化工儀表事故案例1范文合集

化工儀表事故案例1范文合集第一篇：化工儀表事故案例1案例2“11.17'，急冷油竄入燒焦線外泄事故事故經(jīng)過:1997年11月17日11時(shí)35分，某裝置按計(jì)劃停車。11時(shí)35分，2#裂解爐(BA102)由汽油分餾塔(DA101)塔切出后，不久即發(fā)現(xiàn)DA101塔釜液位下降，室內(nèi)人員聯(lián)系補(bǔ)調(diào)質(zhì)油。11時(shí)55分，室外操作人員發(fā)現(xiàn)BA102的清焦罐上有急冷油飄出，立即采取緊急措施。將BA102稀釋蒸汽由放空狀態(tài)切入DA101塔內(nèi)，但此時(shí)已有少量急冷油飄落在BA102廢熱鍋爐(TLE)上，由于TLE溫度較高，引起急冷油的燃燒，立即通知消防人員緊急處理，將火撲滅。在這段時(shí)間內(nèi)雖然及時(shí)補(bǔ)入調(diào)質(zhì)油，但DA101塔釜液位仍由50%降至6%。事故類別:生產(chǎn)事故。原因分析:從清焦罐冒出的急冷油來源可以有兩個(gè)，一是從裂解氣管線倒竄，即急冷油從裂解氣切換閥(XV-102-51)的塔側(cè)返回至爐側(cè)，由于當(dāng)時(shí)各裂解爐均已退料，且XV-102-51的閥體內(nèi)是正壓，即使反竄也應(yīng)是竄裂解氣，因此這種可能性極小，予以排除。另一來源是從急冷油電動(dòng)閥(XV-102-30)線上流出至急冷器，這條線上有一個(gè)電動(dòng)閥(XV-102-30),一個(gè)手閥、兩個(gè)并行的急冷器出口溫度調(diào)節(jié)閥(TC102-1,TC102-2)。查操作記錄，TC102-1,TC102-2于11時(shí)32分關(guān)閉，但調(diào)節(jié)閥內(nèi)漏可能性非常大;XV-102-30控制室內(nèi)的信號(hào)顯示此閥在切爐開始即被關(guān)閉，但跑油后現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)XV-102-30仍有20%的開度，該電動(dòng)閥本身存在問題。操作規(guī)程明確規(guī)定電動(dòng)閥關(guān)閉后，仍要將手閥關(guān)閉。如果手閥關(guān)閉，不可能出現(xiàn)如此大的急冷油泄漏。因此，操作人員未按操作規(guī)程進(jìn)行操作是發(fā)生事故的主要原因。此外，室內(nèi)操作人員不細(xì)心，判斷事故能力差。根據(jù)當(dāng)時(shí)生產(chǎn)狀況:DA101塔釜液位下降迅速;BA102急冷器出口溫度偏低(正常應(yīng)350℃左右，但當(dāng)時(shí)低于2000C)，應(yīng)該能判斷出有異常情況發(fā)生，如及時(shí)正確處理，可以將此次事故降低到最低限度。整改措施:1、操作人員一定要嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，精心操作。2、加強(qiáng)對設(shè)備、儀表的維護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除設(shè)備、儀表故障。案例3”5.12'，鍋爐給水調(diào)節(jié)閥故障致全裝置停車事故事故經(jīng)過:2001年5月12日20時(shí)11分，某裝置室內(nèi)操作人員發(fā)現(xiàn)BA-106爐汽包液位高報(bào)(LICA10601PV=73.1%)，當(dāng)時(shí)液面調(diào)節(jié)間處于自動(dòng)調(diào)節(jié)狀態(tài)。20時(shí)14分，汽包液面高高報(bào)(LICA10601PV=80.2%)，當(dāng)班人員立即現(xiàn)場確認(rèn)汽包液面，同時(shí)室內(nèi)發(fā)現(xiàn)鍋爐給水流量達(dá)到32455.3KG/H,儀表狀態(tài)開路。20時(shí)16分，汽包液面105.90/，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)汽包玻璃板液面100%，鍋爐給水進(jìn)料調(diào)節(jié)閥現(xiàn)場全開。在當(dāng)班人員現(xiàn)場關(guān)閉該閥下游閥的過程中，BA-106出h高壓蒸汽溫度下降。20時(shí)28分，室內(nèi)人員發(fā)現(xiàn)丙烯壓縮機(jī)(GB-501)和裂解氣壓縮機(jī)(GB-201)的驅(qū)動(dòng)透平(GT-501/GT-201)軸位移上升。20時(shí)31分，GT-201軸位移聯(lián)鎖停車。20時(shí)32分，GT-501軸位移聯(lián)鎖停車。GB-501停車后，乙烯壓縮機(jī)(GB-601)及分離系統(tǒng)相繼停車。21時(shí)40分，新、老區(qū)裂解爐全部停止進(jìn)料。事故類別:生產(chǎn)事故。原因分析:BA-106爐鍋爐給水調(diào)節(jié)閥FCV-106-26閥門信號(hào)線發(fā)生故障，引起汽包液面滿，SS蒸汽帶水，導(dǎo)致總管SS溫度降低，致使GT-501/GT-201軸位移高聯(lián)鎖停車。整改措施:1、加強(qiáng)聯(lián)鎖管理，投用新裂解爐全部聯(lián)鎖。2、加強(qiáng)職工培訓(xùn)，提高職工應(yīng)急應(yīng)變處理能力。案例4“1.12”汽包液面儀表指示偏差引發(fā)對流段鍋爐給水管爆裂事故事故經(jīng)過：1989年1月12日，某裝置6＃裂解爐處于正常操作狀態(tài)，15時(shí)，對流段鍋爐給水管爆裂，緊急停爐。事故類別：生產(chǎn)事故。原因分析：該爐超高壓蒸汽汽包的鍋爐給水液面小于儀表指示液面，同時(shí)液面調(diào)節(jié)伐的實(shí)際開度小于儀表指示開度，當(dāng)閥門按自動(dòng)要求關(guān)小到一定程度時(shí)，給水實(shí)際已被切斷，對流段爐管過熱。而當(dāng)閥門增加開度時(shí)，鍋爐給水直接進(jìn)入已經(jīng)過熱的給水管而發(fā)生冷淬，導(dǎo)致給水管爆裂。整改措施:1、鍋爐給水閥門檢修回裝前，工藝、儀表雙方應(yīng)確認(rèn)供水調(diào)節(jié)閥的最小流量限位，以避免爐管斷水事故的發(fā)生;2、超高壓蒸汽汽包液面應(yīng)以現(xiàn)場玻璃板指示為準(zhǔn)，操作工應(yīng)加強(qiáng)巡檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和解決問題。案例7“4.8”操作不當(dāng)引發(fā)裂解爐燃料氣壓力高聯(lián)鎖事故事故經(jīng)過：1997年4月8日9時(shí)55分，某裝置儀表人員在檢修燃料氣分子量表（70AI002A/B/C）時(shí)，將三塊表同時(shí)摘除，造成70AI002A/B/C及70AI002D（A、B、C平均值）同時(shí)回零，觸發(fā)裂解爐底部燃料氣壓力高高聯(lián)鎖（10PSHH113），導(dǎo)致正處于高級(jí)控制的3臺(tái)裂解爐（F1001/3/5）全部停車。事故類別:生產(chǎn)事故。原因分析:儀表同時(shí)摘除70AI002A/B/C，造成熱值計(jì)算失控，裂解爐燃燒處于高級(jí)控制狀態(tài)下，燃料氣閥迅速打開，觸發(fā)壓力高高聯(lián)鎖。整改措施:1、儀表檢修時(shí)需與工藝溝通，檢修此類表時(shí)，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，對70A工002D鎖定一個(gè)參考值，參與DCS內(nèi)部計(jì)算。另外，在維護(hù)70A工002A/B/C時(shí)，須逐個(gè)進(jìn)行。2、工藝人員再遇類似情況，應(yīng)立即摘除燃燒高級(jí)控制，用底部及側(cè)壁燃料氣控制器(lOPC108/lOPC105)自動(dòng)控制燃燒量。案例16事故“1.30”急冷水沉降槽界面指示失靈致稀釋蒸汽系統(tǒng)帶油事故經(jīng)過:2002年1月30日，某裝置老區(qū)開車過程中發(fā)現(xiàn)工藝水(PW)、稀釋蒸汽(DS)系統(tǒng)中嚴(yán)重帶油，DS系統(tǒng)壓力(PICA-150)無法控制，在0.3-0.8Mpa之間大幅波動(dòng)，稀釋蒸汽發(fā)生器EA-123殼程和汽包排污閥(FV-157)排出大量汽油，稀釋蒸汽包(FA-115)安全閥兩次起跳。事故類別:生產(chǎn)事故。原因分析:經(jīng)分析檢查，發(fā)現(xiàn)急冷水沉降槽FA-120界面指示L工一141失靈，水液位指示偏高50%至60%，造成工藝水進(jìn)料泵GA-109吸入汽油，DS系統(tǒng)無法操作。整改措施：在裝置開車及平時(shí)操作中，要定期檢查油水界面表，發(fā)現(xiàn)偏差要及時(shí)通知儀表來校正，保證指示正確。案例33”2.18”粗氫中乙烯含量超標(biāo)導(dǎo)致甲烷化反應(yīng)器飛溫事故事故經(jīng)過:1991年2月18日6:00左右，某裝置內(nèi)操發(fā)現(xiàn)脫甲烷塔進(jìn)料分離罐(FA-304)液位高，就注意了DC-301床層溫度變化大，再看FA-304液位時(shí)，高達(dá)80，此時(shí)外操到現(xiàn)場處理，大約15分鐘后，F(xiàn)A-304滿罐，即手動(dòng)按PB停DC-301，但此時(shí)DC-301床層溫度已達(dá)370℃。事故類別：生產(chǎn)事故。原因分析：因液位（LV-311）自動(dòng)調(diào)節(jié)失靈，現(xiàn)場卡死無法動(dòng)作，內(nèi)操發(fā)現(xiàn)后處理不及時(shí)，造成FA-304滿罐，致使氫氣甲烷分離罐（FA-308）滿，使粗氫中乙烯含量超標(biāo)，進(jìn)入DC-301發(fā)生劇烈放熱反應(yīng)，引起床層飛溫。整改措施：1、以卡片形式貼在儀表盤上，讓每位操作工都知道LV-311卡死后的處理步驟，以便得到及時(shí)處理；2、內(nèi)操換崗需進(jìn)行上崗考核，合格后方能上崗；對操作工進(jìn)行培訓(xùn)提高操作水平；3、儀表工應(yīng)對儀表進(jìn)行定期檢查。案例43“4.3”C2加氫反應(yīng)器停進(jìn)料后未完全切斷H2致飛溫事故事故經(jīng)過：1990年4月3日，某裝置C2加氫反應(yīng)器（DC-401）由B切至A臺(tái)時(shí)，由于A臺(tái)內(nèi)殘留有水，導(dǎo)致物料出反應(yīng)器后凍堵，為解凍，停DA-401的回流，提高DA401的塔釜加熱量，使DA401底大量物料從塔頂進(jìn)入后系統(tǒng)，致使DA404塔無進(jìn)料（FRCA454無量），使DC-402B處于臨時(shí)停車狀態(tài)，室內(nèi)關(guān)FFRC-456,457。室內(nèi)切斷Hz，當(dāng)DC-401A解凍以后，DC-402B開始進(jìn)料，發(fā)生飛溫。事故類別:生產(chǎn)事故。原因分析:DC402B中存有大量的H2，當(dāng)DC-402停止進(jìn)料后，沒有按操作法切斷去DC一402系統(tǒng)的Hz根部伐，僅室內(nèi)關(guān)閉了H:的兩個(gè)流量調(diào)節(jié)伐，致使Hz從FA-409的充壓管線以及兩個(gè)流量調(diào)節(jié)伐泄漏至DC-402B之中，當(dāng)DC-402B開始進(jìn)料時(shí)，Hz濃度較高，從而發(fā)生飛溫事故。整改措施:反應(yīng)器停車后，無論時(shí)間長短，均應(yīng)按照操作規(guī)程，切斷Hz的總根部伐，儀表調(diào)節(jié)伐門是不能代替切斷伐門的。