慢阻肺急性加重高風險患者的管理和挑戰(zhàn)課件

慢阻肺急性加重高風險患者的管理和挑戰(zhàn)1僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考143301.0222015/08/18慢阻肺急性加重高風險患者的管理和挑戰(zhàn)信必可在中國被批準的適應癥1：1.哮喘：本品適用于需要聯合應用吸入皮質激素和長效β2-受體激動劑的哮喘病人的常規(guī)治療。

注意：本品（80微克/4.5微克/吸）不適用于嚴重哮喘患者。

2.慢性阻塞性肺?。璺危?/p>

：針對患有慢阻肺（FEV1≤預計正常值的50%）和伴有病情反復發(fā)作惡化的患者進行對癥治療。

PATHOS的研究對象2：研究納入的慢阻肺人群包括確診為慢阻肺的任何年齡、性別的患者，無預先定義的排除標準。PATHOS的研究設計2：基于整體人群的、回顧性、觀察性、配對（1:1）隊列研究聲明1.信必可產品說明書2.JansonC,etal.BMJ

2013;346:f3306慢阻肺急性加重高風險患者的管理和挑戰(zhàn)氣道炎癥不斷加劇會導致急性加重1全身性炎癥支氣管狹窄水腫；痰液呼氣性氣流受限心血管疾病急性加重癥狀動態(tài)性肺過度充氣氣道炎癥發(fā)生氣道炎癥加劇誘發(fā)因素（細菌、病毒、污染等）WedzichaJA,etal.Lancet2007;370:786-796.2.中華結核和呼吸雜志,陳亞紅等,2010;33(10):750-753.中國慢阻肺患者平均每年急性加重頻率：2次2慢阻肺急性加重高風險患者的管理和挑戰(zhàn)4慢阻肺急性加重的嚴重危害癥狀和肺功能惡化生活質量下降慢阻肺急性加重的危害經濟負擔加重肺功能下降加速死亡率增加急性加重GOLD2013DonaldsonGC,etal.Thorax2002;57:847-852頻發(fā)加重（＞2.92次/年）非頻發(fā)加重（＜2.92次/年）慢阻肺急性加重加速肺功能惡化對109名慢阻肺患者在為期4年內每日對PEF和癥狀進行評估，其中32名患者還需評估每日FEV1。結果發(fā)現，4年內FEV1的變化情況如下：ml%(n=63)(n=46)慢阻肺急性加重后健康狀態(tài)恢復期延長伴有呼吸困難加重的急性加重率(%)天數基線急性加重-14-9-4161116212631010203040506070SeemungalTAR,etal.AmJRespCritCareMed2000;161:1608-13.7慢阻肺急性加重高風險患者的管理和挑戰(zhàn)嚴重急性加重尤其需要住院的急性加重

頻率越高，死亡風險也越高1.00.80.60.40.20.00102030405060時間（月）P<0.0002P=0.069P<0.0001生存概率

無急性加重

發(fā)生過1-2次急性加重且需要入院治療急性加重>3次1.00.80.60.40.20.00102030405060(1)(3)(4)生存概率P<0.0001(2)NSNSP=0.005P<0.0001時間（月）無急性加重急性加重，需急診治療但無需住院急性加重，需要一次住院治療急性加重，需要再次住院治療Soler-Catalu?aJJ,etal.Thorax.2005;60:925-931.對304名男性慢阻肺患者隨訪5年，對其病人年齡、吸煙狀況、體重指數、合并癥、長期氧療、肺功能、動脈血氣等因素來分析慢阻肺急性加重的進展?；颊咂骄挲g為71歲，FEV146%。緩解癥狀改善活動耐量改善健康狀態(tài)預防疾病進展預防和治療急性加重降低死亡率減輕癥狀降低風險慢阻肺診斷、處理及預防的全球倡議

降低急性加重是穩(wěn)定期慢阻肺的重要治療目標之一9GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2014慢阻肺急性加重高風險患者的管理和挑戰(zhàn)10門診哪些穩(wěn)定期慢阻肺患者屬于急性加重高風險患者？急性加重高風險患者的判定依據

疾病嚴重程度CDAB風險（GOLD氣流受限分層）4321≥2

或

≥1導致住院1（未導致住院）0風險（急性加重史）CAT<10CAT≥10癥狀mMRC0-1mMRC≥2GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2014慢阻肺急性加重高風險患者的管理和挑戰(zhàn)隨著嚴重程度的增加，急性加重頻率也隨之增加Bothp<0.01HurstJR,etal.NEnglJMed.2010;363:1128-38第一年急性加重的入院治療頻繁急性加重(≥2次)慢阻肺急性加重高風險患者的管理和挑戰(zhàn)急性加重高風險患者的判定依據

