重癥醫(yī)學科QCC品管圈PDCA案例合集

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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Hospital仁愛

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嚴謹新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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Hospital仁愛

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嚴謹目

錄01

項目介紹02

改進過程03

總結回顧新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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Hospital項目介紹仁愛

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嚴謹項目名稱：多元化康復模式提高ICU患者早期康復覆蓋率編

號：人

員：重癥醫(yī)學二科醫(yī)護、康復科、呼吸功能科、營養(yǎng)科項目啟動時間：2017-07新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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Hospital團隊構架——小組成員關于我們仁愛

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Hospital活動計劃擬定仁愛

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嚴謹制表時間:

2017.07.19 制表人：姚瑤新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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嚴謹目

錄01 項目介紹02 改進過程03 總結回顧新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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嚴謹革

新新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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嚴謹國內國內大多數ICU對患者的運動治療基本停留

在一、二級水平?；驔]有列入護理常規(guī)進行管理。因為擔心安全的問題，三、四級運動治療鮮有嘗試。我國ICU康復尚在起步階段。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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Hospital改進依據仁愛

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嚴謹多元化護理多元化護理深化以患者為中心的核心宗旨，以現代護理觀為指導思想，以護理程序為手段，根據患者的生活習慣、心理狀態(tài)及文化背景等情況，為患者實施全程、全方位、多層次的護多元化護理是從不同的角度因人施理措施，以提高護理質量，滿足患者健康需求，隨著社會經濟和文化的發(fā)展,人們更加認識護，使患者得到多方位、整體的護理，促進疾病康復。和重視健康水平,護理亦被賦予多元文化內以利于疾病的康復。容,護理人員則被賦予多種角色。【1】Noone

J.

The

diversity

imperative:

strategies

to

address

a

diverse

nursing

workforce.[J].

Nursing

Forum,

2010,

43(3):133-143.【2】儲靜,

曹寶花.

重癥監(jiān)護室的多元化護理價值取向探討[J].

解放軍護理雜志,

2010,

27(10):793-794.【3】張亞卓,

趙文靜,

周楓,等.

多元文化與多元化護理──談護理人員的多種角色[J].

中華護理雜志,

1996(5).【4】余海洋,

肖莎.

多元化護理在老年

ICU

綜合征患者中的應用進展[J].

中華現代護理雜志,

2014,

49(26):3404-3406多元化早期康復模式新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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Hospital定義及衡量指標仁愛

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嚴謹早期康復×

100%新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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Hospital現狀調查仁愛

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嚴謹?

調查時間（when）:2017.07.25—2017.08.21?

調查方法（how）：現場查檢?

調查對象（what）:康復患者?

調查地點（where）:自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學二科?

調查人員（who）:姚瑤查

檢

結

果查檢人數（人次）早期康復覆蓋率5030.6%新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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Hospital目標設定仁愛

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嚴謹早期康復覆蓋率國外綜合考量，設定目標值：早期康復覆蓋率為50%改善幅度=（目標值-現況值）/現況值=（50%-30.6

%

）/

30.6

%=63.4%100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%030.6%現況值50%目標值63.4%新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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Hospital原因分析仁愛

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Hospital真因驗證仁愛

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嚴謹存在問題 發(fā)生例數 累計百分比缺乏評估 25 25%康復措施無針對性 24 49%缺乏外界信息 22 71%康復用具缺乏 15 85%無康復場地 14 100%合計 100新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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Hospital改進計劃仁愛

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嚴謹WHY（現象）WHAT（真因）HOW（措施）WHEN（時間）WHERE（地點）WHO（負責人）購置設施 2017.05.01~05.31 重癥醫(yī)學二科 早期康復覆蓋率低康復用具缺乏康復措施無針對性缺乏外界信息缺乏評估制作設施肢體運動器官康復訓練心理支持，人文關懷護理循證、借鑒標桿醫(yī)院建立信息化評估表、完善評估體系2017.05.01~05.31

2017.06.01~08.31

2017.06.01~08.31

2017.06.01~08.31

2017.06.01~08.31

2017.05.01~06.30重癥醫(yī)學二科重癥醫(yī)學二科重癥醫(yī)學二科重癥醫(yī)學二科重癥醫(yī)學二科重癥醫(yī)學二科多種形式的培訓 2017.05.01~07.31 重癥醫(yī)學二科 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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Hospital1.完善評估體系、制定康復方案仁愛

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Hospital2.多形式培訓仁愛

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嚴謹多媒體教學Work-shop情景模擬新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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嚴謹重癥醫(yī)學科 康復科 營養(yǎng)科 呼吸治療科醫(yī)生層面 護士層面 MTD團隊層面多媒體形式 情景模擬培訓 查房形式 小討論形式新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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Hospital3.1早期運動——肢體被動運動肌肉電刺激法仁愛

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嚴謹被動運動新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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Hospital3.1早期運動——肢體主動運動仁愛

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嚴謹視頻簡操指導肢體主動運動新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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Hospital3.1早期運動——肢體抗阻力運動仁愛

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嚴謹設備：懸吊床原因：設施無法購置頭腦風暴簡單便捷，方便移動角度、阻力等可自由調節(jié)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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嚴謹下肢抗阻力主動運動上肢抗阻力主動運動新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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Hospital3.1早期運動——日常生活能力訓練日常生活功能鍛煉仁愛

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Hospital3.1早期運動——離床運動仁愛

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嚴謹使用短效鎮(zhèn)靜藥瑞芬太尼微量泵精準控制入量合理鎮(zhèn)靜RASS評分量表和BIS監(jiān)測聯合應用RASS評分量表新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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Hospital音樂振動療法3.2器官康復——腦康復仁愛

