手術(shù)室腹腔鏡左半肝切除術(shù)護理教學(xué)查房

腹腔鏡左半肝切除術(shù)護理教學(xué)查房查房目的：1.掌握肝臟局部解剖。2.熟悉腹腔鏡肝切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。3.掌握“腹腔鏡肝左半肝切除術(shù)”的手術(shù)配合——洗手護士配合要點。4.掌握“腹腔鏡肝左半肝切除術(shù)”的手術(shù)配合——巡回護士配合要點。5.掌握“腹腔鏡肝左半肝切除術(shù)”術(shù)中護理問題及護理措施。查房重點：1.肝臟的生理功能。2.肝臟局部解剖。3.腹腔鏡肝切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。4.“腹腔鏡肝左半肝切除術(shù)”的手術(shù)配合——洗手護士配合。5.“腹腔鏡肝左半肝切除術(shù)”的手術(shù)配合——巡回護士配合。6.“腹腔鏡肝左半肝切除術(shù)”術(shù)中護理問題及護理措施。思考題：1.肝臟的主要生理功能有哪些?2.第一肝門、第二肝門、第三肝門分別是指哪些解剖結(jié)構(gòu)?3.臨床上肝葉和肝段是怎樣劃分的?4.肝靜脈系統(tǒng)主要有哪些血管組成?5.腹腔鏡肝切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證主要有哪些?6.腹腔鏡肝臟切除發(fā)生靜脈氣體栓塞的原因和臨床表現(xiàn)是什么?該如何應(yīng)對處理?護士長：各位老師，下午好！腹腔鏡肝臟切除術(shù)是近些年來逐漸探索和開展的一種新的手術(shù)方式。由于肝臟解剖生理的特殊性以及技術(shù)和器械的局限性，腹腔鏡肝臟切除術(shù)一直被看作是風(fēng)險極高的手術(shù)。今天我們將針對一例“腹腔鏡左半肝切除術(shù)”手術(shù)配合進行護理教學(xué)查房，以更加深入了解和掌握此類手術(shù)的專業(yè)知識，更好地提高我們的手術(shù)配合技能和護理質(zhì)量。下面先請洗手護士匯報病歷。洗手護士：匯報病歷資料?；颊呃钅?，女性，56歲，診斷：左肝內(nèi)膽管結(jié)石伴左肝管狹窄、膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石。因間斷性右上腹疼痛20年，加重7天，于20XX年7月10日入院。入院查體：T36.6℃，P78次/分，R16次/分，BP160/90mmHg，面色晦暗，鞏膜及皮膚無黃染，營養(yǎng)欠佳。既往有高血壓病史。外科檢查：腹部平坦，無腹壁靜脈怒張。右上腹壓痛陽性，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性。無移動性濁音，腸鳴音正常。輔助檢查：B超檢查提示：左肝管內(nèi)強回聲光團，左肝管明顯擴張，膽囊內(nèi)及肝總管內(nèi)可見強回聲伴聲影。MRI:膽囊內(nèi)可見不規(guī)則形狀的異常信號，左肝管擴張，并可見多個類圓形短T1、短T2信號影。血常規(guī)WBC10.74×10?/L，RBC4.22×102/L，NEUT91%，PLT78×10?/L。尿常規(guī)正常。肝功能正常。施行手術(shù)：于20XX年7月13日在全麻下行腹腔鏡左半肝切除術(shù)。護士長：1991年美國婦科醫(yī)師Reich成功實施了全球首例腹腔鏡肝良性腫瘤切除，從此掀開了腹腔鏡肝切除的序幕。1993年德國Wayand等完成腹腔鏡下肝臟VI段轉(zhuǎn)移癌切除，從而成為腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝臟惡性腫瘤開始的標(biāo)志。國內(nèi)腹腔鏡肝切除術(shù)比國外稍晚一些。