既往急性加重史CDAB風險（GOLD氣流受限分層）4321≥2

或

≥1導致住院1（未導致住院）0風險（急性加重史）CAT<10CAT≥10癥狀mMRC0-1mMRC≥2GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2014慢阻肺急性加重高風險患者的管理和挑戰(zhàn)第1年、第2年出現頻繁急性加重的患者中有71%在第三年仍然頻繁急性加重第1年、第2年無急性加重者的74%在第3年仍然無急性加重HurstJR,etal.NEnglJMed.2010;363:1128-3814慢阻肺急性加重高風險患者的管理和挑戰(zhàn)患者招募3年隨訪87%72%68%78%留在研究隊列中**死亡/退出/失隨訪/丟失數據AgustiAetal.Eur.RespirJ2013;42:637-647.急性加重高風險患者存在于各級患者中16小結：對于穩(wěn)定期慢阻肺患者需要關注其急性加重風險17慢阻肺急性加重高風險患者的藥物治療ICS/LABA—

GOLD指南推薦的C/D級患者的一線治療選擇1.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated20132.中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.中華結核和呼吸雜志.2013;36(4):255-264.GOLD4GOLD3GOLD2GOLD1急性加重發(fā)作史/年氣流受限程度10≥2mMRC0-1，CAT＜10mMRC≥2，CAT≥10癥狀評分CICS/LABA或LAMADICS/LABA和/或LAMAASAMAprn或SABAprnBLABA或LAMAICS/LABA能改善FEV1占預計值%<60%患者的癥狀和肺功能，提高生命質量，減少急性加重頻率。---中國慢阻肺診治指南2013Long-termtreatmentwithinhaledcorticosteroidsaddedtolong-actingbronchodilatorsisrecommendedforpatientsathighriskofexacerbations.---全球慢阻肺防治創(chuàng)議（GOLD）2014，第32頁慢阻肺急性加重高風險患者的管理和挑戰(zhàn)19在真實世界中如何選擇ICS/LABA治療慢阻肺?20在真實世界中選擇不同ICS/LABA治療對急性加重有何不同影響?在加拿大，與氟替卡松/沙美特羅相比，長期應用布地奈德/福莫特羅與急性加重的降低以及額外LAMA治療的減少相關。在ICS/ALBA起始治療的一年內醫(yī)療資源的利用BlaisL,etal.ClinTher.2010;32(7):1320-1328.急性加重類型布地奈德/福莫特羅n=1131Adherence52%days/year氟替卡松/沙美特羅n=1131Adherence52%days/year率比（矯正后）

BUD/FORMvs.FLU/SAL(95%CI)慢阻肺急性加重/年0.630.710.88(0.76,1.00)口服激素療程/年0.660.790.85(0.72,1.00)急診次數/年0.160.230.75(0.58,0.97)住院治療/年0.110.210.61(0.47,0.81)加用噻托溴銨/年1.632.010.71(0.57,0.89)該研究是在加拿大慢阻肺患者中開展的一項回顧性、觀察性、配對隊列研究，對比了不同ICS/LABA治療的有效性。21加拿大觀察研究*

不同ICS/LABA之間的對比BlaisL,etal.ClinTher.2010;32(7):1320-1328.急性加重類型/年口服激素療程急診次數住院治療額外應用噻托溴銨HR(95%CI)0.85(0.72-1.00)0.75(0.58-0.97)0.61(0.47-0.81)0.71(0.57-0.89)布地奈德/福莫特羅氟替卡松/沙美特羅0.20.115100.52校正風險比長期使用布地奈德/福莫特羅，與氟替卡松/沙美特羅相比，與較少的需入院治療的急性加重率相關。*Retrospectiveobservationalmatched-cohortstudy一項比較聯合制劑布地奈德/福莫特羅和氟替卡松/沙美特羅治療慢阻肺的回顧性配對隊列研究ProvidingAnswersToHealthcarebyObservationalStudies真實世界驗證1.Larssonetal.JInternMed2013;

DOI:

10.1111/joim.120672.Clinicaltrialidentifier:NCT01146392目的在通過“傾向指數”配對的患者中，分析瑞典健康數據庫的數據，回顧性地觀察比較BUD/FOR和FLU/SAL的以下方面的有效性:慢阻肺急性加重包含ICS/LABA的慢阻肺處方肺炎事件1.JansonC,etal.BMJ