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Hospital3.2器官康復——肺功能康復仁愛

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Hospital3.2器官康復——肺康復仁愛

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嚴謹仰臥位2h 側臥位2h 俯臥位4h多體位聯合振動排痰新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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嚴謹

控制噪音使用步話機佩戴隔音耳塞“5S”

管理新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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Hospital3.3心理支持—持續(xù)性人文關懷護理延伸服務仁愛

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Hospital限制與預約相結合探視仁愛

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Hospital俯臥位實施依從性低仁愛

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嚴謹ACTION處理總結經驗修訂目標收集資料分析CHECK檢查實現激勵機制檢查結果ACDOPD目標確認實施計劃執(zhí)行目標PLAN計劃執(zhí)行新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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嚴謹俯臥位實施中的問題1.需要大量人力配合2.不方便護理操作3.患者不易耐受新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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嚴謹對策再對策新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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嚴謹仰臥位時間對照組：A+B+C 實驗組：A+B+D表1

四組患者血流動力學指標比較Tab.2

Comparison

of

hemodynamic

indexes

between

the

four

groups(Mean±SD，分組 HR（次/分）

表2

兩組患者氧合指標對比 CVP（mmHg）側臥位高側臥位改良俯臥位T0T1T2T3T4時間T0T1T2T3A+B+DA+B+CT4分組A+B+C組A+B+D組A+B+C組A+B+D組A+B+C組A+B+D組A+B+C組A+B+D組A+B+C組SPO2（%）91.35±2.3690.01±3.0590.52±2.1590.12±2.2191.54±2.4592.36±2.5690.47±2.7494.32±2.8990.61±2.9482.4090.0084.0087.0083.8088.7383.2787.7381.87PaCO2(mmHg）40.56±7.0644.75±10.2341.03±7.9941.06±10.5440.42±7.0545.46±12.3240.56±7.3144.64±7.0441.15±8.25PaO2(mmHg）76.4±7.0684.42±10.6175.31±14.0688.06±12.0876.84±7.1894.35±10.6277.6±7.3599.84±7.6877.35±7.28PaO2/FiO2

120.35±8.56

142.38±25.31

125.73±7.56

145.35±26.75

134.35±10.86

156.48±25.9

136.75±13.14

167.45±22.89

138.45±12.78A+B+D組 92.18±2.45 12.56±7.11 92.34±7.56 156.74±22.18結果顯示：仰臥位+高側位+改良版俯臥位聯合震動排痰可改善患者氧合，對血流動力學無不良影響。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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嚴謹新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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嚴謹54.5% 29.3%新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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嚴謹撰寫發(fā)表論文8篇、核心2篇新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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嚴謹國家實用新型專利2項、自治區(qū)適宜技術1項、院級課題2項新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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Hospital標準化仁愛

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嚴謹我

們

將

繼

續(xù)

追

蹤新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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錄01 項目介紹02 改進過程03 總結回顧新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院Xinjiang

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嚴謹本期存在的問題降低醫(yī)療器械相關性壓力性損傷的發(fā)生率重

癥

監(jiān)

護

室部門介紹浙江省人民醫(yī)院是浙江省大型綜合性三

級甲等醫(yī)院之一，重癥醫(yī)學科（ICU）是省級

醫(yī)學重點學科，是省內設備配置最先進，運

行最規(guī)范的重癥醫(yī)學科之一,能提供多方位的

監(jiān)測及臟器功能支持。學術地位各類培訓班打造團隊文化ICU歷年改進項目20162015360全方位提升ICU護理質量降低血氣分析檢測失敗率2014降低醫(yī)療器械相關性壓力性損傷的發(fā)生率提高ICU床頭抬高率 2013提高電子病歷書寫正確率2012項目簡介2014年國際壓瘡指南中明確定義了醫(yī)療器械相關性壓瘡（簡稱MDRPU）：是由于體外醫(yī)療器械產生壓力而造成的皮膚和/或皮下組織（包括黏膜）的局部損傷，損傷形狀與器械形狀一致[1]2016年重新被定義為“醫(yī)療器械相關性壓力性損傷”，國內開始逐漸重視1

期壓紅 2

期水泡 2

期皮膚破損 3期全程皮膚缺損[1]PittmanJ,BeesonT,KittermanJ,etal.Medicaldevice-relatedhospital-acquiredpressureulcers.JWoundOstomyContinenceNurs,

2015,42(2):151-154.項目介紹成立專項小組職務姓名年齡職稱學歷電話分工輔導員姚惠萍49主任護師本目指導組長陳娟紅37主管護師本目負責組員閆志文30醫(yī)療器械工程師研究術支持董力云33傷口造口治療師本獻查找、臨床指導富燕萍36主管護師本獻查找李飛34主管護士本據統(tǒng)計王超24護士本施實施張亞云27護師本施實施項佳英26護師專施實施范霞虹28護師本施實施項目計劃甘特圖計劃線

WhatWhenWhoWhere

月2016.32016.42016.52016.62016.72016.82016.92016.102016.112016.12負責人地點周1234123412341234123412341234123412341234P主題選定

ICU示教室

計劃擬定

茶樓

現況把握

ICU病房

目標設定

ICU示教室

解

析

ICU示教室

對策擬定

ICU示教室

D對策實施與檢討

ICU病房

C效果確認

ICU病房

A標準化

ICU示教室

檢討改進

ICU示教室

存在問題ICU是醫(yī)院使用醫(yī)療器械最多的科室之一據不完全統(tǒng)計2015年ICU內發(fā)生壓瘡

17例，其中醫(yī)療器械相關性壓力性損傷發(fā)生6例，占壓瘡總數的35.29%而該數據的獲取由于此前我們對于醫(yī)療器械相關性壓力性損傷認識不足，僅對三度及以上壓力性損傷進行上報導致數據缺陷因此，在降低醫(yī)療器械相關性壓力性損傷的發(fā)生率方面有明顯的提升空間改進依據三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年

