激素應用全課件

激素在皮膚科的應用

北京中醫(yī)醫(yī)院

陳凱對激素的評估30年代，對很多皮膚病束手無策，坐以待斃，如天皰瘡、紅皮病、SLE等。自50年代激素廣泛應用于臨床后，極大地改觀了這些病的預后。激素作為一種新的藥物，臨床上解決了很多問題，但也有一定的副作用。對激素的功過褒貶不一，醫(yī)家有“人參殺人而無罪，大黃出力而無功”之說。尤其是病人對激素有一種不信任感，常誤把激素當成性激素。因此筆者也常用“成也蕭何，敗也蕭何”這一典故來比喻激素的功效和副作用。三、激素的定義廣義：由內分泌腺和內分泌細胞所分泌的一種具有高效能生物活性物質的總稱，不經管道而直接排放到血液中，起重要的生理作用。如：胰島素、甲狀腺素等。狹義：特指糖皮質類固醇激素或糖皮質激素。四、激素的生成激素的藥理作用抗毒作用主要是抗內毒素，而對外毒素無效。提高機體對細菌內毒素的耐受力，減少應激反應引起的緩激肽、前列腺素等的產生。穩(wěn)定溶酶體膜，減少炎性物質釋放。作用于下丘腦體溫調節(jié)中樞，具有退燒、減輕中毒癥狀?？剐菘俗饔茫?/p>

(主要用于過敏性休克、心源性休克)抗炎癥、免疫抑制以及抗內毒素作用的綜合結果。較大劑量時抑制腎上腺素、去甲腎上腺素、加壓素、血管緊張素、5-羥色胺和鈣離子的血管收縮作用，改善微循環(huán)。穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子形成，防止心輸出量下降。對血液和造血系統(tǒng)的作用增強骨髓造血功能，使Hb，血小板，WBC等升高，但使淋巴細胞數減少。對中樞神經系統(tǒng)的作用減少腦中γ-氨基丁酸濃度，提高CNS的興奮性。對消化系統(tǒng)的作用刺激消化腺分泌，增加胃酸和胃蛋白酶分泌。增加胃腸對胃酸的敏感性。抑制潰瘍創(chuàng)面愈合。可能誘發(fā)潰瘍。

臨床上正是利用激素的作用廣泛用于過敏性休克、心源性休克、結締組織病、過敏性疾患、血液病、眼科，防止炎癥后遺癥及粘連滲出等。常用激素的品種及特點**激素的換算:“一片等于一片”。

藥品生產廠家生產藥品時已經將量效關系考慮在內，不同品種的藥品每片效力相等。即20mg氫化可的松=5mg強的松=5mg強的松龍=0.75mg地塞米松=0.6mg倍他米松。激素在皮膚科的

臨床應用一、激素的用法口服：強的松、強的松龍、地塞米松（DF）等靜脈：地塞米松、氫化可的松（HY）、甲基強的松龍等肌注：地塞米松、得保松（diprospan）等局部注射：強的松龍混懸液、去炎松、得保松等外用：氫化可的松、去炎松、尤卓爾、艾洛松、派瑞松、荷洛松等**其中口服又有以下用法*對于口服的患者，護士應監(jiān)督其服下。*為便于核對，也可用龍膽紫標記。（口嘗：味苦）**沖擊療法

