心電圖講課-心律失常(二)

第六節(jié)心律失常(arrhythmias)（二）

心臟傳導(dǎo)異常包括傳導(dǎo)障礙、意外傳導(dǎo)和捷徑傳導(dǎo)七：傳導(dǎo)異常傳導(dǎo)障礙可分為病理性傳導(dǎo)阻滯與生理性干擾一：心臟傳導(dǎo)阻滯

（一）竇房阻滯(sinoatrialblock)I度竇房傳導(dǎo)阻滯：無法觀察到。III度竇房傳導(dǎo)阻滯：與竇性停搏無法鑒別。II度竇房傳導(dǎo)阻滯：才能診斷。II度I型竇房傳導(dǎo)阻滯

心電圖特點(diǎn)：

P-P間期進(jìn)行性縮短，直至一次長(zhǎng)P-P間期，該長(zhǎng)P-P間期短于基本P-P間期的兩倍。II度II型竇房傳導(dǎo)阻滯

心電圖特點(diǎn)：可見有長(zhǎng)P-P間期為基本P-P間期的整倍數(shù)。竇房阻滯后----可發(fā)生逸搏或逸搏心律。

(二).房?jī)?nèi)阻滯（intra-atrialblock）1.以不完全性房?jī)?nèi)阻滯多見(主要上房間束傳導(dǎo)障礙)心電圖表現(xiàn)：P波增寬≥0.12s，出現(xiàn)雙峰，兩峰距≥0.04sV1導(dǎo)Ptf負(fù)值增大，須與左房肥大相鑒別。2.完全性房?jī)?nèi)阻滯少見（主要是局部心房肌周圍傳入傳出阻滯引起心房分離）心電圖表現(xiàn)：在正常竇性P波之外，還可見與其無關(guān)的異位P’或心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)波，自成節(jié)律。竇房阻滯在規(guī)律的竇性P-P間距中突然出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)間歇（P-QRS-T均脫漏），如果這個(gè)長(zhǎng)間歇恰等于正常竇性P-P間距的倍數(shù)，為二度Ⅱ型竇房阻滯，如P-P逐漸縮短，出現(xiàn)漏搏后，P-P又突然延長(zhǎng)呈文氏現(xiàn)象，稱為二度Ⅰ型竇房阻滯（三）房室傳導(dǎo)阻滯（a）

(atrioventricularblockAVB)I度房室傳導(dǎo)阻滯：P-R間期延長(zhǎng)。II度房室傳導(dǎo)阻滯：

I型（莫氏I型）---文氏現(xiàn)象：心電圖特點(diǎn)：1、P波規(guī)律出現(xiàn)2、P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至P波后脫漏QRS波，脫漏后P-R間期最短。（周而復(fù)始）3、房室傳導(dǎo)比例（3:2、4:3、5:4等）。

Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期﹥0.20s（老年人﹥0.22s)或兩次檢查比較，心率沒有明顯改變，但P-R延長(zhǎng)﹥0.04s

II度I型房室傳導(dǎo)阻滯P規(guī)律出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直到一個(gè)P后脫漏一個(gè)QRS（三）房室傳導(dǎo)阻滯（b）

(atrioventricularblockAVB)II度房室傳導(dǎo)阻滯II型（莫氏II型）：心電圖特點(diǎn)：1、P波規(guī)律出現(xiàn)。2、P-R間期恒定（正?；蜓娱L(zhǎng)），部分P波后脫漏QRS波。高度房室傳導(dǎo)阻滯：凡出現(xiàn)連續(xù)兩次或兩次以上QRS波脫漏者。（如3:1，4:1等）

II度II型房室傳導(dǎo)阻滯P-R固定，部分P后無QRS，固定脫落高度房室傳導(dǎo)阻滯有2個(gè)未下傳的P波≥2QRS脫漏，稱高度AVB3、III度房室傳導(dǎo)阻滯