版）第三章患者安全---八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生3.8.2實施預防壓瘡的有效護理措施。改進依據2016國家衛(wèi)計委患者十大安全目標 醫(yī)院十大安全目標之一壓瘡是衡量護理質量的重要指標之一2016國家衛(wèi)計委患者十大安全目標中明確指出防范與減少患者壓瘡發(fā)生是其中的目標八。改進依據＜國外＞Black

等［2］

對

2178例患者橫斷面研究結果提示，醫(yī)療器械相關性壓瘡占壓瘡發(fā)生的

34.5%＜國內＞2014

年國內某醫(yī)院發(fā)生院內壓瘡

232

例，醫(yī)療器械相關性壓瘡

72

例,

占全院壓瘡31.0%[3]

。劉亞紅等[4]

調查2240

名ICU

患者，醫(yī)療器械相關性壓瘡發(fā)生率為1.65%。［2］Black

JM，Cuddigan

JE，Walko

M

A，et

al．Medical

device

related

pressure

ulcers

in

hospitalized

patients［J］．Int

Wound

J，2010，7(5):358

－365．[

3]

陳萍.

徐軍.

馮春，頭面部醫(yī)療器械相關性壓瘡預防的目標管理[J].護理學報2016，23(23):21-23[

4

]

劉亞紅,李婷,付成成,等.ICU醫(yī)療器械相關性壓瘡的原因分析及對策.中華現代護理雜志,2014,20(11):1252-1254監(jiān)測指標1

衡量標準:根據浙江省護理中心制定的壓瘡發(fā)生率計算方法，設定衡量指標發(fā)生率

=注：1、數據統(tǒng)計包含皮膚損傷和黏膜損傷2、由于存在單一病人多次發(fā)生壓瘡或多部位發(fā)生壓瘡，統(tǒng)計時記錄發(fā)生頻次，公式計算時按一人計算3、按月進行統(tǒng)計監(jiān)測指標(1)

入住ICU并使用各類醫(yī)療器械的患者，尤其是氣管插管、無創(chuàng)通氣、吸氧管、氣管切開、各類深靜脈、引流管、監(jiān)測設備（心電導線、血壓袖帶、氧飽和度）、血栓彈力襪等。(2)

入住ICU≥24小時，Braden

評分≤12分患者(3)

GCS評分大于3分患者(1)轉入ICU時已有器械相關性壓力性損傷的患者(2)參與其它實驗N

納入標準 P

排出標準現況值調查查檢日期：3.18-4.18查檢方法：根據5W2H原則自行制

作查檢表，采用計數勾選方式查檢結果：病人總數90人，醫(yī)療器

械相關性壓力性損傷發(fā)生13人，發(fā)

生率為14.44%，其中2期8例，占

醫(yī)療器械相關性壓力性損傷發(fā)生率

的61.53%醫(yī)療器械相關性壓力性損傷查檢表查檢地點ICU病房查檢時間2016.3.18-

2016.4.18查檢人李飛、范霞虹部位1期2期3期4期深部組織損傷不可分期黏膜損傷合計相關器械例次例次例次例次例次例次例次頭面部13

1

16無創(chuàng)通氣3例、頸托1例，氣切寸帶1例，口腔黏膜1例頸部

足跟1

1腳托會陰部

四肢

2

2動脈導管1例，導線1例胸腹部13

4胸管2例，胸腹帶2例目標設定參考文獻中其他醫(yī)院發(fā)生率，但考慮到對統(tǒng)計數據的單位時間等有不一致，統(tǒng)計方法有偏差等情況，將目標定為12月31日前將醫(yī)療器械相關性壓力性損傷的發(fā)生率降至8%原因分析環(huán)

境未制作標準流程經驗口口相傳未建立懲罰制度固定方法隨意裁剪繁瑣器械安置不當規(guī)格選擇不當保護措施無效方

法人 工作量大

二胎人員多N0-N1護士占治療操作多 47%感覺障礙

皮膚潮濕護士知識技能缺乏患者培訓不到位皮膚黏膠傷臨床處理水腫、低蛋白能力弱部位隱蔽 保護材料陳舊器械無法拿開，購買及時性差查看難度大購買未檢查皮膚 錯誤 無新型保護產品未有效減壓 材質硬評估工具無針對性 器械長期使用材

料 病情需要，無法撤離為什么醫(yī)療器械相關壓力性損傷發(fā)生率高真因驗證0 1 2 3 4 5 6 7 8 9297250

200

150

100500100.0%10%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%When：2016年5月10日-2016年5月24日What:

醫(yī)療器械相關性壓力性損傷發(fā)生率高真因驗證Who:

收集人：張亞云、王超Where:1-03F病區(qū)Why:

找出醫(yī)療器械相關性壓力性損傷發(fā)生率高的真因How:

科室設計表格，采用勾選方式進行查how

much:檢查90人次98.0%94.6%89.5%69.9%80.1%

56.8%

40.5%

64 5621.6% 4839

3002815 106改進計劃

PLANP DA CWhyWhatHowWhenWhereWho培訓不到位臨床護士掌握醫(yī)療器械相關性壓力性損傷的相關知識

，熟悉敷料的

選擇和使用授課：2014版國際《壓瘡預防和治療：臨床實踐指南》解讀;2016WOCN指南：壓瘡的預防和管理，并上傳到掌醫(yī)課堂2016.6.1ICU示教室實踐培訓：導管工作坊20166.3-6.6技能中心辯論賽2016.6.16ICU示教室知識競賽2016.6.24技能中心裁剪繁瑣統(tǒng)一模板和剪裁設計制作模具，每周五統(tǒng)一裁剪2016.7.5ICU病房無新型保護工具引進更好的新產品引進新型減壓墊：帶減壓墊的無創(chuàng)面罩、自帶減壓供能的頸托