適應癥：某些自身免疫性疾病經使用常規(guī)劑量激素治療無效，如SLE腦病、增殖性腎炎、嚴重皮肌炎、中毒性表皮松解癥（TEN）等。方法：大沖擊為甲基強的松龍1g溶于5%GS，靜脈滴注，3~12小時，每日一次，連續(xù)3~5天為一個療程，然后改為原治療量。小沖擊為甲基強的松龍80mg即20片，相當于DF15mg，靜脈滴注。注意事項正確掌握適應癥，不可濫用。甲基強的松龍對光敏感，注射中須避光。甲基強的松龍治療劑量和中毒量接近，可能引起驟死。須與患者及家屬交代病情。如選用地塞米松沖擊，注意分次滴注，選用5mg/支包裝。避免出現精神癥狀及過敏反應。注意監(jiān)控患者水、電解質平衡與心臟功能。二、激素的使用劑量*以下均指強的松的劑量*以上是一般情況下激素使用劑量，臨床還應針對病情，具體情況具體分析?！秲冉洝罚ā端貑枴ちo大論》）云：“婦人重身，毒之何如？”曰：“有故無殞，亦無殞也?！薄坝胁t病擋之”。說明了對激素的耐受性因人而異。三、糖皮質激素在皮膚科應用中的使用原則（適應癥）1.急性或危及生命的疾?。喝邕^敏性休克、喉頭水腫、巨大型蕁麻疹等。2.某些急性自限性疾?。褐匕Y藥疹、重癥多形紅斑、TEN等。3.某些病程長、病損廣泛的疾?。喝缧“挷　摪捫豌y屑病、皰疹樣膿皰病、連續(xù)性肢端皮炎、角層下膿皰病、膿皰性細菌疹等。4.某些亞急性或慢性，病情嚴重，威脅生命且又需長期治療的皮膚病：如膠元病、天皰瘡、白賽氏病、變應性血管炎等。四、常見皮膚病的激素用法1.過敏性休克、喉頭水腫、血管神經性水腫：氫化可的松200-400mg/日，靜脈滴注，控制病情后改口服，逐漸減量。普通蕁麻疹不宜用激素。必要時要先用腎上腺素（付腎素）。2.大皰性皮膚?。禾彀挴彛菏褂么蟆髣┝浚◤姷乃?0mg/日），觀察一周如果無效，則翻倍或加原劑量的50%，病情控制無新發(fā)水皰2周（總計約4周）后開始減量。依病情需要使用維持量。類天皰瘡：使用中～大劑量（強的松40mg/日），方法基本同天皰瘡。3.SLE：無腎臟損害者可不用。并發(fā)腎臟損害者多使用中～大劑量，（強的松40-60mg/日）病情控制后逐漸減量（約4周），需要維持劑量。部分患者（如有精神癥狀者）需要超大劑量或沖擊治療。4.皮肌炎：中～大劑量（強的松40-60mg/日），病情控制后（一般三個月）方可逐漸減量至維持劑量，不能減太快。5.藥疹：輕癥盡量不用。重癥合并危象者，如痢特靈藥疹、重癥多型紅斑型、紅皮病型、血管炎型、急性發(fā)疹性膿皰病型（AGEP）及大皰性表皮松解萎縮壞死型藥疹等可用，但要注意原發(fā)病。一般用氫化可的松200-400mg/日或強的松40-60mg/日，重癥用相當于20mg氟美松量沖擊。6.小皰?。阂话惚M量不用。（文獻報道：此類疾病不用激素者存活率比用激素者高。本人體會：該類疾病有惡化與緩解交替出現的特點，猶如地震中的強震和余震，且對多種藥物過敏，治療宜簡單。）病情嚴重（如皮損廣泛、高燒）者，方可用。7.帶狀皰疹：

輕癥盡量不用，有以下情況可用：眼帶狀皰疹耳帶狀皰疹（面癱、耳痛、及外耳道皰疹三聯征，稱為Ramsay-Hunt綜合征）帶狀皰疹后遺神經痛明顯者*用法：“5432，4321”：*注意：一周以內，病毒尚未大量復制前，配合抗病毒藥（阿昔洛韋）用較好。若一周以后用藥，要防止病毒播散?？捎眯┝克沫h(huán)素，利用其免疫調節(jié)作用。還可配合中藥及丙種球蛋白肌注。8.白賽氏病（狐惑?。?/p>

(輕癥盡量不用，有以下情況可用)全身中毒癥狀嚴重，伴有高熱累及眼部潰瘍面積大而深，疼痛劇烈伴有中樞神經系統(tǒng)病變血栓性大靜脈炎9.紅皮病：輕癥不用，伴紅皮病反應者（持續(xù)性高熱、彌漫性潮紅、反復大量脫屑、腫脹顯著、表淺淋巴結腫大）可用。10.染發(fā)皮炎：一般不用。如使用，可能繼發(fā)癤腫，反而延誤病情。11.銀屑?。?/p>

