、果斷開啟全部7臺壓風(fēng)機(jī)輸送氧氣，為搶救被困人員創(chuàng)造了生存環(huán)境。3〕科學(xué)救人——精細(xì)的組織和現(xiàn)場搶救隊(duì)伍科學(xué)有序的施救，使被困人員得到了有效救助。營養(yǎng)液、皮劃艇，“一人一車一醫(yī)一護(hù)〞，使得被救人員及時(shí)得到了治療。三、救援成功經(jīng)驗(yàn)3．搶險(xiǎn)救援指揮堅(jiān)強(qiáng)有力、科學(xué)組織、責(zé)任明確、狠抓落實(shí)。事故發(fā)生后，山西省委、省政府、國家安監(jiān)總局、國家煤監(jiān)局、國家平安生產(chǎn)應(yīng)急救援指揮中心和事故搶險(xiǎn)救援指揮部協(xié)調(diào)指揮，細(xì)化完善救援方案，分解落實(shí)救援措施。11個(gè)工作小組責(zé)任明確、分工落實(shí)、高速運(yùn)轉(zhuǎn)。井下水平打鉆、地面垂直打鉆、井下多級倒排水、子母泵并串聯(lián)、間斷調(diào)整壓風(fēng)壓力、輸送營養(yǎng)液、潛水探測、皮劃艇施救、排放瓦斯、恢復(fù)通風(fēng)等方案多措并舉，對每一方案的實(shí)施都要經(jīng)過科學(xué)論證、周密安排、落實(shí)到位。三、救援成功經(jīng)驗(yàn)4.各方面團(tuán)結(jié)合作、協(xié)調(diào)有序，為搶救被困人員贏得了時(shí)間。事故發(fā)生后，指揮部從山西焦煤和中煤集團(tuán)調(diào)集了3000多人的排水專業(yè)隊(duì)伍，從山西省11個(gè)礦山救護(hù)大隊(duì)以及河南省新密救護(hù)隊(duì)調(diào)集了376名救護(hù)人員，他們不顧疲勞、不畏艱險(xiǎn)、夜以繼日、連續(xù)作戰(zhàn)；衛(wèi)生部及時(shí)派專家現(xiàn)場指導(dǎo)治療；鐵路部組織專列運(yùn)送重癥人員。此外，后勤效勞人員、醫(yī)務(wù)人員、保衛(wèi)人員、安撫人員、媒體記者、志愿者等6400多人，風(fēng)餐露宿、克服困難、恪盡職守。他們的共同目標(biāo)就是加快排水、盡快救人?？芍^萬眾一心、眾志成城。三、救援成功經(jīng)驗(yàn)5.社會(huì)各界的有力支持，媒體的正面宣傳報(bào)道，為成功救援提供了良好的氣氛。為保證與時(shí)間賽跑的大救援，省軍區(qū)及時(shí)送來軍用帳篷和炊事車具，電力、通訊、氣象部門把應(yīng)急設(shè)備迅速架設(shè)到了現(xiàn)場，為搶險(xiǎn)救援工作提供了可靠保證。各新聞媒體堅(jiān)持正面報(bào)道，大力宣傳黨中央、國務(wù)院對被困人員的親切關(guān)心，及時(shí)報(bào)道事故搶險(xiǎn)救援進(jìn)展情況和搶險(xiǎn)救援中的感人事跡，中央電視臺還全程現(xiàn)場直播了被困人員平安獲救的場面，為事故搶險(xiǎn)救援營造了良好的輿論氣氛，展現(xiàn)了黨和政府以人為本、關(guān)愛民生的執(zhí)政風(fēng)范。第二節(jié)典型事故案例分析2021年吉林八寶煤礦“3.29〞特別重大和“4.1〞重大瓦斯爆炸事故救援案例分析一、八寶煤礦根本情況

〔一〕礦井概況〔二〕事故地點(diǎn)根本情況二、事故發(fā)生及救援經(jīng)過2021年3月29日，八寶煤業(yè)公司發(fā)生特別重大瓦斯爆炸事故，造成36人遇難，12人受傷?！?·29〞事故發(fā)生及救援經(jīng)過2021年3月28日16時(shí)左右，采空區(qū)發(fā)生了爆炸，沖毀密閉，沒有人員傷亡，也未向上級報(bào)告?！?·29〞事故發(fā)生及救援經(jīng)過

3月29日上午，通風(fēng)隊(duì)新構(gòu)筑了密閉，14時(shí)55分，采空區(qū)又發(fā)生了爆炸，沒有人員傷亡?！?·29〞事故發(fā)生及救援經(jīng)過

通礦公司領(lǐng)導(dǎo)接到報(bào)告后到八寶煤礦研究方案，17時(shí)組織人員進(jìn)行密閉作業(yè)。19時(shí)30分，采空區(qū)又一次發(fā)生爆炸，將作業(yè)人員吹倒，所做密閉吹毀?！?·29〞事故發(fā)生及救援經(jīng)過