2013;346:f3306.2.LarssonK,etal.JInternMed

2013;273(6):584-94.BUD/FOR，布地奈德/福莫特羅FLU/SAL，氟替卡松/沙美特羅所有人群登記

與SwedishNationalBoardofHealthandWelfare聯網出院登記醫(yī)院門診護理醫(yī)療記錄數據死因登記社會經濟登記處方登記烏普薩拉大學DepartmentofPublicHealthandCaringSciences初級保健中心的21361名患者隨訪直至死亡或者遷出1.JansonC,etal.BMJ

2013;346:f3306.2.LarssonK,etal.JInternMed

2013;273(6):584-94.方法

主要的數據集為基線人群，包含確診為慢阻肺的任何年齡、性別的患者沒有預設的排除標準進行傾向指數配對的患者為接受ICS/LABA聯合制劑干粉劑(布地奈德/福莫特羅或者氟替卡松/沙美特羅）治療的患者索引日定義為慢阻肺診斷后首次給予ICS/LABA聯合制劑處方的日期患者隨訪自1999年1月1日至2009年12月31日研究結束：任何ICS/LABA治療結束日期,遷出或死亡主要觀察終點：急性加重及肺炎發(fā)生率1.JansonC,etal.BMJ

2013;346:f3306.2.LarssonK,etal.JInternMed

2013;273(6):584-94.結果慢阻肺

急性加重

定義為:慢阻肺相關的住院、急診治療、或者口服激素或抗生素使用14天以內的事件記為一次事件慢阻肺

處方定義為ICS,LABA,LAMA,SABA,ICS/LABA聯合制劑評估期事件歸于患者發(fā)生時接受的治療。如果治療改為其它ICS/LABA聯合制劑，新的藥物處方日期被記為新的開始日期（針對有效性和安全性，但不針對死亡率）比較年事件率采用泊松回歸分析采用傾向指數配對以減少因不均衡的協變量引起的潛在混雜，統(tǒng)計分析在配對的人群中進行1.JansonC,etal.BMJ

2013;346:f3306.2.LarssonK,etal.JInternMed

2013;273(6):584-94.傾向指數配對傾向指數配對用于評估每一個慢阻肺患者的疾病嚴重程度，配對前基于個體基礎，使用高達31個變量*索引日前的2年基線期用于所有變量納入傾向指數的變量包括:性別、年齡、慢阻肺診斷時間治療藥物(基于率):抗生素、SABA、口服/吸入激素、抗膽堿能藥物、心血管用藥因急性加重、任何心血管原因、肺炎和哮喘的住院(基于率)合并癥：哮喘診斷、糖尿病、癌癥、心衰、高血壓、卒中診斷FEV1%預計值(如果有)*

Itwasnotpossibletomatchforweight,height,BMI(measurementsavailableforonlyaminority).1.JansonC,etal.BMJ

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2013;273(6):584-94.患者在規(guī)定的時間段符合慢阻肺

診斷標準患者n=21,361FLU/SAL(2738[28%]*)配對人群n=2734瑞典連網的來自76個初級衛(wèi)生保健中心

~8%瑞典人群有記錄使用

ICS/LABA治療的患者(索引日)n=9,893BUD/FOR(7155[72%])配對人群n=27341:1傾向指數配對*除4例

FLU/SAL組的患者無法與更大的BUD/FOR組患者進行配對1.JansonC,etal.BMJ

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2013;273(6):584-94.未配對配對后變量FLU/SAL