1994年第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科研究所周偉平率先報道了國內(nèi)首例腹腔鏡肝切除術(shù)。經(jīng)過20年的發(fā)展，國內(nèi)腹腔鏡肝切除的范圍已由肝緣、淺表病變的肝局部切除擴大到半肝乃至更大范圍的規(guī)則性切除。相對于同類開腹手術(shù)而言，腹腔鏡肝切除術(shù)在手術(shù)切口、術(shù)中出血量、術(shù)后進食時間、止痛藥使用、住院時間及經(jīng)濟費用等方面均具有明顯的優(yōu)勢。但由于肝臟血運豐富，出血、氣栓等難點難以有效防治，腹腔鏡肝切除術(shù)一直被看作高技術(shù)、高風(fēng)險手術(shù)。接下來，我們就從肝臟的生理功能和局部解剖知識開始今天的學(xué)習(xí)。護士A：肝臟是人體最大的實質(zhì)性臟器和消化腺，其主要生理功能是分泌膽汁，參與蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、激素的代謝；進行糖的分解、貯存糖原；解毒；吞噬、防御機能；制造凝血因子；調(diào)節(jié)血容量及水電解質(zhì)平衡；產(chǎn)生熱量等。護士B：肝臟大部分位于右側(cè)季肋部，僅小部分超過前正中線達左肋部。成人肝臟一般為左右徑(長)約25cm，前后徑(寬)15cm，上下徑(厚)6cm，重1200～1500g。肝臟從外觀上可分為膈面和臟面。膈面大部分與橫膈相貼附，其上面有鐮狀韌帶，前下緣有肝圓韌帶；鐮狀韌帶向后上方延伸并向左、右伸展稱冠狀韌帶；冠狀韌帶繼續(xù)向左、右伸展形成左、右三角韌；在右冠狀韌帶前后兩葉之間有一部分肝臟沒有腹膜覆蓋，稱為肝裸區(qū)。臟面有兩個縱溝和一個橫溝構(gòu)成“H”型。其中，右縱溝由膽囊窩和腔靜脈溝組成，其右側(cè)為肝右葉；左縱溝由臍靜脈窩和靜脈韌帶組成，其左側(cè)為肝左葉，兩縱溝之間由橫溝連接，橫溝以前為方葉，以后為尾狀葉。橫溝是肝左右管、肝門靜脈左右支、和肝固有動脈左右支以及淋巴管、神經(jīng)等出入肝的門戶，稱為肝門，也稱為第一肝門。在臟面腔靜脈溝的上部，有肝左、中、右三條靜脈出肝匯入下腔靜脈，稱為第二肝門；在腔靜脈溝的下部，有來自右半肝臟面的副肝右靜脈和尾狀葉的一些肝小靜脈出肝后匯入下腔靜脈，稱為第三肝門。護士長：好的。我們知道，肝臟按照其外觀形態(tài)分為左葉、右葉、方葉和尾狀葉，但這種分葉方法與肝內(nèi)管道系統(tǒng)的分布規(guī)律并不相符，不能適應(yīng)外科手術(shù)的需要?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)是如何對肝臟進行劃分的呢?護士C：通過采用肝內(nèi)管道系統(tǒng)灌注法觀察肝內(nèi)血管、膽管的分布規(guī)律，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)存在兩個管道系統(tǒng)：一是包裹于結(jié)締組織鞘內(nèi)的門靜脈、肝動脈和肝膽管組成的Glisson系統(tǒng)；一是位于葉間、段間的肝靜脈所組成的肝靜脈系統(tǒng)。在灌注標(biāo)本上可見到有若干平面缺少管道的分布，它們是肝內(nèi)分葉的自然界線，稱為肝裂。肝臟有三個葉間裂(肝正中裂、左葉間裂、右葉間裂)和兩個段間裂(左外葉段間裂、右后葉段間裂)，將肝臟分為五葉四段：即左外葉、左內(nèi)葉、右前葉、右后葉和尾狀葉，左外葉和右后葉又各分為上下兩段。這種肝葉劃分法對于肝臟疾病的定位診斷和開展肝葉切除術(shù)都具有重要的臨床有意義。此外，臨床上還常用以肝裂和肝靜脈在肝內(nèi)分布為基礎(chǔ)的Couinaud分段法，將肝分為8段：即尾狀葉為I段，左外葉為Ⅱ、Ⅲ段，左內(nèi)葉為IV段，右前葉為V、VⅢ段，右后葉為VI、VⅡ段。