尋常型不用（無論皮損大小）。防止“經驗方”中的激素。關節(jié)病型可用小劑量強的松配合免疫抑制劑。（關節(jié)、銀屑病兩者同時治療，但重點放在銀屑病。）紅皮病型一般不用，伴紅皮病反應時可用。膿皰型伴高熱時可用。12.濕疹病程纏綿，一般不用。13.血管炎：過敏性紫癜、變應性血管炎累及腎臟時可用。14.壞疽性膿皮?。浩p嚴重者可用。五、糖皮質激素的重要副作用、禁忌癥及相應處理1.對糖代謝的影響：抑制糖元異生，減慢分解，減少組織對葡萄糖的利用，使血糖升高。處理：宜遞減激素，必要時用胰島素。2.對蛋白質代謝的影響：促進蛋白質分解，抑制合成，引起負氮平衡、傷口不愈合、骨質疏松。處理：補充維生素D及鈣劑。給予高蛋白、低糖、低鹽飲食。必要時可肌注苯丙酸諾龍或丙酸睪丸酮。3.對脂肪代謝的影響：促進脂肪分解，抑制合成，引起脂肪重新分布（向心性分布）導致類柯興氏征，表現為向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚及皮下組織萎縮、痤瘡、多毛、無力、易受感染等。處理：遞減激素后，可自然消除。4.對水和電解質代謝的影響：促進腎臟遠曲小管重吸收鈉和分泌鉀，潴鈉排鉀，排鈣、排磷。引起低血鉀癥（疲乏、腹脹、心電圖異常）、水腫、高血壓、眼壓增高等。處理：應定期復查電解質，監(jiān)測血壓及心電圖，使用抗高血壓藥物。宜低鹽飲食，不宜食發(fā)面食品（含NaHCO3）。5.精神癥狀：引起精神興奮，誘發(fā)或引起癲癇發(fā)作。**與狼瘡腦鑒別：精神癥狀，實驗室指標與激素用量的關系。神經系統(tǒng)器質性損害，人格障礙等存在與否。處理：奮乃靜或氟哌啶醇。6.感染和腫瘤擴散：細菌、結核、病毒、真菌感染、毛囊蟲病，條件致病菌趁虛而入；偽膜性腸炎較常見。由于激素能掩蓋癥狀，易被忽視和誤診。處理：激素治療的全過程均應監(jiān)護感染，視情況選擇有效的抗感染藥物。要牢記感染往往比疾病本身更能短時間致人于死亡。7.消化道潰瘍及消化道出血：增加胃酸和胃蛋白酶分泌，降低胃腸粘膜對胃酸的抵抗力，抑制潰瘍愈合，減弱血凝過程。處理：詢問病史，化驗大便潛血，給予常規(guī)治療。8.致畸作用：服激素半年內不宜懷孕9.血液系統(tǒng)：出血傾向，如紫癜。10.激素依賴：長期使用，激素負反饋抑制垂體前葉分泌ACTH，突然停藥或停藥半年內可在應激（感染、創(chuàng)傷、手術）情況下突然發(fā)生頭昏、惡心、嘔吐、休克及低血糖昏迷等癥狀。處理：補充激素。11.外用激素：引起皮膚萎縮、松弛、毛細血管擴張、色素減退或沉著、感染、干燥，過敏性接觸皮炎、毳毛增多、口周皮炎及酒渣鼻樣皮疹、痤瘡、粟丘疹等。局部注射（封閉）：引起潰瘍、感染、萎縮。處理：面部和皺折部位皮膚禁用激素。外用強效激素，使用時間不宜過長（兩周）。感染部位禁用激素類藥物。注意局部使用激素的全身吸收。**使用糖皮質激素的禁忌癥總結如下：

