甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識

甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識〔2021版〕一、PTMC的流行病學二、PTMC的診斷〔影像及病理〕三、PTMC手術還是觀察四、PTMC的外科治療〔手術適應癥、手術范圍〕五、PTMC的放射治療六、PTMC的術后抑制治療和隨訪整理課件共識強度推薦等級表整理課件一、PTMC的流行病學

全國腫瘤登記中心的赫捷院士等于2021年1月25日在CACancerJClin雜志上發(fā)表了2021中國癌癥統(tǒng)計數據。據報告，中國2021年有4292000例癌癥新發(fā)病例，2814000例癌癥死亡整理課件一、PTMC的流行病學世界衛(wèi)生組織(WHO)定義甲狀腺微小乳頭狀癌(PTMC)指腫瘤最大直徑≤10mm的甲狀腺乳頭狀癌。2021年世界衛(wèi)生組織公布的全球癌癥報告指出，甲狀腺癌新發(fā)病例中>50%為PTMC，使得PTMC在國內外許多臨床中心占據甲狀腺癌治療的重要權重。整理課件二、PTMC的影像診斷PTMC首選的影像學診斷方法推薦采用高分辨率超聲影像檢查;推薦等級：A甲狀腺Ti-RADS分級診斷標準如下：0級：臨床疑似病例超聲無異常所見；1級：高度提示良性，超聲顯示腺體大小、回聲可正常，無結節(jié)、亦無囊腫或鈣化；2級：檢查所見為良性結節(jié)，邊緣界限清楚，以實性為主，回聲不均勻，等回聲或高回聲，臨床隨訪；3級：可能良性結節(jié)，實質性腫塊回聲均勻，多為低回聲，邊緣光整；4級：可能惡性病變，有1～2項提示惡性的超聲表現，如微鈣化、邊緣不光整、極低回聲、淋巴結異常等，惡性的可能比例為5～50％，5級：高度提示惡性，超過3項提示惡性的超聲表現，如極低回聲、微鈣化、邊緣不光整、邊界不清、淋巴結異常等，提示癌的可能性>80%；6級：細胞學檢出癌癥，確診為癌。整理課件二、PTMC的影像診斷為進一步確診PTMC，可推薦采取超聲引導下FNAB;推薦等級：B超聲造影技術及超聲彈性成像可以作為超聲診斷PTMC的補充手段但不建議常規(guī)應用;推薦等級：D強化CT對于評估轉移灶較大且或疑心有周圍組織侵犯的PTMC患者有一定價值;推薦等級：BMRI和PET-CT不推薦作為診斷PTMC的常規(guī)檢查;推薦等級：E整理課件二、PTMC的病理診斷直徑≥5mm的PTMC可行FNAB，并建議應用Bethesda診斷系統(tǒng)進行分類〔濾泡亞型，實性亞型，包膜內亞型，彌漫硬化亞型，高細胞亞型，柱狀細胞亞型及嗜酸細胞亞型〕;推薦等級：B輔助分子標志物〔BRAF、RAS、RET/PTC、Galectin-3等〕檢測可使PTMC術前診斷的準確率得到進一步的提高;推薦等級：C整理課件三、PTMC手術還是觀察本共識專家認為PTMC是否需要手術治療應該綜合術前危險評估、超聲成像特征、腫瘤的組織學特性(浸潤性、多灶性、淋巴結轉移傾向性)、并適當考慮患者的思想壓力及長期密切隨訪觀察的可能性等方面而決定整理課件三、PTMC手術還是觀察?