主治醫(yī)師需知

二甲評審主治醫(yī)師需知第一頁，共四十三頁。醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)九不準(zhǔn)

一、不準(zhǔn)將醫(yī)療衛(wèi)生人員個人收入與藥品和醫(yī)學(xué)檢查收入掛鉤二、不準(zhǔn)開單提成三、不準(zhǔn)違規(guī)收費四、不準(zhǔn)違規(guī)接受社會捐贈資助五、不準(zhǔn)參與推銷活動和違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告六、不準(zhǔn)為商業(yè)目的統(tǒng)方七、不準(zhǔn)違規(guī)私自采購使用醫(yī)藥產(chǎn)品八、不準(zhǔn)收受回扣第二頁，共四十三頁。便秘常用方劑—麻子仁丸〔腸胃積熱〕組成：麻子仁、枳實、厚樸、大黃、杏仁、芍藥。功用：潤腸瀉熱，行氣通便。主治：腸胃燥熱，脾約便秘證。大便干結(jié)，小便頻數(shù)，苔微黃少津。方歌：麻子仁丸能潤腸，枳樸杏芍蜜大黃，胃腸燥熱脾約證，服后大便能通暢。第三頁，共四十三頁。黃芪湯〔肺脾氣虛〕組成：黃芪、麻仁、白蜜、陳皮主治：氣虛性便秘，大便并不硬，雖有便意，但排便困難，便后乏力，面白神疲，脈弱功用：益氣通便方歌：黃芪湯法意為補，氣虛便秘此為主，麻仁陳皮白蜂蜜，腸通之后無痛苦。第四頁，共四十三頁。潤腸丸〔肝腎陰虛〕組成：當(dāng)歸,生地,麻仁,桃仁,枳殼。主治：肝腎陰虛型便秘，滋水涵木、培本潤腸功用：潤血燥熱，通大便.

方歌：潤腸丸用生地歸，枳殼桃麻兩仁合，勞倦納呆便秘澀，蜜丸嚼服成效確。第五頁，共四十三頁。濟川煎〔脾腎陽虛〕組成：當(dāng)歸、牛膝、肉蓯蓉、澤瀉、升麻、枳殼主治：腎陽虛弱，精津缺乏證。大便秘結(jié)，小便清長，腰膝酸軟，頭目眩暈，舌淡苔白，脈沉遲功用：溫腎益精，潤腸通便方歌：濟川歸膝肉蓯蓉，澤瀉升麻枳殼從，溫腎潤腸通大便，腎虛便秘此方用。第六頁，共四十三頁。六磨湯〔肝脾不調(diào)〕組成：大檳榔