案例50“2.6'，急冷油外泄引發(fā)急冷器著火事故事故經(jīng)過:1992年2月6日，某裝置BA-107爐急冷器突然起火，燒毀部分儀表電纜，操作工在切32”、14“閥時(shí)，大量急冷油從燒焦罐中噴出，險(xiǎn)些釀成惡性事故。事故類別:火災(zāi)爆炸事故。原因分析:BA-107爐急冷器調(diào)節(jié)閥由于焦粉沖刷造成磨損，出現(xiàn)裂紋，致使閥內(nèi)的急冷油外泄，遇爐子明火燃燒。操作工處理時(shí)，由于火勢較大，沒能關(guān)閉現(xiàn)場兩道急冷油閘閥，只從室內(nèi)關(guān)閉急冷油調(diào)節(jié)閥，由于此時(shí)急冷油調(diào)節(jié)閥控制電纜被燒毀，室內(nèi)無法控制，該閥(氣關(guān))實(shí)際上處于全開位置。而操作工經(jīng)驗(yàn)不足，誤以為該閥關(guān)閉，物料已經(jīng)切斷，在進(jìn)行32“,14”閥切換時(shí)，大量的急冷油從燒焦罐中噴出。整改措施:1、停爐后，對調(diào)節(jié)閥閥體進(jìn)行檢查，避免因閥門磨損出現(xiàn)裂紋，導(dǎo)致急冷油泄漏;2、在急冷油總管上較安全的部位再加一道閘閥，一旦發(fā)生類似情況，可緊急處理。案例53“9.1”聯(lián)鎖管理不嚴(yán)導(dǎo)致爐膛爆燃事故事故經(jīng)過：1988年9月1日10時(shí)13分，某裝置BA-109爐送風(fēng)機(jī)（底部、側(cè)壁燒嘴空氣輸送設(shè)備）在正常運(yùn)行中突然停車。操作工重新啟動(dòng)送風(fēng)機(jī)后，爐膛內(nèi)發(fā)生爆燃，部份爐墻被炸塌。半月后修復(fù)投用。事故類別：火災(zāi)爆炸事故。原因分析：送風(fēng)機(jī)停運(yùn)停爐聯(lián)鎖MAK—109—1未投用，當(dāng)送風(fēng)機(jī)突然停車時(shí)，聯(lián)鎖未動(dòng)作，因而未切斷燃料供給。而送風(fēng)機(jī)停運(yùn)后，燃料氣進(jìn)爐未斷，造成燃料燃燒不完全。短時(shí)間內(nèi)啟動(dòng)送風(fēng)機(jī)，由于爐膛內(nèi)高溫，燃料氣及大量新鮮空氣的進(jìn)入造成了這次爆燃。整改措施:加強(qiáng)聯(lián)鎖管理，無特殊情況，聯(lián)鎖必須全部投用。案例70”9.4”甲醇廠丙烯壓縮機(jī)跳車事件(一)事件經(jīng)過2013年9月4日4時(shí)9分35秒，甲醇廠二套管網(wǎng)2.SMPa壓力由2.7MPa緩慢下降，PV-8303自動(dòng)打開。4時(shí)10分20秒，PV-8303開至80%，管網(wǎng)壓力下降至2.34MPa,操作人員發(fā)現(xiàn)后將調(diào)節(jié)閥PV8303由“自動(dòng)”切至“手動(dòng)”操作并逐漸開大至95%04時(shí)11分25秒，管網(wǎng)壓力下降至1.64MPa，丙烯壓縮機(jī)因蒸汽壓力低喘振。4時(shí)11分45秒，管網(wǎng)壓力突然上漲至3.12MPa,PV-8303A自動(dòng)打開泄壓，同時(shí)操作工將PV-8303由95%關(guān)至60%04時(shí)13分38秒，丙烯壓縮機(jī)因喘振跳車，儀表人員檢查減壓閥PV8303及放空閥PV8303A閥無異常，閥門動(dòng)作正常，系統(tǒng)恢復(fù)開車。(二)原因分析1.直接原因管網(wǎng)4.4MPa減2.SMPa調(diào)節(jié)閥PV8303在75%至95%開度時(shí)有卡澀現(xiàn)象。2.間接原因(1)管網(wǎng)控制閥PV-8303A設(shè)定壓力2.8MPa，管網(wǎng)壓力突升至3.1MPa，控制閥PV-8303A自動(dòng)打開，造成管網(wǎng)壓力波動(dòng)加劇。(2)操作工事故狀態(tài)應(yīng)急處理經(jīng)驗(yàn)不足，管網(wǎng)壓力突升至3.12MPa操作工將PV-8303由95%關(guān)至60%，加劇了管網(wǎng)壓力的波動(dòng)。(三)防范和整改措施1.對閥門進(jìn)行拆檢。2.對管網(wǎng)儀表控制系統(tǒng)PID參數(shù)優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)穩(wěn)定控制。3.提高管網(wǎng)控制閥PV-8303A正常給定壓力至3.OMPao4.完善水汽車間管網(wǎng)應(yīng)急處置預(yù)案，并對管網(wǎng)操作工進(jìn)行培訓(xùn)。案例75“8.6”PP裝置一線粉料下料主秤停車事件事件經(jīng)過:2012年8月6日19時(shí)52分，一線擠壓機(jī)粉料進(jìn)料主秤XW-73601溫度傳感器反饋溫度達(dá)到設(shè)定的停車值(500C)，導(dǎo)致XW-73601及一線擠壓造粒系統(tǒng)聯(lián)鎖停車。事故類別:生產(chǎn)事故。事件原因:1、事故(事件、未遂事故)的直接原因:一線擠壓機(jī)粉料進(jìn)料主秤XW-73601內(nèi)溫度高。2、事故(事件、未遂事故)發(fā)生的間接原因:(1)XW-73601主秤傳感器選型錯(cuò)誤，按照專利商提供的設(shè)計(jì)文件，一線粉料倉D-73511內(nèi)操作溫度為600C，而主秤傳感器的最高允許溫度只有550C(儀表車間聯(lián)系廠家后得到的最高允許值)，無法滿足生產(chǎn)需要。(2)夏天整個(gè)擠壓機(jī)廠房內(nèi)溫度較高，不利于設(shè)備的散熱，容易使設(shè)備內(nèi)熱量聚集，從而使溫度逐漸升高。(3)主秤傳感器冷卻氮?dú)鉁囟葻o法控制，在主秤溫度升高時(shí)無法很好的對傳感器進(jìn)行降溫。(4)聚合車間及儀表車間對擠壓機(jī)在夏天長周期運(yùn)行時(shí)存在的問題辨識(shí)不到位。整改措施:1、儀表車間對主秤傳感器在60℃條件下的運(yùn)行壽命進(jìn)行確認(rèn)，如有必要?jiǎng)t對主秤傳感器重新選型、采購更換，并利用二線擠壓機(jī)停車機(jī)會(huì)給二線粉料下料主秤增加一路吹掃氮?dú)狻?,聚合車間增開降溫用風(fēng)扇，降低主秤周圍環(huán)境溫度，提高主秤散熱速率，并利用交接班機(jī)會(huì)對班組培訓(xùn)。案例77“9.20”一線擠壓機(jī)粉料下料旋閥停車事件事件經(jīng)過:9月20日12時(shí)58分，聚合車間一線擠壓機(jī)下料旋閥XR-73511因國產(chǎn)化減速器卡澀停車，經(jīng)向調(diào)度請示，于9月20日13時(shí)04分停車檢修?，F(xiàn)場拆卸檢查國產(chǎn)化減.速器(檢查發(fā)現(xiàn)輸入軸軸承損壞，此減速器6月份大檢修由外委改造單位拆卸檢修過)。檢修結(jié)束后，于9月20日21時(shí)14分開車。停車時(shí)間8小時(shí)12分鐘。事故類別:生產(chǎn)事故。事件原因:1、事件性質(zhì):非責(zé)任事件。2、事件的直接原因:聚合車間一線擠壓機(jī)因下料旋閥XR-73511因國產(chǎn)化減速器卡澀停車3、事件的間接原因:XR-73511下料旋轉(zhuǎn)閥初期設(shè)計(jì)為3.3KW，無法滿足正常生產(chǎn)要求。更換了5.0KW的電機(jī)配套擺線針形減速器。該減速器為國產(chǎn)產(chǎn)品。減速器軸承強(qiáng)度無法保證減速器長期運(yùn)行。整改措施:1,聚合車間將原裝備的小功率減速器回裝，滿足現(xiàn)場的緊急狀況，恢復(fù)生產(chǎn)。2,聚合車間做好旋轉(zhuǎn)閥等關(guān)鍵設(shè)備的巡檢監(jiān)護(hù)工作。3,聚合車間做好類似事故發(fā)生的防范措施。4、更換事故減速器的軸承，作為備用減速器。案例82”5.8'，丙烯進(jìn)料罐液位低事件事故經(jīng)過:2015年5月8日，在四線開車過程中，突然發(fā)現(xiàn)R-274101反應(yīng)器丙烯進(jìn)料壓力只有3.5MPa，丙烯進(jìn)料泵P-271120出口流量由65t降為35t，立刻通知現(xiàn)場，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)進(jìn)料泵運(yùn)行正常，此時(shí)進(jìn)料罐上低液位報(bào)警LS-11603顯示為紅色，而液位計(jì)L工C-11603顯示液位為60%，懷疑是液位計(jì)故障，現(xiàn)場液位計(jì)顯示只有25%左右，敲擊液位計(jì)，液位計(jì)顯示從60%降為25%，中控立刻開大LV11604給進(jìn)料罐補(bǔ)充液位。進(jìn)料泵出口壓力與流量恢復(fù)正常。事故類別:生產(chǎn)事故。事故原因:1、由于LIC-11603故障，顯示為60%，內(nèi)操操作人員誤以為液位正常，沒有及時(shí)補(bǔ)充液位，導(dǎo)致進(jìn)料罐液位低。2、操作人員思想麻痹，LS-11603液位低報(bào)警時(shí)，沒有與現(xiàn)場仔細(xì)核對，導(dǎo)致進(jìn)料罐液位低。整改措施:1、中控與現(xiàn)場整點(diǎn)巡檢時(shí)，對一下中控與現(xiàn)場液位計(jì)刻度，確保一致。2、仔細(xì)巡檢，對待報(bào)警應(yīng)當(dāng)仔細(xì)確認(rèn)后方可消除。3、加強(qiáng)管理，統(tǒng)一思想，提高操作工責(zé)任心。案例86“5.5”載氣壓縮機(jī)氣缸冷卻水回水溫度高事件事件經(jīng)過:2015年5月5日早班，本班巡檢人員發(fā)現(xiàn)四線載氣壓縮機(jī)氣缸冷卻水回水溫度漲至750C，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)氣缸冷卻水處于小循環(huán)，從而導(dǎo)致水溫不斷升高，現(xiàn)場人員將冷卻水流程改至大循環(huán)后發(fā)現(xiàn)水溫仍不下降，且冷卻水回水視鏡內(nèi)浮球浮動(dòng)很小。經(jīng)分析，確定為冷卻水回水線上流量計(jì)堵塞造成。事故類別:生產(chǎn)事故。原因分析:四線載氣壓縮機(jī)氣缸冷卻水泵入口過濾器由于長時(shí)間未清理，大量雜物累積，導(dǎo)致冷卻水流量下降，且由于過濾器上有一些較大孔洞雜物經(jīng)過后累積至流量計(jì)處，將流量計(jì)堵塞。整改措施:定期清理載氣壓縮機(jī)氣缸冷卻水泵入口過濾器。2、要求水中心提高所供循環(huán)水的潔凈度。案例88”1.3“PP裝置三批不合格產(chǎn)品事故事件經(jīng)過2012年1月3日，聚合車間生產(chǎn)的三批粒料1102K20120103C2,1102K20120103B2,1102K20120104E2的熔融指數(shù)都超出指標(biāo)范圍。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)2012年1月2日9:34二線切換到XW-77261A秤使用后，粒料的熔融指數(shù)開始出現(xiàn)上升趨勢。聯(lián)系質(zhì)檢中心對粒料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)粒料中助劑的含量很少，判斷在使用XW-77261A秤時(shí)，助劑未加入。事故類別:質(zhì)量事故。原因分析:1、事件的直接原因:添加劑秤XW-77261A在運(yùn)行狀態(tài)，但是助劑未加入，導(dǎo)致產(chǎn)品熔融指數(shù)超標(biāo)，產(chǎn)品不合格。