n=2738BUD/FOR

n=7155P值FLU/SAL

n=2734BUD/FOR

n=2734P值

平均年齡,歲

67.666.7<0.00167.667.60.86

女性53530.9853530.79

急性加重77780.2177770.87

目前吸煙48530.0348490.67

口服激素處方,

平均年率1.992.010.861.971.980.93

抗生素,平均年率1.571.590.741.571.550.69SABA處方,平均年率2.813.240.00052.812.850.79

LABA處方,平均年率1.902.610.00011.902.240.11ICS處方,平均年率2.332.87<0.00012.322.250.51合并癥

索引日前哮喘3832<0.00138390.64

肺炎病史26250.6126250.85

癌癥12140.00112121.00

心力衰竭17160.2817180.64

缺血性心臟病11120.3111110.93

糖尿病1114<0.00111100.83索引日前的患者特征數據以患者%表達，除非另有說明1.JansonC,etal.BMJ

2013;346:f3306.2.LarssonK,etal.JInternMed

2013;273(6):584-94.結果:藥物暴露布地奈德氟替卡松總體平均隨訪時間3.5±2.4年1.JansonC,etal.BMJ

2013;346:f3306.2.LarssonK,etal.JInternMed

2013;273(6):584-94.信必可?都保?在中國被批準用于慢阻肺治療的使用劑量是160微克/4.5微克，2吸/次，一日兩吸，具體請參見信必可中國說明書。PATHOS研究急性加重方面的結果使用泊松回歸分析校正后的醫(yī)療資源使用事件（急性加重或處方）的年發(fā)生率。NNT：每患者年預防一次急性加重所需治療的患者數**P<0.0001;*P=0.0003.NNT=3.4NNT=16LarssonK,etal.JInternMed

2013;273(6):584-94.時間依賴的急性加重結果減少

18%RR=0.82

(CI:0.75,0.88)減少

21%RR=0.79

(CI:0.74,0.85)減少

27%RR=0.74

(CI:0.69,0.79)LarssonK,etal.JInternMed

2013;273(6):584-94.*指使用聯合制劑的治療時間。基于急性加重史的急性加重*減少

26%RR=0.74

(CI:0.70,0.80)減少

30%RR=0.70

(CI:0.62,0.79)減少27%RR=0.74

(CI:0.69,0.79)*急性加重史被定義為入主前服用過口服激素和/或抗生素(n=2734)(n=2734)(n=1914)(n=1914)(n=820)(n=820)LarssonK,etal.JInternMed

2013;273(6):584-94.基于年齡的急性加重在大于或小于60歲的患者中，BUD/FORM的療效均優(yōu)于FLU/SAL。但在大于60歲的患者中療效優(yōu)勢更大。減少

25%RR=0.75

(CI:0.66,0.85)減少

31%RR=0.69

(CI:0.65,0.75)減少

27%RR=0.74

(CI:0.69,0.79)(n=2734)(n=2734)(n=600)(n=600)(n=2134)(n=2134)LarssonK,etal.JInternMed

2013;273(6):584-94.基于索引日期前哮喘病史的急性加重減少

28%率比=0.72

(Cl:0.67,0.79)減少

24%率比=0.76

(Cl:0.69,0.83)減少

27%率比=0.74

(Cl:0.69,0.79)(n=2734)(n=2734)(n=1060)(n=1060)(n=1674)(n=1674)LarssonK,etal.JInternMed

2013;273(6):584-94.PATHOS研究中的三聯治療

布地奈德/福莫特羅+噻托溴銨vs.

氟替卡松/沙美特羅+噻托溴銨~50%配對的ICS/LABA使用者同時伴隨LAMA處方急性加重率/患者·年

(均數±95%CI)變量氟替卡松/沙美特羅(n=1462)布地奈德/福莫特羅(n=1462)率比布地奈德/福莫特羅vs.氟替卡松/沙美特羅NNTP值所有急性加重1.33(1.26,1.41)1.00(0.94,1.06)減少25%0.75(0.69,0.81)3.0<.0001住院0.20(0.19,0.22)0.15(0.13,0.16)減少29%0.71(0.62,0.81)20<.0001JansonCetalATSabstract2013PATHOS與加拿大研究

結果一致:住院率ICS/LABA配對隊列研究

>1年治療期住院率

39%事件降低

p<0.05急性加重/100患者/年

29%事件降低p<0.001Blaisetal.ClinTher2010;32:1320–8.(n=2734)(n=2734)(n=1131)(n=1131)自首次處方

ICS/LABA隨訪1年自首次處方

ICS/LABA隨訪≤11年Canadiancohortdidnotreportinfectiouscopdexacerbationsrequiringantibioticsorpneumoniarelatedevents非急性加重相關結果額外支擴劑的使用RR=0.84(CI:0.79,0.89);p<.0001(n=2734)(n=2734)LAMA處方/患者-年SABA處方/患者-年RR=0.78(CI:0.72,0.84);p<.0001(n=2734)(n=2734)LarssonK,etal.JInternMed

2013;273(6):584-94.ICS/LABA治療方案轉換轉換治療方案的患者的年急性加重率高于未發(fā)生轉換的患者。使用氟替卡松/沙美特羅治療的患者中，轉換治療方案的患者比例是使用布地奈德/福莫特羅患者的4–5倍。(n=2734)(n=2734)從氟替卡松/沙美特羅轉為布地奈德/福莫特羅從布地奈德/福莫特羅轉為氟替卡松/沙美特羅LarssonK,etal.JInternMed

