經(jīng)絡(luò)肢體病課件

癌癥

癌癥癌癥的發(fā)生是在臟腑陰陽氣血失調(diào)、正氣虛弱的基礎(chǔ)上，外邪入侵，痰、濕、氣、瘀、毒等搏結(jié)日久，積漸而成。其臨床特點(diǎn)是體內(nèi)出現(xiàn)腫塊，表現(xiàn)高低不平，堅(jiān)如巖石，并伴有臟腑虛衰的表現(xiàn)。癌癥概念癌癥臟腑陰陽氣血失調(diào)正氣虛弱外邪入侵痰濕氣瘀毒搏結(jié)日久積漸而成癌癥的歷代研究殷墟甲骨文上有“瘤”字的記載《黃帝內(nèi)金》有“昔瘤”“石瘕”“腸覃”“息肉膈塞”類似癌證的描述；《難經(jīng)》有“五積”之名，與現(xiàn)今腹腔腫瘤及肺癌有相同點(diǎn)。癌癥的歷代研究《諸病源候論》“癥瘕”“積聚”“食噎”“反胃”“癌”的記載首見宋代《仁齋直指附遺方》“癌者，上高下深，巖石之狀，毒根身藏。”癌癥的歷代研究《黃帝內(nèi)金》認(rèn)為癌證的病因病機(jī)主要為情志失調(diào)，寒氣內(nèi)客《素問.通評(píng)虛實(shí)論》指出：“膈塞閉絕，上下不通，則暴憂之病”《中藏經(jīng).論癰疽瘡腫》“五臟六腑蓄毒之不流”是導(dǎo)致癌癥發(fā)生的重要原因。癌癥的歷代研究《靈樞.水脹篇》曰：“腸覃如何？歧伯曰寒氣客于腸外與胃氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內(nèi)著，惡氣乃起，息肉乃生”癌癥的歷代研究《外臺(tái)秘要.癥癖等一切病篇》“心腹積聚久癥癖，塊大如杯碗，黃疸，宿食朝起惡變，支滿上氣時(shí)時(shí)腹脹，心下堅(jiān)硬，上來搶心，傍攻兩脅，徹背連胸”。指出胃癌的病位及臨床表現(xiàn)。癌癥的歷代研究《靈樞.玉版篇》曰：“胸中氣滿，喘息不便，內(nèi)痛到肩項(xiàng)，身熱，脫形破困”。類似晚期肺癌的表現(xiàn)?！峨s病源流犀燭》“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰…為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之，逐結(jié)成形而有塊”癌癥的歷代研究《三國(guó)志》記載華佗用刳割治療結(jié)積《千金方》用蟲類治療癥積《丹溪心法》認(rèn)為積聚痞塊多因“痰飲”、“氣滯”、“血塊”瘀滯而成，治當(dāng)“降火、清痰、行死血塊，塊去須大補(bǔ)”

癌癥的歷代研究治療腫瘤名方：明.陳實(shí)功《外科正宗》蟾酥丸清.王維得《外科全生集》犀黃丸（麝香、乳香、沒藥、牛黃）范圍西醫(yī)學(xué)的肺癌、肝癌、胃癌、腸癌、胰腺癌參考本章辨證論治病因病機(jī)1、六淫外侵，氣血瘀結(jié)2、七情內(nèi)傷，臟腑虧虛3、飲食勞傷，正虛邪留4、先天不足，稟賦異常

病因病機(jī)六淫之邪入侵影響臟腑功能氣血運(yùn)行受阻痰濕毒瘀交結(jié)癌病因病機(jī)七情內(nèi)傷臟腑虧虛氣機(jī)不得疏泄痰濁易于凝滯血行不暢為瘀氣痰瘀互結(jié)脈絡(luò)受損癌癥病因病機(jī)

飲食勞傷，正虛邪留：由于飲食失調(diào)，損傷脾胃，進(jìn)而產(chǎn)生痰濁、氣滯、血瘀等積聚成癌病因病機(jī)

先天不足，稟賦異常：先天臟腑不足，氣血失調(diào)，外邪、情志、飲食、勞倦等致病因素易于損傷人體，導(dǎo)致氣血失調(diào)，毒瘀互結(jié)而為癌。病因病機(jī)

病因病機(jī)：六淫外邪，七情內(nèi)傷、飲食勞倦及稟賦不足等，以致臟腑陰陽氣血失調(diào)，正氣虧虛，氣滯、痰濕、瘀血、熱毒等病邪搏結(jié)，留滯不去，積聚而成。

病因病機(jī)

癌癥表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，多臟同病，虛實(shí)并見，終至邪毒耗損，正氣虛衰，病入危途。癌癥發(fā)病特點(diǎn)1、發(fā)病年齡多為中年以上2、脾腎虧虛在發(fā)病中尤為重要3、病變過程分為三期初期：以邪實(shí)為主中期：正虛邪實(shí)并見晚期：正衰為主，但毒瘀仍留癌癥病理特點(diǎn)癌癥主要是痰、濕、氣、瘀、熱、毒搏結(jié)為患臟腑功能損傷氣滯痰濕瘀血熱毒濕毒熱毒瘀毒癌搏結(jié)癌癥后期病理演變瘀熱毒邪損傷血絡(luò)，易致出血；濕熱蘊(yùn)結(jié)，肝膽失疏，出現(xiàn)黃疸；肝脾腎虧損，氣滯、血瘀、水停，導(dǎo)致

腹大如鼓，按之如囊裹水；濕熱瘀毒，內(nèi)蒙神竅，可見昏迷譫語；邪毒內(nèi)盛，正氣衰敗，氣血耗竭，終致

陰陽離絕而死亡。肺癌診斷

1、臨床癥狀：?jiǎn)芸取㈩B固性干咳、反復(fù)咯血痰、胸痛、氣急、發(fā)熱、或伴消瘦、疲乏等。有長(zhǎng)期吸煙史。2、痰細(xì)胞學(xué)檢查；3、胸片、CT攝影、支氣管碘油造影，纖維支氣管鏡檢查。肺癌診斷補(bǔ)充點(diǎn)：（1）慢性咳嗽患者咳嗽性質(zhì)發(fā)生變化；（2）家族腫瘤病史，某些職業(yè)如接觸放射線物質(zhì)、石棉塵等；（3）肺結(jié)核患者正規(guī)抗癆治療無效，X線檢查發(fā)現(xiàn)腫塊進(jìn)行性增大（4）有特異性全身性皮膚、神經(jīng)、內(nèi)分泌表現(xiàn)（5）體格檢查：淋巴結(jié)、骨關(guān)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)等（6）腫瘤標(biāo)記物肝癌的診斷1、以右脅疼痛，上腹部腫塊呈進(jìn)行性增大，質(zhì)地堅(jiān)硬而拒按，形體消瘦，納呆乏力為主癥。2、食欲減退、乏力、脅痛病史或黃疸病史，且病情進(jìn)展迅速。3、B超、CT掃描、核磁共振（MRI）、血生化及免疫檢查等，有助診斷。

肝癌的診斷危險(xiǎn)因素：男性；慢性肝損害；長(zhǎng)期飲酒史；有慢性乙肝病史（20-90%）；肝硬化（60-90%）；腫瘤家族史。AFP(甲胎蛋白5.8ug/L)胃癌診斷

1、30歲以上患者，有胃痛或上腹部脹滿史1年以上，近期疼痛加重，節(jié)律改變，上腹有壓痛等。2、原因不明的消瘦、黑便、伴有食欲不振、乏力、血色素降低，或多次出血，頑固性胃痛。3、有胃病史，發(fā)現(xiàn)有肺、肝癌轉(zhuǎn)移灶；鎖骨上淋巴結(jié)腫大，大便隱血持續(xù)陽性。4、X線鋇餐檢查、胃液脫落細(xì)胞學(xué)檢查及纖維胃鏡檢查有助于明確診斷。胰腺癌診斷1、上腹部持續(xù)隱痛，伴原因不明消瘦，阻塞性黃疸者。2、間歇性下腹部或腰背部隱痛不適，排除胃腸道或肝膽疾患者；突發(fā)胰腺炎或糖尿病，排除肥胖及家庭史者。3、B超、CT及MRI檢查有助疾病診斷。胰腺癌診斷胰腺癌發(fā)病特點(diǎn)：病程短、進(jìn)展快、死亡率高，中數(shù)生存期6個(gè)月左右；病因不明，可能與高脂肪、高動(dòng)物蛋白、吸煙、飲酒有關(guān)；早期診斷較困難；腫瘤標(biāo)志物檢查：消化道癌相關(guān)抗原CA19-9（正確率90%）CEA（陽性率70%）大腸癌診斷1、排便習(xí)慣性改變，腹部不適，便血等。2、原因不明的缺鐵性貧血、消瘦、乏力、腸梗阻、腹部腫塊、腹痛等。3、對(duì)有慢性結(jié)腸炎、結(jié)腸腺瘤性息肉，特別是家族性結(jié)腸息肉病患者，應(yīng)重點(diǎn)普查。4、大便隱血檢查、X線鋇灌腸、直腸指檢、纖維腸鏡及病理組織學(xué)檢查。鑒別診斷共同點(diǎn)：咳嗽、咳血、胸痛、發(fā)熱、消瘦等癥狀。不同點(diǎn)：肺癆好發(fā)于40歲以下，胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶，痰菌培養(yǎng)找到抗酸桿菌，有助于兩者的鑒別。肺癆與肺癌

脅痛與肝癌脅痛與肝癌二者病位同在脅下，脅痛是以一側(cè)或兩側(cè)脅肋疼痛為主要表現(xiàn)，腹部不觸及包塊；肝癌以右脅痛為主，且有堅(jiān)硬、增大之腫塊，形體消瘦，病征危重。鑒別診斷胃癌與胰腺癌共同點(diǎn)：持續(xù)性上腹隱痛或不適。不同點(diǎn)：病程進(jìn)展不同。

胰腺癌病程進(jìn)展迅速，厭食、消瘦明顯，胃腸道出血癥狀少見。

胃癌早期癥狀似潰瘍病，病變進(jìn)展較慢，晚期始出現(xiàn)食欲不振、嘔吐、消瘦等癥狀，胃腸道出血較為多見。鑒別診斷肝癌與胰腺癌肝癌與胰腺癌二者均有腹痛、黃疸、消瘦等癥，但原發(fā)性肝癌常有肝炎或肝硬化病史，血清甲胎蛋白陽性，腹痛不因體位改變而變化，結(jié)合理化檢查不難確診。鑒別診斷肝癌與癥積肝癌與癥積：二者都有腹中觸及結(jié)塊，或痛或脹，肝癌亦可屬于癥積范圍。但癥積亦包括其他腹腔腫瘤或肝硬化導(dǎo)致的肝脾腫大，及其他原因?qū)е碌钠⒛[大等。通過詳細(xì)了解病史及有關(guān)理化檢查不難鑒別。鑒別診斷痢疾與腸癌鑒別診斷病程長(zhǎng)，伴發(fā)熱，腹部腫塊，大便變形腸癌痢疾腹脹腹痛大便膿血病程短，起病急，伴發(fā)熱，里急后重，瀉后痛減辨證論治辨證要點(diǎn)

