肝臟穿刺術1課件

肝臟穿刺術病人的觀察和護理

患者楊武松，男，43歲，因發(fā)現(xiàn)肝硬化5年為進一步治療于11.26日收住急診內(nèi)科病房。完善相關檢查后于當天下午在局麻下行B超引導下肝活檢術，穿刺后返回病房自訴無胸悶氣促，無腹痛腹脹，查體：腹平軟，無壓痛，穿刺處敷料包扎干燥，無滲血。治療上予止血護肝等對癥治療。術后第二天上午復查B超結(jié)果示：肝硬化，門靜脈回聲改變，脾靜脈擴張。11.27日夜間22:50分患者突發(fā)腹痛難忍，呈持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，無惡心嘔吐，無胸悶呼吸困難。查體：T36.4HR127次／分，BP108／78mmHg，R20次／分。急性痛苦貌。腹部平坦，右上腹壓痛反跳痛明顯，未及包快。查急診床邊腹部B超：右肝包膜下血腫，腹腔積血中等，肝硬化。急救措施：立即予床邊心電監(jiān)護，鼻導管吸氧3L／分開通兩路靜脈通路，予白眉蛇毒血針止血及補液治療。抽取血常規(guī)、凝血功能、血型等輸血前全套送檢。予告病重、改一級護理、記24h出入量。請消化內(nèi)科和普外科會診后建議加快輸液，備血，維持水電解質(zhì)平衡，觀察尿量，加用生長抑素及止血針預防腹腔感染。必要時外科介入干預。當時診斷：1.右肝包膜下血腫2.腹腔積血3.酒精性肝炎4.肝硬化。查患者凝血全套報告示：凝血酶原時間15.3秒，凝血酶時間：23.9秒，D2聚體：1850ng／ml。血常規(guī)報告：血紅蛋白92g／L.患者凝血時間延長，血紅蛋白呈持續(xù)性下降，予凌晨1：05分開始輸注血液制品，一共輸入新鮮冰凍血漿590ml，O型RH陽性紅細胞懸液4U?；颊咻斞竺嫔棉D(zhuǎn)，自訴仍有腹脹腹痛。查腹部CT示：腹腔積血，肝硬化，脾大。于10：00再次輸注新鮮冰凍血漿400ml。再次復查血常規(guī)Hb至104g／L，復查B超同前。予術后第三天11.28日下午會診后轉(zhuǎn)入普外科繼續(xù)治療。

患者于11.28日下午轉(zhuǎn)入普外科后，傍晚突發(fā)腹痛伴血壓下降BP87∕49mmHg,HR139次／分，四肢厥冷，腹部膨隆，復查血常規(guī)示HB84g／L,凝血酶原時間16.0秒。腹部B超示：腹腔積液較前明顯增多。完善術前準備后予急診行“肝破裂修補術”。術中自體血回輸3000ml，輸注紅細胞懸液6U，普通血漿800ml，術后轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)觀察治療5天后于12.4日轉(zhuǎn)入普外科繼續(xù)治療。問題討論：1.肝穿病人術后并發(fā)癥的觀察2.肝穿病人的術后護理常規(guī)3.病房急診用血流程肝穿術的禁忌癥1.有出血傾向2.大量腹水或重度黃疸3.肝縮小或肝濁音界不清4.疑為肝包蟲病或肝血管瘤5.嚴重貧血或一般情況差6.右側(cè)胸腔積液或其他臟器有急性疾患者(一)肝臟穿刺術的術前準備1.患者術前應查出凝血時間、血小板計數(shù)、凝血酶原時間，必要時測血型并備血待用2.術前三天肌注維生素K110mg每日一次。3.向患者解釋穿刺目的，練習屏氣方法。穿刺前測量血壓脈搏。4.術前排空大小便，以防術后用力引起肝臟破例出血5.物品準備：腹腔穿刺包、多頭腹帶、消毒手套、利多卡因、生理鹽水、標本固定液等。（二）操作方法1.體位患者取仰臥稍向左傾，其右側(cè)應盡量靠近床沿，背部墊一薄枕，先鋪好腹帶，右臂上舉至腦后。2.穿刺部位通常選腋前線第八肋間或腋中線第九肋間為穿刺點。3.操作步驟常規(guī)消毒皮膚鋪巾后，用2%利多卡因進行局部麻醉，選擇12號或16號穿刺針。取一支10-20ml注射器吸取3-5ml生理鹽水后與穿刺針連接。先用穿刺錐在穿刺點皮膚上刺孔，由此孔將穿刺針沿肋骨上緣與胸壁呈垂直方向刺入0.5-1.0cm，然后將注射器內(nèi)液推入0.5-1ml，沖出存留在穿刺針內(nèi)的組織，以免針頭堵塞。將注射器抽吸成負壓并保持，同時囑病人于深吸氣后屏氣，術者將穿刺針迅速刺入肝內(nèi)，穿刺深度不超過6cm，立即進行抽吸，吸得標本后立即拔出。將抽吸的肝組織標本制成玻片，或注入95%乙醇或10%甲醛固定液中送檢。肝穿術后的護理1.拔針后的處理:拔針后立即用無菌紗布蓋好，膠布固定，以沙袋局部加壓6-8h，并用多頭腹帶夾緊，術后臥床24h，可在床上排尿，病人情況良好，手術后24h去除腹帶，可下床輕微活動，一周內(nèi)避免重體力勞動2.術后心電監(jiān)測生命體征，立即測血壓一次，最初2h內(nèi)，每半小時測血壓脈搏一次，如無變化，改為每小時一次，共6次，主要觀察有無胸悶氣促、心悸、頭暈、出冷汗、煩躁、面色蒼白等表現(xiàn)。3.注意觀察穿刺部位，注意有無傷口滲血、紅腫、疼痛。若穿刺部位疼痛明顯，應仔細查找原因，若為一般組織創(chuàng)傷性疼痛，可遵醫(yī)囑給予止痛劑，若為氣胸、胸膜休克或膽汁性腹膜炎，應及時處理。4.飲食指導術后禁食3小時，6h后進流質(zhì)，24h改為普食。避免辛辣刺激飲食，可給予清淡、易消化、富營養(yǎng)的食物。