2、事件發(fā)生的間接原因:(1)助劑秤XW-77261A在PLC上顯示流量與實(shí)際設(shè)定流量一致，導(dǎo)致操作人員無法判斷添加劑下料。(2)添加劑濕度大，板結(jié)在添加劑稱螺桿上，造成添加劑計(jì)量稱運(yùn)行過程中添加劑無法下料。(3)車間管理人員和操作人員對助劑秤的工作原理不清楚，對實(shí)際值的曲線與設(shè)定值一致的問題沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，對操作人員培訓(xùn)不到位，操作人員在巡檢中沒有發(fā)現(xiàn)添加劑不下料問題。整改措施:1、由儀表對實(shí)際值的曲線與設(shè)定值一致的問題進(jìn)行處理，查明助劑秤干擾的原因并加以解決。2、對添加劑加入的設(shè)定值與實(shí)際值進(jìn)行監(jiān)控，出現(xiàn)實(shí)際值與設(shè)定值平行狀態(tài)后，立即通知班長及車間主任，對運(yùn)行的添加劑計(jì)量稱進(jìn)行切換，并對故障稱進(jìn)行維修處理。3、班組加強(qiáng)現(xiàn)場巡檢，每班對添加劑下料管線敲擊，防止添加劑受潮后板結(jié)在管線上造成管線堵塞。定期對添加劑計(jì)量稱進(jìn)行拆檢清理，防止添加劑受潮后板結(jié)在添加劑計(jì)量稱螺桿上。4、對助劑秤工作原理進(jìn)行學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對操作人員的培訓(xùn)。案例96”12.20”操作失誤導(dǎo)致反應(yīng)波動(dòng)事故事故經(jīng)過:2003年12月20日13:58左右，控制室人員發(fā)現(xiàn)乙烯脫炔氫氣流量低報(bào)，檢查發(fā)現(xiàn)反應(yīng)壓力P工CA-4001-94和乙烯進(jìn)料F工CA-4001一的SP值都為。，反應(yīng)壓力和乙烯進(jìn)料急劇下降，操作人員認(rèn)為是儀表故障，立即通知儀表人員進(jìn)行檢查。13:59:45班長立即將HS-4001-57打到解除，并及時(shí)通知調(diào)度。14:O1:30班長將HS-4001-57打到AUTO位.班長命令聚合外操到現(xiàn)場準(zhǔn)備將反吹切高壓氮?dú)?，并通知儀表人員進(jìn)行檢查。14:00:18聚合主操將F工CA-4001-1操作模式由串級(jí)模式BCAS改為手動(dòng)MAN模式。14:O1:13將FICA-4001-1OP值從50%改為55%。14:01:43FICA-4001-1調(diào)節(jié)閥開度OP值從55%改為58%。14:01:55FICA-4001-1操作模式從手動(dòng)模式MAN改為自動(dòng)模式AUTO14:04:06FICA-4001-1設(shè)定值SP值從17.009T/H改為16.SOT/Ho14:06:09F工以-4001-1操作模式從自動(dòng)模式AUTO改為串級(jí)模式BCAS14:07:09PRCA-4001-94設(shè)定值SP從2285kPa改為2290kPao在此期間，反應(yīng)壓力4001P94降至2190kPa，反應(yīng)進(jìn)料4001F1降至8.9T/H，直至14:07通過調(diào)整都恢復(fù)正常，前后歷時(shí)9分鐘。反應(yīng)系統(tǒng)恢復(fù)正常，儀表人員經(jīng)檢查沒有發(fā)現(xiàn)問題。事故類別:生產(chǎn)事故。事故原因:事后技術(shù)人員通過查看DCS操作更改記錄發(fā)現(xiàn):13:58:28,PRCA-4001-94設(shè)定值SP值從2320kPa改為150kPa,原因?yàn)檎`輸入;當(dāng)PRCA-4001-94設(shè)定值SP值從2320kPa改為150kPa后，因?yàn)橥队么?jí)控制，這直接導(dǎo)致乙烯進(jìn)料F工CA-4001-1的SP值為0，乙烯進(jìn)料量急劇下降，反應(yīng)壓力也相應(yīng)急劇下降。整改措施:1)加強(qiáng)操作人員的培訓(xùn)，提高操作人員的監(jiān)盤力度和操作水平。(2)對關(guān)鍵控制參數(shù)輸入范圍進(jìn)行設(shè)定，上述誤操作不被確認(rèn)，并有報(bào)警。(3)對關(guān)鍵控制儀表加強(qiáng)維護(hù)。案例109“6.1”1調(diào)溫水自動(dòng)閥4001T26B故障事故經(jīng)過:2006年6月11日早晨5:50，調(diào)溫水流量計(jì)4002F3出現(xiàn)波動(dòng)，聚合外操到現(xiàn)場確認(rèn)，發(fā)現(xiàn)冷水閥動(dòng)作與控制室輸出不符，并且當(dāng)冷水閥開度一大于50%時(shí)，閥門就直接開到100%位置，造成調(diào)溫水流量不穩(wěn)，當(dāng)時(shí)乙烯進(jìn)料14.2T/H，反應(yīng)器溫度88℃基本穩(wěn)定，僅在正負(fù)2℃內(nèi)波動(dòng)，工藝班長立即通知儀表人員及車間領(lǐng)導(dǎo)，在儀表人員檢查后，認(rèn)為短時(shí)間內(nèi)不能解決，通知儀表班長和技術(shù)員。6:18,聚合主操將反應(yīng)器溫度投手動(dòng)控制，后投串級(jí)控制，6:因反應(yīng)器溫度上升過快，班長令聚合主操將反應(yīng)溫度降到50℃以以防止反應(yīng)飛溫，并將乙烯反吹切為高壓氮?dú)猓Ｖ苟∠┖蜌錃膺M(jìn)38下料，保持反應(yīng)組分。6:55儀表班長和技術(shù)員與工藝技術(shù)員到達(dá)。為了盡快恢復(fù)生產(chǎn)，7:30工藝人員現(xiàn)場關(guān)閉E-4007的循環(huán)水，打開蒸汽給反應(yīng)器升溫，9:10儀表人員更換新定位器和調(diào)試完畢，投用準(zhǔn)備開車，工藝人員將高壓氮?dú)馇谢匾蚁?:40，啟動(dòng)T2泵，9:50，當(dāng)反應(yīng)溫度升到70℃時(shí)，殘余的催化劑觸發(fā)反應(yīng)，工藝人員根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整反應(yīng)器組分，10:15注催化劑，反應(yīng)產(chǎn)率逐步提高到6.OT/H。事故類別:生產(chǎn)事故。事故原因:冷水閥4001T26B的定位器長期磨損，出現(xiàn)故障，需更換新定位器。整改措施:(1)聚合主操必須精心操作，時(shí)時(shí)監(jiān)控好各項(xiàng)反應(yīng)參數(shù)，在進(jìn)行參數(shù)調(diào)整時(shí)，應(yīng)能夠預(yù)見到可能發(fā)生的反應(yīng)變化及相關(guān)事件，以便及時(shí)地調(diào)整。(2)聚合主操應(yīng)熟悉各種監(jiān)測系統(tǒng)和調(diào)節(jié)控制系統(tǒng)的操作。(3)規(guī)定調(diào)溫水閥每半年全面維護(hù)一次，保證正常生產(chǎn)。案例115“7.5”K-5206X一段緩沖罐液位計(jì)泄漏著火事故事故經(jīng)過:2008年7月5日，回收壓縮機(jī)K-5206X檢修。早晨5點(diǎn)鐘K-5206X切至K-5206/5207后，對K-5206X一段進(jìn)行置換，直至一段緩沖罐導(dǎo)淋無液體排出為止。將K-5206X一段對空，更換K-5206X一段入口濾網(wǎng)，打開一段緩沖罐手孔，清理K-5206X一段緩沖罐，之后準(zhǔn)備清理K-5206X一段緩沖罐液位計(jì)。此時(shí)K-5206X一段緩沖罐與液位計(jì)相連接的兩個(gè)閥門均已打開對空，但K-5206X一段液位計(jì)仍然有一厘米液位顯示，施工人員在未打開液位計(jì)下部絲堵的情況下，直接拆開K-5206X一段液位計(jì)下部法蘭，液位計(jì)內(nèi)混合物從法蘭口噴出，與濕熱空氣劇烈反應(yīng)，發(fā)生閃燃。兩位施工人員，一人后退時(shí)摔倒，另一人躲閃不及，右側(cè)面部被灼傷。發(fā)生閃燃事故后，立即將受傷人員送往醫(yī)院治療，同時(shí)對緩沖罐和液位計(jì)進(jìn)行再次處理，確認(rèn)無可燃物后，繼續(xù)進(jìn)行檢修工作。事故類別:火災(zāi)爆炸事故。事故原因:W)環(huán)境空氣濕度較高，混合物內(nèi)的殘存三乙基鋁遇水發(fā)生閃爆。(2)現(xiàn)場監(jiān)護(hù)不到位，對可燃物確認(rèn)不足。(3)施工人員拆除設(shè)備時(shí)，未拆除下部絲堵，導(dǎo)致有法蘭處壓力發(fā)生噴濺。整改措施:(1)將液位計(jì)底部絲堵更換為閥門，便于操作和排放。(2)對班組成員進(jìn)行三乙基鋁危害教育，嚴(yán)格要求在進(jìn)行三乙基鋁操作時(shí)必須穿戴鋁服。(3)加強(qiáng)職工安全意識(shí)、精心意識(shí)、責(zé)任意識(shí)的教育。案例125“4.26”液位計(jì)指示不準(zhǔn)造成高速泵氣蝕事故事故經(jīng)過:2005年4月26日21:52,FIC-40016-8的流量突然降為0，操作人員到泵前查看，G-1002X出口壓力為0，確認(rèn)泵已經(jīng)氣蝕。操作人員對C-1407的溫度、壓力進(jìn)行了調(diào)整，并多次啟動(dòng)泵，G-1002X均不打量。22:29LICA-1407-1的SP由50%設(shè)定為60%,22:30設(shè)定為65%,22:35G-1002X啟動(dòng)，能夠正常運(yùn)行，F(xiàn)ICA-40016-8有流量。至23:03,G-1002X再次不上量，原因是LICA-1407-1的SP由65%一55%023:30分再次上量，23:44，泵不上量。經(jīng)過察看C-1407玻璃板液位，顯示全空，再次從罐底和泵出口導(dǎo)淋確認(rèn)，C-1407已全空，而L工CA-1407-1顯示72%。隨后由儀表人員進(jìn)行校表。0:50,C-1407引入己烯，啟動(dòng)G-1002X運(yùn)行正常。0:59，泵氣蝕。隨后對G-1002X/1003X進(jìn)行灌泵，啟動(dòng)數(shù)次。泵的出口壓力均不能穩(wěn)定。表現(xiàn)為泵出口壓力瞬間達(dá)到3.1MPA，然后立即下降到0MPa。表現(xiàn)為泵的吸入量不足。認(rèn)為是泵入口濾網(wǎng)堵塞，決定拆開處理G-1003X濾網(wǎng)。打開后無堵塞現(xiàn)象，3:07再次灌泵啟動(dòng)G-1002X，泵打量，隨后調(diào)組分開車。事故類別:設(shè)備事故。事故原因:(1)C-1407液位計(jì)LI}CA-1407-1指示不準(zhǔn)，是造成G-1002X不上量的根本原因。當(dāng)C-1407玻璃板液位計(jì)顯示全空，從罐底和泵出口導(dǎo)淋也確認(rèn)C-1407已全空時(shí)，而LICA-1407-1顯示72%0(2)當(dāng)班操作人員對玻璃板液位的確認(rèn)不準(zhǔn)確，是造成事故擴(kuò)大的原因。(3)當(dāng)班操作人員在泵發(fā)生氣蝕后，原因判斷不準(zhǔn)確，造成處理措施不當(dāng)。整改措施:(1)加強(qiáng)對操作人員培訓(xùn)。(2)對儀表指示計(jì)進(jìn)行校正。案例131”6.18”合成冰機(jī)(lOSJT)事故事故經(jīng)過:海洋石油富島股份有限公司氨壓縮機(jī)105)是合成回路的冷凍壓縮機(jī)，采用兩段壓縮，為合成系統(tǒng)冷凍回路氨分離過程提供冷量。該機(jī)組由蒸汽透平驅(qū)動(dòng)，設(shè)置機(jī)械和電子聯(lián)鎖保護(hù)系統(tǒng)。