2023兒童髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白抗體相關(guān)疾病臨床實(shí)踐指南（完整版）

2023兒童髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白抗體相關(guān)疾病臨童髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白抗體相關(guān)疾病臨床實(shí)踐指南(2023)”,推薦髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白(myelinoligodendrocyteglycoprotein,表現(xiàn)為多相性(復(fù)發(fā)-緩解性)病程，其中30%~40%的患兒為多相性病GRADE中心，自2022年5月起歷時(shí)14個(gè)月，制訂了“兒童髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白抗體相關(guān)疾病臨床實(shí)踐指南(2023)”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)本指南)。1.指南制訂工作組的組建：(1)核心專(zhuān)家組由6名兒童神經(jīng)名方法學(xué)家組成；(2)秘書(shū)組由8名兒童神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生擔(dān)任學(xué)術(shù)秘書(shū)和1名方法學(xué)秘書(shū)組成；(3)共識(shí)專(zhuān)家組由35名中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)神經(jīng)名兒童神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，1名成人神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生和2名患兒家長(zhǎng)；(5)外審發(fā)放并回收有效問(wèn)卷35份。最終確定12個(gè)臨床問(wèn)題。按照PICO)轉(zhuǎn)化為6個(gè)PICO問(wèn)題。檢索時(shí)間為2010年1月1日至2022年5月7日，限定語(yǔ)種為中文和英4.證據(jù)質(zhì)量和推薦意見(jiàn)的形成：采用證據(jù)體評(píng)估和推薦意見(jiàn)分級(jí)策略 (gradingofrecommendationsassess考慮12個(gè)維度(各包含4~7個(gè)不同程度選項(xiàng)):問(wèn)題優(yōu)先性(否、可能大、無(wú)法達(dá)成一致、不知道),不良影響(極小、小、中等、大、無(wú)法達(dá)成一致、不知道),證據(jù)質(zhì)量(極低、低、中等、高、未納入相關(guān)研究或無(wú)相關(guān)證據(jù)),價(jià)值觀念(重要的不確定性和變化性、可能重要的不確定變化性),利弊權(quán)衡(傾向于干預(yù)、可能傾向于干預(yù)、不傾向于干預(yù)、可能不傾向于干預(yù)、無(wú)法達(dá)成一致、不知道),成本支出(支出大、支出中不知道),成本支出的證據(jù)質(zhì)量(極低、低、中等、高、未納入相關(guān)研究或無(wú)相關(guān)證據(jù)),成本效益(傾向于干預(yù)、可能傾向于干預(yù)、不傾向于干公平性、增加了公平性、無(wú)法達(dá)成一致、不知道),可接受性(否、可能否、可能是、是、無(wú)法達(dá)成一致),可行性(否、可能否、可能是、是、性和可行性，則判定為強(qiáng)推薦(用1表示);若干預(yù)措施的利大于弊，可可能沒(méi)有或沒(méi)有可接受性和可行性，則判定為有條件推薦(用2表示);mRS),≤2分為有效，>2分為無(wú)效。擴(kuò)展致殘量表評(píng)分(expandeddisabilitystatusscore,EDSS),≤3分或前后2次下降>2分為有效，>37.新的無(wú)癥狀影像病灶距上次臨床事件間隔至少3個(gè)月復(fù)查磁共振成像臨床問(wèn)題1:MOGAD急性期治療方案的選擇及療效?推薦意見(jiàn)1:MOGAD病例急性期首選糖皮質(zhì)激素治療(1D),或糖皮質(zhì)素+血漿置換治療有效率95%以上。40篇病例系列報(bào)告、病例報(bào)告和隊(duì)列研究的兒童病例急性期治療657例次中,單純糖皮質(zhì)激素單藥治療295例次(44.9%)有效率為95.9%283/295)單純IVIG治療21例次(3.2%),有效率為100.0%(21/21);糖皮質(zhì)激素+IVIG治療340例次(51.8%),有效率為97.9%(333/340);僅有1例(0.2%)為糖皮質(zhì)激素+血漿置換治療有效率85%以上。20篇病例系列報(bào)告和病例報(bào)告的成人MOGAD病例急性期治療246例次，糖皮質(zhì)激素治療199例次(80.9%),有效率為87.4%(174/199);IVIG治療1例(0.4%)有效；糖皮質(zhì)激素+IVIG治療26例次(10.6%),有效率為92.3%(24/26);糖皮質(zhì)激素+血漿置換治療19例次(7.7%),有效率為12/19;糖皮質(zhì)激素+IVIG+血漿置換治療1例(0.4%)有效。