1、辨證候虛實(shí)2、辨臟腑病位

辨證論治-辨證要點(diǎn)

癌癥辨證候虛實(shí)正虛基礎(chǔ)上發(fā)病局部為實(shí)，整體為虛病初，以標(biāo)實(shí)為主病變過程，邪盛正虛晚期以正虛為主,氣滯、血瘀痰結(jié)、濕聚熱毒氣血陰陽虧虛實(shí)虛辨證要點(diǎn)肺癌：咳嗽、胸痛，氣急，咯痰帶血；肝癌：脅痛，腹部腫塊，腹脹，納差，漸則出現(xiàn)黃疸、鼓脹；胃癌：上腹部不適，疼痛逐漸加重，惡心，嘔吐，黑便；大腸：下腹部腫塊，腹痛。大便膿血或大便變形；胰腺癌：臍腹疼痛明顯，惡心嘔吐，黃疸。低熱癌癥辨臟腑病位治療原則—扶正祛邪初期以標(biāo)實(shí)為主，重在氣郁、痰阻、血瘀、毒凝、治宜開郁理氣，祛濕化痰，活血行瘀，解毒散結(jié)；晚期由實(shí)轉(zhuǎn)虛，氣血不足，脾腎兩虧，甚至陰陽兩虛，而邪毒未去，治當(dāng)補(bǔ)氣養(yǎng)血，健脾益腎，滋陰益陽，佐以祛邪解毒。預(yù)防及護(hù)理措施早期發(fā)現(xiàn)，早期治療；重視攝生，固護(hù)正氣；防止傷正；樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

分證論治-肺癌主癥：咳嗽、咯痰，痰白或黃白相兼，胸悶，胸痛。兼次癥：納呆便溏，神疲乏力，或有咯血。舌象：舌質(zhì)暗，苔白黃膩或黃厚膩。脈象：弦滑。1、痰濕蘊(yùn)肺分證論治治法：燥濕祛痰，健脾益氣。方藥：二陳湯合栝蔞薤白半夏湯二陳湯理氣燥濕化痰，栝蔞薤白半夏湯以助行氣祛痰，寬胸散結(jié)之功。肺癌-痰濕蘊(yùn)肺肺癌-痰濕蘊(yùn)肺

臨床應(yīng)用：若見胸脘脹悶，喘咳較甚者，可加用葶藶大棗瀉肺湯以瀉肺行水；瘀郁化熱，痰黃稠粘難出者，加海蛤殼、魚腥草、黃芩清熱化痰；胸痛甚，且瘀象明顯者，加郁金、川芎、延胡索行瘀止痛；神疲納呆者，加西洋參、白術(shù)、雞內(nèi)金益氣健脾助運(yùn)。分證論治肺癌主癥：咳嗽不暢，胸悶氣憋，胸痛有定處，如刺如錐。兼次癥：咳痰帶血色暗紅，口唇紫暗。舌象：舌質(zhì)暗或有瘀斑，苔薄。脈象：細(xì)弦或細(xì)澀。2、氣血瘀滯2、氣血瘀滯治法：活血散瘀，化痰行氣方藥：桃紅四物湯加味。肺癌2、氣血瘀滯

方解及應(yīng)用：以四物湯調(diào)血行瘀，合桃仁、紅花活血通絡(luò)?？杉拥て?、香附、延胡索行氣止痛。若反復(fù)咯血，加蒲黃、藕節(jié)、仙鶴、三七、茜草根；瘀滯化熱，見口干，舌糜者加沙參、天花粉、生地、知母等；食少，乏力，氣短者加黃芪、黨參、白術(shù)肺癌肺癌-陰虛毒熱主癥：?jiǎn)芸葰饽?，無痰或少痰，或痰中帶血，甚則咯血不止，胸痛。兼次癥：心煩，低熱，盜汗，或壯熱不退，口渴，大便干結(jié)。舌象：舌質(zhì)紅，苔薄黃或苔少。

脈象：細(xì)數(shù)或數(shù)大分證論治肺癌-陰虛毒熱治法：養(yǎng)陰清熱，解毒散結(jié)。方藥：沙參麥冬湯合五味消毒飲。沙參麥冬湯滋養(yǎng)肺陰而清熱，五味消毒飲清熱解毒。方中沙參、玉竹、麥冬、桑葉、天花粉等養(yǎng)陰清熱；金銀花、蒲公英、紫地丁、紫背天葵清熱解毒散結(jié)，甘草和中。肺癌-陰虛毒熱

臨床應(yīng)用：若見咯血不止，可選用生地、白茅根、仙鶴草、茜草、參三七涼血止血；若大便干結(jié)加瓜蔞仁、桃仁潤(rùn)腸通便；若低熱盜汗明顯加地骨皮、白薇、五味子育陰清熱斂汗肺癌主癥：咳嗽痰少，或痰稀而粘，或咳痰帶血。兼次癥：咳聲低弱，氣短喘促，神疲乏力，面色蒼白，舌象：舌質(zhì)紅或淡。脈象：細(xì)弱。4、氣陰兩虛肺癌—?dú)怅巸商撝畏ǎ阂鏆怵B(yǎng)陰，清熱解毒。方藥：生脈飲加味。氣虛明顯者加生黃芪、太子參、白術(shù)；偏陰虛者加北沙參、天冬、玄參、百合；毒熱偏盛，身熱，口干，痰中帶血，加黃芪、半枝蓮、白薇；咯痰不利，痰少而粘者，可加仙靈脾、仙茅、巴戢天、肉蓯蓉、肺癌各證型在辨證論治的基礎(chǔ)上可加用下列具有抗癌作用的中草藥，如雷公藤、龍葵、蜀羊泉、菝葜、蛇毒、草河車、蚤休、天冬門等。分證論治主癥：脅下痞塊巨大，脅痛引背，拒按，入夜更甚，脘腹脹滿。兼次癥：食欲不振，大便溏或干，倦怠乏力。舌象：舌質(zhì)紫暗，有瘀點(diǎn)瘀斑，苔薄。脈象：沉細(xì)或弦澀。肝癌-氣滯血瘀治法：行氣活血，化瘀消積。

方藥：復(fù)元活血湯。方中當(dāng)歸、桃仁、紅花、山甲、栝蔞活血化瘀；柴胡行氣疏肝；可配用大黃蟄蟲丸、人參鱉甲湯等。若腹脹脅痛甚者，加延胡索、川楝子、青木香；納呆乏力甚者，去黃芪、大黃，加黨參、茯苓、炒麥芽；若低熱者，加鱉甲、青蒿。肝癌-氣滯血瘀肝癌-濕熱聚毒主癥：脅下痞塊，兩脅脹痛刺痛，身目發(fā)黃。兼次癥：心煩易怒，口干口苦，脘痞，納差，溲赤便干舌象：舌質(zhì)紫暗，苔黃膩。

脈象：弦滑或滑數(shù)肝癌-濕熱聚毒治法：清熱利膽，瀉火解毒。

方藥：茵陳蒿湯。茵陳、梔子、大黃清熱利濕，可加厚樸、半枝蓮解毒調(diào)氣。若大便干結(jié)者，加芒硝、枳實(shí)瀉下通腹；腹脹甚者，加木香、烏藥行氣消脹；高熱者加生石膏（先煎）、知母清氣泄熱。肝癌-脾虛濕困主癥：上腹結(jié)塊，按之疼痛，腹大脹滿，如囊裹水。兼次癥：身重納呆，神疲乏力，大便溏薄或腹瀉，小便短少，肢楚足腫。舌象：舌質(zhì)淡胖，苔白膩。

脈象：弦滑或濡肝癌-脾虛濕困治法：健脾益氣，利濕消腫方藥：四君子湯合五皮飲臨床應(yīng)用：若惡心欲吐者，加法半夏、竹茹降逆止嘔；腹瀉較甚者，加炮姜、蒼術(shù)、炒扁豆健脾祛濕止瀉；身目發(fā)黃者，加茵陳、金錢草清熱利濕退黃；腹水較甚者，加澤瀉、豬苓、牽牛子等利水滲濕。肝癌-肝腎陰虛主癥：脅肋隱痛，綿綿不休，腹?jié)M脹大，青筋顯露。兼次癥：五心煩熱，低熱盜汗，納少消瘦，頭暈?zāi)垦＃瑖I血便血，大便干結(jié)。舌象：舌質(zhì)紅，少苔。脈象：細(xì)數(shù)肝癌-肝腎陰虛治法：滋養(yǎng)肝腎，化瘀軟堅(jiān)方藥：一貫煎加減。臨床應(yīng)用：方中以生地、沙參、麥冬、當(dāng)歸、枸杞、養(yǎng)血生津，川楝子行氣調(diào)肝，可酌加生鱉甲、生龜板、丹皮、女貞子、旱蓮草、半邊蓮涼血解毒，龜板膠、鹿角膠補(bǔ)益精血。肝癌各證型在辨證論治基礎(chǔ)上，可加用下列有抗癌作用的中草藥，如貓爪草、八月扎、山慈姑、土茯苓、天花粉、生苡仁、天門冬等。胃癌-肝胃不和主癥：胃脘脹滿，時(shí)時(shí)疼痛，竄及兩脅，噯氣陳腐或呃逆，吞咽困難，嘔吐反胃。兼次癥：口苦心煩，食欲不振。舌象：舌質(zhì)淡紅，苔薄黃。脈象：沉細(xì)或弦細(xì)胃癌-肝胃不和治法：舒肝和胃，降逆止痛。方藥：逍遙散合旋覆代赭石湯加減方中柴胡、薄荷疏肝理氣，旋覆花、代赭石和胃降逆止痛，當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)健脾柔肝，甘草和中胃癌-肝胃不和臨床應(yīng)用：可加枳殼、木香、陳皮等理氣疏肝之品。若兼腑實(shí)便結(jié)，加大黃、檳榔行氣通腑；兼火熱內(nèi)郁，加黃連、梔子、黃芩清泄郁熱。主癥：胃脘刺痛，痛時(shí)拒按，心下痞塊。兼次癥：嘔血便血，肌膚甲錯(cuò)。舌象：舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)，苔薄白或薄黃。脈象：沉細(xì)或澀胃癌-瘀毒內(nèi)結(jié)胃癌-瘀毒內(nèi)結(jié)治法：解毒祛瘀，活血止痛方藥：失笑散合桃紅四物湯加減方中生蒲黃、五靈脂、桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤勺、延胡索、川芎活血止痛?？杉影谆ㄉ呱嗖?、半枝蓮、露蜂房、仙鶴草解毒祛瘀。胃癌-瘀毒內(nèi)結(jié)臨床應(yīng)用：若出血兼見舌質(zhì)光紅，口咽干燥，脈細(xì)數(shù)者，加沙參、生地、麥冬滋陰養(yǎng)血；失血日久，心悸少氣，多夢(mèng)少寐，體倦納差，唇白，舌質(zhì)淡，脈虛弱者，加炒酸棗仁、黃芪、茯神、遠(yuǎn)志補(bǔ)氣養(yǎng)血、寧心安神。胃癌-痰濕凝滯主癥：膈滿胸悶，心下結(jié)塊，胃脘飽脹或疼痛隱隱，嘔吐痰涎。兼次癥：面黃虛胖，腹脹便溏。舌象：舌質(zhì)淡，苔滑膩。脈象：細(xì)濡或滑。胃癌-痰濕凝滯治法：化痰散結(jié)，健脾和胃。方藥：開郁二陳湯加減。方中蒼術(shù)、茯苓、陳皮、青皮健脾和胃；香附、木香、莪術(shù)、檳榔、川芎行氣化痰散結(jié)。4、脾胃虛寒主癥：胃脘隱痛，喜按喜溫，朝食暮吐，暮食朝吐，嘔吐清水。兼次癥：面色晄白