（完全性房室傳導(dǎo)阻滯）心電圖特點(diǎn)：（1）P波規(guī)律出現(xiàn)。（2）P波與QRS波無關(guān)系（P-R間期不固定），各自保持自身固有節(jié)律（P-P規(guī)則，R-R規(guī)則）。（3）P波頻率>QRS波頻率。（4）QRS波形態(tài)取決于異位起搏點(diǎn)位置。房室束分叉以上----QRS正常，頻率40-60次/分房室束分叉以下----QRS增寬，頻率<40次/分（5）如果偶有出現(xiàn)P波下傳心室者，稱為幾乎完全性房室傳導(dǎo)阻滯Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯

Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴交界性逸搏（四）束支傳導(dǎo)阻滯心電圖特點(diǎn)右束支傳導(dǎo)阻滯(rightbundlebranchblockRBBB)左束支傳導(dǎo)阻滯(leftbundlebranchblockLBBB)QRS波時(shí)限0.12秒0.12秒QRS波形1、V1呈rsR’型（特征性改變）,R’>r，M型，R型。2、V5、V6呈qRs型，S波寬闊（各導(dǎo)終末波S或R粗鈍且切跡。1、V5、V6（I、avL）出現(xiàn)寬大R波，畸形且切跡，其前無Q波，其后常無S波。2、V1---V2（V3）多呈QS型或rS型，S波深而寬。ST-T變化V1、V2導(dǎo)ST-T方向與主波方向相反。繼發(fā)ST-T改變（ST-T與QRS波主波方向相反）。電軸輕中度左偏左、右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)：不完全性傳導(dǎo)阻滯QRS波時(shí)限<0.12秒波形相同.右束支阻滯完全性QRS≥0.12s。3.ST-T改變與主波相反。V1呈rsR`或M型，R峰距﹥0.04s。右束支阻滯左束支阻滯

完全性QRS≥0.12s3.ST-T改變與主波相反V1，2呈rS(r極小，S極寬），RV5,6粗，寬，有切跡左前分支\左后分支傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn):心電圖特點(diǎn)左前分支阻滯(leftanteriorfascicularblockLAFB)左后分支阻滯(leftposteriorfascicularblockLPFB)心電軸顯著左偏(-30o

-90o)>-45o意義大顯著右偏(90o

120o)>110o更可靠QRS波特征II、III、avF導(dǎo)呈rS型，SIII>SIII,avL呈qR型,RavL>RI導(dǎo)I,avL呈rS型，II、III、avF導(dǎo)呈qR型，q<0.25s，RIII>RIIQRS波時(shí)間無明顯增寬無明顯增寬左前分支阻滯心率76次/分，PR=0.16s，QRS=0.09s，QT=0.36s，電軸=左偏（-70度）竇性心律，II,III,aVF

呈rS，I、avL呈qR型右束支+左前分支阻滯

RBBB：V1呈rSR`LAFB：電軸-45度,II,III,aVF

呈rS，aVL有小

q二、干擾與脫節(jié)正常心肌細(xì)胞在一次興奮后具有較長(zhǎng)的不應(yīng)期，因而對(duì)兩個(gè)相近的激動(dòng)，前一激動(dòng)產(chǎn)生的不應(yīng)期，必然影響后面激動(dòng)的形成和傳導(dǎo)，這種現(xiàn)象稱為干擾。（生理現(xiàn)象）當(dāng)心臟兩個(gè)不同起搏點(diǎn)，并行的產(chǎn)生激動(dòng)，引起一系列干擾，稱為干擾性房室脫節(jié)(interferenceetrioventriculardissociation)。干擾所致心電圖的許多變化特征（如傳導(dǎo)延緩、中斷、房室脫節(jié)等）都與傳導(dǎo)阻滯圖形相似，必須與病理性傳導(dǎo)阻滯相區(qū)別。三、預(yù)激綜合征(pre-excitationsyndrome)預(yù)激綜合征：指在正常的房室傳導(dǎo)途徑之外，激動(dòng)經(jīng)附加的傳導(dǎo)束提前到達(dá)心室，使部分（或全部）心肌提前激動(dòng)。（一）經(jīng)典型預(yù)激綜合征：心電圖特點(diǎn)：（特殊ECG特征）1、P-R間期<0.12秒2、QRS波時(shí)限>0.11秒3、QRS波起始部粗鈍，有“δ”波。4、可有繼發(fā)性ST-T改變。