、流體墊20167.8-7.13ICU病房評估工具無針對性改進有效的評估方法制定保護措施有效的評估方法20168.16-8.23ICU示教室未制作標準流程設計制作醫(yī)療器械相關性壓力性損傷防范手冊制定醫(yī)療器械相關性壓力性損傷防范手冊，制作“最佳預防實踐準則”電腦屏保20168.25-8.30ICU病房對策實施一

DO2016年6月1日進行理論培訓：2014版國際《壓瘡預防和治療：臨床實踐指南》解讀2016WOCN指南：壓瘡的預防和管理；并同步掌醫(yī)資料上傳，進行線上學習PADC6月3日-6月6日進行實踐培訓：分批次開展導管固定工作坊醫(yī)療器械相關性壓瘡研究進展導管固定工作坊掌醫(yī)課堂對策實施一

DO2016年6月1日進行理論培訓：2014版國際《壓瘡預防和治療：臨床實踐指南》解讀，2016WOCN指南：壓瘡的預防和管理；并同步掌醫(yī)資料上傳，進行線上學習。PADC6月3日-6月6日進行實踐培訓：分批次開展導管固定工作坊6月16日舉行辯論賽 6月24日舉行知識競賽對策實施二

DO2016年7月5日尋找設計無創(chuàng)面罩保護模板，并使用進行裁剪7月5日起每周五統(tǒng)一剪裁固定用膠布，包括各種引流管及保護貼膜PADC剪裁好的固定膠布 膠布統(tǒng)一存放處 無創(chuàng)面罩保護模板對策實施三

DO2016年7月8日-7月13日與設備科合作，引進新產品PADC流體墊 硅膠減壓墊無創(chuàng)面罩 自帶減壓墊的頸托對策實施四

DO01時時打開器械看皮膚嗎？02用Braden評估表來評判嗎？Braden評估表基礎上加用局部疼痛評估法來進行判斷如何評估風險？護士：痛嗎？患者：很痛！到這里了（6分）調整減壓裝置后15分鐘護士：跟前面相比疼痛感覺如何？患者：好多了，在這里（3分）。Braden評分表風險評估單疼痛評分表實施時間：2016年8月16日-8月23日對策實施五

DO2016年8月25日-8月28日查找資料，制定醫(yī)療器械相關性壓力性損傷防范手冊8月30日制作“最佳預防實踐準則”電腦滾動播放PADC患者入院醫(yī)療器械應用流程圖檢查固定方法正確否按要求重新固定是流程細致化評估標準化按范手冊處理注：疼痛評估排除條件GCS≤3分，RASS

≤-4分是局部疼痛評分結合Braden評分解除器械MDRPU防否

按要求重新處理

疼痛無改變或增加

更改保護措施2小時2h減輕

繼續(xù)觀察

患者入院醫(yī)療器械應用流程圖檢查固定方法正確否按要求重新固定是流程細致化評估標準化按MDRPU防范手冊處理是局部疼痛評分結合分2小時注：疼痛評估排除條件GCS≤3分，RASS

≤-4分解除器械

否

按要求重新處理疼Braden評痛無改變或增加

更改保護措施

2h減輕

繼續(xù)觀察

數據查檢CHECK醫(yī)療器械相關性壓力性損傷措施執(zhí)行率16%14%12%10%醫(yī)療器械相關性壓力性損傷的發(fā)生率14.44%8%100%80%60%40%20%0%62.72%改善前86.23%改善后8%6%5.56%2期壓力性損傷發(fā)生率4%2%0%80%61.53%改善前 目標值 改善后 60%40% 20.00%20%醫(yī)療器械相關性壓力性損傷發(fā)生5人,2期發(fā)生1例 0%（病人總數90人） 改善前 改善后數據查檢CHECK壓力性損傷的平均治療時間為14天，每次換藥約100元每個患者可以節(jié)省14*100=1400元數據查檢CHECK對科室內使用器械的清醒患者進

行Likert

scale五分舒適度量表

評估，患者的評分明顯升高改進執(zhí)行ACTION率先提出改良的評估方法首推器械相關性壓力性損傷預防流程制定器械相關性壓力性損傷防范手冊改進執(zhí)行ACTION在骨科（1-09F、1-10F）

呼吸科、EICU進行推廣應用改進執(zhí)行ACTION院級課題——知、信、行教育模式在醫(yī)療器械相關性壓力性損傷預防中的應用研究改進執(zhí)行ACTION文章（終審中）——品管圈活動在提高器械相關性壓瘡預防措施中的應用改進執(zhí)行ACTION6月27日網上考核中壓瘡方面的內

容正確率高達94%，將此培訓形式

作為每年新進同事培訓內容2017年醫(yī)院護理質量改進項目一等獎改進執(zhí)行ACTION2017年浙江省醫(yī)院醫(yī)院品管大賽初級組銀獎【第三屆醫(yī)院評價與品質促進國際高峰論壇】獲“優(yōu)秀論文獎”標準文本改進后的數據監(jiān)測