肝穿術后并發(fā)癥的觀察1.肝出血是肝穿刺術后最嚴重的并發(fā)癥。肝臟同時接受肝動脈和門靜脈雙重血液供應的形態(tài)結(jié)構(gòu)和特點使肝細胞有著豐富的血液供應。因此肝出血是肝穿刺術后最可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。一般多發(fā)生在術后4-6小時，主要表現(xiàn)有脈搏加快、弱、血壓下降，面色蒼白，出汗及煩躁不安等。如發(fā)現(xiàn)這種情況應立即通知醫(yī)生，給予鎮(zhèn)靜、止血、輸血等處理。在護理過程中不能因為生命體征平穩(wěn)就放松警惕，至少密切監(jiān)測24h，三天內(nèi)在院觀察。

2.膽汁性腹膜炎因膽道位于肝動脈和門靜脈的腹側(cè)，故肝穿術后較少出現(xiàn)損傷。當膽道出現(xiàn)損傷時，必有膽汁漏出引起膽汁性腹膜炎，據(jù)報道一般發(fā)生在術后2-4h。早期表現(xiàn)為鼓腸，反射性惡心、嘔吐及右肩痛等。由于迷走神經(jīng)末梢受到刺激，脈搏可先慢后快。3-4日后由于腹膜對膽汁的吸收，可出現(xiàn)黃疸及尿紅素增高等現(xiàn)象。一旦發(fā)生這種情況應及時通知醫(yī)生，盡早得進行腹腔引流或穿刺以助診斷，必要時轉(zhuǎn)外科手術治療。3.氣胸進行肝穿刺時，若穿刺針誤穿過胸膜腔則可引起氣胸或胸膜炎。早期表現(xiàn)氣促，胸悶等。一般只需待空氣自行吸收，不需特殊治療。如積氣較多可穿刺抽氣，以減輕對肺和縱膈的壓迫，并促進肺的膨長。4.局部疼痛全身各大血管周圍均分布著由神經(jīng)干組成的豐富神經(jīng)網(wǎng)，從這里發(fā)出的細小神經(jīng)纖維可進入小葉的內(nèi)部。因此，肝穿刺術后，部分患者可有穿刺部位不適及疼痛感，一般1-2小時即可緩解，不需做特殊處理。若疼痛較為明顯，給予對癥處理。5急性暫時性低血壓患者由于疼痛而導致急性暫時性低血壓，要加強觀察，無需特殊處理，患者多很快恢復。

病房急診輸血流程

醫(yī)生開出輸血醫(yī)囑→查看單子是否齊全①輸血治療同意書是否簽字（保存在病歷中）②用血申請單(電子版打印)核對申請單上各項內(nèi)容是否齊全、正確。③用血通知單（主要用于輸血科辦理輸血手續(xù)）④寧波市醫(yī)療機構(gòu)急診供血申請表一式兩份（需蓋上急診用血章）→醫(yī)生界面打印條碼共六張例如：輸懸浮紅細胞，其中一份用于粘貼紅色管用于交叉配血，需雙人核對后采血標本（臨時醫(yī)囑單上雙簽名）→一份粘貼在用血申請單上右上角貼條形碼處→剩余四份連同用血申請