舌象：舌質(zhì)淡胖，有齒痕，苔白滑潤(rùn)。脈象：沉緩或弦細(xì)而弱胃癌胃癌-脾胃虛寒治法：溫中散寒，健脾和胃.方藥：理中湯合六君子湯加減.方中干姜、甘草、黨參、白術(shù)溫中散寒，陳皮、茯苓、法半夏健脾和胃?？勺眉訁擒镙?、丁香溫中止嘔。痛甚者加五靈脂、高良姜、三棱以行氣活血止痛。胃癌-胃熱傷陰主證：胃脘灼熱，口干欲飲，喜冷飲，嘈雜，食后痛劇。兼次證：五心煩熱，大便干燥或便血。舌象：舌質(zhì)紅絳，光紅少苔脈象：滑或數(shù)胃癌-胃熱傷陰治法：養(yǎng)陰清熱解毒。方藥：益胃湯加減。方中沙參、麥冬、生地、玉竹養(yǎng)陰生津?？杉犹旎ǚ?、白芍、知母、生石膏、竹茹養(yǎng)陰清熱。胃脘灼熱疼痛明顯，嘈雜泛酸者，加黃連、吳茱萸苦辛通降。胃癌各型胃癌臨床中可加用半枝蓮、白花蛇舌草、石打穿、夏枯草、生苡仁、威靈仙、北沙參、炙內(nèi)金等抗癌。胰腺癌主癥：胸脘痞悶，腹部隱痛，身目俱黃，黃色晦暗。兼次癥：納呆，頭重身困，惡心欲嘔，口干不欲飲，大便溏薄。舌象：舌質(zhì)淡，苔白膩。脈象：沉細(xì)或沉遲。1、濕濁阻遏

胰腺癌-濕濁阻遏治法：健脾利濕，化濁解毒。方藥：茵陳五苓散加減。方中白術(shù)、豬苓、茯苓、澤瀉健脾利濕；茵陳清熱利濕。2、氣血瘀滯主癥：脘腹脹滿，上腹痛呈持續(xù)性，痛處固定，腹中痞塊。兼次癥：面色晦暗，形體消瘦，惡心嘔吐或呃逆。舌象：舌質(zhì)青紫，或有瘀斑，苔薄。脈象：弦細(xì)或澀。胰腺癌胰腺癌-氣血瘀滯治法：行氣化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)。方藥：膈下逐瘀湯加減。方中五靈脂、赤芍、當(dāng)歸、紅花、桃仁活血化瘀，制香附、烏藥、延胡索、川芎、枳殼行氣活血3、肝膽蘊(yùn)熱主癥：脘脅脹滿，腹痛拒按，身目發(fā)黃，煩燥易怒，發(fā)熱。次癥：納呆，噯氣惡心，小便黃赤，大便干結(jié)。舌象：舌質(zhì)紅而燥，苔黃厚膩。脈象：弦數(shù)或滑數(shù)。胰腺癌胰腺癌-肝膽蘊(yùn)熱治法：疏肝解郁，清熱解毒。方藥：化肝煎加減方中丹皮、山梔、澤瀉、赤芍清肝泄熱，土貝母、青皮、陳皮疏肝理氣4、氣血虧虛主證：腹脹隱痛，捫及包塊。兼次證：納差，倦怠乏力，全身消瘦，面色萎黃。舌象：舌淡，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，苔薄白。脈象：沉細(xì)無力。治法：益氣養(yǎng)血，化瘀散結(jié)。方藥：十全大補(bǔ)湯加減。胰腺癌胰腺癌各證型在辨證論治基礎(chǔ)上，加用下列具有抗癌作用的中草藥如：草河車、鬼箭羽、野菊花、半枝蓮、山豆根、黨參、白術(shù)等。熱毒熾盛，發(fā)熱，出血廣泛者，加生石膏、龍膽草、紫草，沖服紫雪丹1、濕熱蘊(yùn)結(jié)主癥：腹部陣痛，大便膿血，里急后重，肛門灼熱。兼次癥：身熱不揚(yáng)或發(fā)熱纏綿。舌象：舌質(zhì)紅，苔黃膩。治法：清熱化濕，寬腸散結(jié)。方藥：白頭翁湯加減。腸癌腸癌－濕熱蘊(yùn)結(jié)臨床應(yīng)用：可加廣木香、厚樸、蒼術(shù)、赤芍、敗醬草、苡仁寬腸散結(jié)。若痛引兩脅，加柴胡、郁金疏肝理氣；熱結(jié)便秘者，加大黃導(dǎo)腑瀉熱；便血多者，加地榆炭、炒荊芥、田七涼血止血2、瘀毒內(nèi)結(jié)主癥：腹痛腹脹，里急后重，大便膿血或血色紫暗。兼次癥：發(fā)熱，口干咽燥，喜冷飲。舌象：舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)。脈象：滯澀或細(xì)數(shù)腸癌腸癌－瘀毒內(nèi)結(jié)治法：清熱解毒，化瘀軟堅(jiān)。方藥：仙方活命飲加味。方中天花粉清熱解毒，白芷、貝母、防風(fēng)化痰散結(jié)，炮山甲、皂角刺、當(dāng)歸、赤勺、乳香、沒藥化瘀軟堅(jiān)；甘草調(diào)和。3、脾胃虛寒主癥：腹脹隱痛，喜溫，腹部痞塊，大便溏泄。次癥：面色萎黃，四肢不溫，氣短乏力。舌象：舌質(zhì)淡，苔薄白。脈象：沉細(xì)無力腸癌腸癌－脾胃虛寒治法：溫陽健脾，止血散結(jié)。方藥：黃土湯加減。方中伏龍肝溫中止血，附子、白術(shù)、甘草溫陽補(bǔ)氣，生地、阿膠、黃芩滋陰養(yǎng)血止血。

4、脾虛下陷主癥：腹部墜脹，大便稀溏，瀉下不止，甚則脫肛。次癥：氣短懶言，食少乏力，面色白。舌象：舌質(zhì)淡，苔薄白。脈象：沉細(xì)無力。腸癌腸癌－脾虛下陷治法：益氣健脾，升陽舉陷。方藥：補(bǔ)中益氣湯加減。方中黨參、白術(shù)、陳皮益氣健脾，炙黃芪、炙升麻、柴胡升陽舉陷，當(dāng)歸養(yǎng)血。腸癌各證型在辨證論治基礎(chǔ)上，加用下列具有抗癌作用的中草藥：秦皮、白頭翁、鴉膽子、天花粉、地錦草、地榆、石榴等中醫(yī)藥治療癌癥特點(diǎn)1、抗腫瘤作用2、提高機(jī)體免疫能力3、減輕化療、放療的毒副作用4、提高患者的生存質(zhì)量常用有毒的抗癌中藥斑蝥：用量0.03－0.06g作丸散服蟾酥：用量0.015－0.03g入丸散蜈蚣：中毒量15－30g馬錢子：0.3－0.9g如丸散鴉膽子：12?？赡苤卸境Ｓ糜卸镜目拱┲兴幵樾荩?0－90g可引起中毒山慈菇：15－45g可引起中毒半夏：生食0.1－0.8g引起中毒天南星：10－15g引起中毒，30g/天可致死川烏、草烏：制過用，先煎30－60分鐘巴豆;0.1-0.3g如丸散常用無毒的抗癌中藥白花蛇舌草：胃腸道癌、頭頸部癌半枝蓮：肝癌、肺癌、頭頸部癌腫節(jié)風(fēng)：白血病、肝癌三尖杉：白血病龍葵：各種腫瘤三豆根：白血病莪術(shù)：宮頸癌、肝癌常用無毒的抗癌中藥黃藥子：對(duì)各種腫瘤，尤其對(duì)食道癌、胃癌、直腸癌等近期療效較明顯。川芎；當(dāng)歸；田七；赤芍；瓜蔞；昆布：具有一定的抗癌作用。鄧鐵濤教授治療肝癌方黃芪30－50，黨參20－40，云苓15，白術(shù)15，炒山甲20（先煎），山慈菇12浙貝母30，薏苡仁60，豬苓12，膽南星12半枝蓮20，白花蛇舌草20，丹參24

或加鱉甲30（先煎），土鱉蟲1只（打）小結(jié)1、癌癥的概念：在臟腑陰陽氣血失調(diào)、正氣虛弱的基礎(chǔ)上，外邪入侵，痰、濕、氣、瘀、毒等搏結(jié)日久，積漸而成。其特點(diǎn)是體內(nèi)出現(xiàn)腫塊，表現(xiàn)高低不平，堅(jiān)如巖石，并伴有臟腑虛衰的表現(xiàn)。2、癌癥后期的病理變化：出血；黃疸；腹大如鼓，按之如囊裹水；昏迷譫語；終致陰陽離絕而死亡。小結(jié)3、不同癌癥的診斷要點(diǎn)：（1）臨床癥狀及體征（2）病史分析（3）實(shí)驗(yàn)室檢查小結(jié)4、治療原則：扶正祛邪初期以標(biāo)實(shí)為主，治宜開郁理氣，祛濕化痰，活血行瘀，解毒散結(jié)；晚期由實(shí)轉(zhuǎn)虛，氣血不足，脾腎兩虧，甚至陰陽兩虛，而邪毒未去，治當(dāng)補(bǔ)氣養(yǎng)血，健脾益腎，滋陰益陽，佐以祛邪解毒。病例分析

霍某，男，71歲，因反復(fù)口苦、尿黃3年，右上腹脹痛20天入院。3年前因口苦、尿黃在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查診斷：“慢性乙肝”。20天前出現(xiàn)右上腹部脹痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT發(fā)現(xiàn)肝左葉占位病變（3.2X4.5cm）。入院后經(jīng)肝穿活檢診斷原發(fā)性肝癌，于2004年4月在介入科行化療栓塞術(shù)。術(shù)后患者因呃逆、噯氣即轉(zhuǎn)入我科。入科時(shí)訴右上腹脹痛不適，心煩、口干、口苦，納差，呃逆、噯氣，大便干。舌暗紅，苔黃膩、脈弦數(shù)。入科查AST63U/L，AFP29.5ug/L。