2013;273(6):584-94.PATHOS研究中使用固定聯合ICS/LABA治療的慢阻肺患者相關肺炎風險和肺炎相關死亡風險比較Jansonetal.BMJ2013;346:f3306Clinicaltrialidentifier:NCT01146392ProvidingAnswersToHealthcarebyObservationalStudies尚沒有RCT比較了不同聯合制劑在慢阻肺中的療效一項布地奈德/福莫特羅和氟替卡松/沙美特羅為期7天的交叉研究顯示兩種ICS/LABA在起效速度方面有所不同，這種差異帶來在晨間活動方面療效有所不同

1

與安慰劑比較的有關急性加重的研究顯示兩種ICS/LABA都減少急性加重相似2，但是伴隨使用LAMA時這樣的觀點可能會受到挑戰(zhàn)3,4一項加拿大傾向配對隊列研究顯示，不同ICS/LABAs治療慢阻肺具有療效差異存在差異5一些對RCTs研究的獨立meta分析顯示不同ICS治療慢阻肺的肺炎風險可能存在類別內的差異6,7

1.Partridgeetal.TherAdvRespirDis2009;3:147–157.2.Calverleyetal.ProcAmThoracSoc2004;1:121–124.3.Aaronetal.AnnInternMed2007;146:545–555.4.Welteetal.AmJRepirCritCareMed2009;180:741–750.治療慢阻肺所有的ICS/LABA都相同嗎?Blaisetal.ClinTher2010;32:1320–8.SinghSetalCurrOpinPulmMed.2010;16:118Nanninietal.CochraneDatabaseSystRev2012;9:CD006829–555.慢阻肺

患者中的肺炎風險(按照ICS類型分層)ICS使用的Meta分析(為期1-3年的研究)SinghSetalCurrOpinPulmMed.2010;16:118激素類型(研究數量)含有ICS的治療n/N(%)不含ICS對照n/N(%)校正肺炎比值比(95%CI)氟替卡松(16)612/7,919(7.7)364/7,705(4.7)1.67(1.47,1.89)**布地奈德(7)140/3,801(3.7)94/2,760(3.4)1.19(0.92,1.53)[ns]莫米松(1)25/616(4.1)6/295(2.0)2.00(0.83,4.81)[ns]**氟替卡松的增加又顯著差異，p<0.0001[ns]=沒有統(tǒng)計學的顯著差異Nanninietal.CochraneDatabaseSystRev2012;9:CD006829ICS/LABAvs.LABA結果:肺炎Study/subgroupCombination

n/NLABA

n/NOddsratio

M-H,Random,95%CIFLU/SALMahler20022/1650/1604.91(0.23,103.04)SCO1004702/5184/5320.51(0.09,2.81)Hanania20030/1781/1770.33(0.01,8.15)TRISTAN7/3589/3720.80(0.30,2.18)O’Donnell20060/620/59NotestimableKardos200723/5077/4873.26

(1.39,7.67)TORCH303/1546205/15421.59(1.31,1.93)Ferguson200829/39415/3881.98

(1.04,3.75)Anzueto200926/39410/4032.78

(1.32,5.84)Subtotal(95%CI)412241201.75(1.25,2.45)Totalevents:392(Combination),251(LABA)Heterogeneity:Tau2=0.06;Chi2=10.03,df=7(P=0.19);I2=30%Testforoveralleffect:Z=3.23(P=0.001)布地奈德/福莫特羅Calverley20038/2547/2551.15(0.41,3.23)Tashkin200810/5585/2841.02(0.34,3.01)Rennard200937/98817/4951.09(0.61,1.96)Subtotal(95%CI)180010341.09(0.69,1.73)Totalevents:55(Combination),29(LABA)Heterogeneity:Tau2=0.00;Chi2=0.03,df=2(P=0.99);I2=0%Testforoveralleffect:Z=0.37(P=0.71)Total(95%CI)592251541.55[1.20,2.01]Totalevents:447(Combination),280(LABA)Heterogeneity:Tau2=0.04;Chi2=12.84,df=10(P=0.23);I2=22%Testforoveralleffect:Z=3.32(P=0.0009)Testforsubgroupdifferences:Chi2=2.62,df=1(P=0.11),I2=62%根據ICS/LABA種類分解

0.010.1110100聯合制劑LABA隨治療時間的累計肺炎率FLU/SAL任何肺炎住院的肺炎BUD/FOR任何肺炎住院的肺炎累積肺炎事件所有肺炎RR1.73(1,57;1.90)P<0.001NNH2211001009080706050403020100123456789年住院的肺炎RR1.74(1,56;1.94)P<0.001NNH32JansonC,etal.BMJ

2013;346:f3306.