建議PTMC密切觀察〔3-6個月復查〕的適應證包括：①非病理學高危亞型;②腫瘤直徑≤5mm;③腫瘤位于甲狀腺腺體內且無被膜及周圍組織侵犯;④無淋巴結或遠處轉移;⑤無甲狀腺癌家族史;⑥無青少年或童年時期頸部放射暴露史;⑦患者心理壓力不大、能積極配合整理課件三、PTMC手術還是觀察?密切觀察過程中出現以下情況應考慮手術治療：①腫瘤大小增大超過3mm;②出現臨床淋巴結轉移;③患者改變意愿，要求手術。整理課件三、PTMC手術還是觀察?日本學者開展了數項甲狀腺微小癌的非手術隨訪觀察研究，他們對局部經過選擇的甲狀腺微小癌患者[無區(qū)域淋巴結或遠處轉移；未累及喉返神經或氣管；甲狀腺細針穿刺細胞學檢查(FNAB)結果顯示為惡性程度較低的亞型]未立即手術治療，代之以嚴密的隨訪觀察。結果顯示，在5～10年的觀察期中，5％～10％的患者原發(fā)灶增大，2％～4％的患者出現臨床淋巴結轉移。但是，微小癌的非手術觀察還需要謹慎推廣，原因在于：第一，尚無明確依據能夠區(qū)分哪些人群隨訪觀察的獲益大于手術獲益；第二，對觀察過程中可能出現的病情惡化，醫(yī)患雙方的接受程度難以預測，這一定程度上影響了醫(yī)生決策和患者知情同意。整理課件四、PTMC的外科處理：手術適應癥手術切除是首選的治療方式PTMC手術治療的適應證：①青少年或童年時期頸部放射暴露史;②甲狀腺癌家族史;③已確定或高度疑心頸淋巴結轉移甚至遠處轉移;④癌灶有腺外侵犯(如侵犯喉返神經、氣管、食管等);⑤病理學高危亞型(高細胞亞型，柱狀細胞亞型，彌漫硬化型，實體/島狀型，嗜酸細胞亞型);⑥穿刺標本檢測BRAF基因突變陽性;⑦癌灶短期內進行性增大(6月內增大超過3mm)。整理課件四、PTMC的外科處理：手術范圍本共識專家認為原發(fā)灶的術式應該在腺葉+峽葉切除和全/近全甲狀腺切除術中合理的選擇，繼發(fā)灶(頸部淋巴結)的去除范圍也應遵循個體化治療原那么，一般建議行中央區(qū)淋巴結去除，并在個體化的選擇性頸淋巴結清掃術中合理選定整理課件四、PTMC的外科處理：手術范圍2021年Adam等對美國國家癌癥數據中1998--2006年進行甲狀腺癌手術治療的61775例患者進行了分析，發(fā)現校正甲狀腺癌臨床病理特征后，甲狀腺全切術與腺葉切除術對腫瘤直徑<4cm甲狀腺癌預后的影響差異無統(tǒng)計學意義。整理課件四、PTMC的外科處理：手術范圍對于PTMC臨床上多采用一側腺葉+峽葉切除的手術方式，不宜強調全甲狀腺切除甲狀腺腺葉+峽葉切除的適應證包括：①局限于一側腺葉內的單發(fā)PTMC；②復發(fā)危險度低；③無青少年或童年時期頭頸部放射暴露史；④無甲狀腺癌家族史；⑤無頸淋巴結轉移和遠處轉移；

⑥對側腺葉內無結節(jié)。整理課件四、PTMC的外科處理：手術范圍全/近全甲狀腺切除術具有以下優(yōu)點：①最大限度地保證原發(fā)灶切除的徹底性；②利于術后放射性碘(131I)治療；③利于術后檢測腫瘤的復發(fā)和轉移；④可以切除隱匿病灶。全/近全甲狀腺切除術的適應證包括：①青少年或童年時期頭頸部放射暴露史；②甲狀腺癌家族史；③多灶癌，尤其是雙側癌;④雙頸淋巴結轉移或遠處轉移；⑤癌灶有腺外侵犯，不能保證手術能徹底切除，術后需行131I治療。