請(qǐng)分析本病診斷、治則，方藥。病例分析黃某，女，16歲。因反復(fù)臍周疼痛半年入院，加重1月入院。半年前出現(xiàn)臍周疼痛，每次約持續(xù)1分鐘，能自行緩解。此后腹痛反復(fù)發(fā)作。1月前臍周痛加重，外院腸鏡、鋇餐檢查提示降結(jié)腸狹窄。入院時(shí)臍周疼痛，陣發(fā)性加重，大便稀，每日大便3-4次，輕度里急后重感。身熱不揚(yáng)。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。請(qǐng)分析本病例診斷、治則、方藥？病例一患者劉某，女，50歲，大便秘結(jié)5年，約7-10日一行，大便干結(jié)如球，排出困難，需用開塞露甚至瀉藥以幫助排便，伴有異常怕冷，納差，發(fā)落齒搖，腰酸膝軟，舌淡胖，苔白，脈沉遲。診斷?辨證?治法?方藥?一、概述

（一）概念（二）源流（三）范圍1、概念病因病機(jī)：大腸積熱，或氣滯，或寒凝，或陰陽氣血虧虛，導(dǎo)致大腸的傳導(dǎo)功能失常。癥狀：大便秘結(jié)，排便周期延長(zhǎng)；或周期不長(zhǎng)，但糞質(zhì)干結(jié)，排便艱難；或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便出不暢。是臨床上的常見癥狀，也可出現(xiàn)于各種急慢性疾病過程中。2、源流《內(nèi)經(jīng)》

病名：后不利、大便難病因病機(jī)：脾胃受寒、腸中有熱

《素問·厥論》曰：“太陰之厥，則腹?jié)M填脹，后不利”。

《素問·

舉痛論》曰：“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅(jiān)干不得出，故痛而閉不通矣”。漢·張仲景病名：脾約、陰結(jié)、陽結(jié)病機(jī)：寒、熱、虛、實(shí)治療：苦寒瀉下的承氣湯溫里瀉下的大黃附子湯養(yǎng)陰潤(rùn)下的麻子仁丸理氣通下的厚樸三物湯蜜煎導(dǎo)、豬膽汁導(dǎo)等外用塞肛隋·巢元芳《諸病源候論》：

津液不足，糟粕內(nèi)結(jié)，水不能行駛。朱丹溪：

血少，或腸胃受風(fēng)，涸燥秘澀。明·張景岳：將便秘分為陰結(jié)、陽結(jié)兩類，認(rèn)為有火為陽結(jié)，無火為陰結(jié)。清·《石室秘錄》：與肺燥有關(guān)。

“大便秘結(jié)，人以為大腸燥甚，誰知是肺氣燥乎？肺燥則清肅之氣不能下行于大腸。”《雜病源流犀燭》：與腎有關(guān)。

“大便秘結(jié)，腎病也?！毙〗Y(jié)：古代醫(yī)家對(duì)“便秘”的認(rèn)識(shí)病名：后不利、大便難、脾約、閉、陽結(jié)、陰結(jié)。病因病機(jī)：寒、熱、虛、實(shí)；津血不足；與肺、腎有關(guān)。治療：承氣湯類；大黃附子湯；麻子仁丸；厚樸三物湯；外用塞肛法。3、范圍西醫(yī)學(xué)中功能性便秘屬本病范疇，同時(shí)腸易激綜合征、腸炎恢復(fù)期、直腸及肛門疾病，內(nèi)分泌及代謝疾病的便秘，以及肌力減退所致的排便困難等均可參照本病辨證論治。二、病因病機(jī)

（一）腸胃積熱（二）氣機(jī)郁滯（三）陰虧血少（四）陰寒凝滯大便的形成胃腐熟降濁飲食糟粕小腸泌別清濁大腸傳導(dǎo)肺氣肅降腎陰的滋潤(rùn)腎陽的氣化溫煦氣的推動(dòng)、血的濡養(yǎng)脾運(yùn)化、肝疏泄1、腸胃積熱（熱結(jié)）病因：素體、飲食、醫(yī)過、熱病、肺燥熱下移大腸。病機(jī)特征：熱盛傷津，腸道干澀燥結(jié)。2、氣機(jī)郁滯（氣秘）病因：情志損傷，久坐久臥、以及外傷、蟲積影響氣機(jī)，肺失肅降。病機(jī)特征：氣機(jī)郁滯，傳導(dǎo)失職。3、陰虧血少病因：病后、產(chǎn)后、年老體弱；藥物傷及陰血；消渴、勞倦損傷陰血。病機(jī)特征：陰虧血少，無以行舟。4、陰寒凝滯病因：先天不足；后天失于調(diào)養(yǎng)；年老體弱；過用寒涼之品。病機(jī)特征：陽氣溫煦、運(yùn)化無權(quán)，失于推動(dòng)傳送，陰寒內(nèi)結(jié)。小結(jié):便秘的病因病機(jī)病因：熱、實(shí)、虛、冷。病位：大腸。與肺的肅降、脾的運(yùn)化、胃的降濁、腎陰的滋潤(rùn)及腎陽的溫煦有關(guān)。病機(jī)：大腸傳導(dǎo)功能失常。三、診斷

（一）診斷（二）鑒別診斷1、診斷主要癥狀：（1）排便次數(shù)減少，排便周期延長(zhǎng)；（2）或糞質(zhì)堅(jiān)硬，便下困難；（3）或排便無力，出而不暢。

注意熱結(jié)旁流的情況。常兼癥狀：腹脹、腹痛、頭暈頭脹，脘悶，食欲減退，夜寐不安，心煩易怒等。疾病特點(diǎn)：多起病緩慢，常與外感寒熱、飲食情志，臟腑失調(diào)，坐臥少動(dòng)，年老體弱有關(guān)；輔助檢查：胃腸X線鋇餐、纖維結(jié)腸鏡等檢查有助于部分便秘的診斷。大便常規(guī)及潛血試驗(yàn)是常規(guī)檢查的內(nèi)容。直腸指檢有助于發(fā)現(xiàn)直腸癌、痔、肛裂、炎癥、狹窄及外來壓迫、肛門括約肌痙攣等。腹部平片可有助于確定腸梗阻的部位。胃腸鋇餐檢查可了解胃腸運(yùn)動(dòng)功能，亦可明確器質(zhì)性病變的性質(zhì)、部位與范圍。2、鑒別診斷與積聚相鑒別便秘：少數(shù)便秘時(shí)間長(zhǎng)者，腹部可捫及包塊，為糞塊，多位于左下腹部，或?yàn)闂l索狀，或?yàn)榇笮〔坏鹊陌鼔K，通下之后，位置改變或消失；積聚：積聚之包塊，形態(tài)、位置固定不移，通下之后，依舊不變，鋇灌腸可資鑒別。四、辨證論治（一）辨證要點(diǎn)（二）治療原則（三）分證論治（一）辨證要點(diǎn)辨寒熱虛實(shí)。實(shí)秘：包括腸胃積熱導(dǎo)致的熱秘、氣機(jī)郁滯導(dǎo)致的氣秘。虛秘：包括氣、血、陰、陽不足而形成的便秘。實(shí)秘腸胃積熱氣機(jī)郁滯大便干燥堅(jiān)硬難排干結(jié)，欲便不出。兼癥腹脹滿，口干口臭，欲冷飲，小便黃赤。腹脹滿，胸脅滿悶，噯氣，呃逆。舌象舌紅，苔黃燥，或焦黃起刺苔薄白，或薄膩，或薄黃。脈象滑數(shù)，或弦數(shù)。弦虛秘氣虛便秘陽虛便秘血虛便秘陰虛便秘大便臨廁努掙，大便無力排出，便后乏力。大便排出困難大便干結(jié)，排出困難大便干結(jié)，排出困難兼癥面白，神疲倦怠，自汗，少氣懶言。畏寒喜暖，面白，四肢不溫，腰膝酸冷，小便清長(zhǎng)頭暈?zāi)垦?，面色無華，心悸氣短，失眠健忘。潮熱盜汗，口干，腰膝酸軟，耳鳴。舌象淡胖，邊有齒痕，苔薄白或薄膩。淡，苔白，或薄膩。淡，苔白少華。紅，少苔。脈象弱或虛。沉遲，沉弦細(xì)或細(xì)數(shù)細(xì)或細(xì)數(shù)。（二）治療原則治療原則：通下為大法。實(shí)秘：清熱潤(rùn)腸通便，順氣導(dǎo)滯。虛秘：益氣養(yǎng)血，溫通開結(jié)。（三）分證論治便秘實(shí)秘虛秘腸胃積熱氣機(jī)郁滯氣虛便秘血虛便秘陽虛便秘1、實(shí)秘——腸胃積熱（1）辨證依據(jù)①大便干結(jié)，腹中脹滿，口干口臭；②面紅身熱，小便短赤，心煩不安，時(shí)欲飲冷；③舌紅干，苔黃燥或焦黃起芒刺，脈滑數(shù)。（2）治法：瀉熱導(dǎo)滯，潤(rùn)腸通便。（3）方藥：麻子仁丸?；鹇槿剩簼?rùn)腸通便；大黃：泄熱通便；杏仁：降氣潤(rùn)腸；白芍：養(yǎng)陰和里；枳實(shí)、厚樸：下氣破結(jié)，加強(qiáng)通便之力。（4）臨床加減應(yīng)用在急性熱病過程中出現(xiàn)便秘，用大、小承氣湯急下存陰。大便干結(jié)者，加芒硝以軟堅(jiān)通便；舌紅苔干，便結(jié)不通，加增液湯增水行舟。肝火旺心煩易怒，面紅耳熱耳鳴者，加龍膽草、梔子，或用當(dāng)歸龍薈丸清肝瀉火；便后痔瘡出血者，加地榆、槐花。2、實(shí)秘——?dú)鈾C(jī)郁滯（1）辨證依據(jù)①大便秘結(jié)，欲排不得，腹中脹滿；②胸脅滿悶，噯氣呃逆，腸鳴矢氣，納差；③舌苔薄白或薄黃或薄膩，脈弦。（2）治法：順氣導(dǎo)滯，降逆通便。（3）方藥：六磨湯。木香、烏藥、沉香：解郁調(diào)氣；大黃、檳榔、枳實(shí)：破氣行滯；（4）臨床加減應(yīng)用大便干結(jié)甚者，加火麻仁、郁李仁潤(rùn)腸通便；腹部攻痛者，加厚樸、萊菔子理氣止痛；氣郁日久化火者，見口苦咽干，苔黃，脈弦數(shù)者，加梔子，龍膽草清肝瀉火；七情郁結(jié)，郁郁寡歡者，加柴胡、白芍、合歡皮疏肝解郁；跌仆損傷或術(shù)后腸粘連者，加桃仁、紅花、赤芍以活血祛瘀；肺氣不降者，可用蘇子降氣湯加火麻仁、郁李仁降氣通便。3、虛秘——?dú)馓摫忝兀?）辨證依據(jù)①雖有便意，臨廁努爭(zhēng)乏力，難以排出；②便后乏力，汗出短氣，面白神疲，肢倦懶言；③舌淡胖，或邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)弱。（2）治法：補(bǔ)氣健脾，潤(rùn)腸通便。（3）方藥：黃芪湯。黃芪：峻補(bǔ)肺脾之氣；火麻仁、白蜜：潤(rùn)腸通便；陳皮：理氣。（4）臨床加減應(yīng)用重用白術(shù)（30-120g）可治療氣虛便秘。氣虛下陷而脫肛者，加升麻、柴胡、桔梗、人參以益氣升陷。大便燥結(jié)難下者，加杏仁、郁李仁滑腸通便。久病腎氣虛者，可用大補(bǔ)元煎加味。4、虛秘——血虛便秘（1）辨證依據(jù)①大便干結(jié)，努掙難下；②面色蒼白，頭暈?zāi)垦＃募?，失眠多?mèng)，健忘或口干心煩，潮熱盜汗，耳鳴，腰膝酸軟；③舌質(zhì)淡，苔白，或舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。（2）治法：養(yǎng)血潤(rùn)燥，滋陰通便。（3）方藥：潤(rùn)腸丸。當(dāng)歸、生地：補(bǔ)血養(yǎng)陰；麻仁、桃仁：潤(rùn)腸通便；枳殼：破氣下行。（4）臨床加減應(yīng)用大便干結(jié)如栗狀，合芍藥甘草湯治療。腹脹脘痞明顯者，加厚樸以增強(qiáng)行氣之力?？诟尚臒?，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)，加何首烏、玉竹、知母清熱養(yǎng)陰生津。若津液已復(fù)，大便仍干結(jié)如球者，加五仁丸潤(rùn)腸通便。（桃仁、杏仁、柏子仁、松子仁、郁李仁、橘皮）年老陰血不足者，加桑椹子、核桃肉、肉蓯蓉養(yǎng)血滋陰；陰虛內(nèi)熱，潮熱盜汗者，可用增液湯滋陰通便；耳鳴，腰膝酸軟者，可用六味地黃湯加火麻仁、柏子仁、瓜蔞仁滋補(bǔ)腎陰，潤(rùn)腸通便。5、虛秘——陽虛便秘（1）辨證依據(jù)①大便艱澀，排出困難；②面色白，四肢不溫，喜熱怕冷，小便清長(zhǎng)，或腹中冷痛，或腰膝冷痛；③舌質(zhì)淡，苔白或薄膩，脈沉遲或沉弦。（2）治法：溫陽通便。（3）方藥：濟(jì)川煎。肉蓯蓉：溫補(bǔ)腎陽，潤(rùn)腸通便；當(dāng)歸：養(yǎng)血和血，潤(rùn)腸通便；牛膝：強(qiáng)腰腎，引藥下行；澤瀉：引藥下行；枳殼：寬腸下氣；升麻：輕宣升陽。（4）臨床加減應(yīng)用可選用附子理中丸加肉桂、肉蓯蓉、當(dāng)歸、鎖陽，或用四神丸等加味治療；氣虛者，加黃芪、黨參以益氣；腹中冷痛，拘急拒按者，可選用大黃附子湯溫里散寒，通便止痛。具有通便作用的中藥瀉熱通便:大黃、芒硝、番瀉葉、蘆薈、虎杖、牛蒡子、決明子理氣通便：枳實(shí)、枳殼、檳榔、萊菔子補(bǔ)氣通便：生白術(shù)（重用）潤(rùn)腸通便：當(dāng)歸、柏子仁、何首烏、女貞子、瓜蔞仁、桃仁、杏仁、肉蓯蓉、火麻仁、郁李仁、生地。正常結(jié)腸男，72，長(zhǎng)期便秘，服瀉藥。全結(jié)腸直腸粘膜色素沉著，呈豹斑樣改變。治療便秘驗(yàn)方鮮首烏３０克，煎服，用于老人腸燥便秘。白木耳１５克，水煎，摻入白砂糖適量，每日分２－３次口服，適用于陰虛腸燥的老年便秘。黑芝麻６０克，搗碎，用蜂蜜調(diào)食，日１－２次，適用于津枯腸燥的便秘。白術(shù)６０－１２０克，水煎服，用于脾虛之便秘。五、轉(zhuǎn)歸預(yù)后本病預(yù)后一般較好，辨證得當(dāng)，大都可痊愈。六、預(yù)防及護(hù)理措施消除病因，避免過食辛辣、煎炸之物，勿過度飲酒，亦不可過食寒涼生冷，宜多食粗糧蔬菜，多飲水。避免久坐少動(dòng)，并養(yǎng)成定時(shí)大便的習(xí)慣。調(diào)攝情志，保持心情舒暢。不可濫用瀉藥，用之不當(dāng)，加重便秘。大便干結(jié)，可用甘油栓(開塞露)塞入肛門，使大便易于排出，以避免局部損傷。身體極度虛弱，大便過于干硬，無力排出者，便前給服補(bǔ)氣之藥以防虛脫。對(duì)便秘十?dāng)?shù)日，年老體弱者，尤其要注意細(xì)心護(hù)理，防止過度用力努掙引起虛脫。結(jié)語便秘指大便秘結(jié)不通，排便間隔時(shí)間延長(zhǎng)或雖不延長(zhǎng)，但排出困難。引起便秘的原因很多，當(dāng)分清虛實(shí)，實(shí)證有熱結(jié)、氣滯；虛證有氣虛、血虛、陰虛、陽虛。熱結(jié)者，宜瀉熱通腑；氣滯者，宜行氣導(dǎo)滯；氣虛者，宜益氣潤(rùn)腸；血虛者，宜養(yǎng)血潤(rùn)燥；陽虛者，則用溫腸通便之法。病例一患者劉某，女，50歲，大便秘結(jié)5年，約7-10日一行，大便干結(jié)如球，排出困難，需用開塞露甚至瀉藥以幫助排便，伴有異常怕冷，納差，發(fā)落齒搖，腰酸膝軟，舌淡胖，苔白，脈沉遲。寫出診斷、辨證、治法與方藥。病歷二許某，女，45歲，1990年3月12日初診。患者近十年來，大便一直不暢，數(shù)日一行，干結(jié)難下，平時(shí)虛坐努責(zé)，須蹲廁1小時(shí)以上，劇是脹滿閉塞難忍，必輔以灌腸、摳掏等法，十分痛苦。曾常服大黃蘇打片、果導(dǎo)以及苦寒瀉下、增液潤(rùn)腸等中藥，只能取效一時(shí)，旋即如故。刻診：癥如上述，夜間微咳，口干，腹脹，時(shí)有便意，舌紅苔薄白，脈細(xì)數(shù)。此為肺熱下移大腸之證，試用桑菊飲加味：桑葉15菊花15杏仁10薄荷6