2009年06月18日上午08時(shí)04分，因XV2668電磁閥失電打開，造成控制油壓力PALL2666動(dòng)作，105)聯(lián)鎖停車，主控聯(lián)鎖報(bào)警臺(tái)出現(xiàn)105)跳車報(bào)警，作業(yè)監(jiān)督下達(dá)指令后系統(tǒng)緊急停車，工藝氣在PV-1005放空，按HS1253切甲烷化，105J1跳車，通知尿素停車，壓控按103)停車，切合成單元，切冷凍回路，切回收單元，切冷箱，分子篩，系統(tǒng)在PV1005處放空。08:11:33分一段爐PAHH-1059動(dòng)作，按HS1004切低變，系統(tǒng)在PV1032放空。08:11:42PSLL1197動(dòng)作，102)聯(lián)鎖停車，倒NG1080-6’截止閥，開HV1108放空。事故類別:生產(chǎn)事故。事故原因:2009年06月18日上午08時(shí)04分，因XV2668電磁閥電纜老化導(dǎo)致XV2668電磁閥失電打開，控制油泄壓，造成控制油壓力低PALL2666動(dòng)作(控制油壓力低聯(lián)鎖值0.196MPa.G),105)聯(lián)鎖跳車，甲烷化以后系統(tǒng)停車。甲烷化以后系統(tǒng)停車，冷箱廢氣退出一段爐，導(dǎo)致負(fù)壓PI1059A/B/C低至一0.S1KPa，觸發(fā)PAHH1059動(dòng)作，系統(tǒng)停車。在停車過程中PI1197A/B/C低至0.4KPa,PALL1197動(dòng)作，導(dǎo)致102)停車。整改措施:更換XV2668電磁閥電纜。案例132“10.8”合成電動(dòng)閥(MOV1007)事故事故經(jīng)過:化肥二部合成裝置工藝氣進(jìn)入低變爐104-D2前，分成兩路，一路經(jīng)電動(dòng)閥MOV-1008進(jìn)入104-D2，一路經(jīng)電動(dòng)閥MOV-1009控制，走104-D2旁路，在開車和緊急情況下應(yīng)切除低變時(shí)，打開MOV-1009關(guān)MOV-1008,把低變旁路。兩閥之間掛有聯(lián)鎖，確保MOV-1008關(guān)之前MOV-1009開。兩閥間切換由控制盤上手動(dòng)開關(guān)HS-1004實(shí)現(xiàn)。這樣設(shè)計(jì)目的，能保證工藝氣從一條路徑通過。2010年10月8日4點(diǎn)44分29秒，合成裝置系統(tǒng)壓力PI1005出現(xiàn)高報(bào)警，5點(diǎn)04分25秒合成裝置系統(tǒng)壓力PI1032出現(xiàn)高報(bào)警。5點(diǎn)OS分25秒系統(tǒng)水碳比聯(lián)鎖動(dòng)作，系統(tǒng)原料氣、工藝空氣、一段爐燃?xì)饴?lián)鎖退出系統(tǒng)，103)聯(lián)鎖停車;一段爐廢氣聯(lián)鎖中斷后，引發(fā)lO1JGT排氣總管壓力低聯(lián)鎖PSLL1197動(dòng)作，102)聯(lián)鎖停車;5:09:53ITCC手動(dòng)停105J1;5:10:49ITCC手動(dòng)停lOSJ;5:08:56主控按HS1253切甲烷化爐;5:08:00主控按HS1004切低變爐;合成全系統(tǒng)作緊急停車處理。事故類別:生產(chǎn)事故。事故原因:長時(shí)間下雨導(dǎo)致低變爐出口電動(dòng)閥MOV1007接線盒進(jìn)水，引發(fā)信號(hào)線短路。MOV1007短路后于2010年10月8日4點(diǎn)44分29秒前由正常全開位置關(guān)閉至小開度，引發(fā)前系統(tǒng)壓力突然升高，造成工藝蒸汽流量低，引發(fā)水碳比低低聯(lián)鎖停車。水碳比聯(lián)鎖停車是該次停車事故的第一信號(hào)，MOV1007短路誤動(dòng)作是10.08水碳比低低聯(lián)鎖停車事故的誘發(fā)原因。整改措施:1.疏通并擴(kuò)大MOV1007接線套管排水孔;2.全裝置排查電動(dòng)閥接線套管，將較長的水煤氣套管分割為兩端，靠近設(shè)備側(cè)的管口用膠泥封堵;3.全裝置檢查電/儀設(shè)備防水接地情況。案例133“12.21”合成工藝空氣壓縮機(jī)(101J)事故事故經(jīng)過:合成氨反應(yīng)中所需的氮是從加入的空氣中獲得的，由燃?xì)馔钙津?qū)動(dòng)的四段空氣壓縮機(jī)101-J，把空氣加入系統(tǒng)。四段空氣壓縮機(jī)把107,073kg/hr流量的空氣從lOlkpaA壓縮到4,309kpaAo，2010年12月21日合成裝置原料氣73000KG1H，折氨產(chǎn)量負(fù)荷約97%0停車前系統(tǒng)工況穩(wěn)定。16:40時(shí)燃?xì)廨啓C(jī)(lO1JGT)由于LAHH1236動(dòng)作，引起XS101)本機(jī)聯(lián)鎖，PALL1197引發(fā)合成裝置聯(lián)鎖停車。經(jīng)查找FSC系統(tǒng)SOE發(fā)現(xiàn)第一跳車信號(hào)為XS101J,lO1J/JGT機(jī)組本機(jī)聯(lián)鎖。查找lO1J/JGT機(jī)組HMI報(bào)警記錄第一跳車信號(hào)為:T1LAHH12.36_ALM報(bào)警ID為0202，描述為3RD.ST.COOLERLEVELTRIP工藝空氣壓縮機(jī)3段入口冷卻器液位高聯(lián)鎖。系統(tǒng)做緊急停車處理。事故類別:生產(chǎn)事故。事故原因:引起101)機(jī)組跳車的主要原因?yàn)長T1236變送器故障。整改措施:更換工藝空氣壓縮機(jī)3段入口冷卻器lO1JC2液位變送器LT1236并進(jìn)行校驗(yàn)。案例141合成氣壓縮機(jī)(103JHP)事故事故經(jīng)過:中海石油化學(xué)股份有限公司化肥二部合成裝置合成氣壓縮機(jī)是由日本三菱公司制造，設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)速13508r/min，最大連續(xù)轉(zhuǎn)速14183r/min,兩缸三段組成，三組防喘振閥分別為FV2540,FV2541和F'V1059o5:22:44時(shí)，出現(xiàn)FV2541即103JHP防喘振閥動(dòng)作報(bào)警;根據(jù)IT'CC記錄FV2541從O5:22:44開始到O5:24:12基本全開。5:24:11時(shí)，出現(xiàn)FV2540即103JLP防喘振閥動(dòng)作報(bào)警，根據(jù)ITCC記錄FV2540最大開度至8%05:24:12時(shí)，出現(xiàn)FV1059即103JHP防喘振閥動(dòng)作報(bào)警，根據(jù)ITCC記錄WPKS記錄，F(xiàn)V1059最大開度至8%且有反復(fù)開關(guān)過程。5:24:12時(shí)，DCS出現(xiàn)ZSC1059ZS02541ZSC2540報(bào)警。5:25:03時(shí)，DCS出現(xiàn)VAH2508VAH2509緊接著VAHH2508,VAHH2509出現(xiàn)報(bào)警。5:26:20時(shí)，ZAHH2506達(dá)0.75并超過該值聯(lián)鎖動(dòng)作，5:26:21時(shí)103)本機(jī)軸位移連鎖跳車;5:26:22時(shí)FFALL1201達(dá)到1.8聯(lián)鎖動(dòng)作系統(tǒng)停車。合成裝置作全廠跳車緊急處理。事故類別:設(shè)備事故。事故原因:事故后儀表人員現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)FV2541始終處于全開狀態(tài)，不能動(dòng)作。檢查了氣路未見異常，工TCC輸出到定位器的電流、電壓均正常，無法用HART通訊。更換閥門定位器后動(dòng)作正常。確認(rèn)FV2541閥門定位器故障。FV2541定位器失效是FV2541非法打開的直接原因;FV2541非法打開是103JHP位移ZAHH2506聯(lián)鎖跳車的直接原因;103)聯(lián)鎖跳車是FFALL1201聯(lián)鎖動(dòng)作的直接原因。FV2541是FFALL1201動(dòng)作的間接原因，但卻是主要原因。蒸汽管網(wǎng)裕量有限、蒸汽平衡不及時(shí)是FFALL1201動(dòng)作的次要原因。FV2541定位器失效是103JHP密封與軸瓦損壞的外因，103JHP設(shè)計(jì)裕度不足是其密封與軸瓦損壞的內(nèi)因。該閥采用的定位器為DVC6000系列閥門定位器。DVC6000系列電氣閥門定位器是EMERSON-FISHER公司生產(chǎn)的一款數(shù)字式，基于微處理器的電一氣轉(zhuǎn)換閥門控制器。正常使用壽命10年，這臺(tái)定位器到目前為止用了6年多，可能跟工作環(huán)境有關(guān)。該閥門工作的環(huán)境溫度較高，噪聲較大，環(huán)境也比較潮濕，安裝管道有一定的振動(dòng)。整改措施:1.更換FV2541閥定位器;加強(qiáng)對裝置現(xiàn)場儀表檢查、維護(hù)，并做事故預(yù)案;2.增加高壓缸的振動(dòng)聯(lián)鎖，增加103)機(jī)組的運(yùn)行安全;3.與三菱公司商討，高壓缸在FV2541非法全開時(shí)的可耐受條件，在此基礎(chǔ)上重新設(shè)定103)機(jī)組跳車后FV2541的OP值。請機(jī)組控制系統(tǒng)與制造商對103機(jī)組防喘振系統(tǒng)重新評(píng)估，達(dá)到完善目的。案例142”1.29”合成調(diào)節(jié)閥(PV1050)閥門損壞事故事故經(jīng)過:化肥二部合成裝置二段爐工藝空氣由工藝空氣壓縮機(jī)101)提供工藝空氣壓縮機(jī)由燃?xì)馔钙津?qū)動(dòng)。工藝空氣壓縮機(jī)四段出口工藝氣管線設(shè)有壓力控制閥PV1050，該閥同時(shí)作為壓縮機(jī)防喘振調(diào)節(jié)系統(tǒng)的一部分。為滿足壓縮機(jī)防喘振裕度的要求，正常生產(chǎn)中PV1050處于小開度放空狀態(tài)。2009年1月29日，6點(diǎn)49分之前PV1050閥門可以正常調(diào)節(jié)，控制器輸出pylO50a與閥位反饋ZI1050動(dòng)作趨勢基本一致。到6點(diǎn)50分左右，pylO50a輸出降低要求閥門打開，但閥位反饋ZI1050指示閥門仍在關(guān)閉，直到6點(diǎn)51分左右穩(wěn)定在21%左右的開度?？刂破鬏敵隼^續(xù)降低到0，閥門仍未打開，不能調(diào)節(jié)101J機(jī)組的出口壓力。在現(xiàn)場用手輪將PV1050閥位固定后，連接HART通訊器到閥門定位器(FisherDVC6020HC)oHRAT顯示輸入電流為4mA，與MarkVI輸出一致，閥位為20%，輸出最大。這些狀態(tài)與趨勢圖一致，初步判斷閥門定位器工作正常。檢查氣路，氣動(dòng)原件正常。最終判斷可能為氣缸活塞0型環(huán)損壞。事故類別:設(shè)備事故。事故原因:1.型環(huán)老化，橡膠材質(zhì)，已使用了6年;2.該閥門工作的環(huán)境溫度較高，且動(dòng)作頻繁。整改措施:1.更換斷裂的氣缸0型環(huán);2.在大修中增加氣缸0型環(huán)解體檢修數(shù)量;加強(qiáng)對重要調(diào)節(jié)閥的巡檢，做好預(yù)防性維護(hù)。