成人病例急性期以糖皮質(zhì)激素應(yīng)用例次最高。成治療方案中，糖皮質(zhì)激素+血漿置換治療共20例，其中16例報(bào)告了在糖3個(gè)月(1D)。療程為2.72(95%CI2.30~3.13)個(gè)月。13項(xiàng)病例報(bào)告首次起病的兒童病例(n=13)急性期的糖皮質(zhì)激素應(yīng)用療程為1.2(0.3,1.8)個(gè)月(去除1例療程>6個(gè)月的極端病例)。療程為1.93(95%CI0.83~3.04)個(gè)月。12項(xiàng)病例報(bào)告首次起病的成人病例(n=12)急性期的糖皮質(zhì)激素應(yīng)用療程為1.1(0.3,2.0)個(gè)月(去除6例療程>6個(gè)月的極端病例)。藥指征)?推薦意見(jiàn)3:嗎替麥考酚酯(mycophenolatemofetil,MMF)、IVIG長(zhǎng)期維持、利妥昔單抗(rituximab,RTX)、硫唑嘌呤均可用于預(yù)防兒童用1種以上藥物仍復(fù)發(fā)的患兒可考慮應(yīng)用托珠單抗(2D)。治療兒童病例(n=61)復(fù)發(fā)率數(shù)據(jù)匯總的Meta分析，無(wú)復(fù)發(fā)率為69%(95%CI48%~90%)。18項(xiàng)(1項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究、1項(xiàng)雙向隊(duì)列研究、16項(xiàng)病例系列報(bào)告)MMF預(yù)防治療所有MOGAD病例(n=244)復(fù)發(fā)率數(shù)據(jù)匯總的Meta分析，無(wú)復(fù)發(fā)率為73%(95%CI62%~84%)。1項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究共納入79例所有MOGAD病例，其中54例應(yīng)用MMF預(yù)防治療，4例(7.4%)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，隨訪中位時(shí)間為472d;25例未應(yīng)用MMF預(yù)防治療，11例(44.0%)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，隨訪中位時(shí)間為261d;應(yīng)用MMF預(yù)防復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)比(hazardratio,HR)為0.14(95%CI療后較治療前下降了1.33(95%CI-1.62~-1.03)次/年。9項(xiàng)自身前后對(duì)分析，治療后較治療前下降了1.32(95%CI-1.57~-1.07)次/年。6項(xiàng)(1復(fù)發(fā)率數(shù)據(jù)匯總的Meta分析，無(wú)復(fù)發(fā)率為70%(95%CI49%~92%)。的Meta分析，治療后較治療前下降了1.08(95%CI-1.77~-0.39)次/復(fù)發(fā)率84%(95%CI70%~98%)。8項(xiàng)(1項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究和7項(xiàng)病率數(shù)據(jù)匯總的Meta分析，無(wú)復(fù)發(fā)率為79%(95%CI66%~91%)。1項(xiàng)例為高劑量(每個(gè)月≥1g/kg),5例(17.2%)復(fù)發(fā)，30例為低劑量(每個(gè)月<1g/kg),15例(50.0%)復(fù)發(fā)。1項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究和2項(xiàng)自身前后對(duì)照研究(2項(xiàng)為成人及兒童的研究，1項(xiàng)為成人研究)IVIG長(zhǎng)期維下降了1.56(95%CI-1.82~-1.30)次/年。3項(xiàng)(2項(xiàng)病例系列研究、1據(jù)匯總的Meta分析，無(wú)復(fù)發(fā)率為71%(95%CI60%~82%)。兒童病例(n=72)復(fù)發(fā)率數(shù)據(jù)匯總的Meta分析,無(wú)復(fù)發(fā)率為53%(95%CI34%~72%)。1項(xiàng)隊(duì)列研究和17項(xiàng)病例系列報(bào)告RTX治療所有MOGAD病例(n=302)復(fù)發(fā)率數(shù)據(jù)匯總的Meta分析，無(wú)復(fù)發(fā)率為66%(95%CI55%~77%)。6項(xiàng)自身前后對(duì)照研究RTX預(yù)防治療兒童病例(n=75)ARR數(shù)據(jù)匯總的Meta分析,治療后較治療前下降了1.07(95%CI-1.44~-0.70)(n=182)復(fù)發(fā)率的數(shù)據(jù)匯總的Meta分析，無(wú)復(fù)發(fā)率為74%(95%CI61%~87%)。5項(xiàng)自身前后對(duì)照研究RTX預(yù)防治療成人病例(n=144)ARR數(shù)據(jù)匯總的Meta分析，治療后較治療前下降了1.0761%(95%CI30%~93%)。