這種分段方法對于某一段內(nèi)的早期小肝癌施行肝段切除，即可切除病灶，又可保留更多正常肝組織，有利于患者術(shù)后盡快康復(fù)。護士長：好的。肝葉和肝段的劃分是臨床進行疾病診斷和施行手術(shù)的依據(jù)，其基礎(chǔ)源于肝內(nèi)復(fù)雜的血管和膽管的解剖分布。接下來我們就一起學(xué)習(xí)肝臟的血管和膽管系統(tǒng)。護士A：肝臟接受兩種來源的血液供應(yīng)：一是門靜脈，主要接受來自胃腸和脾臟的血液；另一是腹腔動脈的分支肝動脈。門靜脈和肝動脈入肝后，反復(fù)分支，在肝小葉周圍形成小葉間動脈和小葉間靜脈進入肝血竇中，在經(jīng)中央靜脈注入肝靜脈。1.肝蒂出入肝門的肝管、肝固有動脈、肝門靜脈、淋巴管和神經(jīng)等共同被包于結(jié)締組織鞘內(nèi)，稱為肝蒂。在第一肝門處，通常是左、右肝管在前，左、右肝動脈居中，左、右門靜脈干在后。三種管道的匯合點或分叉點以左右肝管的匯合點最高，門靜脈分叉點次之，肝固有動脈分叉點最低。2.門靜脈門靜脈由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，分成左、右兩支入肝。(1)門靜脈左干沿橫溝左行，分為橫部、角部、矢狀部和囊部四個部分。橫部位于橫溝內(nèi)，發(fā)出1～3小支分布于尾狀葉左半，稱為尾狀葉左支；角部即矢狀部與橫部轉(zhuǎn)折處，角度一般為90°~120°，從角部凸側(cè)發(fā)出分支分布于左外葉上段，稱為左外葉上段支；矢狀部位于靜脈韌帶溝內(nèi)，發(fā)出分支分布于左內(nèi)葉，稱為左內(nèi)葉支；囊部為矢狀部末端略膨大部分，由其外側(cè)發(fā)出分支分布于左外葉下段，稱為左外葉下段支。(2)門靜脈右干的前上緣發(fā)出右前葉支，分布于肝臟右前葉；在右前葉支起點的外側(cè)又發(fā)出后葉上段支和下段支。但有時右前葉支也起自門靜脈左干橫部或門靜脈主干，手術(shù)時應(yīng)注意鑒別。3.肝動脈由腹腔動脈發(fā)出，沿胰腺上緣右行，繼而轉(zhuǎn)向前上方，在十二指腸球部上緣先后分出胃右動脈和胃十二指腸動脈，并以此為界，分支前的主干稱肝總動脈，分支后的主干稱肝固有動脈，在十二指腸韌帶內(nèi)與門靜脈、膽總管并行。肝動脈在肝內(nèi)的分支、分布和走形基本與門靜脈一致。(1)肝左動脈從肝固有動脈分出后，沿門靜脈左干橫部及左肝管淺面走形，先后分出尾狀葉左動脈、左內(nèi)葉動脈和左外葉動脈，左外葉動脈又分為上下段支，分布到相應(yīng)的肝葉和肝段。(2)肝右動脈從肝固有動脈分出后，先分出膽囊動脈，然后沿肝總管后側(cè)上行，在肝門右切跡內(nèi)分出右尾狀葉動脈、右前葉動脈和右后葉動脈，右后葉動脈又分成上、下段支。分布于相應(yīng)的肝葉和肝段。護士B：膽管系統(tǒng)：起源于肝內(nèi)毛細(xì)膽管，止于肝胰壺腹。其中左、右肝管匯合以上的肝膽管系統(tǒng)成為肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，肝管匯合部以下統(tǒng)稱為肝外膽管系統(tǒng)。肝內(nèi)部分包括左、右肝管，肝葉、段及區(qū)域肝膽管分支；通常臨床上將肝內(nèi)膽管分為三級：第一級肝膽管為左、右肝管；第二級肝膽管為左內(nèi)葉、左外葉膽管；右前葉、右后葉膽管；第三級肝膽管為肝段內(nèi)的膽管。肝外部分包括肝總管、膽囊、膽囊管、膽總管、壺腹部。膽總管又可分為十二指腸上、十二指腸后、胰腺段和十二指腸壁內(nèi)四個部分。護士C：肝靜脈系統(tǒng)：肝的靜脈主要有肝左、中、右靜脈。肝左靜脈位于左段間裂內(nèi)，主要收納左外葉的靜脈血；肝中：靜脈走行于正中裂內(nèi)，主要收納左內(nèi)葉和右前葉的靜脈血；有時肝左靜脈與肝中靜脈合為一干注入下腔靜脈；肝右靜脈在右葉間裂內(nèi)，主要收納右后葉的靜脈血。