案例168"2.7'，空分裝置UPS斷電事故事件經(jīng)過:2010年2月7日，下午15:20左右，某施工單位電氣人員要求檢查隔離變壓器的二次側(cè)線路接線端子是否緊固、螺絲是否松動(dòng)，電氣人員用萬用表對隔離變壓器的二次側(cè)電壓進(jìn)行拆線測量，測量正常，發(fā)現(xiàn)線路有問題，到UPS室查看第一套UPS的主機(jī)柜逆變器輸入端的接線端子是否緊固，螺絲是否松動(dòng)，測量電壓，15:35施工單位電氣人員私自將UPS的2UPS主機(jī)柜逆變器輸入輸出接線都拆掉了，并將2UPS的電池開關(guān)斷開了，造成空分變電所機(jī)柜間斷電，使得1#頂軸油泵跳閘停車。15:37分恢復(fù)正常。事故類型:設(shè)備事故事件原因分析:事故的直接原因:施工單位電氣人員責(zé)任心不強(qiáng)，不開工作票私自進(jìn)行拆線作業(yè)。事故發(fā)生的間接原因:項(xiàng)目部電氣工作人員對直接作業(yè)環(huán)節(jié)監(jiān)督檢查不到位，沒有對票證辦理情況進(jìn)行檢查。車間值班人員對自己的崗位職責(zé)執(zhí)行不嚴(yán)格，監(jiān)護(hù)不到位，沒有要求施工單位電氣人員開工作票進(jìn)行運(yùn)行設(shè)備上的工作。事件防范和整改措施:1.強(qiáng)化作業(yè)票管理，細(xì)化票證內(nèi)容。各單位工作人員檢查或檢修設(shè)備的任何部件都必須嚴(yán)格按規(guī)定辦理工作票。2.當(dāng)班人員應(yīng)主動(dòng)按照操作規(guī)程做好配合工作，真實(shí)有效的履行崗位職責(zé)。3.對關(guān)鍵設(shè)備上的工作必須向中心提出申請，并制訂詳細(xì)的實(shí)施方案，待中心批準(zhǔn)后方可實(shí)施檢查或檢修作業(yè)。作業(yè)過程的數(shù)據(jù)記錄必須真實(shí)有效可供追溯。4.為認(rèn)真吸取教訓(xùn)，按照事故“四不放過”原則要求當(dāng)事人在車間各班組現(xiàn)身說法，談?wù)J識(shí)，找不足，以避免類似事故的再次發(fā)生。第二篇：化工儀表事故案例2案例75“8.6”PP裝置一線粉料下料主秤停車事件事件經(jīng)過:2012年8月6日19時(shí)52分，一線擠壓機(jī)粉料進(jìn)料主秤XW-73601溫度傳感器反饋溫度達(dá)到設(shè)定的停車值(500C)，導(dǎo)致XW-73601及一線擠壓造粒系統(tǒng)聯(lián)鎖停車。事故類別:生產(chǎn)事故。事件原因:1、事故(事件、未遂事故)的直接原因:一線擠壓機(jī)粉料進(jìn)料主秤XW-73601內(nèi)溫度高。2、事故(事件、未遂事故)發(fā)生的間接原因:(1)XW-73601主秤傳感器選型錯(cuò)誤，按照專利商提供的設(shè)計(jì)文件，一線粉料倉D-73511內(nèi)操作溫度為600C，而主秤傳感器的最高允許溫度只有550C(儀表車間聯(lián)系廠家后得到的最高允許值)，無法滿足生產(chǎn)需要。(2)夏天整個(gè)擠壓機(jī)廠房內(nèi)溫度較高，不利于設(shè)備的散熱，容易使設(shè)備內(nèi)熱量聚集，從而使溫度逐漸升高。(3)主秤傳感器冷卻氮?dú)鉁囟葻o法控制，在主秤溫度升高時(shí)無法很好的對傳感器進(jìn)行降溫。(4)聚合車間及儀表車間對擠壓機(jī)在夏天長周期運(yùn)行時(shí)存在的問題辨識(shí)不到位。整改措施:1、儀表車間對主秤傳感器在60℃條件下的運(yùn)行壽命進(jìn)行確認(rèn)，如有必要?jiǎng)t對主秤傳感器重新選型、采購更換，并利用二線擠壓機(jī)停車機(jī)會(huì)給二線粉料下料主秤增加一路吹掃氮?dú)狻?,聚合車間增開降溫用風(fēng)扇，降低主秤周圍環(huán)境溫度，提高主秤散熱速率，并利用交接班機(jī)會(huì)對班組培訓(xùn)。案例77“9.20”一線擠壓機(jī)粉料下料旋閥停車事件事件經(jīng)過:9月20日12時(shí)58分，聚合車間一線擠壓機(jī)下料旋閥XR-73511因國產(chǎn)化減速器卡澀停車，經(jīng)向調(diào)度請示，于9月20日13時(shí)04分停車檢修?，F(xiàn)場拆卸檢查國產(chǎn)化減.速器(檢查發(fā)現(xiàn)輸入軸軸承損壞，此減速器6月份大檢修由外委改造單位拆卸檢修過)。檢修結(jié)束后，于9月20日21時(shí)14分開車。停車時(shí)間8小時(shí)12分鐘。事故類別:生產(chǎn)事故。事件原因:1、事件性質(zhì):非責(zé)任事件。2、事件的直接原因:聚合車間一線擠壓機(jī)因下料旋閥XR-73511因國產(chǎn)化減速器卡澀停車3、事件的間接原因:XR-73511下料旋轉(zhuǎn)閥初期設(shè)計(jì)為3.3KW，無法滿足正常生產(chǎn)要求。更換了5.0KW的電機(jī)配套擺線針形減速器。該減速器為國產(chǎn)產(chǎn)品。減速器軸承強(qiáng)度無法保證減速器長期運(yùn)行。整改措施:1,聚合車間將原裝備的小功率減速器回裝，滿足現(xiàn)場的緊急狀況，恢復(fù)生產(chǎn)。2,聚合車間做好旋轉(zhuǎn)閥等關(guān)鍵設(shè)備的巡檢監(jiān)護(hù)工作。3,聚合車間做好類似事故發(fā)生的防范措施。4、更換事故減速器的軸承，作為備用減速器。案例82”5.8'，丙烯進(jìn)料罐液位低事件事故經(jīng)過:2015年5月8日，在四線開車過程中，突然發(fā)現(xiàn)R-274101反應(yīng)器丙烯進(jìn)料壓力只有3.5MPa，丙烯進(jìn)料泵P-271120出口流量由65t降為35t，立刻通知現(xiàn)場，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)進(jìn)料泵運(yùn)行正常，此時(shí)進(jìn)料罐上低液位報(bào)警LS-11603顯示為紅色，而液位計(jì)L工C-11603顯示液位為60%，懷疑是液位計(jì)故障，現(xiàn)場液位計(jì)顯示只有25%左右，敲擊液位計(jì)，液位計(jì)顯示從60%降為25%，中控立刻開大LV11604給進(jìn)料罐補(bǔ)充液位。進(jìn)料泵出口壓力與流量恢復(fù)正常。事故類別:生產(chǎn)事故。事故原因:1、由于LIC-11603故障，顯示為60%，內(nèi)操操作人員誤以為液位正常，沒有及時(shí)補(bǔ)充液位，導(dǎo)致進(jìn)料罐液位低。2、操作人員思想麻痹，LS-11603液位低報(bào)警時(shí)，沒有與現(xiàn)場仔細(xì)核對，導(dǎo)致進(jìn)料罐液位低。整改措施:1、中控與現(xiàn)場整點(diǎn)巡檢時(shí)，對一下中控與現(xiàn)場液位計(jì)刻度，確保一致。2、仔細(xì)巡檢，對待報(bào)警應(yīng)當(dāng)仔細(xì)確認(rèn)后方可消除。3、加強(qiáng)管理，統(tǒng)一思想，提高操作工責(zé)任心。案例86“5.5”載氣壓縮機(jī)氣缸冷卻水回水溫度高事件事件經(jīng)過:2015年5月5日早班，本班巡檢人員發(fā)現(xiàn)四線載氣壓縮機(jī)氣缸冷卻水回水溫度漲至750C，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)氣缸冷卻水處于小循環(huán)，從而導(dǎo)致水溫不斷升高，現(xiàn)場人員將冷卻水流程改至大循環(huán)后發(fā)現(xiàn)水溫仍不下降，且冷卻水回水視鏡內(nèi)浮球浮動(dòng)很小。經(jīng)分析，確定為冷卻水回水線上流量計(jì)堵塞造成。事故類別:生產(chǎn)事故。原因分析:四線載氣壓縮機(jī)氣缸冷卻水泵入口過濾器由于長時(shí)間未清理，大量雜物累積，導(dǎo)致冷卻水流量下降，且由于過濾器上有一些較大孔洞雜物經(jīng)過后累積至流量計(jì)處，將流量計(jì)堵塞。整改措施:定期清理載氣壓縮機(jī)氣缸冷卻水泵入口過濾器。2、要求水中心提高所供循環(huán)水的潔凈度。案例88”1.3“PP裝置三批不合格產(chǎn)品事故事件經(jīng)過2012年1月3日，聚合車間生產(chǎn)的三批粒料1102K20120103C2,1102K20120103B2,1102K20120104E2的熔融指數(shù)都超出指標(biāo)范圍。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)2012年1月2日9:34二線切換到XW-77261A秤使用后，粒料的熔融指數(shù)開始出現(xiàn)上升趨勢。聯(lián)系質(zhì)檢中心對粒料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)粒料中助劑的含量很少，判斷在使用XW-77261A秤時(shí)，助劑未加入。事故類別:質(zhì)量事故。原因分析:1、事件的直接原因:添加劑秤XW-77261A在運(yùn)行狀態(tài)，但是助劑未加入，導(dǎo)致產(chǎn)品熔融指數(shù)超標(biāo)，產(chǎn)品不合格。2、事件發(fā)生的間接原因:(1)助劑秤XW-77261A在PLC上顯示流量與實(shí)際設(shè)定流量一致，導(dǎo)致操作人員無法判斷添加劑下料。(2)添加劑濕度大，板結(jié)在添加劑稱螺桿上，造成添加劑計(jì)量稱運(yùn)行過程中添加劑無法下料。(3)車間管理人員和操作人員對助劑秤的工作原理不清楚，對實(shí)際值的曲線與設(shè)定值一致的問題沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，對操作人員培訓(xùn)不到位，操作人員在巡檢中沒有發(fā)現(xiàn)添加劑不下料問題。整改措施:1、由儀表對實(shí)際值的曲線與設(shè)定值一致的問題進(jìn)行處理，查明助劑秤干擾的原因并加以解決。2、對添加劑加入的設(shè)定值與實(shí)際值進(jìn)行監(jiān)控，出現(xiàn)實(shí)際值與設(shè)定值平行狀態(tài)后，立即通知班長及車間主任，對運(yùn)行的添加劑計(jì)量稱進(jìn)行切換，并對故障稱進(jìn)行維修處理。3、班組加強(qiáng)現(xiàn)場巡檢，每班對添加劑下料管線敲擊，防止添加劑受潮后板結(jié)在管線上造成管線堵塞。定期對添加劑計(jì)量稱進(jìn)行拆檢清理，防止添加劑受潮后板結(jié)在添加劑計(jì)量稱螺桿上。4、對助劑秤工作原理進(jìn)行學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對操作人員的培訓(xùn)。案例96”12.20”操作失誤導(dǎo)致反應(yīng)波動(dòng)事故事故經(jīng)過:2003年12月20日13:58左右，控制室人員發(fā)現(xiàn)乙烯脫炔氫氣流量低報(bào)，檢查發(fā)現(xiàn)反應(yīng)壓力P工CA-4001-94和乙烯進(jìn)料F工CA-4001一的SP值都為。，反應(yīng)壓力和乙烯進(jìn)料急劇下降，操作人員認(rèn)為是儀表故障，立即通知儀表人員進(jìn)行檢查。13:59:45班長立即將HS-4001-57打到解除，并及時(shí)通知調(diào)度。14:O1:30班長將HS-4001-57打到AUTO位.班長命令聚合外操到現(xiàn)場準(zhǔn)備將反吹切高壓氮?dú)?，并通知儀表人員進(jìn)行檢查。14:00:18聚合主操將F工CA-4001-1操作模式由串級(jí)模式BCAS改為手動(dòng)MAN模式。14:O1:13將FICA-4001-1OP值從50%改為55%。14:01:43FICA-4001-1調(diào)節(jié)閥開度OP值從55%改為58%。