沉香

木香

烏藥

大黃枳殼各等分主治：郁火傷中，痞滿便秘，氣泄腹急，大便秘澀。功用：治氣滯腹痛，大便秘結(jié)而有熱者。方歌：六磨烏藥與大黃，沉香木香枳檳榔，便秘氣結(jié)可導(dǎo)滯，胸脅痞滿效力強。第七頁，共四十三頁。醫(yī)療不良事件重點：1、藥品不良事件；2、醫(yī)療器械不良事件；3、護理不良事件。不良事件報告：即時報告,免罰免責(zé).自愿保密分為4級：1級警告事件：非預(yù)期死亡、造成永久性功能喪失2級不良事件：因診療活動造成機體功能損害3級未造成后果事件：雖有錯誤事實，但無任何損害，或輕微后果無需處理；4級隱患事件：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤未形成事實。第八頁，共四十三頁。藥品不良事件藥品不良反響：指因果關(guān)系果關(guān)系已確定的反響；藥品不良事件：指藥物治療過程中出現(xiàn)的不良臨床事件，它不一定與該藥有因果關(guān)系。第九頁，共四十三頁。醫(yī)療器械不良事件獲準(zhǔn)上市的、合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下，發(fā)生的導(dǎo)致或可能導(dǎo)致人體傷害的任何與醫(yī)療器械預(yù)期使用效果無關(guān)的有害事件。第十頁，共四十三頁。護理不良事件與護理相關(guān)的損傷，在診療護理過程中任何可能影響患者的診療結(jié)果，增加患者痛苦和負擔(dān)并可能引起護理糾紛或事故的事件。分為三類，10種：第十一頁，共四十三頁。危急值某項檢驗或檢查結(jié)果，出現(xiàn)時說明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，否那么就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳答案搶救時機。報告程序：醫(yī)技人員復(fù)核，登記，聯(lián)系電話通知——臨床醫(yī)護登記，報告值班或主管醫(yī)師——值班或主管醫(yī)師采取措施：會診、討論、報告上級醫(yī)師甚至醫(yī)務(wù)科——登記處理結(jié)果，6小時內(nèi)記錄至病程記錄〔危急值工程、診治措施、處理結(jié)果〕。原那么：誰報告，誰登記；誰接收，誰記錄，誰處理第十二頁，共四十三頁。危急值工程檢驗：K:<2.5mmol/L呼吸肌麻痹>6.0mmol/L心律失常等Ca：<1.5mmol/L手足抽搐>3.5mmol/L甲狀旁腺危象Na：<120mmol/L無力，頭疼惡心嘔吐>160mmol/L心臟驟停，查原因Cl：<80mmol/L嘔吐，腹瀉>120mmol/L心臟驟停第十三頁，共四十三頁。血肌酐：>650mmol/L急性腎衰尿素氮：>20mmol/L急性腎衰血糖：<2.5mmol/L低血糖病癥>25mmol/L高血糖病癥血常規(guī)：Hb<60g/L急性大量失血或嚴(yán)重貧血WBC<2.0×10/L有引發(fā)致命感染的可能>30×10/L血液病可能PLT<30×10/L有嚴(yán)重出血傾向是臨床輸注血小板>800×10/L指征：疑心原發(fā)性血小板增高癥第十四頁，共四十三頁。2022年新增檢驗危急值A(chǔ)LT>1000u嚴(yán)重肝細胞損害，可能有急性肝壞死PT>30s提示存在肝硬化、阻塞性黃疸、DICAPTT>70s提示存在血友病、嚴(yán)重肝臟疾病、DIC第十五頁，共四十三頁。輸血指征-紅細胞內(nèi)科:Hb<60g/L或Hct<0.20，慢性貧血患者

◆Hb<70g/L或Hct<0.22，急性貧血患者

◆Hb70~100g/L，伴有：心肺代償功能不良〔冠心病、呼吸機、>70歲高齡〕代謝率增高〔高熱、嚴(yán)重感染〕嚴(yán)重缺氧〔暈迷、各種休克〕消化道活動性出血第十六頁，共四十三頁。外科：◆Hb<70g/L或Hct<0.22，擴容后病情穩(wěn)定◆Hb70~80g/L，擇期手術(shù)前輸血◆Hb70~100g/L，伴有：急性大失血〔50%血容量/3h、150ml/min〕傷口創(chuàng)面伴持續(xù)性出血，DIC

心肺代償功能不良〔冠心病、呼吸機>65歲高齡〕

嚴(yán)重缺氧〔持續(xù)暈迷、難以糾正的休克〕代謝率增高〔高熱、嚴(yán)重感染〕

第十七頁，共四十三頁。輸血指征-血漿⑴先天性或獲得性凝血功能障礙性出血〔無生物制品時〕⑵DIC急性期；

⑶緊急對抗華法林抗凝血作用；

⑷急性大出血后的大量輸血〔≥自身血容量〕，PT或APTT延長＞1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血；

⑸嚴(yán)重肝病患者手術(shù)〔INR＞2或獲得性凝血功能障礙〕、血漿置換或人工肝；

⑹肝素抗凝時補充抗凝血酶原Ⅲ〔心外循環(huán)〕第十八頁，共四十三頁。輸血指征——血小板內(nèi)科：

◆血小板計數(shù)＞50×109/L，不輸血小板

◆血小板計數(shù)10~50×109/L，伴有出血或預(yù)防出血，可輸血小板

◆血小板計數(shù)5×109/L，應(yīng)立即輸血小板

外科：

◆血小板計數(shù)＞100×109/L，可以不輸

◆血小板計數(shù)＜50×109/L，應(yīng)考慮輸

◆血小板計數(shù)是50~100×109/L，根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定◆如術(shù)中出現(xiàn)不可控制滲血，不受限制第十九頁，共四十三頁。冷沉淀