此外，還有4～8支肝短靜脈，主要收集尾狀葉和右后葉部分的靜脈血，直接注入下腔靜脈。肝靜脈壁薄，手術(shù)時容易被撕裂出血，并可能發(fā)生空氣栓塞。護士長：很好，謝謝。腹腔鏡肝切除術(shù)是風(fēng)險極高的手術(shù)，為了更好地保障患者的安全，我們應(yīng)該怎樣把握手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證?護士D：20XX年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肝臟外科學(xué)組發(fā)布《腹腔鏡肝切除術(shù)專家共識和手術(shù)操作指南(20XX版)》，對腹腔鏡肝切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證進行了明確：1.適應(yīng)證：良性疾病包括有癥狀或最大徑超過10cm的海綿狀血管瘤，有癥狀的局灶性結(jié)節(jié)增生、腺瘤，有癥狀或最大徑超過10cm的肝囊腫，肝內(nèi)膽管結(jié)石等；肝臟惡性腫瘤包括原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌及其他少見的肝臟惡性腫瘤。2.禁忌證：除與開腹肝切除禁忌證相同外，還包括：不能耐受氣腹者；腹腔內(nèi)粘連難以分離暴露病灶者；病變緊貼或直接侵犯大血管者；病變緊貼第一、第二或第三肝門，影響暴露和分離者；肝門被侵犯或病變本身需要大范圍的肝門淋巴結(jié)清掃者。護士長：好的。通過以上的學(xué)習(xí)，使我們對肝臟的解剖和其內(nèi)部復(fù)雜的管道系統(tǒng)有了較為系統(tǒng)的認(rèn)識，也明確了腹腔鏡肝切除術(shù)手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證。接下來，請巡回護士為我們講述患者術(shù)前訪視和術(shù)中護理問題。巡回護士：我們于術(shù)前一日下午前往病房對患者進行術(shù)前訪視。通過查閱病歷和與患者面談，了解到患者較瘦，血壓偏高，經(jīng)治療后維持在140/85mmHg。實驗室檢查結(jié)果未見明顯異常。由于病史長達20年之久，長期的病痛令其感到非常痛苦，希望通過手術(shù)盡快解除疾病煩惱，同時又擔(dān)心自己的家庭，對即將進行的手術(shù)感到憂慮和緊張。我們向其講解我院對同類疾病治療的成就及手術(shù)團隊的技術(shù)實力，對手術(shù)室環(huán)境、麻醉方式及手術(shù)的大致程序等進行簡要的介紹，令其放心；同時安慰疏導(dǎo)患者，鼓勵其要勇敢面對疾病，我們將會幫助她一起戰(zhàn)勝疾病。由于患者膽總管及左肝內(nèi)膽管廣泛存在結(jié)石，左半肝手術(shù)切除范圍大，手術(shù)時間長，手術(shù)風(fēng)險較高。針對患者的情況，我們提出以下護理問題及護理措施：1.焦慮緊張?zhí)崆暗绞中g(shù)室門口迎接患者入室，親切問候患者，讓其感到親切溫暖，減輕陌生感，緩解患者緊張情緒；認(rèn)真核對各項醫(yī)療信息，令其感到安全；為其枕好枕頭，蓋好棉被，令其感到舒適；進行輸液、安置胃管、尿管等各種操作前向其解釋說明，注意保護其隱私，令患者感受到尊重。2.潛在性體液不足，有大出血的可能由于肝臟具有雙重血供，血運極為豐富，切除時易出血；加之腹腔鏡下肝臟視野顯露困難，且難以充分應(yīng)用阻斷肝門、縫合止血等開腹技術(shù)，所以出血常常是腹腔鏡肝切除失敗的主要原因。因此，手術(shù)開始前應(yīng)根據(jù)患者情況充分補液，補充患者有效循環(huán)血量；提前合血，準(zhǔn)備充足的血源；備好加壓輸血裝置，以便緊急時快速輸血；備齊各種搶救藥品；同時應(yīng)備好開腹手術(shù)器械和物品，以備緊急時迅速中轉(zhuǎn)開腹。