14:01:55FICA-4001-1操作模式從手動(dòng)模式MAN改為自動(dòng)模式AUTO14:04:06FICA-4001-1設(shè)定值SP值從17.009T/H改為16.SOT/Ho14:06:09F工以-4001-1操作模式從自動(dòng)模式AUTO改為串級(jí)模式BCAS14:07:09PRCA-4001-94設(shè)定值SP從2285kPa改為2290kPao在此期間，反應(yīng)壓力4001P94降至2190kPa，反應(yīng)進(jìn)料4001F1降至8.9T/H，直至14:07通過調(diào)整都恢復(fù)正常，前后歷時(shí)9分鐘。反應(yīng)系統(tǒng)恢復(fù)正常，儀表人員經(jīng)檢查沒有發(fā)現(xiàn)問題。事故類別:生產(chǎn)事故。事故原因:事后技術(shù)人員通過查看DCS操作更改記錄發(fā)現(xiàn):13:58:28,PRCA-4001-94設(shè)定值SP值從2320kPa改為150kPa,原因?yàn)檎`輸入;當(dāng)PRCA-4001-94設(shè)定值SP值從2320kPa改為150kPa后，因?yàn)橥队么?jí)控制，這直接導(dǎo)致乙烯進(jìn)料F工CA-4001-1的SP值為0，乙烯進(jìn)料量急劇下降，反應(yīng)壓力也相應(yīng)急劇下降。整改措施:1)加強(qiáng)操作人員的培訓(xùn)，提高操作人員的監(jiān)盤力度和操作水平。(2)對關(guān)鍵控制參數(shù)輸入范圍進(jìn)行設(shè)定，上述誤操作不被確認(rèn)，并有報(bào)警。(3)對關(guān)鍵控制儀表加強(qiáng)維護(hù)。案例109“6.1”1調(diào)溫水自動(dòng)閥4001T26B故障事故經(jīng)過:2006年6月11日早晨5:50，調(diào)溫水流量計(jì)4002F3出現(xiàn)波動(dòng)，聚合外操到現(xiàn)場確認(rèn)，發(fā)現(xiàn)冷水閥動(dòng)作與控制室輸出不符，并且當(dāng)冷水閥開度一大于50%時(shí)，閥門就直接開到100%位置，造成調(diào)溫水流量不穩(wěn)，當(dāng)時(shí)乙烯進(jìn)料14.2T/H，反應(yīng)器溫度88℃基本穩(wěn)定，僅在正負(fù)2℃內(nèi)波動(dòng)，工藝班長立即通知儀表人員及車間領(lǐng)導(dǎo)，在儀表人員檢查后，認(rèn)為短時(shí)間內(nèi)不能解決，通知儀表班長和技術(shù)員。6:18,聚合主操將反應(yīng)器溫度投手動(dòng)控制，后投串級(jí)控制，6:因反應(yīng)器溫度上升過快，班長令聚合主操將反應(yīng)溫度降到50℃以以防止反應(yīng)飛溫，并將乙烯反吹切為高壓氮?dú)?，停止丁烯和氫氣進(jìn)38下料，保持反應(yīng)組分。6:55儀表班長和技術(shù)員與工藝技術(shù)員到達(dá)。為了盡快恢復(fù)生產(chǎn)，7:30工藝人員現(xiàn)場關(guān)閉E-4007的循環(huán)水，打開蒸汽給反應(yīng)器升溫，9:10儀表人員更換新定位器和調(diào)試完畢，投用準(zhǔn)備開車，工藝人員將高壓氮?dú)馇谢匾蚁?:40，啟動(dòng)T2泵，9:50，當(dāng)反應(yīng)溫度升到70℃時(shí)，殘余的催化劑觸發(fā)反應(yīng)，工藝人員根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整反應(yīng)器組分，10:15注催化劑，反應(yīng)產(chǎn)率逐步提高到6.OT/H。事故類別:生產(chǎn)事故。事故原因:冷水閥4001T26B的定位器長期磨損，出現(xiàn)故障，需更換新定位器。整改措施:(1)聚合主操必須精心操作，時(shí)時(shí)監(jiān)控好各項(xiàng)反應(yīng)參數(shù)，在進(jìn)行參數(shù)調(diào)整時(shí)，應(yīng)能夠預(yù)見到可能發(fā)生的反應(yīng)變化及相關(guān)事件，以便及時(shí)地調(diào)整。(2)聚合主操應(yīng)熟悉各種監(jiān)測系統(tǒng)和調(diào)節(jié)控制系統(tǒng)的操作。(3)規(guī)定調(diào)溫水閥每半年全面維護(hù)一次，保證正常生產(chǎn)。案例115“7.5”K-5206X一段緩沖罐液位計(jì)泄漏著火事故事故經(jīng)過:2008年7月5日，回收壓縮機(jī)K-5206X檢修。早晨5點(diǎn)鐘K-5206X切至K-5206/5207后，對K-5206X一段進(jìn)行置換，直至一段緩沖罐導(dǎo)淋無液體排出為止。將K-5206X一段對空，更換K-5206X一段入口濾網(wǎng)，打開一段緩沖罐手孔，清理K-5206X一段緩沖罐，之后準(zhǔn)備清理K-5206X一段緩沖罐液位計(jì)。此時(shí)K-5206X一段緩沖罐與液位計(jì)相連接的兩個(gè)閥門均已打開對空，但K-5206X一段液位計(jì)仍然有一厘米液位顯示，施工人員在未打開液位計(jì)下部絲堵的情況下，直接拆開K-5206X一段液位計(jì)下部法蘭，液位計(jì)內(nèi)混合物從法蘭口噴出，與濕熱空氣劇烈反應(yīng)，發(fā)生閃燃。兩位施工人員，一人后退時(shí)摔倒，另一人躲閃不及，右側(cè)面部被灼傷。發(fā)生閃燃事故后，立即將受傷人員送往醫(yī)院治療，同時(shí)對緩沖罐和液位計(jì)進(jìn)行再次處理，確認(rèn)無可燃物后，繼續(xù)進(jìn)行檢修工作。事故類別:火災(zāi)爆炸事故。事故原因:W)環(huán)境空氣濕度較高，混合物內(nèi)的殘存三乙基鋁遇水發(fā)生閃爆。(2)現(xiàn)場監(jiān)護(hù)不到位，對可燃物確認(rèn)不足。(3)施工人員拆除設(shè)備時(shí)，未拆除下部絲堵，導(dǎo)致有法蘭處壓力發(fā)生噴濺。整改措施:(1)將液位計(jì)底部絲堵更換為閥門，便于操作和排放。(2)對班組成員進(jìn)行三乙基鋁危害教育，嚴(yán)格要求在進(jìn)行三乙基鋁操作時(shí)必須穿戴鋁服。(3)加強(qiáng)職工安全意識(shí)、精心意識(shí)、責(zé)任意識(shí)的教育。第三篇：化工事故案例第一部分化工行業(yè)?綜述?化工行業(yè)具有專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)復(fù)雜、生產(chǎn)工藝長、連續(xù)性強(qiáng)等特點(diǎn)；生產(chǎn)使用的物料大多具有燃燒性、爆炸性、毒害性、腐蝕性、放射性；生產(chǎn)過程中使用的壓力容器、壓力管道等化工專業(yè)設(shè)備多，設(shè)備運(yùn)行環(huán)境苛刻，且生產(chǎn)裝臵日趨大型化、自動(dòng)化。在化工行業(yè)中潛在的不安全因素、事故隱患明顯高于其他行業(yè)，只要任何一個(gè)環(huán)節(jié)中存在的不安全因素和事故隱患，得不到及時(shí)的預(yù)防和有效的監(jiān)控，隨時(shí)都有發(fā)生安全生產(chǎn)事故的可能，尤其應(yīng)注意試生產(chǎn)，設(shè)備檢修，開、停車，危險(xiǎn)物品的存放等環(huán)節(jié)，作業(yè)過程中堅(jiān)決杜絕違章操作、違章指揮、違反勞動(dòng)紀(jì)律的現(xiàn)象發(fā)生。對涉及到?；飞a(chǎn)、儲(chǔ)存項(xiàng)目的新、改、擴(kuò)建時(shí)，必須按要求進(jìn)行設(shè)立審批等相關(guān)手續(xù)，?；肥褂闷髽I(yè)要進(jìn)行定期安全評(píng)價(jià)；對動(dòng)火、受限空間等危險(xiǎn)作業(yè)嚴(yán)格執(zhí)行審批、票證制度，必須在落實(shí)安全措施后方準(zhǔn)施工。一、試生產(chǎn)環(huán)節(jié)事故案例●案例某化工公司未經(jīng)審批新建氟化工生產(chǎn)線（最終產(chǎn)品屬于危險(xiǎn)化學(xué)品），生產(chǎn)廠房由硝化工段、氟化工段和氯化工段三部分組成。該企業(yè)未對員工進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)即進(jìn)行氯化工段試生產(chǎn)，首次向氯化反應(yīng)塔塔釜投料，投料結(jié)束后通入導(dǎo)熱油加熱升溫，塔釜溫度上升到130℃，此時(shí)開始向氯化反應(yīng)塔塔釜通氯氣，操作工發(fā)現(xiàn)氯化反應(yīng)塔塔頂冷凝器沒有冷卻水，請示工段領(lǐng)導(dǎo)后繼續(xù)加熱升溫，40分鐘后，因物料長時(shí)間處于高溫狀態(tài)最終導(dǎo)致其分解，氯化反應(yīng)塔發(fā)生爆炸。造成廠房全部倒塌，死亡22人，受傷29人，其中3人重傷。●點(diǎn)評(píng)該公司新建的氟化工生產(chǎn)線最終產(chǎn)品屬于危險(xiǎn)化學(xué)品，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《安全生產(chǎn)許可證條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第397號(hào)）、《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l面未掛標(biāo)識(shí)牌），致使反應(yīng)溫度迅速上升，反應(yīng)釜內(nèi)的物料大量汽化、釜內(nèi)壓力迅速升高而導(dǎo)致爆破片動(dòng)作，含甲醛蒸汽的物料從放空管沖出引起火災(zāi)，造成1名操作人員死亡。事故發(fā)生后，在對該崗位以往操作記錄的檢查中發(fā)現(xiàn)，操作記錄中有多處控制指標(biāo)超標(biāo)的情況記錄?！顸c(diǎn)評(píng)本起事故中由于操作人員未能熟練掌握本崗位的安全操作技能，在需打開反應(yīng)釜夾套冷卻水降溫時(shí)，卻誤打開了蒸汽閥，致使釜內(nèi)壓力迅速升高而最終引起了事故的發(fā)生。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。在生產(chǎn)現(xiàn)場該公司未對輸送屬于危險(xiǎn)化學(xué)品物質(zhì)的管道進(jìn)行危險(xiǎn)標(biāo)識(shí)，違反了《工業(yè)管道的基本識(shí)別色、識(shí)別符號(hào)和安全標(biāo)識(shí)》(GB7231－2003)中的相關(guān)規(guī)定?！裉崾疽唬?、生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，并做好相關(guān)記錄，以保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，尤其應(yīng)加強(qiáng)對操作人員應(yīng)會(huì)安全知識(shí)的教育和培訓(xùn)，對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，控制人的不安全行為，對減少生產(chǎn)安全事故是極為重要的；二）、安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的內(nèi)容，主要包括以下幾個(gè)方面：⒈安全生產(chǎn)的方針、政策、法律、法規(guī)以及安全生產(chǎn)規(guī)章制度的教育和培訓(xùn)；⒉安全操作技能的教育和培訓(xùn)，實(shí)行入廠教育、車間教育和現(xiàn)場教育的三級(jí)教育和培訓(xùn)；⒊安全技術(shù)知識(shí)教育和培訓(xùn)；⒋對特種作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；三）、生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)對工業(yè)生產(chǎn)中非地下埋設(shè)的氣體和液體的輸送管道進(jìn)行識(shí)別標(biāo)識(shí)，以便于識(shí)別工業(yè)管道內(nèi)的物質(zhì)。