肺動(dòng)脈高壓的臨床診治

肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓qāa定義■若肺動(dòng)脈收縮壓>30mmHg,或平均壓>20mmHg,繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓：常見原因?yàn)樽笙蛴曳至鞯南忍煨孕呐K病如：ASD,VSD,PDA等和肺部疾病。肺動(dòng)脈高壓按病理及血流動(dòng)力學(xué)改變分類：力升高；肺小動(dòng)脈管腔器質(zhì)性病變→梗阻性肺動(dòng)脈被動(dòng)性肺動(dòng)脈高壓：因左心房、肺靜脈壓力增高，引起肺動(dòng)脈壓力升高，如二尖瓣狹窄，三心房心肺動(dòng)脈高壓分類Pp/Ps>0.45,肺血管阻力為251～500達(dá)因.秒.厘米-0.45～0.75,肺血管阻力為500～1000達(dá)因.秒.厘米-Pp/Ps>0.75,肺血管阻力>1000達(dá)因.秒.厘米-5.管阻力、肺血流量有關(guān)。■平均肺動(dòng)脈壓=平均肺靜脈壓+肺血管阻力×肺血流量■肺血管病變主要引起肺血管阻力增加，肺動(dòng)如：彌漫性肺栓塞，肺動(dòng)脈炎等。(3)肺泡通氣不足：原發(fā)性或神經(jīng)原性肺泡通氣不足(格林巴利綜合征)。目前不清：除血流動(dòng)力學(xué)刺激外，研究認(rèn)為ET-1化氮),PGI(前列還素),細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子 死因子),EGF(表皮生長(zhǎng)因子))等參與了左向先心病肺高壓發(fā)病→再與細(xì)胞膜上的磷脂酶C(PLC)偶聯(lián)→催化膜上的磷脂酰肌醇-4,5-二磷酸(PIP?)水解→生成三磷酸肌醇(IP?)和甘油二脂(DG)IP?能釋放肌漿網(wǎng)、線粒體等鈣庫(kù)中的Ca2先心病肺高壓發(fā)病→胞漿蛋白磷酸化→激活原癌基因c-fos和c-myc→誘導(dǎo)DNA復(fù)制，促進(jìn)細(xì)胞增殖→中層血管平滑肌細(xì)胞增生肥大→肺血管壁增厚，管腔狹窄→肺血管結(jié)構(gòu)重建初步形成由靜止?fàn)顟B(tài)向合成狀態(tài)和分泌狀態(tài)轉(zhuǎn)化→膠原等細(xì)胞外基質(zhì)合成和分泌增加→膠原等在肺血管壁沉積→肺血管壁增厚，管腔狹窄血管內(nèi)含氧低下與慢性肺泡缺氧都可以產(chǎn)生肺血管收縮(shōusuō),使管腔狹窄，肺動(dòng)脈壓力升高。濃度因而升高，刺激主動(dòng)脈體和頸動(dòng)脈竇，通過(guò)丘腦下部交感神經(jīng)中樞反射性引起肺動(dòng)脈收縮。若同時(shí)伴有酸中毒，肺血管的這種反應(yīng)更明顯。強(qiáng)，出現(xiàn)脫顆?，F(xiàn)象，釋放組織胺及5一羥色胺，直增高。缺氧還可觸發(fā)肺內(nèi)局部釋放血管活性介質(zhì)，如前列收縮肺血管的物質(zhì)而使肺動(dòng)脈壓力(yāli)升高。同時(shí)，肺內(nèi)血肌Na+-K+交換紊亂，提高了肌肉(jròu)興奮性，→舒張血管的活性物質(zhì)如NO合成和釋放減少，收縮血管的活性物質(zhì)如ET-1合成和釋放增加與表達(dá)增強(qiáng)，而平滑肌細(xì)胞生長(zhǎng)抑制因子如NO等生→導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞異常增生Ⅱ級(jí)：中膜平滑肌增厚?！觫蠹?jí)：內(nèi)膜增厚和纖維化，使許多小動(dòng)脈梗塞?！