◆纖維蛋白原缺乏＜0.8g/L

◆甲型血友病◆血管性血友病

◆因子Ⅷ缺乏癥〔無生物制劑時〕第二十頁，共四十三頁。輸血不良反響發(fā)熱反響過敏反響溶血反響細菌污染反響循環(huán)超負荷輸血相關(guān)移植物抗宿主病大量輸血相關(guān)：低體溫、高血鉀、低血鈣等第二十一頁，共四十三頁。十八項核心制度首診醫(yī)師負責(zé)制度三級醫(yī)師查房制度病歷書寫及病歷管理制度疑難病例討論制度會診制度術(shù)前討論制度查對制度分級護理制度手術(shù)分級管理制度臨床用血審核制度危重患者搶救制度死亡病歷討論制度醫(yī)生交接班制度信息平安管理制度新技術(shù)準(zhǔn)入制度危急值報告制度抗菌素分級管理制度手術(shù)平安核查制度第二十二頁，共四十三頁。核心制度要點——首診醫(yī)師負責(zé)制病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師1.對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責(zé)，并認真書寫醫(yī)療文書；2.下班前移交接班醫(yī)師，交代病情及本卷須知并記錄；3.對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責(zé)實施搶救，需會診請會診，重?；颊邫z查或住院需陪同〔本人陪同或安排人員〕；如需轉(zhuǎn)院，先安排聯(lián)系所轉(zhuǎn)醫(yī)院再轉(zhuǎn)。4.有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。第二十三頁，共四十三頁。三級醫(yī)師查房制度主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房每周至少2次;主治醫(yī)師查房每日至少1次主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見主治醫(yī)師對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論;聽取住院醫(yī)師和護士的意見;傾聽患者的陳述;檢查病歷;了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見;核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。病危、病重患者入院當(dāng)日必須有上級醫(yī)師(主治醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師)查房記錄。節(jié)假日及雙休日可由值班主治醫(yī)師代查房第二十四頁，共四十三頁。會診制度急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診急診會診:聯(lián)系電話或書面形式,10分鐘內(nèi)到位.科內(nèi)會診:原那么上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加科間會診:24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診全院會診:病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進行全院會診.由科室主任提出，報醫(yī)政(務(wù))科同意或由醫(yī)政(務(wù))科指定并決定會診日期.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學(xué)術(shù)性、回憶性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原那么一年舉行≥2次。院外會診：按照衛(wèi)生部?醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定?。第二十五頁，共四十三頁。分級護理制度根據(jù)患者病情和生活自理能力，特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。特級：病情危重、重癥監(jiān)護、復(fù)雜或者大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷、使用呼吸機及有生命危險需嚴(yán)密監(jiān)護者。一級：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者、術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定、生活局部自理，病情隨時可能發(fā)生變化。〔1小時巡視〕二級：病情穩(wěn)定，仍需臥床；生活局部自理?！?小時〕三級：病情穩(wěn)定、處于康復(fù)期同時生活完全自理。〔3小時)第二十六頁，共四十三頁。值班和交接班制度急、危、重病患者，必須做好床前交接班病區(qū)均實行24小時值班制一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理,不能處理者請示三線。二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，不能“一崗雙責(zé)〞。急診手術(shù)時需備班。第二十七頁，共四十三頁。疑難病例討論制度由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持討論病例類型包括：入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等病例。記錄內(nèi)容:討論時間、地點、主持人及參加人員〔全名〕的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病例報告人姓名、簡要病歷及討論目的、參加人員〔全名及職稱〕發(fā)言、總結(jié)意見、主持人與記錄者雙簽名第二十八頁，共四十三頁。危重患者搶救制度邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，6小時內(nèi)據(jù)實補記正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責(zé)，非正常上班時間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等)由值班醫(yī)師負責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政(務(wù))科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬(或隨從人員)進行溝通，口頭(搶救時)或書面告知病危并簽字。