9%8%7%6%5%4%3%2%1%0%醫(yī)療器械相關性壓力性損傷的發(fā)生率

5.56% 5.56%4.44%

3.33%2.22%

2016.122017.12017.22017.32017.4-6維持值5.56%5.56%4.44%2.22%3.33%

目標值8%8%8%8%8%

本期改進的收獲減少病人費用，提高患者舒適度增進醫(yī)患溝通，減少醫(yī)患矛盾學習了各類質量管理工具和使用方法掌握更好的管理學方法，對病房進行科學的管理本期改進尚存問題如何用疼痛評分具體分值來衡量器械下方皮膚損傷程度？2017年設計課題，并對該項目進行專項研究。QCC在醫(yī)院感染管理中的運用降低留置導尿患者尿管相關性感染的發(fā)生率醫(yī)院情況介紹

醫(yī)療科研教學預防保健三級甲等中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院情況介紹院級品管圈“仁愛圈”獲第四屆全國醫(yī)院品管圈大賽優(yōu)秀獎圈名及圈徽守護圈堅守護理人的信念，用愛心，細心，責任心耐心守候呵護病人健康。雙手組成一個圓圈代表全天守候，中間的?代表醫(yī)護人員的四心。職務姓名年齡職稱/學歷年資分工輔導員32主管護師12對策實施與檢討圈長26護師1活動計劃擬定

圈員25護士2主題選定27護師6.5活動計劃擬定27護師5現狀把握25護師1目標設定30護師5解析28主管護師6對策擬定37護師18對策實施與檢討35主治醫(yī)師1效果確認28護師5標準化圈員介紹實施Do確認Check處置Action標準化檢討與改進效果確認主題選定對策擬定解析目標設定擬定活動計劃書現狀把握對策實施與檢討無效果有效果計劃Plan十大步驟題目上級政策可行性迫切性圈員能力總分排名提議者1.加強語言障礙患者溝通有效率3129253512072.降低留置導尿患者尿管相關性感染的發(fā)生率4337392514413.降低ICU儀器損壞率3133273712864降低留置尿管患者漏尿發(fā)生率3733412513645.降低保護性約束患者雙上肢水腫的發(fā)生率3933313914226.降低ICU交班缺陷率3533234713837.增加ICU中醫(yī)特色護理技術臨床應用率3727211910488.提高ICU患者口腔護理達標率213135311187一、主題選定降低留置導尿患者尿管相關性感染的發(fā)生率選題背景1國內外研究表明ICU院內尿路感染發(fā)病率為8.6%-32.7%居醫(yī)院感染的第二位[1-4]。2導管相關性尿路感染，不僅增加患者痛苦，延長ICU住院日，甚至會導致膿毒血癥等嚴重并發(fā)癥[5,6]。[1]楊愛祥,吳慧娟,鄭貞蒼,等.重癥監(jiān)護病房院內尿路感染臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2009,19(11):1353-1355.[2]SanjaySaint,ToddGreene,SarahL.Krein,,etal.AProgramtoPreventCatheter-AssociatedUrinaryTractInfectioninAcuteCare,NEJM,2016.6.1[3]2009IDSA導管相關性尿路感染診治指南(中文版)[4]楊青蘭,曾登芬.國外導管相關性尿路感染防控現狀及對我國的啟示[J].護理管理雜志,2015(2):101-103.[5]TominagaGT,DhupaA,McallisterSM,etal.Eliminatingcatheter-associatedurinarytractinfectionsintheintensivecareunit:isitanattainablegoal?[J].5AmericanJournalofSurgery,2014,208(6):1069-70.[6]ParryMF,GrantB,SestovicM.Successfulreductionincatheter-associatedurinarytractinfections:focusonnurse-directedcatheterremoval.[J].AmericanJournalofInfectionControl,2013,41(12):1178-1181.名詞定義及衡量指標留置尿管相關性尿路感染：是指患者留置導尿管后，或者拔出尿管48小時內發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。衡量指標：千日感染發(fā)生率。感染例數總插管日數×1000‰千日感染發(fā)生率=選題理由減少住院天數，降低住院費用，減輕病人痛苦，提高生活質量。減少工作量，提升發(fā)現及解決問題能力，提升溝通技巧。降低醫(yī)療資源浪費，為病人提供一個安全的醫(yī)療環(huán)境?；颊咦o士醫(yī)院WHATWHEN2016.092016.102016.112016.122017.012017.022017.032017.042017.052017.062017.07周次12341234123412341234123412341234123412341234主題選定活動計劃擬定現狀把握目標設定解析對策擬定對策實施與檢討效果確認標準化檢討與改進二、活動計劃因影響因素復雜，時間有所延長。護理對策的更改使實施難度有所增加。注：為計劃線，為實施線。三、現狀把握回顧性調查2015年9月——2016年8月共922名住院患者，其中感染例數為45例，總的插管日數為3508日。千日感染發(fā)生率12.83‰項目頻次（次）百分比（%）累計百分比（%）會陰護理不達標6124.8924.89未訓練膀胱功能5823.6748.56護士操作不規(guī)范5120.8169.37尿管未固定/固定不當5020.4189.78尿道口污染52.0491.82患者飲水量不夠72.8694.68泌尿系統(tǒng)疾病52.0496.72病人漏尿52.0498.76其他31.22100合計245100三、現狀把握感染原因查檢表三、現狀把握根據80/20法則，會陰護理不達標、未訓練膀胱功能和置管拔管操作不當、尿管固定不當是留置尿管尿

路感染的主要原因。89.84%四、目標值設定圈能力：0.45改善重點：89.78%目標值=現況值-改善值（現況值*累計百分比*圈能力）=7.65‰7.65‰12.83‰五、解析原因分析原因分析要因評定項目中原因小原因總分未訓練膀胱功能人