21時(shí)，按井下現(xiàn)場指揮領(lǐng)導(dǎo)安排，救護(hù)隊(duì)員及工人又返回進(jìn)行密閉作業(yè)，21時(shí)56分，井下再次發(fā)生爆炸，造成36人遇難、12人受傷?！?·29〞事故發(fā)生及救援經(jīng)過22時(shí)38分，八寶煤礦分別向吉煤集團(tuán)和有關(guān)部門報(bào)告了事故情況。22時(shí)40分，通化礦業(yè)集團(tuán)公司調(diào)度通知公司救護(hù)大隊(duì)立即前往救援。23時(shí)10分，救護(hù)隊(duì)開始入井偵察，至30日2時(shí)10分，先后搶救遇險(xiǎn)人員13人升井〔其中1人在醫(yī)院死亡〕，發(fā)現(xiàn)28名遇難者?！?·29〞事故發(fā)生及救援經(jīng)過30日凌晨，吉林省委書記、省長及有關(guān)部門人員，國家煤礦安監(jiān)局局長率工作組趕到事故現(xiàn)場。當(dāng)時(shí)，企業(yè)匯報(bào)事故共造成28人死亡、13人受傷，事故搶險(xiǎn)救援工作已根本結(jié)束?！?·29〞事故發(fā)生及救援經(jīng)過30日3時(shí)15分，救護(hù)隊(duì)再次入井搬運(yùn)遇難人員，在搬運(yùn)過程中新發(fā)現(xiàn)2名遇難者，截止6時(shí)10分，救護(hù)隊(duì)共搬運(yùn)出30名遇難人員遺體。30日8時(shí)30分，搶險(xiǎn)救援指揮部在清查升井的遇險(xiǎn)遇難人員時(shí)，發(fā)現(xiàn)沒有通礦公司總工程師寧連江等5名人員，救護(hù)隊(duì)再次入井搜救，13時(shí)左右，找到了寧連江等5名遇難人員遺體?！?·29〞事故發(fā)生及救援經(jīng)過“3·29〞事故發(fā)生及救援經(jīng)過“4·1〞事故發(fā)生及救援經(jīng)過

4月1日，該礦擅自安排人員入井作業(yè)，再次發(fā)生重大瓦斯爆炸事故。“4·1〞事故發(fā)生及救援經(jīng)過“3·29〞事故瞞報(bào)核查情況4月5日晚，吉林省事故調(diào)查組接到群眾舉報(bào)，稱“3·29〞事故存在瞞報(bào)死亡人數(shù)問題，并提供了瞞報(bào)的5名死亡救護(hù)隊(duì)員名單。4月6日上午，總局也接到同樣內(nèi)容的舉報(bào)信。4月6日11時(shí)50分，經(jīng)總局和吉林省事故調(diào)查組進(jìn)一步核實(shí)，確認(rèn)企業(yè)在“3·29〞事故中瞞報(bào)7人死亡屬實(shí)。隨后，楊棟梁和德學(xué)、建華研究決定，安排樹鶴同志帶著工作組再次趕赴事故現(xiàn)場，了解有關(guān)情況?！?·29〞事故瞞報(bào)核查情況工作組到達(dá)現(xiàn)場后，聽取了吉林省就瞞報(bào)人數(shù)的核查情況匯報(bào)，吉林省初步核查結(jié)果是：企業(yè)瞞報(bào)的主要責(zé)任人員有通化礦業(yè)公司董事長兼總經(jīng)理、常務(wù)副總經(jīng)理、副總經(jīng)理、八寶礦礦長等。此外，進(jìn)一步查證了八寶煤礦在2021年還瞞報(bào)了5起共造成6人死亡的事故。

三、事故原因分析

直接原因

間接原因企業(yè)平安生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，嚴(yán)重違章指揮、違規(guī)作業(yè)。八寶煤礦及通化礦業(yè)公司在連續(xù)3次發(fā)生瓦斯爆炸的情況下，違規(guī)施工密閉。地方政府的平安生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不落實(shí)，相關(guān)部門未認(rèn)真履行對八寶煤礦的平安生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)。

四、事故教訓(xùn)損失沉重、教訓(xùn)深刻事故暴露出的問題

事故暴露出的問題

事故暴露出的問題

事故暴露出的問題

事故暴露出的問題第三，體制不健全、機(jī)制不完善、管理不到位。通化救護(hù)大隊(duì)和平安部2塊牌子1套人員，救護(hù)大隊(duì)組織機(jī)構(gòu)不健全，人員編制不齊全，職能管理不到位。八寶事故救援中，救護(hù)大隊(duì)主要領(lǐng)導(dǎo)既沒有參加救援方案的研究和制定，又沒有下達(dá)執(zhí)行救援指令的權(quán)利，下屬中隊(duì)的人、財(cái)、物都由礦上管理，大隊(duì)只起到集結(jié)救援隊(duì)伍的作用。由于這種管理體制，中隊(duì)日常工作服從所在煤礦領(lǐng)導(dǎo)的安排，忙于做和救援無關(guān)的工作，既沒有時(shí)間保證業(yè)務(wù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，又沒有精力進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練。當(dāng)井下發(fā)生災(zāi)難時(shí)，對于各級領(lǐng)導(dǎo)的違章指揮，作為救護(hù)隊(duì)的指揮員，一方面因自身理論水平、業(yè)務(wù)能力、實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)所限