連翹15桔梗10黃芩12麥冬15

玄參15生地15甘草33帖二診：服后大便稍暢，微咳，口干消失，繼用上方，共服15帖后，大便通暢，每日必解1次，隨訪1年未曾復(fù)發(fā)。

《光明中醫(yī)》1991,(6):29病歷三

李某，男，72歲，1983年11月20日初診。患便秘多年，大便5-6日一行，便秘甚時(shí)需服麻仁丸。近7日又不大便，腹微脹，服麻仁丸無效，故來就醫(yī)。癥見咳嗽喘氣，納呆，口干欲飲不多，神疲乏力，語音低微，面色不華，形體消瘦，肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)偏紅，苔薄少津，脈虛細(xì)。

治用增液行舟，養(yǎng)血潤(rùn)下，方用增液湯加味：生地15，麥冬10，玄參10，生首烏15，火麻仁10，郁李仁102劑后病情未減，大便9日未行，伴煩躁少言，又?jǐn)M用急則治標(biāo)之法，上方加厚樸10，大黃6（后下），復(fù)進(jìn)一劑。三診：服上藥1劑，腑氣未通，大便仍未行，精神極差，納食極少，自訴雖有便意，但臨廁努掙乏力，掙則汗出短氣而喘。

細(xì)辨此證非熱結(jié)大腸，亦非單純津枯腸燥，實(shí)屬脾氣不升，推動(dòng)無力，并津枯腸燥。法當(dāng)升舉陽氣，養(yǎng)血潤(rùn)燥。方藥：黃芪60升麻10當(dāng)歸20防風(fēng)10

灸甘草20

藥后次日解出棉條狀軟便1次，守方3劑，大便自調(diào)，日行一次，納食增加，精神轉(zhuǎn)佳。再服3劑以鞏固療效，并囑飲食調(diào)養(yǎng)，追訪兩年未復(fù)發(fā)。

《湖北中醫(yī)雜志》,1989,(1):14課堂測(cè)驗(yàn)1、熱秘兼有郁怒傷肝者，可合用：A、麻子仁丸B、更衣丸C、青麟丸D、逍遙丸E、龍膽瀉肝湯2、氣虛便秘可選用：A、人參湯B、黃芪湯C、補(bǔ)中益氣湯D、四君子湯E、參苓白術(shù)散3、大便干結(jié)，便而不爽，腸鳴矢氣，腹中脹痛，噯氣頻作，納呆，舌苔薄膩，脈弦。此屬：A、虛秘之氣虛便秘B、實(shí)秘之氣機(jī)郁滯C、腹痛之氣機(jī)郁滯D、胃痛之肝氣犯胃E、實(shí)秘之腸胃積熱A、大便干結(jié)，努掙難下，面色蒼白，頭暈?zāi)垦、大便艱澀，排出困難，四肢不溫，小便清長(zhǎng)C、雖有便意，臨廁努掙乏力，難以排出，便后乏力D、大便干結(jié)，腹中脹滿，口干口臭，面紅身熱4、血虛便秘的特征為：5、腸胃積熱便秘的特征為：6、氣虛便秘的特征為：7、陽虛便秘的特征為：主要內(nèi)容定義病因病機(jī)診斷鑒別診斷辨證論治病例討論小結(jié)復(fù)習(xí)思考題【概說】

定義：因?yàn)殛柌蝗腙幩鸬慕?jīng)常不易入寐為特征的病證。入睡困難寐而不酣時(shí)寐時(shí)醒醒后不能再寐徹夜不寐

失眠常見的失眠形式

睡眠潛伏期延長(zhǎng)：入睡時(shí)間超過30min;睡眠維持障礙：夜間覺醒次數(shù)≥2次或凌晨早醒;睡眠質(zhì)量下降：睡眠淺、多夢(mèng);總睡眠時(shí)間縮短：通常少于6h;日間殘留效應(yīng)(diurnalresidualeffects)；次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等?！靖耪f】源流1.病名：《難經(jīng)·四十六難》

“臥而不寐”《內(nèi)經(jīng)》“目不瞑”“不得眠”“不得臥”

【概說】源流2.病因病機(jī)

“血?dú)馑ァ⒓∪獠换?，榮衛(wèi)之道澀，故晝?nèi)詹荒芫?，夜不得寐也?！崩先恕芭P而不寐”——營(yíng)氣衰少，衛(wèi)氣內(nèi)擾則不寐《難經(jīng)·四十六難》：【概說】源流之病因病機(jī)——衛(wèi)氣夜不入陰，陽蹺脈盛則不寐

“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣?！薄鹅`樞.大惑論》【概說】源流之病因病機(jī)《靈樞.脈度》：“蹺脈者…屬目?jī)?nèi)眥，合于太陽，陽蹺上行，氣并相還則濡目，氣不榮則目不和?！薄鹅`樞.寒熱》：“陽蹺陰蹺，陰陽相交，陽入陰，陰出陽，交于目?jī)?nèi)眥。陽氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目?！?/p>

“蹺者，捷也。”

照海（陰蹺脈之八脈交匯穴）【概說】源流之病因病機(jī)申脈（陽蹺脈之八脈交匯穴）

【概說】源流之病因病機(jī)

朱慧勤.平衡陰陽蹺脈針刺治療頑固性不寐.