缺乏相關訓練知識45病人無法訓練21環(huán)工作繁忙29置管拔管操作不規(guī)范人導尿前評估不到位45操作不熟練33缺乏拔管評估知識31環(huán)操作時人員過多走動19法

導尿時反復插入45牽拉尿管用力不當27科室沒有統(tǒng)一的評估標準47缺乏尿管拔管的知識47用物準備不齊全17無菌手套型號單一19拔管時機評估不到位45項目中原因小原因總分尿管固定不當人缺乏相關知識31責任心不強、粗心大意31物固定器單一，不易于固定45會陰護理不達標人消毒隔離意識不強45床單有污物未及時更換37大便后未清潔干凈尿道口45病人大便失禁35病人煩躁25漏尿35物擦浴毛巾未分類45擦浴毛巾未定期消毒殺菌47環(huán)工作量大、繁忙29法分泌物多時，擦洗次數不夠39擦洗步驟不規(guī)范45會陰分泌物過多，未進行沖洗45原因分析原因分析項目頻次百分比累計百分比會陰擦洗步驟不規(guī)范2623.0%23.0%擦洗毛巾未定期消毒2522.12%45.12%導尿前及拔管時機評估不到位2219.47%64.56%拔尿管方法不當2017.73%82.29%置管拔管時無菌觀念不強54.42%86.71%導尿時反復插入54.42%91.13%擦洗毛巾未分類54.42%95.58%其他54.42%100%真因解析82.32%1.導尿拔管時機評估不到位2.拔管方法不對3.尿管固定器單一不易固定4.缺乏膀胱功能訓練知識5.擦浴毛巾未定期消毒6.會陰擦洗步驟不規(guī)范真因解析六、對策擬定六、對策擬定制定對策擬定評分表，根據可行性、效益性、經濟性評分，制定對策7條對策名稱相應對策擬定1.規(guī)范置管前及拔管時機評估導尿前及拔管評估時機不到位2.制作拔尿管的流程圖拔管方法不對3.規(guī)范固定器的使用固定器單一，固定不規(guī)范4.進行膀胱功能知識講解，開展訓練護理人員缺乏相關訓練的知識5.擦浴毛巾分類放置，規(guī)范處置擦浴毛巾未分類及規(guī)范處置6.規(guī)范會陰擦洗的順序進行培訓會因擦洗順序不規(guī)范7.成立目標性監(jiān)測小組科室無相關的監(jiān)督機制七、對策實施與檢討對策一對策名稱規(guī)范置管前及拔管時機的評估主要原因導尿前及拔管評估時機不到位改善前：1.科室護理人員對導尿相關知識不夠熟悉2.科室護理人員對患者的評估不夠全面對策內容：1.對導尿前患者評估的項目制作成表格，護士按照表格評估，避免遺漏。2.制作拔尿管的評估表格及拔尿管的流程，并制作成圖片讓大家學習對策實施：負責人：汪秀麗實施時間：2017年2月實施地點：ICU病房對策處理：實施良好對策效果確認：ICU導尿患者拔管后評估流程七、對策實施與檢討對策二對策名稱改良拔尿管的方法并進行學習主要原因拔尿管方法不對改善前：1.拔尿管時直接抽出氣囊液體再拔尿管2.尿道損傷嚴重對策內容：1.制作拔尿管的流程圖進行學習。2.監(jiān)測尿液檢測結果，評估尿道損傷情況。對策實施：負責人：劉羿廷實施時間：2017年2月實施地點：ICU病房對策處理：實施良好對策效果確認：拔尿管流程夾閉尿管空針抽出氣囊內液體抽取0.5Ml空氣將空氣注入氣囊內拔出尿管脫手套整理用物抽空后與注入空氣后氣囊對比對策三對策名稱規(guī)范固定器的使用主要原因固定器單一，不易于固定改善前：1.固定器單一；2.固定器不易于固定；3.未規(guī)范固定器的使用。對策內容：1.制作簡單經濟的固定器；2.規(guī)范固定器的使用；3.針對大便失禁的女性病人，將尿管固定與大腿之上。對策實施：負責人：劉羿廷實施時間：2017年2月實施地點：ICU病房對策處理：實施良好對策效果確認：七、對策實施與檢討用無菌敷貼固定此連接處對策四對策名稱進行膀胱功能知識講解，開展訓練主要原因護理人員缺乏相關訓練知識改善前：1.科室護理人員缺乏膀胱功能訓練的相關知識；2.科室未建立膀胱功能訓練制度及監(jiān)控。對策內容：1.首先進行膀胱功能訓練的科內講課；2.按照膀胱功能訓練表格進行訓練；3.制作提示牌，提醒大家進行膀胱功能訓練；4.圈員進行不定時抽查，建立監(jiān)督制度。對策實施：負責人：張耀文實施時間：2017年3月實施地點：ICU病房對策處理：實施良好對策效果確認：七、對策實施與檢討對策五對策名稱毛巾用后分類妥善放置，規(guī)范處置主要原因擦浴毛巾未分類及規(guī)范放置改善前：1.毛巾用后未分類放置；2.現放置不妥當；3.毛巾也未攤開晾干；4.特殊病人的毛巾也沒有特殊處理。對策內容：1.按部位進行毛巾分類；2.告知每位家屬準備肥皂，護理人員在執(zhí)行擦浴前及擦洗后對毛巾進行清洗及開水燙；3.將毛巾晾干。對策實施：負責人：陳桂梅實施時間：2017年3月實施地點：ICU病房對策處理：實施良好對策效果確認：七、對策實施與檢討對策六對策名稱規(guī)范會陰擦洗順序，進行培訓主要原因會陰擦洗順序不規(guī)范，分泌物多時未沖洗改善前：1.會陰擦洗順序不正確；2.護理人員缺乏會陰擦洗相關知識；3.分泌物多時未進行會陰沖洗。對策內容：1.制定會陰護理擦洗順序并進行學習；2.制作會陰擦洗考核標準；3.陰道分泌物過多，進行沖洗。對策實施：負責人：劉小芳實施時間：2017年4月實施地點：ICU病房對策處理：實施良好對策效果確認：七、對策實施與檢討對策七對策名稱成立目標性檢測小組主要原因科室未有相關的監(jiān)督機制對策內容：1.小組成員以護理敏感指標為向導對每一根尿管實施動態(tài)監(jiān)測。跟蹤尿液檢查結果。2.對導尿前評估有尿管相關性感染高危因素的患者，要告知責任護士，加強尿管護理嚴格按照相關措施進行。3.對發(fā)生尿管相關性尿路感染的患者，做好登記，并運用導尿管相關尿路感染預防措施查檢表及時追蹤查找原因，以便及時整改。對策實施：負責人：劉小芳實施時間：2017年4月實施地點：ICU病房對策處理：實施良好對策效果確認：七、對策實施與檢討目標性檢測檢測膀胱殘余尿量醫(yī)院院感專職人員ICU導尿管相關尿路感染預防措施查檢表是否做到以下措施是否做到以下措施置管前置管指證明確無菌導尿包完整導尿管材質大小合適引流裝置密閉置管時手衛(wèi)生是否執(zhí)行正確鋪無菌巾合適消毒液戴無菌手套是否正確消毒順序正確消毒范圍正確充分暴露插管部位污染時更換導尿管置管后集尿袋位置合適引流裝置正確專用收集容器及時清空尿袋標本采集小樣本消毒采集大樣本尿袋采集日常護理每日兩次會陰護理手衛(wèi)生尿管固定妥當大便失禁患者清潔后消毒導尿管不浸水尿袋管路更換尿路感染時更換導管阻塞時更換到期時更換導管脫出時更換無菌性破壞時更換早期拔管每日評估

