內(nèi)分泌科危急值處理合格率持續(xù)性改進(jìn)報(bào)告

內(nèi)分泌科危急值處理合格率持續(xù)性改進(jìn)報(bào)告一、發(fā)現(xiàn)問題：危急值管理是等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的核心條款，反映醫(yī)院對(duì)急危重患者的關(guān)注程度及對(duì)危急情況處理的連貫程度。根據(jù)《東莞市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度匯編》,科室接收危急值后能及時(shí)在病程記錄、并對(duì)危急值進(jìn)行處理（醫(yī)囑處理），能跟蹤復(fù)查相關(guān)危急值指標(biāo)。危重?fù)尵然颊邞?yīng)在6小時(shí)內(nèi)記錄，余患者應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)記錄。自2014年9月檢驗(yàn)危急值軟件上線以來(lái)，我科室危急值處理合格率不穩(wěn)定，目標(biāo)應(yīng)為100％，醫(yī)療核心制度落實(shí)不到位，存在安全隱患。二、成立小組（QCC）：張秀薇、黃秋霞、謝小菲、崔含三、明確現(xiàn)狀：總結(jié)內(nèi)分泌科近1年危急值處理合格率數(shù)據(jù)匯總?cè)缦拢罕?近1年內(nèi)分泌科危急值處理合格率情況日期危急值總數(shù)檢查例數(shù)合格不合格合格率11月3～9日1310.004.00640%11月24～30日1110.0010.000100%1月24～2月5日1410.009.00190%3月21～28日99.005.00456%6月1～10日2510.0010.000100%7月20～30日2010.0010.000100%8月2010.009.00190%四、分析原因：QCC小組召開多次會(huì)議，并組織全科醫(yī)生，結(jié)合我科實(shí)際情況分析原因：1、從圖1看出，危急值處理合格率與科室危急值總數(shù)基本呈正比關(guān)系，從圖2、圖3看出，危急值處理不合格，主要與病程記錄超時(shí)限、病程記錄漏寫有關(guān)，此兩方面為主要原因占據(jù)原因約80％，提示隨著危急情況人次數(shù)增加，工作量也隨之增大，醫(yī)生出現(xiàn)處理危急值制度時(shí)，病程記錄不規(guī)范。2、有護(hù)士接收危急值提醒未進(jìn)行危急值查收并報(bào)告醫(yī)生。3、近1年來(lái)我科人員調(diào)動(dòng)較大，有多位醫(yī)生初來(lái)我科室報(bào)道，部分醫(yī)生為休假后重返崗位，未參與2014～2015年危急值新制度培訓(xùn)，對(duì)危急值規(guī)范處理操作不了解。4、臨床醫(yī)生對(duì)危急值規(guī)范處理未引起重視，導(dǎo)致處理、記錄、跟蹤危急值積極性不高。5、臨床科室管理人員對(duì)危急值規(guī)范處理重視程度不足，未在科內(nèi)強(qiáng)調(diào)危急值規(guī)范處理的重要性，未實(shí)行指導(dǎo)及培訓(xùn)，并作出督促及監(jiān)管。總結(jié)歸納有以下幾點(diǎn)：科主任因素患者因素科主任因素患者因素危急情況增多對(duì)指標(biāo)重視不足未進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)報(bào)告不及時(shí)對(duì)核心制度重視不足人員流動(dòng)性大臨床醫(yī)生護(hù)士臨床醫(yī)生護(hù)士五、制定計(jì)劃（P）：1、內(nèi)分泌科主任、質(zhì)控主任加強(qiáng)科室管理，在科內(nèi)強(qiáng)調(diào)該項(xiàng)指標(biāo)、核心制度的重要意義，責(zé)任落實(shí)到人，與個(gè)人績(jī)效計(jì)算掛鉤。2、反復(fù)組織學(xué)習(xí)《東莞市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度匯編》中《危急值報(bào)告管理制度》，對(duì)新調(diào)動(dòng)人員由教學(xué)秘書及帶組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)進(jìn)行入科教育，強(qiáng)調(diào)核心制度的掌握。3、帶組組長(zhǎng)審核出院病歷時(shí)，應(yīng)回顧檢查結(jié)果有無(wú)危急值漏寫病程記錄，及時(shí)補(bǔ)寫。質(zhì)控主任及質(zhì)控員不定期進(jìn)行運(yùn)行病歷、出院病歷危急值記錄抽查，并記錄于科室每月自查表中。六、組織實(shí)施（D）：1、2015年10月組織科室學(xué)習(xí)《東莞市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度匯編》中《危急值報(bào)告管理制度》。2、利用晨交班時(shí)間，向全科醫(yī)生、護(hù)士強(qiáng)調(diào)該項(xiàng)指標(biāo)的重要意義，提醒護(hù)士配合危急值向醫(yī)生報(bào)告，建立《危急值登記本》。3、在《入科教育手冊(cè)》里加入《危急值報(bào)告管理制度》，并強(qiáng)調(diào)其記錄時(shí)限。4、質(zhì)控員每月10日前檢查一次運(yùn)行病歷、出院病歷危急值記錄，覆蓋每組病歷。七、檢查（C）：檢查制度學(xué)習(xí)簽名表，提問醫(yī)生對(duì)《危急值報(bào)告管理制度》知曉率，尤其關(guān)注新調(diào)動(dòng)醫(yī)生知曉率，質(zhì)控員檢查一次運(yùn)行病歷、出院病歷危急值記錄。八、效果評(píng)價(jià)（A）：通過上述一系列措施的實(shí)施，使我院臨床醫(yī)生、護(hù)士對(duì)危急值查收的積極性、責(zé)任心均大大增強(qiáng)，危急值處理合格率不斷上升，最終達(dá)標(biāo)并維持。2015年11月1～10日我科危急值處理合格率達(dá)到100％。九、持續(xù)性改進(jìn)改進(jìn)1個(gè)月以來(lái)我