鯥V級(jí)：血管擴(kuò)張和血管叢樣改變，后者為栓塞中的內(nèi)皮細(xì)胞增生形成的復(fù)通的微血管。前三級(jí)病變往往是可以恢復(fù)的，左向右分流所致肺動(dòng)脈高壓肺血管病變已達(dá)四級(jí)，手術(shù)效果不佳。時(shí)期肺血管床生長(zhǎng)及再塑的變化分為三期。級(jí)):周圍小動(dòng)脈有異常肌肉組織擴(kuò)展進(jìn)入及正常肌性血管有輕度血管壁增厚，血管壁厚小于正常的1.5倍。這種二期(B級(jí)):肌肉組織進(jìn)一步增長(zhǎng)及肥厚：輕二期中層壁厚為正常的1.5～2倍，此時(shí)肺動(dòng)脈壓力已有升高。重二期中層壁厚為正常的2倍以上，肺動(dòng)脈壓力達(dá)體循環(huán)壓的一半。血管壁因肌細(xì)胞肥厚、肌細(xì)胞增生和細(xì)胞外基質(zhì)蛋白增加而增三期(C級(jí)):除以上改變外，血管數(shù)量減少，血管變細(xì)，肺循_若血管較正常減少一半以上(嚴(yán)重三期),肺血管發(fā)生退變。病理生理→左心房壓力升高→肺靜脈回流受阻粘度，血管數(shù)目，管腔半徑。血管數(shù)目減少→肺血管阻力增加血管數(shù)目減少→肺動(dòng)脈壓力增加→肺血管壁所受剪切力增加→肺血管痙攣→內(nèi)膜增厚、管腔狹窄→梗阻性肺動(dòng)脈高壓缺氧→血管內(nèi)含氧低下，慢性肺泡缺氧→產(chǎn)生肺血管→肺動(dòng)脈壓力升高■勞力性呼吸困難：肺順應(yīng)性下降腦缺氧所致■心絞痛：心肌肥厚(3)肺動(dòng)脈段突出(2)P波高尖(右心房擴(kuò)大)(3)右室前壁及室間隔增厚(1)較準(zhǔn)確的測(cè)定肺動(dòng)脈壓力，計(jì)算肺循環(huán)阻力(5)肺動(dòng)脈楔嵌造影■①吸入試驗(yàn)(shiyàn):吸入純氧或6～20ppm的一氧化氮20分鐘，②藥物試驗(yàn)：常用藥物有前列腺素E?、妥拉蘇啉。硝苯吡啶、氨力農(nóng)等。在基礎(chǔ)狀態(tài)下測(cè)定肺動(dòng)脈壓力，經(jīng)導(dǎo)管給予妥拉蘇啉1mg/kg靜脈緩慢注射或前列腺素E?20～60ng/(kg、min)靜脈滴注20分鐘，觀察肺動(dòng)脈壓力變化，判定結(jié)果同吸入試驗(yàn)。端置于病變近端注藥。多選用非離子造影劑，按1.5ml/kg肺小動(dòng)脈楔入造影時(shí)應(yīng)在肺小動(dòng)脈處用手較慢推注造影劑，等供重要的術(shù)前及預(yù)后資料。若病人肺血管病變已達(dá)到Heath和Edwards病理分級(jí)的Ⅲ級(jí)或Reid和Rabinobitch病理分級(jí)的C■放射性核素顯像經(jīng)心血池顯像通過(guò)測(cè)定右心室射血分?jǐn)?shù)(RVEF),來(lái)估測(cè)肺動(dòng)脈壓力，此指標(biāo)與肺動(dòng)脈壓力呈負(fù)相關(guān)(y人應(yīng)注意休息，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜。盡力限制鈉鹽攝入，少食多餐，給予高營(yíng)養(yǎng)高維生素易消化的食物。■吸入治療：適用于手術(shù)前重度肺動(dòng)脈高壓及手術(shù)后肺動(dòng)脈于臨床，國(guó)內(nèi)某些醫(yī)院也開始試用。其擴(kuò)張肺血管的機(jī)理而擴(kuò)張肺血管，而對(duì)體循環(huán)血壓無(wú)影響。