中醫(yī)文獻(xiàn)雜志2002;(2):55-56

劉家生.艾灸照海穴治療不寐124例.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥.2003；14（12）：756【概說】源流之病因病機(jī)

“夜以陰為主，陰氣盛則目閉而安臥，若陰虛為陽所勝，則終夜煩擾而不眠也……?！?/p>

——陽盛于外，陰虛于內(nèi)，陽不入陰則不寐《醫(yī)效秘傳·不得眠》

【概說】源流之病因病機(jī)《素問·逆調(diào)論》：“胃不和則臥不安”——脾胃不和，痰濕、食滯內(nèi)擾而不寐

【概說】源流之病因病機(jī)《景岳全書·雜癥謨·不寐》“…一由邪氣之?dāng)_，一由營(yíng)氣之不足耳。有邪者多實(shí)，無邪者皆虛。”

——以虛實(shí)作為辨證綱領(lǐng)【概說】源流3.治療《傷寒論·辨少陰病脈證并治》：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”【概說】源流之治療《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！薄靖耪f】4.范圍神經(jīng)官能癥、更年期綜合征等以不寐為主要臨床表現(xiàn)時(shí)，參考本節(jié)論治。

【病因病機(jī)】化源不足，心神失養(yǎng)

陰虛火旺，陰不斂陽

心虛膽怯，心神不安

痰熱實(shí)火，擾動(dòng)心神

不寐心失所養(yǎng)心神不安《類證治裁.不寐論治》：“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐?！薄毒霸廊珪?雜癥謨》“真陰精血之不足，陰陽不交，而神有不安其室耳?！?/p>

《證治要訣》“有痰在膽經(jīng)，神不歸舍，亦令不寐?！薄静∫虿C(jī)】“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也。”

陰平陽秘不寐主要與心、肝、脾胃、腎關(guān)系密切【診斷】1.主癥：不寐。輕者入寐困難或睡而易醒，醒后不寐，重則徹夜難眠。2.伴隨癥：頭痛頭暈、心悸健忘、神疲乏力，心神不寧、多夢(mèng)。3.經(jīng)各系統(tǒng)和實(shí)驗(yàn)室檢查未發(fā)現(xiàn)異常。

【診斷】

生理需要：成年人7-8小時(shí)嬰兒16-20小時(shí)老年人6個(gè)小時(shí)約1%的人少于5小時(shí)，7.5%的人少于6小時(shí)。

節(jié)律周期：24小時(shí)或接近24小時(shí)【診斷】急性失眠：病程小于4周;亞急性失眠：病程大于4周,小于6個(gè)月;慢性失眠：病程大于6個(gè)月。【診斷】

排除假性不寐癥：不能因?yàn)樯儆诙鄶?shù)人的平均睡眠時(shí)間而稱為不寐。不要把正常范圍內(nèi)的變動(dòng)當(dāng)作不寐。自我感覺的錯(cuò)誤。

【鑒別診斷】1.不得臥不得臥的兩種不同含義：《素問.逆調(diào)論》：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也?！薄端貑?評(píng)熱論》：“諸水病者，不得臥，臥則驚，經(jīng)則咳甚也。”《傷寒論》：“少陰病，…心中煩，不得臥…。”【鑒別診斷】2.郁病抑郁癥焦慮癥

【辨證論治】1.辨臟腑：主要病位在心心神失養(yǎng)心神不安與肝、脾、膽、胃、腎相關(guān)。神不守舍【辨證論治】辨臟腑肝火內(nèi)擾：急躁易怒而不寐。宿食痰火：脘悶苔膩而不寐。腎虛火旺：腰酸耳鳴，煩熱健忘而不寐。脾虛不運(yùn)：肢倦神疲而不寐。膽氣虛怯：膽怯恐懼，遇事易驚而不寐。【辨證論治】辨證要點(diǎn)2.辨虛實(shí)虛證：陰血不足，心失所養(yǎng)實(shí)證：痰熱內(nèi)擾，火盛擾心【辨證論治】治療原則：

補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽，輔以安神定志虛證者，補(bǔ)其不足實(shí)證者，瀉其有余虛實(shí)夾雜，標(biāo)本先后，或補(bǔ)瀉兼顧【辨證論治】分證論治心脾兩虛陰虛火旺心膽氣虛痰熱內(nèi)擾肝郁化火化源不足，心神失養(yǎng)

陰虛火旺，陰不斂陽

心虛膽怯，心神不安

痰熱實(shí)火，擾動(dòng)心神

【辨證論治】分證論治1、心脾兩虛主癥：多夢(mèng)易醒，心悸健忘。兼次癥：頭暈?zāi)垦＃肷衿?，飲食無味或脘悶納呆，面色少華。舌象：舌淡苔薄，或苔滑膩。脈象：細(xì)弱或濡滑?！爸靼Y定病名，兼癥定證型”【辨證論治】心脾兩虛治法：補(bǔ)益心脾，養(yǎng)心安神。方藥：歸脾湯。人參、白術(shù)、黃芪、甘草——益氣健脾；當(dāng)歸——補(bǔ)血；遠(yuǎn)志、棗仁、茯神、龍眼肉——健脾安神；木香—行氣健脾。

姜棗—鼓舞脾胃生發(fā)之氣，以資化源。

南宋.嚴(yán)用和《嚴(yán)氏濟(jì)生方》明薛立齋在《校注婦人良方》中加當(dāng)歸、遠(yuǎn)志【辨證論治】心脾兩虛酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯神寧心安神有何異同？

“生棗仁治多眠，炒棗仁治失眠”

《本草正義》“生用不眠，炒則寧心”。《本草綱目》“熟用療膽虛不眠，煩渴虛汗之證?！?/p>

酸棗仁甘酸而平。甘平養(yǎng)血寧心，酸平斂陰柔肝。最常用于血虛肝旺之不寐

【辨證論治】心脾兩虛

黃惟英等.棗仁生用與炒用臨床應(yīng)用辨識(shí).實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志2003，17（2）：127-128黃某，服用酸棗仁湯合龍膽瀉肝湯治療生氣后晝夜煩躁不得眠；湯某，服用酸棗仁湯合小柴胡湯。先用炒棗仁而收效，后用生棗仁而失效，經(jīng)炒后再用再效。？【辨證論治】心脾兩虛肝血虛為主，炒棗仁補(bǔ)肝寧心安神；肝熱者為主，生棗仁清肝寧心安神?！颈孀C論治】心脾兩虛遠(yuǎn)志味苦性溫，安神益智，祛痰開竅，交通心腎而安神。心腎不交失眠、驚悸；健忘、精力不集中、耳目不清；痰阻心竅神昏、驚癇等與郁金、菖蒲、膽星同用。

【辨證論治】心脾兩虛茯神為茯苓抱松根而生者。【辨證論治】心脾兩虛歸脾湯與八珍湯【辨證論治】心脾兩虛加減：血虛甚者：加熟地，芍藥，阿膠；失眠較重者：加五味子、夜交藤、合歡皮、柏子仁；脘悶、納呆、苔膩者：加半夏、陳皮、茯苓、厚樸?！颈孀C論治】案例1

黃某，男，46歲，干部。1991年5月4日就診?；颊哂懈哐獕翰∈?0年，近一月來自覺心煩不寐，噩夢(mèng)紛擾，有時(shí)徹夜不寐，心悸，顏面潮紅，頭痛頭暈，潮熱盜汗，腰膝酸軟。經(jīng)服用心痛定、夜寧糖漿等藥物，上癥無減輕。血壓155/100mmHg。心電圖：竇性心動(dòng)過速，左心室肥厚。舌質(zhì)紅、少苔紅，脈細(xì)數(shù)。

診斷及證型，分析病理機(jī)制，確定治則治法和方藥。【辨證論治】案例1診斷：不寐證型：陰虛火旺治則：補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽。治法：滋陰降火，清心安神。方藥：朱砂安神丸合左歸飲加減。茯神、麥冬、當(dāng)歸、枸杞、山芋肉、各10克；制首烏、山藥、生地、熟地各15克，龍骨、牡蠣、龜板各20克

連進(jìn)一月，夜寐安穩(wěn)，諸癥悉除，血壓正常。

【辨證論治】2.陰虛火旺主癥：心煩不寐，心悸不安；兼次癥：頭暈耳鳴，健忘，腰酸夢(mèng)遺，五心煩熱，口干津少；舌象：舌紅少苔或無苔；脈象：細(xì)數(shù)?！颈孀C論治】陰虛火旺治法：滋陰降火，清心安神。方藥：黃連阿膠湯、朱砂安神丸

黃連阿膠湯——滋陰清火黃連、黃芩：除熱堅(jiān)陰，直折心火；芍藥、阿膠、雞子黃：滋養(yǎng)陰血安神?！秱摗け嫔訇幉∶}證并治》：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！毙±洌瑑?nèi)雞子黃

【辨證論治】陰虛火旺朱砂安神丸——清心瀉火，重鎮(zhèn)安神黃連：清心；當(dāng)歸、甘草：益氣養(yǎng)血；生地：滋陰；朱砂：安神。心火亢盛，陰血不足可加黃芩、山梔、連翹，以增強(qiáng)清心瀉火之功；心中懊惱：加豆豉、竹茹；便秘溲赤：加大黃、琥珀、淡竹葉。

【辨證論治】陰虛火旺朱砂：天然的辰砂礦石，硫化汞丹砂辰砂安神、定驚、解毒汞半衰期65-70天1995年版《中國(guó)藥典》劑量0.1-0.5克使用時(shí)間一般不超過7天不可直接見火避免與含鋁的器皿接觸不宜與膠類中藥同服不提倡使用以朱砂掛衣的藥物入湯劑不與含溴化物西藥同服?！颈孀C論治】陰虛火旺加減：面熱微紅，眩暈耳鳴：牡蠣、龜板、磁石天王補(bǔ)心丹——滋陰養(yǎng)血

陰虛火不太旺【辨證論治】3.心膽氣虛主癥：不寐多夢(mèng)，易于驚醒。兼次癥：膽怯恐懼，觸事易驚，心悸氣短，倦怠，小便清長(zhǎng)，或虛煩不寐，形體消瘦，面色晄白，易疲勞，或虛煩不安，頭目眩暈，口干咽燥。舌象：舌淡，苔薄白，或舌紅。脈象：脈弦細(xì)?！颈孀C論治】心膽氣虛治法：益氣鎮(zhèn)驚，安神定志。方藥：安神定志丸。

人參：益心膽之氣。龍齒、茯神：鎮(zhèn)驚寧神。茯苓、石菖蒲、遠(yuǎn)志：化痰、寧心。

【辨證論治】心膽氣虛酸棗仁湯：養(yǎng)血安神，清熱除煩酸棗仁：養(yǎng)血補(bǔ)肝，寧心安神知母：清膽寧神茯苓：化痰寧心川芎：調(diào)血疏肝《金匱要略.血痹虛勞病脈證并治第六》“虛勞虛煩不得眠者，酸棗仁湯主之”