高血壓、糖尿病、手術前后或有創(chuàng)面者、潰瘍病、腫瘤、診斷不明或藥物不能控制的感染（結核、細菌、病毒、真菌、原蟲）、精神病、癲癇、青光眼、孕婦、骨質疏松、有出血傾向者。六、激素的加量和減量加量：足量開始如未能控制癥狀，可將劑量增加50%-100%（切忌爬坡）。減量：凡用藥超過一周者，均應逐漸減量。每次減量不宜超過原劑量的10%-20%。當激素減至相當于強的松30mg/日時，可改為晨起頓服。減至15mg/日，可改為隔日或間日服。**小劑量長療程和大劑量短療程有殊途同歸作用，減激素是門學問，也是門藝術。七、應用激素中應注意的幾個問題1.激素的增減應視不同疾病、病情變化及實驗室檢查而定。如：藥疹：“大踏步前進，大踏步后退”，即足量開始，快速遞減。膠原?。篠LE根據“補體C3”或“ANA、dsDNA”及臨床改善情況而定。皮肌炎根據肌力改善及肌酶譜情況而定；天皰瘡根據血中直接免疫熒光抗體滴度而定。2.激素用量超過7天，不可驟停，應該遞減，否則出現戒斷癥狀（如肌肉關節(jié)痛、乏力、情緒低沉、無欲狀態(tài)，嚴重者可發(fā)熱、惡心、嘔吐），及反跳。但使用強的松30mg/日量，一周以內可以驟停。3.若激素使用過程中效果不顯著（相持狀態(tài)）可以考慮從外圍入手：改換品種、改變給藥途徑、加強抗感染（激素不夠，抗生素補）、補充蛋白質。4.激素的退燒作用明顯，如果24H以內不退燒，應考慮是否存在感染問題。5.激素掩蓋癥狀，使用過程中即使出現低燒，也應予以足夠重視。6.合并感染，一定要選用強有力的抗菌素，否則寧可不用激素。合并腫瘤，一定要與抗腫瘤藥合用，如皮肌炎。7.分清原發(fā)病和繼發(fā)病，要重視原發(fā)病的治療。如對藥疹，要追問因為什么病吃藥？原來的病好沒好？8.若病人出現類柯興氏征，病也快痊愈時，療效越明顯，副作用也最大，此時切不可掉以輕心。9.對復發(fā)病人，原來用多大量激素控制住病情，此次起始也要用多大量?？刂撇蛔≡偌恿浚藶榧に氐拿庖哂洃洭F象。10.修改醫(yī)囑時，應核對當天劑量，并向護士交代，防止漏服和多服。（如強的松20mgTid25mgBid）11.激素和免疫抑制劑可合并使用。皮肌炎：硫唑嘌呤或甲氨喋呤（M.T.X）加激素天皰瘡：環(huán)磷酰胺或M.T.X加激素關節(jié)病型、紅皮病型、膿皰型銀屑病：M.T.X或雷公藤加小劑量激素。12.激素治療沒有一個固定的劑量表，把劑量調整到能控制或緩解時的最低劑量，是永恒遵循的重要原則。少用不一定好。如果離開激素，生活質量降低，不如用上為好。八、使用激素時應做的化驗

血RT、尿RT、便RT、便潛血、血糖、電解質（K+、Na+、CL-）；每周測體重、血壓；定期復查肝腎功能，心電圖等。中藥對減輕糖皮質激素

副作用的研究一、激素產生副作用的機理1963年，我國著名內分泌學家鄺安方教授首次用外源性糖皮質激素研制腎上腺皮質功能抑制——腎陽虛動物模型獲得成功，并證明這種動物模型的病理生理變化能被溫補腎陽中藥所糾正。這一研究成果給我們一個重要啟示：溫補腎陽可以減輕糖皮質激素負反饋引起的下丘腦—垂體—腎上腺—胸腺（HPAT）軸抑制副作用。

此后有學者[1]研究證實，激素產生副作用，其機理主要是外源性激素通過負反饋抑制垂體—腎上腺皮質功能，以致HPA軸系統(tǒng)功能紊亂。對激素產生副作用致HPA軸系統(tǒng)功能紊亂，中醫(yī)辨證為“腎陰虛”，或“腎陽虛”，或“陽陽俱虛”。