3.潛在性皮膚完整性受損，有電刀灼傷的可能。4.潛在性皮膚完整性受損，有發(fā)生壓瘡的可能。5.潛在性皮膚完整性受損，有皮下氣腫的可能。6.有體溫改變的危險，有術(shù)中低體溫的可能。7.有感染的危險，與術(shù)中膽汁滲漏、出血以及手術(shù)時間較長等有關(guān)當(dāng)術(shù)中發(fā)生膽汁滲漏或出血時，應(yīng)及時用吸引器吸出，用生理鹽水沖洗局部；手術(shù)結(jié)束前，須反復(fù)沖洗肝臟創(chuàng)面及腹腔，吸凈殘留的血液和膽汁；術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，對沾染后的手術(shù)器械應(yīng)及時消毒或做好隔離；注意保持手術(shù)器械整潔，及時拭除上面的血跡；長時間不用的器械及物品，應(yīng)使用無菌巾進行遮蓋，防止污染。此外，還應(yīng)根據(jù)規(guī)定在手術(shù)前0.5～2小時內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，當(dāng)手術(shù)時間超過3小時，或失血量大于1500ml時，需再次應(yīng)用適當(dāng)劑量的抗生素。護士長：好的。下面請老師們進行補充。護士E：有發(fā)生靜脈氣體栓塞的可能。氣體栓塞是腹腔鏡肝臟切除時經(jīng)常要面臨的問題，也是最常見的致死原因之一。腹腔鏡肝切除時，靜脈系統(tǒng)與腹腔內(nèi)的壓力差應(yīng)是決定是否發(fā)生CO?氣體栓塞的關(guān)鍵因素，且壓力差越大，發(fā)生氣體栓塞的可能性也越大。術(shù)中在進行第二肝門的解剖與分離操作時，可導(dǎo)致肝段下腔靜脈的受壓，扭曲。此時該段流速(動能)增加，基于流體動力學(xué)的理論，則血管側(cè)壁壓強可降低，以致將空氣卷吸而入發(fā)生栓塞，稱之為空吸作用。另外血容量較低時，導(dǎo)致中心靜脈壓降低，也容易發(fā)生氣體栓塞。當(dāng)CO?氣體進入血液循環(huán)少且慢時，由于CO?氣體的溶解度較高，多數(shù)情況下可被機體吸收，對機體的影響小。但當(dāng)氣體進入血液循環(huán)較多且速度較快時，一方面可引發(fā)心律失常，另一方面由于氣體充滿右側(cè)心腔，并可通過右心室流出道進入肺臟，導(dǎo)致完全性肺動脈栓塞，進而產(chǎn)生急性心衰，以致患者死亡，此種現(xiàn)象稱之為“氣體門鎖”現(xiàn)象。對氣體栓塞的預(yù)防，應(yīng)注意術(shù)中在保障手術(shù)野的前提下，盡量降低氣腹壓力，腹內(nèi)氣壓控制12mmHg以下；還應(yīng)注意監(jiān)測血壓及中心靜脈壓的變化，及時補充血容量，提高中心靜脈壓，以減少靜脈與氣腹之間的壓力差。手術(shù)進行中，當(dāng)患者出現(xiàn)PETCO?及氧飽和度降低伴有快速型心律失常等改變時，要考慮到氣體栓塞的可能，及時做出診斷，并根據(jù)患者病情給予恰當(dāng)?shù)闹委煛Ｊ紫?，停止氣腹氣體灌注，降低腹腔內(nèi)壓力，用液體淹沒破孔，同時尋找受損血管，并通過加大呼氣末正壓通氣，增加靜脈輸液量等方法提高靜脈內(nèi)壓力，防止氣體進一步進入血液循環(huán)；其次，如果氣體栓塞嚴(yán)重，可通過中心靜脈導(dǎo)管抽吸氣泡，甚至可直接采用右心穿刺的方法將氣泡吸出；再次，應(yīng)用碳酸氫鈉糾正酸中毒、麻黃堿等擬腎上腺素類藥物提高心臟泵功能，維持正常的血壓，必要時給予心外按壓等措施；最后，采用左側(cè)臥位，必要時中轉(zhuǎn)開腹完成肝臟切除術(shù)。護士長：好的，謝謝。精準(zhǔn)的手術(shù)配合是我們追求的方向，患者的安全是我們永恒的目標(biāo)。