1項(xiàng)隊(duì)列研究和10項(xiàng)病例系列報(bào)告硫唑嘌呤無(wú)復(fù)發(fā)率為65%(95%CI49%~82%)。3項(xiàng)病例系列報(bào)告硫唑嘌呤預(yù)防降了1.50(95%CI-2.19~-0.82)次/年。6項(xiàng)自身前后對(duì)照研究硫唑嘌呤后較治療前下降了1.58(95%CI-2.29~-0.87)次/年。5項(xiàng)病例系列報(bào)告無(wú)復(fù)發(fā)率為69%(95%CI42%~97%)。2項(xiàng)病例系列報(bào)告硫唑嘌呤預(yù)防降了0.86(95%CI-1.56~-0.16)次/年。分析，無(wú)復(fù)發(fā)率為85%(95%CI67%~100%)。托珠單抗應(yīng)用前均使用推薦意見(jiàn)4:當(dāng)確診MOGAD時(shí)，出現(xiàn)精神行為異常和(或)腦病表現(xiàn)、(N-methyl-D-aspartaterece測(cè)抗NMDAR抗體(1D)。數(shù)據(jù)匯總的Meta分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=6.46,95%CI抗體(1D)。2項(xiàng)病例系列報(bào)告單純抗NMDAR腦炎與MOGAD-抗NMDAR腦炎重疊學(xué)意義(OR=10.66,95%CI1.67~67告1例MOGAD復(fù)發(fā)、1例重疊綜合征復(fù)發(fā)，另外1篇文獻(xiàn)未比例數(shù)據(jù)匯總的Meta分析，差異有統(tǒng)計(jì)2.97~109.31)。4項(xiàng)病例系列報(bào)告單純抗炎與重疊綜合征女性比例數(shù)據(jù)匯總Meta分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義例應(yīng)用MMF,12例應(yīng)用RTX,6訪時(shí)間27.4(14.7,40.2)個(gè)月，臨床復(fù)發(fā)率1%(95%CI0~80%)。17陰性臨床復(fù)發(fā)率2%(95%CI0~46%)。8項(xiàng)病例系列報(bào)告所有MOGAD床復(fù)發(fā)率6%(95%CI1%~24%)。42項(xiàng)系列報(bào)告和病MOGAD病例(n=153)MOG抗體轉(zhuǎn)陰后持續(xù)保持陰性臨床復(fù)發(fā)率7%(95%CI3%~18%)。2項(xiàng)病例系列報(bào)告不能區(qū)分兒童和成人的病例報(bào)告和病例報(bào)告MOG抗體轉(zhuǎn)陰后持續(xù)保持陰性臨床復(fù)發(fā)率9%(95%CI2%~39%)。3項(xiàng)病例系列報(bào)告成人病例(n=34)MOG抗體轉(zhuǎn)陰后持續(xù)保持陰性數(shù)據(jù)匯總，其中2篇隨訪時(shí)間25.0(9.4,40.5)個(gè)月，臨床復(fù)發(fā)率32%(95%CI19%~50%)。24項(xiàng)病例系列報(bào)告和病例報(bào)告成人病例(n=59)MOG抗體轉(zhuǎn)陰后持續(xù)保持陰性臨床復(fù)發(fā)率18%(95%CIMOG抗體復(fù)陽(yáng)患者臨床復(fù)發(fā)率約50%。12項(xiàng)病例報(bào)告所有MOGAD病例(n=17)的MOG抗體復(fù)陽(yáng)數(shù)據(jù)匯總Meta分析],臨床復(fù)發(fā)率54%6項(xiàng)病例系列報(bào)告兒童病例(n=127)MOG抗體持續(xù)陽(yáng)性數(shù)據(jù)匯總的Meta分析，其中5項(xiàng)隨訪時(shí)間20.4(8.5,32.2)個(gè)月，臨床復(fù)發(fā)率65%MOG抗體持續(xù)陽(yáng)性臨床復(fù)發(fā)率62%(95%CI46%~76%)。14項(xiàng)病例系分析，臨床復(fù)發(fā)率62%(95%CI42%~78%)?；?1項(xiàng)病例系列報(bào)告發(fā)率68%(95%CI41%~70%)。基于3項(xiàng)病例系列報(bào)告不能區(qū)分兒童和人的病例(n=76)MOG抗體持續(xù)陽(yáng)性臨床復(fù)發(fā)率59%(95%CI8%~96%)。分析其中5篇隨訪時(shí)間32.0(27.4,36.4)個(gè)月,臨床復(fù)發(fā)率63%(95%CI42%～80%)。25項(xiàng)病例系列報(bào)告和病例報(bào)告成人病例(n=98)MOG抗體持續(xù)陽(yáng)性臨床復(fù)發(fā)率51%(95%CI33%~68%)。臨床問(wèn)題6:頭顱MRI和脊髓MRI亞臨床病灶(無(wú)臨床癥狀體征)的發(fā)推薦意見(jiàn)7:MOGAD出現(xiàn)新的無(wú)癥狀影像病灶，推薦3個(gè)月內(nèi)隨訪有無(wú)臨床復(fù)發(fā)(1D)。4項(xiàng)病例系列報(bào)告所有MOGAD病例(n=306)新的無(wú)癥狀影像病灶(隨訪3~21個(gè)月)發(fā)生率數(shù)據(jù)匯總Meta分析，發(fā)生率10%(95%CI4%～21%)。3項(xiàng)病例系列報(bào)告所有MOGAD病例(n=24)的新的影像學(xué)病灶相關(guān)的臨床復(fù)發(fā)數(shù)據(jù)匯總Meta分析，臨床復(fù)發(fā)率為18%(95%CI3%~62