ICU導尿管相關性尿路感染登記表日期姓名住院號床號責任護士留置尿管時間感染病原菌感染原因分析改進措施備注八、效果確認項目改善前改善中改善后調查時間2016.092017.032017.07總的插管日數350817881356尿道感染例數451610千日感染率‰12.8310.077.37ICU病人留置導尿感染情況比較千日感染率變化趨勢圖尿道感染例數、千日感染率均呈下降趨勢。八、效果確認達標率=（改善后—改善前）/（目標值—改善前）×100%=108.67%進步率=(改善后—改善前)/改善前×100%=42.55%八、效果確認九、標準化導尿評估表的標準化拔尿管標準化流程尿管相關性感染預防標準化流程制定了三個標準化，取得了較好效果。十、檢討與改進活動項目優(yōu)點缺點或今后努力改進方向主題選定圈員積極參加與科內亟待解決的問題相結合現況把握現況分析準確收集資料時加強文獻的查閱以及分析能力目標設定目標設定切實可行能向更高的目標挑戰(zhàn)解析正確運用QCC手法進行應加強原因的查找，考慮各個環(huán)節(jié)對策擬定圈員能運用經濟有效的方式進行擬定結合中醫(yī)護理特色技術優(yōu)化效果對策實施與檢討方法較具體，每位圈員發(fā)揮自己的能力加強科室人員的參與度，保證對策的有效實施效果確認數據收集較完整數據收集更完善標準化各項標準清楚標準更細化艾灸聯合耳穴埋豆治療肛腸術后尿潴留的觀察申請國家專利并成功；積極進行科研論著撰寫及發(fā)表；形成標準化手冊，擬在全院推廣。成果轉化國家專利論著發(fā)表標準手冊靜靜的山城之麓悠悠的長江之濱重慶市中醫(yī)院默默奉獻人群