急救用品必須實行"五定"，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修第二十九頁，共四十三頁。術(shù)前討論制度重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責(zé)任護士必須參加。討論內(nèi)容：診斷及其依據(jù);手術(shù)適應(yīng)證;手術(shù)方式、要點及本卷須知;手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施;是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負責(zé)談話簽字);麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求;術(shù)后本卷須知，患者思想情況與要求等;檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的完成情況。疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診第三十頁，共四十三頁。死亡病例討論制度死亡后1周內(nèi)進行討論討論內(nèi)容：(1)診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診;(2)檢查及治療是否及時和適當(dāng);(3)死亡原因或性質(zhì);(4)從中應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)和今后工作中應(yīng)注意的問題;(5)總結(jié)意見。第三十一頁，共四十三頁。查對制度開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號(門診號)手術(shù)人員手術(shù)前在次核對科別、住院號、姓名、性別、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。第三十二頁，共四十三頁。手術(shù)平安核查制度有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前手術(shù)開始前核查由手術(shù)醫(yī)師主持：患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。住院患者?手術(shù)平安核查表?應(yīng)歸入病歷中保管〔30年〕，非住院患者?手術(shù)平安核查表?由手術(shù)室負責(zé)保存一年第三十三頁，共四十三頁。手術(shù)分級管理制度主治醫(yī)師：低年資可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)，高年資可開展三級手術(shù)一級手術(shù)：外科〔清創(chuàng)縫合術(shù)、膿腫切開引流術(shù)、淺表腫物切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、疝修補術(shù)〕二級手術(shù)：內(nèi)鏡胃鏡下胃息肉切除術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡直腸良性腫物切除術(shù)、激光/套扎/電凝直腸良性腫物切除術(shù))肛腸科：直腸前突開放式修補術(shù)、肛門縮窄術(shù)、痔瘡自動套扎術(shù)〔RPH〕、高位〔復(fù)雜〕肛瘺切除術(shù)、高位〔復(fù)雜〕肛周膿腫切開引流根治術(shù)、直腸前壁切除縫合術(shù)、直腸狹窄擴張術(shù)、困難直腸異物取出術(shù)、經(jīng)肛門直腸脫垂手術(shù)、恥骨直腸肌松解術(shù)、肛周大面積壞死性筋膜炎清創(chuàng)術(shù)第三十四頁，共四十三頁。復(fù)雜混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)、肛門外括約肌折疊術(shù)、肛周中等以上良性腫物切除術(shù)、中小藏毛竇、囊腫、竇道切除術(shù)、直腸后間隙切開術(shù)、Ⅱ度直腸脫垂固定術(shù)第三十五頁，共四十三頁。手術(shù)審批權(quán)限：正常手術(shù)由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批；特殊手術(shù)，科主任簽字后，報醫(yī)政(務(wù))科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機立斷，匯報上級醫(yī)師及總值班?！部赡軐?dǎo)致毀容或致殘、同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)、高風(fēng)險手術(shù)、新開展的手術(shù)、無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)、外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士〕外院手術(shù)及異地行醫(yī)按手續(xù)辦理第三十六頁，共四十三頁。病歷管理制度醫(yī)院“四級〞：病歷質(zhì)量控制體系，本院為三級：一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護士長組成。第三十七頁，共四十三頁?？咕幬锓旨壒芾碇贫取胺窍拗剖褂猫曀幬?即首選藥物、一線用藥):療效好，副作用小，細菌耐藥性小，價格低廉的抗菌藥物，臨床各級醫(yī)師可選用。(二)“限制使用〞藥物(即次選藥物、二線用藥):療效好但價格昂貴或毒副作用和細菌耐藥性都具有一定局限性的藥物，使用需說明理由，并經(jīng)主治及以上醫(yī)師同意并簽字方可使用。氟康唑、頭孢克肟、頭孢米諾、羅氏芬、舒普深(三)“特殊使用藥物〞(即三線用藥):療效好，價格昂貴，針對特殊耐藥菌或新上市抗菌藥其療效或平安性等臨床資料尚少，或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥性的藥物，使用應(yīng)有嚴(yán)格的指征或確鑿依據(jù)，需經(jīng)有關(guān)專家會診或本科主任同意，其處方須由副主任、主任醫(yī)師簽名方可使用。萬古霉素、泰能第三十八頁，共四十三頁。(一)總