管道內(nèi)的物質(zhì)，凡屬于GB13690所列的危險(xiǎn)化學(xué)品，其管道應(yīng)設(shè)臵危險(xiǎn)標(biāo)識(shí)；●點(diǎn)評(píng)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營單位進(jìn)行爆破、吊裝等危險(xiǎn)作業(yè)，應(yīng)當(dāng)安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)。該公司在進(jìn)行動(dòng)火危險(xiǎn)作業(yè)時(shí)未安排專人進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，動(dòng)火作業(yè)過程中未嚴(yán)格執(zhí)行《化學(xué)品生產(chǎn)單位動(dòng)火作業(yè)安全規(guī)范》（AQ3022-2008），在選取動(dòng)火分析的取樣點(diǎn)、確定動(dòng)火分析的合格判定標(biāo)準(zhǔn)、分析時(shí)間與動(dòng)火時(shí)間的間隔、動(dòng)火證的辦理過程中都存在著嚴(yán)重違章行為，致使煤氣總管中殘留的易燃易爆性氣體，在煤氣管道被割穿的瞬間遇點(diǎn)火源而引發(fā)管內(nèi)氣體爆炸，導(dǎo)致一名作業(yè)人員高處墜落后死亡。●提示一）、動(dòng)火作業(yè)時(shí)公司應(yīng)安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，以確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)；二）、應(yīng)明確在動(dòng)火作業(yè)過程中各個(gè)人員的職責(zé)，化學(xué)品生產(chǎn)單位動(dòng)火作業(yè)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《化學(xué)品生產(chǎn)單位動(dòng)火作業(yè)安全規(guī)范》（AQ3022-2008）：⒈動(dòng)火作業(yè)時(shí)應(yīng)科學(xué)確定動(dòng)火分析的取樣點(diǎn)、取樣數(shù)量，以及分析數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性；⒉動(dòng)火分析的合格判定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為：當(dāng)被測氣體或蒸氣的爆炸下限大于等于4%時(shí)，其被測濃度應(yīng)不大于0.5%（體積百分?jǐn)?shù)）；當(dāng)被測氣體或蒸氣的爆炸下限小于4%時(shí)，其被測濃度應(yīng)不大于0.2%（體積百分?jǐn)?shù)）；⒊取樣與動(dòng)火間隔不得超過30min，如超過此間隔或動(dòng)火作業(yè)中斷時(shí)間超過30min，應(yīng)重新取樣分析；⒋動(dòng)火人應(yīng)參與安全措施的制定、應(yīng)逐項(xiàng)確認(rèn)相關(guān)安全措施的落實(shí)情況；動(dòng)火作業(yè)的審批人是動(dòng)火作業(yè)安全措施落實(shí)情況的最終確認(rèn)人，應(yīng)到現(xiàn)場了解動(dòng)火部位及周圍情況，檢查、完善防火安全措施。三）、在有多個(gè)檢修項(xiàng)目同時(shí)進(jìn)行時(shí)，應(yīng)充分分析各項(xiàng)檢修項(xiàng)目的危險(xiǎn)性及相互間的關(guān)聯(lián)性，對相互間有影響的項(xiàng)目，應(yīng)制定有針對性的安全措施，明確作業(yè)時(shí)的相互協(xié)調(diào)及注意事項(xiàng)。嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)塔入罐的“八個(gè)必須”：⒈必須申請辦證，并得到批準(zhǔn)；⒉必須進(jìn)行安全隔絕；⒊必須切斷動(dòng)力電，并使用安全燈具；⒋必須進(jìn)行臵換、通風(fēng)；⒌必須按時(shí)間要求進(jìn)行安全分析；⒍必須佩戴規(guī)定的防護(hù)用具；⒎必須有人在器外監(jiān)護(hù)，并堅(jiān)守崗位；⒏必須有搶救后備措施；四）、在布臵生產(chǎn)工作的同時(shí)，需同時(shí)布臵相關(guān)安全注意事項(xiàng)。（三）設(shè)備檢修作業(yè)事故案例●案例某公司凈化工段變壓吸附崗位氣動(dòng)切斷球閥出現(xiàn)異常情況（管道內(nèi)輸送介質(zhì)為一氧化碳），當(dāng)班操作工打開旁路，切斷變壓吸附系統(tǒng)，隨后電話通知儀表工段，一名儀表工來變壓吸附崗位詢問情況后，獨(dú)自一人到現(xiàn)場去查找問題，操作人員在操作室操作開關(guān)配合，過了一會(huì)，儀表工告訴操作人員說閥門出現(xiàn)故障，需要維修。十幾分鐘后，操作人員到外面看，沒有看到人，以為儀表工回去了，便沒有在意。大約3小時(shí)后，儀表工段當(dāng)班的另一名儀表工發(fā)現(xiàn)去變壓吸附崗位維修的儀表工還未回來，就立即趕到維修現(xiàn)場尋找，發(fā)現(xiàn)他躺在變壓吸附平臺(tái)上，隨后立即將他送往醫(yī)院搶救，經(jīng)診斷確認(rèn)已死亡。事故發(fā)生后經(jīng)過對其他儀表維修人員的詢問發(fā)現(xiàn)，維修人員對吸附崗位存在的危險(xiǎn)因素和應(yīng)采取的防范措施都不清楚，也未有人告知?！顸c(diǎn)評(píng)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。該公司未向儀表維修人員告知在變壓吸附崗位維修儀表時(shí)存在的危險(xiǎn)因素、防范措施，造成儀表維修人員的安全防范意識(shí)不強(qiáng)，事故發(fā)生時(shí)雖然系統(tǒng)出租給具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個(gè)人，對施工單位的資質(zhì)嚴(yán)格把關(guān)，并明確雙方的安全管理責(zé)任；二）、生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)在有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)經(jīng)營場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備上，設(shè)臵明顯的安全警示標(biāo)志；三）、檢修前，設(shè)備使用單位應(yīng)對參加檢修作業(yè)的人員進(jìn)行安全教育，安全教育主要包括以下內(nèi)容：⒈有關(guān)檢修作業(yè)的安全規(guī)章制度；⒉檢修作業(yè)現(xiàn)場和檢修過程中存在的危險(xiǎn)因素和可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)對策；⒊檢修作業(yè)過程中所使用的個(gè)體防護(hù)器具的使用方法及使用注意事項(xiàng)；⒋相關(guān)事故案例和經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)；⒌其他應(yīng)注意事項(xiàng)。四、檢修后開車環(huán)節(jié)事故案例●案例某化工廠停車大修，其中一個(gè)項(xiàng)目是壓縮崗位壓縮機(jī)（輸送介質(zhì)煤氣）檢修，包括更換進(jìn)氣閥門、壓縮機(jī)本體大修等內(nèi)容。壓縮崗位壓縮機(jī)檢修項(xiàng)目即將結(jié)束前造氣工段已經(jīng)開車，并向煤氣總管輸送煤氣，同時(shí)造氣工段將這一情況通知了壓縮崗位。壓縮機(jī)檢修結(jié)束后，未進(jìn)行驗(yàn)收即準(zhǔn)備開車。操作人員未檢查進(jìn)氣閥門的開關(guān)狀態(tài)，即開啟壓縮機(jī)，不一會(huì)兒就聞到一股煤氣味，立即停車佩戴空氣呼吸器，現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)進(jìn)氣管道已破裂，有煤氣漏出，隨即關(guān)閉了煤氣總閥，避免了更大事故的發(fā)生?！顸c(diǎn)評(píng)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。壓縮機(jī)崗位操作人員在開機(jī)前未按崗位操作規(guī)程的要求，未進(jìn)行開機(jī)前的檢查即倉促開車，使進(jìn)氣管道破裂，引發(fā)了煤氣泄漏事故的發(fā)生，因采取的應(yīng)急處理措施得當(dāng)，避免了事態(tài)的進(jìn)一步擴(kuò)大。企業(yè)對倉庫進(jìn)行了雨季來臨前的安全檢查，發(fā)現(xiàn)了問題，但沒有及時(shí)進(jìn)行處理，最終引發(fā)了事故的發(fā)生。●提示一）、生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)采購符合規(guī)范、要求的原材料，如：保險(xiǎn)粉應(yīng)用桶裝；二）、危險(xiǎn)化學(xué)品倉庫應(yīng)根據(jù)要求安裝溫度儀、濕度儀、可燃?xì)怏w報(bào)警儀等設(shè)備、設(shè)施，應(yīng)定期檢查庫房內(nèi)溫度、濕度、庫內(nèi)存放物品情況，并做好記錄；三）、危險(xiǎn)化學(xué)品使用單位應(yīng)將危險(xiǎn)化學(xué)品的有關(guān)安全衛(wèi)生資料向職工公開，教育職工識(shí)別安全標(biāo)簽、了解安全技術(shù)說明書、掌握必要的應(yīng)急處理方法和自救措施，并經(jīng)常對職工進(jìn)行工作場所安全使用化學(xué)品的教育和培訓(xùn)；四）、生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)針對防風(fēng)、防雷、防雨、防凍等專項(xiàng)要求，明確進(jìn)行經(jīng)常性檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的安全問題，應(yīng)當(dāng)立即處理；五）、生產(chǎn)經(jīng)營單位在事故隱患治理過程中，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)的安全防范措施，防止事故發(fā)生；六）、危險(xiǎn)物品儲(chǔ)存的基本要求：⒈危險(xiǎn)化學(xué)品應(yīng)儲(chǔ)存在專門的倉庫中，并應(yīng)有符合規(guī)定的包裝，包裝上應(yīng)附有危險(xiǎn)化學(xué)品安全標(biāo)簽；⒉儲(chǔ)存物品的地點(diǎn)、倉庫、場院應(yīng)嚴(yán)禁煙火，并配臵符合規(guī)定的照明和消防器材；⒊存放物品的貨架、容器等，應(yīng)具有相應(yīng)的強(qiáng)度、剛度、耐腐蝕性能；⒋應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)化學(xué)品的性質(zhì)，采取隔離、隔開、分離的儲(chǔ)存方式；⒌儲(chǔ)存化學(xué)物品，應(yīng)按其特性要求存放，并設(shè)臵相應(yīng)的支架或箱柜，配備必要的器皿、工具和工作人員的防護(hù)用品；⒍各類危險(xiǎn)化學(xué)品不得與禁忌物料混合儲(chǔ)存；⒎儲(chǔ)存危險(xiǎn)、劇毒和放射性物品，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定。