肝血不足，陰虛內(nèi)熱煩躁加牡丹皮、枝子、珍珠母；心悸加生龍骨、生牡蠣；便秘加柏子仁。【辨證論治】心膽氣虛《金匱要略》酸棗仁

二升

炒，甘草一兩，知母二兩，茯苓二兩，川芎二兩。酸棗仁（炒）：甘草：知母：茯苓：川芎==12：1：2：10：2。沈鴻，黃芳，竇昌貴.酸棗仁處方的配比研究.中國(guó)藥科大學(xué)學(xué)報(bào)2002，33（1）：21-23【辨證論治】心膽氣虛小柴胡湯桂枝湯柴胡桂枝龍骨牡蠣湯【辨證論治】案例2

魏某，女，36歲，1991年9月12日初診。入院前1個(gè)月因所住宿舍樓前磚堆倒塌，誤認(rèn)為發(fā)生地震，遂惶惶不能入睡。此后整夜不眠，尿頻，每日10-30分鐘1次，尿清而長(zhǎng)，大便溏泄，間隔2-3小時(shí)1次，汗出，心慌胸悶，乏力，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉細(xì)數(shù)。診斷及證型，分析病理機(jī)制，確定治則治法和方藥?！颈孀C論治】案例2證屬：心膽氣虛，心腎不交。予安神定志丸合交泰丸加金纓子、芡實(shí)煎服，每日1劑。3劑后病人睡眠3-4小時(shí)/日，尿頻改善，大便正常。6劑后，諸癥基本消失，連服10劑完全治愈。【辨證論治】3.痰熱內(nèi)擾主癥：不寐頭重，胸悶泛惡，心煩。兼次癥：嘔惡噯氣，口苦目弦，或大便秘結(jié)，徹夜不寐。舌象：舌紅苔黃膩。脈象：脈滑數(shù)。【辨證論治】痰熱內(nèi)擾治法：清化痰熱，和中安神。方藥：溫膽湯加黃連、栝樓。半夏、陳皮、竹茹：化痰降逆；茯苓：健脾化痰；枳實(shí)：理氣和胃降逆；黃連、山梔：清心瀉火?！颈孀C論治】痰熱內(nèi)擾加減：心中驚惕不安者，加珍珠母、琥珀；徹夜不寐，便秘者，用礞石滾痰丸；伴食積者，加用保和丸。【辨證論治】案例3何某，男，63歲，自訴一年前因家庭矛盾而出現(xiàn)入睡困難，夢(mèng)多易醒，輾轉(zhuǎn)一年求醫(yī)未果。現(xiàn)每日最多睡眠2-3小時(shí)，惡夢(mèng)頻頻，乏力，精力明顯下降，納呆，惡心泛惡，心煩口苦，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。查心電圖，腦電流圖、血壓、心率均正常。診斷及證型，分析病理機(jī)制，確定治則治法和方藥。【辨證論治】案例3證屬痰熱內(nèi)擾型。治宜清化痰熱，和中安神。中藥：半夏12，竹茹12，枳實(shí)12，陳皮10，茯苓8，白術(shù)8，菖蒲10，黃芩8，郁金10，遠(yuǎn)志12，炒棗仁12，合歡皮10，佛手12，夜交藤10，生地10，香附8，生姜3片，大棗5枚，甘草6?！颈孀C論治】案例3共4劑，水煎服，日1劑，分2次服。服后自覺睡眠明顯改善，入睡困難消失，但夜間易醒。原方加生龍齒（先煎）20g，連服7劑后，諸癥消失，隨訪未復(fù)發(fā)?！颈孀C論治】5.肝郁化火主癥：不寐，急躁易怒，甚至徹夜不眠；兼次癥：胸悶脅痛，口渴喜飲，不思飲食，口苦而干，目赤耳鳴，便秘溲赤，或頭暈?zāi)垦＃^痛欲裂；舌象：舌紅苔黃，或苔黃燥；脈象：脈弦數(shù)?！颈孀C論治】肝郁化火治法：清肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。方藥：龍膽瀉肝湯。龍膽草、黃芩、梔子：清肝瀉火；木通、車前子：利小便、清熱；柴胡：疏肝解郁；當(dāng)歸、生地：滋陰柔肝；甘草：和中。【辨證論治】肝郁化火加減：胸脅脹悶，善太息者，加香附、郁金；頭痛甚，不寐欲狂，大便秘結(jié)者，可用當(dāng)歸龍薈丸?！颈孀C論治】案例4秦某，女，25歲。主訴：失眠1年，加重1月。病史：1年前因事思慮過久，出現(xiàn)失眠多夢(mèng)。經(jīng)治療時(shí)好時(shí)犯。近1個(gè)月來，每晚最多睡1個(gè)小時(shí)，再難入睡。心急心煩，納呆，常有噯氣。有時(shí)頭兩側(cè)掣痛。耳中偶有隱痛。小便黃赤，尿時(shí)灼熱，次數(shù)多。月經(jīng)基本正常。檢查：舌紅，苔黃膩，脈弦。化驗(yàn)血尿常規(guī)未見異常。【辨證論治】案例4請(qǐng)分析此病例，回答下列問題：1.本病例的診斷（診斷依據(jù)）及證型。2.分析其病情經(jīng)過，病理機(jī)制。3.確定本病例的治療原則和方藥。4.寫出處方名稱及藥物組成?！颈孀C論治】案例4診斷：不寐（肝郁化火）治法：清肝瀉火利濕，佐以安神。方藥：龍膽瀉肝湯加減。龍膽草10山梔15木通10車前子12（包）柴胡12川芎10香附15當(dāng)歸10生地10白芍15珍珠母30（先煎）。

【辨證論治】案例4每日1劑。服5劑后，頭痛心煩減輕，小便正常，苔薄黃，余癥如前。重用疏肝柔肝、養(yǎng)心安神之品。服5劑后已能入睡5—6個(gè)小時(shí)，噯氣已除，胃納好轉(zhuǎn)。加減續(xù)服12劑，諸癥悉除?！颈孀C論治】案例4患者因情志之變，使肝氣郁滯不舒，化火乘脾，濕熱內(nèi)生，循經(jīng)上擾下注，心神不安，諸癥叢生。肝火擾心則失眠多夢(mèng)；氣機(jī)不舒，則心急心煩；乘脾則納呆噯氣；濕熱循經(jīng)脈上擾則頭痛或耳中隱痛，下注則小便灼熱；舌紅苔黃膩，乃濕熱之征。方中龍膽草、山梔清瀉肝火；木通、車前子清利濕熱；當(dāng)歸、生地、白芍養(yǎng)肝柔肝；柴胡、香附疏暢肝膽；川芎活血行氣止頭痛；珍珠母平肝潛陽安神。5劑之后，濕熱已去，改用以疏肝柔肝、養(yǎng)心安神為主，如合并甘麥大棗湯之意，緩急和中?！颈孀C論治】案例5王某，女，39歲。主訴：失眠、心煩1個(gè)月。病史：1個(gè)月前，因家庭瑣事氣惱難平，思慮難眠，焦躁不安。心煩口干，胸中郁悶，口角唇內(nèi)糜爛疼痛，不欲飲食。小便短赤有灼熱感，大便稍干。月經(jīng)正常，平時(shí)月經(jīng)來潮時(shí)易患口腔潰瘍。檢查：舌尖紅，苔薄黃，脈弦數(shù)?！颈孀C論治】案例5分析此病例，回答下列問題：1.本病例的診斷（診斷依據(jù)）及證型。2.分析其病情經(jīng)過，病理機(jī)制。3.確定本病例的治療原則和方藥。4.寫出處方名稱及藥物組成。【辨證論治】案例5診斷：不寐（心火熾盛）治法：清心瀉火，安神舒郁。方藥：朱砂安神丸合導(dǎo)赤散加減。黃連10當(dāng)歸10生地12白芍10香附12焦山梔10川木通10朱砂0.5（沖）生甘草10每日1劑。【辨證論治】案例5

服3劑后諸癥減輕，夜能眠二三個(gè)小時(shí)。原方加白芍15、山梔15、生甘草12、加細(xì)辛3、夜交藤20、瓜蔞20。6劑。三診惟余夜寐不實(shí)，稍不動(dòng)靜即醒，小便仍有灼熱感。去木通，加扁蓄15、阿膠11（烊）、滑石15，服用6劑，諸癥悉除。【辨證論治】案例5患者平常有經(jīng)前口舌生瘡之疾，屬陰血不足，心火偏亢之體。1月前氣機(jī)郁滯，五志過極，心火內(nèi)盛，擾動(dòng)神志，心神不安而失眠。心移熱于膀胱，故小便短赤灼熱；脈弦數(shù)，苔薄黃皆火熱之象。方中朱砂重鎮(zhèn)安神，黃連、山梔清心，當(dāng)歸養(yǎng)血，生地滋陰，白芍柔肝，香附理氣，木通泄熱，生甘草調(diào)和諸藥。二診加細(xì)辛以止口瘡之痛，夜交藤養(yǎng)心安神，瓜蔞散胸中結(jié)氣，兼以潤(rùn)腸通便。三診去木通之過于苦寒，加扁蓄之微寒，滑石以利竅，阿膠滋陰，此用豬苓湯方意，在清心火基礎(chǔ)上，滋陰清竅利尿?！绢A(yù)后轉(zhuǎn)歸】1.本病預(yù)后一般較好：病情單純，病程短者易治愈，病程長(zhǎng)且虛實(shí)夾雜者，多難短期治愈。2.心脾兩虛證者，如飲食不當(dāng)或過用滋膩之品，易致虛實(shí)錯(cuò)雜。3.失治誤治，憂思久郁，痰濁上蒙，神志迷蒙而成癲證。4.陰虛火旺、痰熱內(nèi)擾證者，病情加重則有成狂證之勢(shì)。【預(yù)防及護(hù)理措施】1.睡眠衛(wèi)生保持精神舒暢，解除憂思焦慮。保證睡眠環(huán)境安靜，避免過度興奮刺激適當(dāng)參加體育活動(dòng)，做到勞逸結(jié)合。2.心理治療行為治療放松療法