整理課件四、PTMC的外科處理：手術范圍PTMC術式應根據病灶臨床特性及危險評估合理選用甲狀腺腺葉+峽葉切除或全/近全甲狀腺切除術;推薦等級：APTMC手術時應重視喉返神經、甲狀旁腺及喉上神經的保護;推薦等級：A整理課件頸部淋巴結清掃術本共識專家建議應該結合術前及術中的危險評估，在有技術保障的情況下，原發(fā)灶手術同時行預防性中央區(qū)淋巴結清掃本共識專家同時建議在行中央區(qū)淋巴結清掃時注意左右側的區(qū)別，右側喉返神經深面的區(qū)域清掃不應遺漏頸側區(qū)淋巴結一般不建議做預防性清掃，PTMC頸側區(qū)清掃的適應證為術前或術中證實有頸側區(qū)淋巴結轉移。相對適應證為：1、中央區(qū)轉移淋巴結有結外侵犯或轉移數≥3枚;2、癌灶位于上極且有被膜侵犯者。整理課件頸部淋巴結清掃術cN+的PTMC患者應常規(guī)行相應區(qū)域的淋巴結清掃;推薦等級：A對于cN0的PTMC患者，建議在有技術保障的條件下行預防性中央區(qū)淋巴結清掃;推薦等級：BPTMC患者不建議行預防性頸側區(qū)淋巴結清掃;推薦等級：E整理課件五、PTMC的放射性碘治療131I治療的適應證包括：①檢查明確有遠處轉移灶;②腫瘤未能完整切除、術中有殘留;③仍存在不易解釋的異常血清甲狀腺球蛋白(Tg)持續(xù)升高。整理課件五、PTMC的放射性碘治療不建議將131I清甲作為PTMC術后的常規(guī)處理手段;推薦等級：EPTMC術后131I治療應根據腫瘤危險度選擇性應用〔高危組——強烈建議碘治療；低危組——一般不建議碘治療；中危組——可以考慮，但非強烈推薦〕；推薦等級：BPTMC131I治療的劑量及相關本卷須知與DTC根本一致。推薦等級：A整理課件復發(fā)危險度分為三組：低危、中危、高危低危組1、已經完全切除腫瘤原發(fā)灶〔原發(fā)灶局限在甲狀腺內〕。2、〔術中及病理〕未見甲狀腺包膜外侵犯和轉移。3、無侵襲性組織學表現。4、無血管侵犯。5、頸部淋巴結轉移，但數量≦5個+最大徑≦2cm。6、碘131治療后顯像，提示未見甲狀腺外轉移灶攝碘顯影。整理課件中危組1、鏡下見腫瘤侵犯甲狀腺外軟組織〔肌肉、氣管、食管、神經、血管等〕。2、碘131治療后顯像，提示頸部有轉移灶攝碘灶。3、病理：侵襲性組織學表現。4、淋巴結轉移〔頸部〕：病理陽性淋巴結最大徑<3cm+數量>5個。整理課件高危組1、〔術中或病理組織切面大體觀〕肉眼見腫瘤侵犯甲狀腺外組織。2、手術切除不完全。3、肺、骨等遠處轉移。4、TG〔甲狀腺球蛋白〕提示遠處轉移。5、頸部淋巴結轉移〔病理陽性〕+最大徑≧3cm。整理課件六、PTMC的術后抑制治療和隨訪PTMC術后仍需要TSH抑制治療，應根據PTMC患者的腫瘤復發(fā)危險度和TSH抑制治療的副作用風險實施個體化治療;推薦等級：APTMC患者無論手術與否均應進行長期隨訪;目的在于：①早期發(fā)現腫瘤復發(fā)和轉移，動態(tài)觀察病情的進展和治療效果，調整治療方案；②監(jiān)控TSH抑制治療的效果和副作用推薦等級：A整理課件六、PTMC的術后抑制治療和隨訪TSH抑制水平與DTC的復發(fā)、轉移和癌癥相關死亡的關系密切，特別對高危DTC者，這種關聯(lián)性更加明確。高危DTC患者術后TSH抑制至<0.1mU/L時，腫瘤復發(fā)、轉移顯著降低。TSH>2mU/L時癌癥相關死亡和復發(fā)增加。低危DTC患者術后TSH抑制于0.1-0.5mU/L即可使總體預后顯著改善。而將TSH進一步抑制到<0.1mU/L時，并無額外收益。整理課件