（二）變異型預(yù)激綜合征：心電圖特點(diǎn)：1、P-R間期<0.12秒，QRS波時(shí)限正常，QRS波起始部無“δ”波。2、P-R間期正常，QRS波時(shí)限延長(zhǎng)，QRS波起始部有“δ”波。

預(yù)激綜合征

P波PR間期QRS特征

QRS前，相同﹤0.12﹥0.10δ波預(yù)激綜合征PR﹤0.12s2.QRS寬≥0.12s3.起始部有預(yù)激波（δ波）4.P-J正常5.繼發(fā)ST-T改變預(yù)激綜合征（胸導(dǎo)）3.起始部有預(yù)激波（δ波）4.P-J正常5.繼發(fā)ST-T改變1.PR﹤0.12s2.QRS寬≥0.12s（八）逸搏與逸搏心律逸搏：當(dāng)上位節(jié)律點(diǎn)不發(fā)出激動(dòng)或節(jié)律明顯減慢或產(chǎn)生阻滯而不能正常下傳時(shí)，低位節(jié)律點(diǎn)就會(huì)發(fā)出一個(gè)或一串較正常上位節(jié)律點(diǎn)頻率低的沖動(dòng)激動(dòng)心臟。僅1—2個(gè)稱逸搏。(保護(hù)性措施)逸搏心律(escaperhythm)：上述連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上者稱為逸搏心律。。1. 房性逸搏心律（頻率50-60次/分）2.房室交界性逸搏心電圖特點(diǎn)：（見于竇?；騃II度A-VB）（1）、在1個(gè)長(zhǎng)間歇后出現(xiàn)1個(gè)QRS波（2）、QRS波形態(tài)與其他QRS形態(tài)相同或相似。（3）、P-R間期<0.10秒，或無P波，或QRS波前、后有逆行P波。（4）、這種逸搏連續(xù)3次或3次以上者----交界性逸搏心律

3.

室性逸搏：其QRS波呈室性，頻率20-40次/分，可有不規(guī)則交界性逸搏心律明顯Q波伴ST抬高提示心梗

心率心律P波PR間期QRS40-60/分齊倒，無，QRS后﹤0.12﹤0.12（一）、高血鉀(hyperkalemia)：心電圖表現(xiàn)：首先---T波高聳，Q-T間期縮短。血鉀濃度繼續(xù)升高---1、QRS波均勻性增寬。2、“竇-室”傳導(dǎo)。3、Q-T間期延長(zhǎng)。4、愈來愈寬大QRS波。5、最后室顫或心室停搏。（二）、低血鉀(hyperkalemia)：心電圖表現(xiàn)：T波低平而U波逐漸明顯，T-U融合，甚至U波高于同導(dǎo)T波（振幅），呈駝峰狀，Q-T間期測(cè)量困難（Q-U間期）引起自律性增高，出現(xiàn)各種異位室性心律失常。第七節(jié)電解質(zhì)、藥物對(duì)心電圖的影響一：電解質(zhì)紊亂（electrolytesdisturbance)低血鉀(血鉀2.1mmol/L)

大部分導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低,T波低平或倒置,U波增高,與T波融合,QTU間期明顯延長(zhǎng),達(dá)0.64s(三).高血鈣、低血鈣高血鈣：ST段縮短、消失，Q-T間期縮短。嚴(yán)重高血鈣：竇性靜止、竇房阻