小結(jié)不寐是因?yàn)殛柌蝗腙幩鸬慕?jīng)常不易入寐為特征的病證。病位在心，與肝膽脾胃腎關(guān)系密切。病機(jī)關(guān)鍵：陽不入陰。辨證要點(diǎn)：辨虛實(shí)。治療原則：瀉其有余；補(bǔ)其不足；并輔以安神定志。五型分治：小結(jié)五型分治心脾兩虛：歸脾湯陰虛火旺：黃連阿膠湯、朱砂安神丸心膽氣虛：安神定志丸痰熱內(nèi)擾：黃連溫膽湯肝郁化火：龍膽瀉肝湯【概說】（一）定義顫震是指因腦髓失充，筋脈、肢體失控而發(fā)生以頭部或肢體搖動(dòng)，顫抖為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。又稱“顫振”、“振掉”等?！靖耪f】（二）癥狀特點(diǎn)1、輕癥：僅頭搖或手足微顫，不能自持，尚能堅(jiān)持工作和生活自理；2、重癥：則頭部震搖大動(dòng)，甚則有痙攣扭轉(zhuǎn)樣動(dòng)作，雙手及上下肢顫動(dòng)不已，不能持物，食則令人代哺：3、終至表情淡漠、呆滯、肢體不靈，行動(dòng)緩慢、項(xiàng)強(qiáng)，四肢拘急、口角流涎，臥床不起?！靖耪f】（三）源流1、與肝有關(guān)《素問·至真要大論》：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。明代樓英《醫(yī)學(xué)綱目》：“內(nèi)經(jīng)云諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝，掉即顫抖之謂也”，因此本病屬于風(fēng)象，與肝密切相關(guān)。明王肯堂《證治準(zhǔn)繩·雜病》也指出本病屬風(fēng)，中老年多見。其曰：“顫，搖也；振，動(dòng)也。筋脈約束不住而莫能任持，風(fēng)之象也。……亦有頭動(dòng)而手足不動(dòng)者，……手足動(dòng)而頭不動(dòng)也。皆木氣太過而兼火之化也”。并謂“壯年少見，中年之后始有之，老年尤多。”【概說】2、與腎虛相關(guān)《素問·脈要精微論》“骨者髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”。3、與熱相關(guān)明代樓英《醫(yī)學(xué)綱目》：“諸禁鼓慄,如喪神守，皆屬于熱，鼓慄亦動(dòng)搖之意也”，故“此癥多由風(fēng)熱（火）相合?！?/p>

【概說】4、風(fēng)、火、痰為患《張氏醫(yī)通》使顫震證治理論進(jìn)一步充實(shí)與完善。指出顫震主要與風(fēng)、火、痰、虛有關(guān)，并列舉出13個(gè)證候和主治方藥。又指出與瘛疭（抽搐、抽風(fēng)）鑒別：“顫振與瘈疭相類，瘈疭則手足牽引，而或伸或屈；顫振則振動(dòng)而不屈也，也有頭搖手不動(dòng)者。蓋木盛則生風(fēng)生火，上沖于頭，故頭為顫振。若散于四末，則手足動(dòng)而頭不動(dòng)也?！?/p>

【概說】5、氣血俱虛清高鼓峰《醫(yī)宗己任編》認(rèn)為本病是由氣血俱虛，筋骨失榮所致“大抵氣血俱虛不能榮養(yǎng)筋骨，故為之振搖，而不能主持也”，治療“須大補(bǔ)氣血，人參養(yǎng)榮湯或加味人參養(yǎng)榮湯；若身搖不得眠者，十味溫膽湯倍加人參，或加味溫膽湯”。【概說】（四）范圍西醫(yī)學(xué)所稱某些錐體外系疾病所致的不隨意運(yùn)動(dòng)，如震顫麻痹、舞蹈病、手足徐動(dòng)癥等，符合本病證候特征者，可參考本節(jié)辨證論治。【病因病機(jī)】顫震的病因有虛實(shí)兩端。1、風(fēng)陽內(nèi)動(dòng)：（1）多由年邁或久病腎虧，或勞欲太過，使肝腎陰虛，精血俱耗，以致水不涵木，風(fēng)陽內(nèi)動(dòng)，筋脈失養(yǎng)，故產(chǎn)生顫動(dòng)振掉或拘急強(qiáng)直等癥；（2）暴怒傷肝，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，陽氣內(nèi)郁，化熱化風(fēng)所致?！静∫虿C(jī)】2、痰熱動(dòng)風(fēng)：多由肺脾腎虧虛，而致痰濁內(nèi)生，又由于五志過極，肝熱化火，痰熱互阻，風(fēng)火交盛而致顫震。3、瘀血夾風(fēng)：體老體弱，髓海不足，或氣血虧虛，氣虛則無力行血，血行不暢，日久成瘀，則成本病。瘀血阻滯脈道，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈失養(yǎng)，則拘急，或顫抖；且年老之人，常肝腎不足，水不涵木，風(fēng)陽內(nèi)動(dòng)，瘀血夾風(fēng)而發(fā)病。【病因病機(jī)】4、髓海不足：久病或年邁腎虧精少；或七情之傷，或房室太過，暗耗腎精。腎精不足，則髓海失充，神機(jī)失養(yǎng)，筋脈肢體失主而成。5、氣血虧虛：多由勞倦過度，或飲食不節(jié)，或思慮內(nèi)傷，心脾俱損。心氣衰少，無力行血以榮四肢百骸，則筋脈失養(yǎng)；脾氣受損，則氣血生化乏源，氣血不足，則不能濡養(yǎng)肢體經(jīng)脈，亦為筋脈失養(yǎng)而成本病?！静∫虿C(jī)】因此，本病亦為本虛標(biāo)實(shí)之證。其病機(jī)關(guān)鍵為髓海失充，筋脈失榮，肢體失控?！驹\斷】（一）診斷要點(diǎn)1、臨床表現(xiàn)：具有頭部及肢體搖動(dòng)、顫抖的臨床特點(diǎn)。輕者頭搖肢顫，重者頭部震搖大動(dòng)，肢體震顫不已，不能持物，食則令人代哺；繼見肢體不靈，行動(dòng)遲緩，表情淡漠，呆滯，口角流涎等癥。2、發(fā)病特點(diǎn)：多發(fā)于中老年人，男性多于女性。起病隱襲，漸進(jìn)發(fā)展加重，不能自行緩解。3、輔助檢查：測(cè)血壓、查眼底，必要時(shí)做顱腦CT、MRI等檢查有助于明確診斷?！驹\斷】（二）鑒別診斷1、顫震與瘛疭相鑒別：瘛疭多見于急性熱病或某些慢性疾病急性發(fā)作，其癥見手足屈伸牽引，常伴發(fā)熱、神昏、兩目竄視，頭、手顫動(dòng)。顫震為一慢性疾患，以頭部、肢體搖動(dòng)、顫抖為主要臨床表現(xiàn)，一般無發(fā)熱、神昏及其他特殊神志改變癥狀，手足顫抖而無抽搐牽引。【診斷】2、顫震與腦萎相鑒別：腦萎《內(nèi)經(jīng)》名“腦髓消”?？砂l(fā)生肢體顫動(dòng)、頭搖等癥，但多有智能減退，人格障礙，失語、肢體失用、癡呆等癥狀，頭部CT檢查有腦萎縮?！颈孀C論治】（一）辨證要點(diǎn)1、辨標(biāo)本本：腦髓失充（肝腎虧虛）、氣血虛弱。標(biāo)：風(fēng)火、痰熱、瘀血。2、察虛實(shí)虛：本虛，機(jī)體臟氣虛弱的表現(xiàn)實(shí)：標(biāo)實(shí)，以風(fēng)火、痰熱、瘀血為表現(xiàn)者【辨證論治】（二）治療要點(diǎn)治療原則：急則治標(biāo)，緩則治本，標(biāo)本兼治。（1）標(biāo)實(shí)突出：平熄風(fēng)火，清化痰熱，或活血化瘀；（2）本虛突出：填精補(bǔ)腦，或健脾益氣。（3）本虛標(biāo)實(shí)者：補(bǔ)虛瀉實(shí)，攻補(bǔ)兼施。【辨證論治】（三）分證論治1、風(fēng)陽內(nèi)動(dòng)（1）辨證依據(jù)：①主癥：頭搖肢顫，不能自主。②兼次癥：頭暈頭脹，面紅，口干舌燥，急躁易怒，或項(xiàng)強(qiáng)不舒。③舌象：舌質(zhì)紅，舌苔黃。④脈象：弦或弦數(shù)?！颈孀C論治】（2）治法：育陰潛陽。（3）方藥：六味地黃丸合天麻鉤藤飲。六味地黃丸：滋腎水而育肝陰。天麻鉤藤飲：平肝潛陽?！颈孀C論治】（4）臨床應(yīng)用1、也可用滋生青陽湯：生地、石決明、磁石、石斛、麥冬、丹皮、白芍、甘菊、薄荷、山梔、酸棗仁滋陰潛陽。（《醫(yī)醇賸義》）2、滋榮養(yǎng)液膏：女貞子、廣皮、干桑葉、熟地、白芍、黑芝麻、旱蓮草、枸杞子、當(dāng)歸身、鮮菊花、黑豆、南竹葉、玉竹、茯苓、蒺藜、炙甘草。（《薛生白醫(yī)案》）【辨證論治】2、痰熱動(dòng)風(fēng)（1）辨證依據(jù)：①主癥：肢體顫振，咯吐黃稠痰或形體肥胖。②兼次癥：肢體麻木，頭暈?zāi)垦＃陻_不寧，口干口苦，或胸悶泛惡，嘔吐痰涎，咳喘，痰涎如縷如絲，吹拂不斷。③舌象：舌體胖大，有齒痕，舌質(zhì)紅，苔厚膩，或白，或黃。④脈象：弦滑或弦滑數(shù)。【辨證論治】（2）治法：清熱化痰熄風(fēng)。（3）方藥：導(dǎo)痰湯。二陳湯：燥濕化痰；膽南星：化風(fēng)痰而清熱；枳實(shí)：理氣導(dǎo)痰下行。可加入龍膽草清熱，生石決明、全蝎、地龍等熄風(fēng)?！颈孀C論治】（4）臨床應(yīng)用1、可合用天麻鉤藤飲。2、若屬痰濕內(nèi)蒙而見胸悶昏眩，惡心，嘔吐痰誕，肢麻顫振，手不能持物，甚則四肢不知痛癢，咳喘，舌胖有齒痕，苔厚膩，脈沉滑者，加煨皂角1克，硼砂1克，以化痰濁，定顫振。3、或選用化痰透腦丸：南星、天竺黃、皂角、麝香、琥珀、郁金、半夏、蛇膽、陳皮、遠(yuǎn)志、珍珠、沉香、石花菜、海膽（《懸壺漫錄》）【辨證論治】3、血瘀風(fēng)動(dòng)（1）辨證依據(jù)：①主癥：手足震顫，肌肉強(qiáng)直。②兼次癥：動(dòng)作減少，遲緩，肢體屈伸不利，時(shí)有頭部刺痛或頭部搖動(dòng)。③舌象：舌質(zhì)暗紅，或有瘀點(diǎn)瘀斑，舌苔薄。④脈象：澀，或細(xì)澀，或弦澀?！颈孀C論治】（2）治法：活血化瘀，熄風(fēng)定顫。（3）方藥：通竅活血湯。【辨證論治】4、髓海不足（1）辨證依據(jù)：①主癥：頭搖肢顫，善忘，甚或神呆。②兼次癥：頭暈?zāi)垦＃Q，或溲便不利，寤寐顛倒，甚則啼笑反常，言語失序。③舌象：舌質(zhì)淡紅，舌體胖大，舌苔薄白。④脈象：多沉弱或弦細(xì)。【辨證論治】（2）治法：填精益髓。（3）方藥：龜鹿二仙膏。鹿角：通督脈（善通陽）；龜版：通任脈（善通陰）；人參：大補(bǔ)中氣；枸杞：滋補(bǔ)肝腎?？裳a(bǔ)養(yǎng)精、氣、神三寶之功?！颈孀C論治】（4）臨床應(yīng)用1、也可用益腦強(qiáng)神丸：鹿角膠、麝香、海馬、龜版膠、燕菜、西紅花、玳瑁、枸杞、石菖蒲、山萸肉、桃仁、何首烏、熟地、