以服務為理念以醫(yī)術為根本

為愛濟世為仁濟人

以病人為中心以天下為已任

為愛濟世為仁濟人我們要傳承發(fā)展更需要開拓創(chuàng)新推進醫(yī)院現代化與時俱進THANKYOUFORYOURATTENTION

提高ICU人工氣道患者氣囊

上方持續(xù)吸引的有效性

代表我們的“愛心、細心、耐心”代表病人鮮活的生命我細心呵護著您代表ICU的醫(yī)護人員牢牢地守護著病人的生命圈的介紹守護生命，守護健康，用“愛心、耐心、細心”，讓病人的生命之花重新綻放。圈的組成職務專業(yè)姓名年齡年資學歷輔導員護理3718本科圈長3918本科副圈長359本科圈員3210本科309本科308本科275本科264大專252本科醫(yī)療3915碩士院感管理3617本科成立日期：2012年2月本期活動時間：2016年1月至12月前期活動追蹤2013年2014年2015年提高ICU患者多重耐藥菌感染知曉率提高導管相關血流感染集束預防策略的依從性降低呼吸機管路積水發(fā)生率一、主題選定序號主題評價內容可行性迫切性圈能力上級政策總分順序選定1提高護理交接班完整的有效性4.64.454.824.4518.3622提高ICU臥床患者肢體功能鍛煉的普及率3.092.642.822.6311.063提高ICU人工氣道患者氣囊上方持續(xù)吸引的有效性4.94.9154.7319.514提高導尿管固定的有效性3.824.094.82416.7245提高高危藥品使用的規(guī)范性3.734.454.553.911736提高護理病歷書寫的規(guī)范性3.453.544.453.9115.735評價說明分數可行性迫切性圈能力上級政策1不可行半年后再說需要多個單位配合沒聽說過3可行明天再說需一個單位配合偶爾告知5高度可行分秒必爭能自行解決常常提醒提高ICU人工氣道患者氣囊上方持續(xù)吸引的有效性氣囊上方分泌物導致主要元兇選題背景呼吸機相關性肺炎主題說明定義：氣囊上方持續(xù)吸引是指利用負壓吸引器對人工氣道氣囊上方分泌物進行吸引。有效性包含3個內容：正確的氣囊壓力合適的吸引負壓吸引的效果衡量指標：氣囊上方持續(xù)吸引的有效性=（有效吸引的例數/被調查總例數）×100%文獻查證[1]呼吸機相關性肺炎預防、診斷和治療指南（2013)王擁軍.卒中單元[M].北京:科學技術文獻出社,2004:153-174．[2]潘華良等.COPD患者持續(xù)聲門下吸引負壓值選擇的臨床觀察[J].浙江臨床醫(yī)學2015,17（3）：447-448.[3]李茵等.不同黏稠度分泌物持續(xù)聲門下吸引負壓值的選擇[J].JournalofNuraingScienceFeb.2013,28(3):24-27.[4]肖敏智,賈勇剛,李斌,李云.不同負壓水平在持續(xù)聲門下吸引中的效果分析[J].現代醫(yī)院,2016,03:362-364.[5]來純云,劉英.不同強度負壓吸引聲門下間隙分泌物的效果比較[J].解放軍護理雜志,2010,18:1392-1393,1427.選題理由對于患者而言對于醫(yī)務人員而言對于科室而言對于醫(yī)院而言減少氣囊上方分泌物的誤吸，有效控制呼吸機相關性肺炎的發(fā)生，有利于炎癥控制，減少住院時間，減輕經濟負擔，提高生活質量，甚至挽救生命。提高對人工氣道氣囊壓力的管理意識以及氣囊上方吸引的認識，提高風險意識，增強感控管理能力，加強措施落實，降低感染率，減少工作量。有效控制呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率，提高醫(yī)療質量，提升醫(yī)院整體形象，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。便于科主任和護士長進行質控管理，縮短患者住院時間，增加床位周轉率，節(jié)約醫(yī)療成本。二、活動計劃擬定三、現狀把握與主題相關之流程圖氣管切開妥善固定氣切套管連接負壓，持續(xù)吸引翻身前后、吸痰后均保持吸引有效觀察負壓，吸引的分泌物的色、量、吸引是否有效選擇可沖洗式氣切套管準備持續(xù)氣囊上方吸引用物：吸引器，注射器檢測、調節(jié)吸引器負壓數據收集過程及結果分析（一）收集對象入住ICU，已建立人工氣道（氣管切開）的病人2、收集方式采用現場查檢表的形式進行，由調查者對當天所有氣管切開病人，氣囊壓力、吸引負力、吸引是否通暢、是否進行持續(xù)氣囊上方吸引等進行調查統(tǒng)計分析。3、收集時間2016.1.25-3.27。4、收集人王玲玲,施燕群,方峰持續(xù)氣囊上方吸引有效性=查檢合格例數/總查檢例數=（429-182）/429×100%=57.58%數據收集過程及結果分析（二）查檢周開始時間結束時間不規(guī)范項目氣囊壓力不達標吸引不通暢持續(xù)吸引壓力不達標未持續(xù)吸引氣切套管位置未擺正合計11.251.3115106213422.12.7753422132.232.291066522943.13.7783422453.83153.211135432673.223.2787102127合計6246392312182累計百分比（%）34.0759.3480.7693.41100改善前柏拉圖結論：根據80/20法則，確定改善重點為80.76%主要因：1、人工氣囊壓力不達標；2、吸引不通暢；3、持續(xù)吸引壓力不達標四、目標設定序號姓名工作年資（A）學歷改善（B）主題改善能力(C)品管圈經驗值改善能力工作年限能力值學歷能力值改善能力能力值輔導員1836本科2410030090圈長1836本科241003030120副圈長916本科2410030070圈員1836碩士30100300961528碩士309027085916本科2410030070816本科2410030070714本科241003006848本科241003006236大科248024050平均75.64圈能力評估目標值設定1、根據80/20法則，改善重點為：80.76%2、目標值=現狀值+改善值=現狀值+（1-現狀值）×改善重點×圈能力=57.58%＋（1-57.58%）×80.76%×75.64%=83.52%3、改善幅度=25.94%經文獻查證，沒有呼吸機氣囊上方持續(xù)吸引有效性的參考值。故采用計算值。五、解析魚骨圖（一）繪制者：方鋒、王玲玲、張織雯時間：2016年4月4日魚骨圖（二）繪制者：陳小丹、葉翠、張織雯時間：2016年4月4日魚骨圖（三）繪制者：施燕群、趙燕、張織雯時間：2016年4月4日人工氣囊壓力不達標真因驗證（2016年4月5日-10日）查檢次數開始日期結束日期查檢項目總數監(jiān)測方法不對習慣憑手感未定時測壓套管偏移氣切套管老化14.54.6171512835524.94.101816107354合計353122156109累計百分比（%）32.1160.5580.7394.50100真因驗證根據80/20法則，確定真因為：1、監(jiān)測方法不對2、習慣憑手感3、未定式測壓吸引不通暢真因驗證（2016年4月5日-10日）查檢次數開始日期結束日期查檢項目總數吸引管有痰液未及時沖洗對持續(xù)吸引的壓力值不了解吸引后未及時調節(jié)負壓氣囊上方粘液湖粘稠氣切套管上方導管堵塞連接吸引瓶的吸引管堵塞14.54.620151