氟替卡松/沙美特羅組患者的肺炎發(fā)生率較對照組顯著增加

TORCHFPSHR1.64

(95%CL1.33to2.02)P＜0,001FPSHR1.94(95%CL1.19to3.17)P=0.008INSPIREPATHOSFPSHR1.73(95%CL1.57to1.90)P＜0,001PATHOS:肺炎發(fā)生率與其他研究結果一致

增加

64%增加

94%增加73%肺炎發(fā)生率/100病人-年1CrimetalEurRespirJ.2009,34:641.2Calverleyetal.Chest2011;139:505.3JansonCetal.BMJ2013.NNT

配對的慢阻肺患者中肺炎事件，事件率/100患者·年BUD/FOR(n=2734)或

FLU/SAL

(n=2734)肺炎和肺炎相關事件1.73

(1,57;1.90)73%p<0.001231.74(1.56;1.94)74%p<0.001341.56(1.39;1.75)56%p<0.0011.75(1.53;2.00)

75%p<0.001率比

(95%CI)SAL/FLU風險增加JansonC,etal.BMJ

2013;346:f3306.肺炎事件發(fā)生率/100患者-年肺炎

敏感性分析–基于疾病負擔的嚴重程度（傾向評分分值的4分位）

20121684Eachquartilecontainseither683or684matchpatientpairsusingFLU/SALorBUD/FORNNT=155NNT=35NNT=18NNT=130PropensityscorequartilesRR=1.13;P<0.08RR=1.57;P<0.001RR=1.87;P<0.001RR=2.09;P<0.001JansonC,etal.BMJ

2013;346:f3306.至所有原因&肺炎相關的死亡時間患者(%)整個研究期肺炎死亡FLU/SAL=97(3.5%)BUD/FOR=52(1.9%)

D1.6%整個

<11年中肺炎相關死亡HR1.76

[95%CI:1.22,2.53];

P=0.00250123456798治療后時間，年012345102051525所有原因死亡肺炎相關死亡P=0.291所有原因死亡沒有差異0123450治療后時間，年FLU/SALBUD/FORJansonC,etal.BMJ

2013;346:f3306.50同為ICS，為何布地奈德肺炎發(fā)生率低？細菌氟替卡松氟替卡松/GCS-受體氟替卡松/沙美特羅布地奈德/福莫特羅粘膜/肺組織1.WedzichaJA,etal.AJRCCM.2008;

2.CalverleyPM,etal.Chest.2011;139:505;3.PattersonC,etal.RespirRes.2012;13:40;4.EkA,etal.Allergy.1999;54:691;布地奈德布地奈德/GCS-受體黏液感染時發(fā)生局部細菌增殖約50%慢阻肺病人隨疾病嚴重程度增加，細菌定植增加PATHOS研究機制探討：局部免疫抑制/感染假說布地奈德：快速被吸收(數分鐘)推測對局部免疫反應影響較小氟替卡松：黏液滯流時間長(數小時)推測抑制局部免疫反應導致細菌生長增加

5.Miller-Larsson,etal.AJRCCM.2000;162:145;6.DalbyC,etal.RespirRes.2009;10:104.7..JansonC,etal.BMJ

2013;346:f3306總結慢阻肺的急性加重會導致肺功能加速惡化等多種嚴重危害1。對于穩(wěn)定期慢阻肺患者需要關注其急性加重風險，尤其是以下三類GOLD定義的急性加重高風險患者1：綜合評估后屬于C/D級的患者或既往發(fā)生過≥2次的急性加重或過去一年發(fā)生過≥1次由于急性加重導致的住院治療ICS/LABA是C/D級患者的一線治療方案的優(yōu)選，且被GOLD推薦用于急性加重高風險患者1。PATHOS研究證實，在真實世界中，與FLU/SAL相比，長期服用BUD/FORM與更少的所有類型急性加重、更少的肺炎發(fā)生率相關2,

3相比布地奈德，氟替卡松的局部免疫抑制作用可能更強，作用時間更長，從而增加局部細菌增殖和肺炎爆發(fā)風險3。GOLD2014LarssonK,etal.JInternMed

2013;273(6):584-94.JansonC,etal.BMJ

2013;346:f3306.布地奈德/福莫特羅簡明處方資料S