使用糖皮質激素有人顯效，有人無效，甚至病情加重。有人越吃越胖、越吃越白，有人越吃越瘦、越吃越黑。究其原因，激素可加強心肌收縮力，使血壓回升，改善重要器官的缺血、缺氧狀態(tài)，對神經系統(tǒng)有興奮作用，對物質代謝有增強作用，其效能相當于人參，為溫補劑。對115名服激素者的統(tǒng)計資料表明：陽虛有效率為92.9%；陰陽兩虛70.8%；陰虛有效者22.9%，無效率達62.9%。且有14.2%出現不良反應。這說明了激素屬溫性，適用于陽虛，不適用陰虛，且易出現副作用。二、中藥減輕或防止激素副作用研究1.大體原則補腎中藥與激素合用，可減輕或消除長期應用皮質激素所致的腦垂體前葉的形態(tài)改變。滋陰中藥有減輕或防止較長期應用皮質激素所引起的腎上腺皮質萎縮的作用。溫陽藥有類似激素的作用，但無激素的副作用，它可能是在改善HPA軸功能的基礎上而發(fā)揮作用。[2]2.具體方藥蔡氏[3]用皮質酮造成大鼠“腎陽虛”——HPAT軸的抑制動物模型，以右歸飲灌胃，證明溫補腎陽的右歸飲能有效地保護皮質酮對HPAT軸的抑制。施氏[4]對20例長期依賴激素治療的哮喘患者，用溫補腎陽的中藥治療，半數病人通過平均3.6個月治療后撤除了激素，其中9例ACTH恢復正常，7例基本恢復正常。沈氏[5]等研究證明：滋陰瀉火之知母與激素同用，在一定程度上拮抗激素對腎上腺皮質的抑制作用，使皮質的萎縮程度明顯減輕。同樣，長期使用激素的同時，輔以滋陰藥生地，可防止激素單獨使用時所致的HPA軸的功能紊亂，使其處于相對正常的動態(tài)平衡[2]。牛氏[6]等研究提出：絞股蘭皂甙Ⅳ、Ⅵ、Ⅷ、Ⅶ分別與人參皂甙Rb1、Rb3、Rd、F2是同類物質，絞股蘭能防止腎上腺萎縮，其機理可能與人參類似。國外的學者也對此進行了探討。日本漢方醫(yī)學家以“桂枝茯苓丸”對抗激素性瘀血的病態(tài)模型結果表明[7]：桂枝茯苓丸能使激素所致的高血粘度、高血脂得到改善，也可使應用激素所致的腎上腺、胸腺、脾臟重量減輕、血皮質素降低、ACTH試驗反應性降低等得到改善。

日本阿部等認為[8]：并用柴胡制劑能減輕類固醇的副作用，或使之容易停藥。在此基礎上又發(fā)現：實驗大鼠因埋入棉球造成肉芽，在使用地塞米松治療同時加用柴苓湯，可增強地塞米松抗炎效果。**趙氏[9]通過1．促機體防御機能降低的恢復實驗，2．對大鼠中性粒細胞吞噬作用的影響，3．溶血性空斑（PFC）實驗，三組實驗，將對三項免疫指標的作用綜合在一起，全部所試補益藥中作用最強者為黃芪，其次為仙靈脾、黃精、女貞子，其余依次為白芍、首烏、狗脊、鹿茸、人參、菟絲子、枸杞子、墨旱蓮、補骨脂、熟地、麥冬、百合、仙茅、杜仲、白術、扁豆、山藥、續(xù)斷、當歸、阿膠、山茱萸、沙參、石斛。這種綜合排列對臨床應用或組成最佳組方可有一定參考價值。**女貞子煎液的有效成份可能系通過促使ACTH的合成與釋放來影響糖皮質激素的合成與分泌，進而增強機體抵抗力和免疫能力，使機體各器官系統(tǒng)的功能進一步得以完善，從而起到補益作用。[10]**淫羊藿水提液有良好的防治激素所致的骨質疏松癥的發(fā)生，也有顯著促進骨形成的作用。本品有防止激素所致的腎上腺萎縮現象。[11]**仙靈脾辛溫無毒。《本草綱目》謂其“堅筋骨，益精氣，補腰膝，強心力”。近年研究表明此藥作用廣泛，活性較強，有神經—內分泌—免疫系統(tǒng)的調