由于肝臟解剖和生理上的特殊性，腹腔鏡肝切除曾一度被認(rèn)為是手術(shù)的“禁區(qū)”，由此可見手術(shù)難度之大，技術(shù)水平要求之高。因此，術(shù)前我們一定要對手術(shù)方式和術(shù)中可能遇到的問題仔細(xì)研究，認(rèn)真做好各項準(zhǔn)備工作，才能更好地配合手術(shù)和保障患者的安全。接下來我們請洗手護士和巡回護士分別匯報手術(shù)的配合和護理。洗手護士：洗手護士配合。一、物品準(zhǔn)備1.一般物品準(zhǔn)備：外科腹腔鏡器械包、剖腹敷料包、手術(shù)衣、紗布、吸引器連接管、無菌手套、無菌保護套180×30cm、無菌切口敷貼8×5cm、0號可吸收線(5/8弧，圓針)、鈦夾、血管閉合夾(Hemo-lock)。常規(guī)準(zhǔn)備開腹肝切除手術(shù)器械。2.特殊手術(shù)器械：30°腹腔鏡1個；戳卡(Trocar)，直徑10mm1個，5mm1個；12mm2個；5mm轉(zhuǎn)換器1把；氣腹針1個；電凝鉤1把；抓鉗1把；無創(chuàng)鉗1把；彎型分離鉗1把；彎型剪1把；持針器1把、鈦夾施夾鉗1把；血管閉合夾(Hemo-lock)施夾鉗1把；直線切割閉合器(Endo-GIA)；沖洗吸引器1把。3.特殊儀器設(shè)備：超聲刀、血管閉合切割系統(tǒng)(Ligasure)。二、麻醉方法氣管插管全麻。三、手術(shù)體位水平仰臥位轉(zhuǎn)頭高腳低右傾位。四、手術(shù)步驟1.洗手護士提前30分鐘洗手，整理無菌器械臺，與巡回護士嚴(yán)格清點器械物品。2.協(xié)助消毒鋪單。消毒范圍：上至乳頭連線，下至恥骨聯(lián)合水平，兩側(cè)至腋后線。3.協(xié)助術(shù)者連接各種腹腔鏡儀器設(shè)備、中心吸引、電外科設(shè)備等，連接并測試超聲刀及血管閉合切割系統(tǒng)待用。4.準(zhǔn)備工作就緒皮膚切開前，手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)護士須TimeOut，共同對患者進行再次核查確認(rèn)。5.制造CO?氣腹。用11號尖刀片在臍上緣做lcm左右的小切口，刺入氣腹針制造CO?氣腹。氣腹壓力設(shè)定為12～14mmHg(方法同腹腔鏡膽囊切除術(shù)，)。6.建立監(jiān)視孔及操作孔。Trocar布局采用四孔法，即在臍部置入10mmTrocar作為監(jiān)視孔，置入30°腹腔鏡頭；再分別于右側(cè)鎖骨中線與右側(cè)肋緣下4cm交界稍偏外側(cè)、左側(cè)鎖骨中線與左側(cè)肋緣下交界處2cm置入12mmTrocar作為主操作孔，左側(cè)腋前線肋緣下置入5mmTrocar作為助手輔助操作孔，術(shù)者站于患者右側(cè)，扶鏡者站于術(shù)者一側(cè)，助手站于患者左側(cè)。主顯示屏置于術(shù)者對側(cè)。7.探查、游離左半肝。置入鏡頭后先全面探查腹腔、肝臟及鄰近臟器，用超聲刀或電凝鉤順序離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左冠狀韌帶及左三角韌帶、肝胃韌帶，充分游離左半肝。8.解剖第一肝門。解剖出肝動脈、門靜脈左側(cè)分支，可吸收夾或鈦夾夾閉肝左動脈和門靜脈左支并剪斷，控制入肝血流，可見左半肝呈缺血改變。分離左肝管后夾閉。9.解剖第二肝門。分離出肝左靜脈的主干后用可吸收夾夾閉或用7號絲線縫扎，控制出肝血流。如果左肝靜脈游離困難，也可暫時不予處理，可在離斷肝實質(zhì)至第二肝門處時以直線切割閉合器連同部分肝實質(zhì)一并切斷。10.肝實質(zhì)的離斷。沿左半肝缺血線左側(cè)1cm標(biāo)記肝切除線。沿肝臟膈面切開肝實質(zhì)約1cm，在預(yù)切線上用電刀或超聲刀離斷肝實質(zhì)，邊切邊止血，對直徑>3mm肝內(nèi)管道，需用鈦夾或可吸收夾夾閉后再行切斷，以防出血、膽漏。