由于NO吸入可導(dǎo)致高鐵血紅蛋白血癥和二氧化氮中毒，因此，在應(yīng)用NO吸入治療1、直接作用于血管平滑肌的擴(kuò)血管藥物：本藥?kù)o脈應(yīng)用釋放一氧化氮，松弛血管平滑肌，擴(kuò)張周圍小動(dòng)脈，減輕心臟后負(fù)荷，降低肺毛細(xì)血管楔壓。對(duì)原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓出現(xiàn)心功能不全時(shí)可考慮靜脈應(yīng)用。常用硝普鈉2～6mg/(kg、d),0.5~4ug/(kg、min)靜脈滴注。■硝普鈉作用強(qiáng)，生效快，半衰期短，易從小劑量開始應(yīng)用，逐漸增加劑量，用藥期間注意測(cè)量血壓，防止滴速過(guò)快致低血壓，原有低血壓者禁用。該藥代謝過(guò)程中產(chǎn)生氰化物，需現(xiàn)用現(xiàn)配，超過(guò)4小時(shí)則棄掉不用，并避光，以防氰化物中，主要擴(kuò)張肺小動(dòng)脈，降低肺動(dòng)脈壓力。其作用迅速，持續(xù)時(shí)間短?！龅稍黾尤ゼ啄I上腺素釋放，增加心率甚至引起心律失常，同時(shí)滴速過(guò)快可致體循環(huán)低血壓?！鲆话阌梅油桌?~2mg/(kg、d),2靜脈點(diǎn)滴。部血管緊張素Ⅱ的生物效應(yīng)，防止肺血管平滑肌細(xì)胞及心肌細(xì)胞肥厚，延遲心肌及肺血管重構(gòu)；ACEI可阻止緩激肽降解，加強(qiáng)內(nèi)源性緩激肽的作用，后者有強(qiáng)那普利治療。應(yīng)用時(shí)應(yīng)從小劑量開始，注意體循環(huán)低血壓發(fā)■是一種血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和分泌的血管活性物質(zhì)，具有擴(kuò)張肺血管、抑制肺血管平滑肌細(xì)胞增殖的作用，它主要在肺內(nèi)代謝，對(duì)體循環(huán)血壓影響較小?！瞿壳皟嚎埔话悴捎肞CE?10~60ng/(kg、min),持續(xù)靜脈點(diǎn)滴來(lái)波生坦(bosentan):能改善運(yùn)動(dòng)耐量和心肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)。心血管系統(tǒng)：低血壓■術(shù)前口服抗凝劑常用來(lái)延緩肺動(dòng)脈高壓的進(jìn)展，減少肺血管血栓形■一般采用口服低劑量華法令及新抗凝片安全。也可以小劑量肝素治療，但要注意(zhùyì)檢測(cè)凝血酶原時(shí)間及纖維蛋白原濃度。先天性心臟病，心肺聯(lián)合移植治療肺動(dòng)脈高壓亦有十幾年■近幾年來(lái)，更注重單肺或雙肺移植，因肺移植供體比心肺聯(lián)合移植多，多數(shù)患兒術(shù)后肺動(dòng)脈壓力下降。生存率為80%,其移植?？赏七t多年。結(jié)締組織疾病或心肌疾病所致肺動(dòng)脈高壓亦可應(yīng)用治療原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的方法進(jìn)行治療。■肺部疾病引起肺動(dòng)脈高壓的治療：病理解剖1、叢狀病變型：本癥的本質(zhì)為原因不明的持續(xù)性肺小動(dòng)脈收縮，平滑肌增生，肺小動(dòng)脈中層肥厚引起慢性低氧血癥及胎兒時(shí)期的肺動(dòng)脈高壓。解剖可見此時(shí)大多數(shù)病例肺小動(dòng)脈內(nèi)膜的細(xì)胞增殖，呈同心圓狀纖維化，致叢狀病變和擴(kuò)張性病變進(jìn)展成為廣泛不可逆性肺血管閉塞性病變。病理解剖反復(fù)性肺血栓：栓塞