11.肝斷面處理。用紗布擦拭肝斷面后觀察是否有出血及膽漏。肝斷面細(xì)小血管、膽管可用電凝封閉；如直徑>2mm的管道，需用鈦夾或可吸收夾妥善夾閉后處理。如經(jīng)過反復(fù)電凝止血后出血仍未停止，應(yīng)仔細(xì)觀察創(chuàng)面，尋找出血點，必要時用肝針縫合止血。12.標(biāo)本取出，放置引流管。切下來肝組織標(biāo)本用一次性取物袋裝好，適當(dāng)延長左上腹穿刺孔后完整取出。沖洗腹腔，再次檢查確認(rèn)肝臟斷面無明顯出血和膽漏后，放置引流管達脾窩處，經(jīng)右側(cè)穿刺孔引出體外，并固定于腹壁。13.清點用物，關(guān)腹。整理手術(shù)器械和紗布等各種用物，與巡回護士一起認(rèn)真清點確認(rèn)無誤后，用0號可吸收線縫合操作孔及腹壁切口。14.清潔患者皮膚粘貼傷口敷料，妥善固定引流管，連接一次性引流袋開放引流。15.再次清點手術(shù)器械、用物無誤，整理用物，按要求分別進行交接或處理。巡回護士：巡回護士配合。1.手術(shù)室環(huán)境準(zhǔn)備。檢查并調(diào)試腹腔鏡系統(tǒng)、超聲刀、血管閉合系統(tǒng)(Ligasure)等各種儀器設(shè)備，將其置于待機狀態(tài)。2.接患者入室，向其問候并安慰患者以穩(wěn)定其情緒，緩解緊張壓力；為其蓋好棉被保暖，檢查所帶資料、藥物及術(shù)前用藥情況；檢查患者備皮情況，詢問其有無活動假牙并協(xié)助其摘下，交與其家屬保管；妥善固定患者的胃管和尿管，并保持開放狀態(tài)。3.建立2套靜脈液路。一套為外周靜脈液路，選用20G靜脈留置針在左上肢建立，用于輸入各種麻醉藥物及抗生素等；協(xié)助麻醉師準(zhǔn)備一套中心靜脈液路，選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置入雙腔留置導(dǎo)管，用于監(jiān)測中心靜脈壓和快速補液。4.進行麻醉前三方核查，配合麻醉師實施全麻。密切觀察患者生命體征變化，并加強安全保護，防止患者躁動墜床或發(fā)生其他意外。5.合理擺放手術(shù)體位。取仰臥位術(shù)中轉(zhuǎn)頭高腳低右傾位。將左側(cè)上肢外展，以布單遮蓋妥善固定于托手板上，外展不超過90°；將右側(cè)上肢包裹妥善固定與體側(cè)；骶尾部、腘窩部及足跟襯以軟墊以緩解局部壓力，兩下肢分別于膝關(guān)節(jié)上方用約束帶妥善固定于腿板上，并用布單遮蓋進行保暖。6.完善術(shù)前準(zhǔn)備。與洗手護士共同清點手術(shù)器械及敷料，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒鋪單，連接并調(diào)試各種儀器設(shè)備備用。7.手術(shù)開始前三方核查。與手術(shù)醫(yī)生、麻醉師一起TimeOut，再次核對確認(rèn)患者信息。8.建立CO?氣腹。9.變換手術(shù)體位。各操作孔建立完成后，將手術(shù)臺頭部抬高30°，以利于肝臟的顯露。10.做好各種管道的管理。術(shù)中注意各種管道如靜脈液路、胃管、尿管等的管理，保障管道通暢。每次換體位時，均須檢查患者身體各部有無受壓，靜脈液路及尿管、胃管等是否脫落或打折。11.做好患者的基礎(chǔ)護理。注意為患者保暖，盡量減少皮膚的裸露；輸液及沖洗液體宜進行加溫至37℃使用；注意防止局部皮膚組織長期受壓導(dǎo)致壓傷，在不影響手術(shù)操作時，對可疑移動的部位，如頭部、上肢及雙足等，可適當(dāng)調(diào)整局部著力點以防壓瘡發(fā)生。12.加強術(shù)中病情觀察。注意觀察患者心率、血壓及氣腹壓的變化，根據(jù)手術(shù)進程隨時調(diào)節(jié)氣腹壓力。在不影響手術(shù)操作的情況下，盡量降