六、防雷、防靜電事故案例●案例1某化學(xué)試劑廠生產(chǎn)過程中使用甲苯為原料，該廠向反應(yīng)釜加甲苯的方法是：先將甲苯灌裝在金屬筒內(nèi)，再將金屬筒運(yùn)到反應(yīng)釜旁邊，用壓縮空氣將甲苯從金屬筒經(jīng)塑料軟管壓向反應(yīng)釜內(nèi)。一次作業(yè)過程中發(fā)生強(qiáng)烈爆炸，繼而猛烈燃燒近2小時(shí)，造成3人死亡，2人嚴(yán)重?zé)齻＝?jīng)分析，確認(rèn)是靜電火花引起的爆炸。經(jīng)計(jì)算，塑料軟管內(nèi)甲苯的流速超過靜電安全流速的3倍。甲苯帶著高密度靜電注入反應(yīng)釜，很容易產(chǎn)生足以引燃甲苯蒸氣的靜電火花。●案例2某廠環(huán)氧乙烷從管道中泄漏，液態(tài)環(huán)氧乙烷噴出后急劇汽化，使周圍空間迅速達(dá)到爆炸極限，噴出的物料與裂縫處摩擦產(chǎn)生大量靜電，加之設(shè)備管道無靜電跨接裝臵，隨即發(fā)生了一起爆炸事故，造成部分建筑倒塌，2名操作人員被埋在廢墟中?！穹漓o電技術(shù)措施一、減少靜電的產(chǎn)生量：如限制液體流速、管道光滑順直等；二、加速靜電的泄露與中和：一）、靜電接地連接；二）、等電位連接；三）、增加空氣濕度；四）、靜電緩沖；五）、加入防靜電劑；六）、穿防靜電工作服；七）、防靜電地板；八）、靜電的中和；三、靜電屏蔽七、報(bào)警裝置、聯(lián)鎖裝置缺陷事故案例●液位報(bào)警儀、可燃?xì)怏w報(bào)警儀事故案例●提示一）、生產(chǎn)經(jīng)營單位使用新設(shè)備，必須了解、掌握其安全技術(shù)特性，并對從業(yè)人員進(jìn)行專門的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，如：化工企業(yè)采用新的控制系統(tǒng)DCS、報(bào)警儀等；二）、針對采用的新設(shè)備等應(yīng)制定相應(yīng)的崗位操作規(guī)程，明確操作中應(yīng)注意的安全要點(diǎn)，并根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)修改、完善；三）、生產(chǎn)經(jīng)營單位必須對安全設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)，并定期檢測，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)。維護(hù)、保養(yǎng)、檢測應(yīng)當(dāng)作好記錄，并由有關(guān)人員簽字；四）、從業(yè)人員發(fā)現(xiàn)事故隱患或者其他不安全因素，應(yīng)當(dāng)立即向現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理人員或者本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告；接到報(bào)告的人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)予以處理。八、設(shè)備、設(shè)施缺陷事故案例（一）使用設(shè)備不密閉事故案例●案例某化工企業(yè)生產(chǎn)瀝青類產(chǎn)品，使用原材料有瀝青、120#溶劑汽油等，生產(chǎn)過程中先將瀝青加熱至180℃變成液態(tài)后，投到敞口的反應(yīng)釜中，然后用泵將溶劑汽油打入敞口反應(yīng)釜中進(jìn)行攪拌，溶劑汽油遇180℃的瀝青，有部分揮發(fā)至空氣中與空氣形成混合氣，達(dá)到濃度時(shí)遇火源即發(fā)生爆燃，燒傷了正在作業(yè)的3名員工，其中1人死亡，2人重傷?！顸c(diǎn)評(píng)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)具備本法和有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的安全生產(chǎn)條件；不具備安全生產(chǎn)條件的，不得從事生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)?！渡a(chǎn)設(shè)備安全衛(wèi)生設(shè)計(jì)總則》（GB5083-1999）規(guī)定：生產(chǎn)、使用、貯存和運(yùn)輸易燃易爆物質(zhì)和可燃物質(zhì)的生產(chǎn)設(shè)備，應(yīng)根據(jù)其燃點(diǎn)、閃點(diǎn)、爆炸極限等不同性質(zhì)采取相應(yīng)預(yù)防措施。該公司生產(chǎn)過程中使用可燃物質(zhì)的生產(chǎn)設(shè)備為敞口型反應(yīng)釜，公司對敞口反應(yīng)釜未采取任何預(yù)防措施，致管膨脹節(jié)更改為金屬軟管，設(shè)備負(fù)責(zé)人提出兩者不能相互替代的意見時(shí)，總經(jīng)理未予采納?！顸c(diǎn)評(píng)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員必須具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力。金屬軟管不具備金屬波紋管膨脹節(jié)的溫度、壓力補(bǔ)償功能，在該公司設(shè)備負(fù)責(zé)人提出兩者不能相互替代時(shí)，未能引起公司總經(jīng)理的重視，仍決定使用金屬軟管，最終導(dǎo)致了事故的發(fā)生?！裉崾疽唬?、生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員必須具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力。危險(xiǎn)物品的生產(chǎn)、經(jīng)營、儲(chǔ)存單位以及礦山、建筑施工單位的主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員，應(yīng)當(dāng)由有關(guān)主管部門對其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格后方可任職；二）、企業(yè)在檢修、安裝設(shè)備過程中要嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)要求，使用符合要求的配件；三）、生產(chǎn)經(jīng)營單位的從業(yè)人員有權(quán)對本單位安全生產(chǎn)工作中存在的問題提出批評(píng)、檢舉、控告；有權(quán)拒絕違章指揮和強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)。生產(chǎn)經(jīng)營單位不得因從業(yè)人員對本單位安全生產(chǎn)工作提出批評(píng)、檢舉、控告或者拒絕違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)而降低其工資、福利等待遇或者解除與其訂立的勞動(dòng)合同。九、盲目施救事故案例●案例某公司生產(chǎn)過程中使用液氨為主要原材料，外購液氨通過槽車運(yùn)輸至公司后，通過管道卸至液氨儲(chǔ)罐以供使用。一次在卸料過程中發(fā)生液氨泄漏，操作人員聞到一股很濃的刺激性惡臭味后，到事故柜那拿起正壓自給式呼吸器準(zhǔn)備佩戴，因不會(huì)使用，在未戴正壓自給式呼吸器與未穿防護(hù)服的情況下，到現(xiàn)場檢查泄漏部位，不一會(huì)兒即倒在地上，正好路過第二部分冶金行業(yè)?綜述?冶金行業(yè)容易發(fā)生爆炸、灼燙、中毒、高處墜落、觸電、物體打擊和機(jī)械傷害等事故，特別是冶煉生產(chǎn)中的高溫液體噴濺、鋼水（鐵水、鋁水等）包傾覆、煤氣和氨中毒、爆炸事故以及起重事故等，容易引發(fā)群死群傷。冶金行業(yè)主體工藝和設(shè)備溫度高，產(chǎn)出高溫液態(tài)金屬及液渣在冶煉、轉(zhuǎn)運(yùn)、澆鑄過程中危險(xiǎn)性極大，尤其應(yīng)注意投料時(shí)爐料應(yīng)保持干燥；調(diào)運(yùn)熔融金屬的起重機(jī)械應(yīng)符合冶金專業(yè)起重吊的要求，因作業(yè)環(huán)境惡劣，其事故發(fā)生率較高；澆鑄場地地坑中應(yīng)保持干燥。生產(chǎn)過程中各種工業(yè)氣體使用越來越廣，如：煤氣、液氨等危險(xiǎn)物質(zhì)的使用，在回火爐的操作中應(yīng)嚴(yán)防空氣進(jìn)入，特別在突然失電時(shí)，應(yīng)立即用氮?dú)獗Ｗo(hù)，維持爐內(nèi)正壓；生產(chǎn)現(xiàn)場存在作業(yè)空間狹窄的現(xiàn)象，往往因安全通道不暢而造成緊急情況下事故的發(fā)生。一、原料、半成品、成品堆放事故案例●案例某鋼管有限公司精整車間一名場地工站立于兩堆鋼管堆放區(qū)之間，進(jìn)行作業(yè)時(shí)，鋼管堆放處（鋼管堆放高度約2.5米）突然倒下一根鋼管將其砸傷，經(jīng)醫(yī)院搶救無效于當(dāng)日死亡。在對該廠的檢查中發(fā)現(xiàn)企業(yè)未制定有關(guān)物料堆放的管理規(guī)定，生產(chǎn)現(xiàn)場、倉庫物料亂堆亂放的情況十分嚴(yán)重?！顸c(diǎn)評(píng)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人應(yīng)組織制定本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。該公司鋼管堆放雜亂超高，且無固定措施，堆放區(qū)域與作業(yè)區(qū)域之間沒有足夠的安全間距，鋼管從高處倒下，造成在此作業(yè)的人員受傷致死?！裉崾疽唬?、生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)建立、健全本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度操作規(guī)程，安全生產(chǎn)規(guī)章制度主要包括兩個(gè)方面的內(nèi)容：噴出，工人來不及撤離而造成3人燙傷。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于澆鑄模具地坑下潮濕，水分被泥芯吸入，在澆注過程中，當(dāng)高溫鐵水注入模具型腔后，鐵水的高溫使泥芯吸入的水分瞬間氣化，產(chǎn)生的大量氣體集中型腔內(nèi)不能順利排出，型腔內(nèi)的氣壓增大，最終造成氣爆事故發(fā)生。經(jīng)對該公司檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)：公司制定了《澆鑄崗位安全操作規(guī)程》，其中明確規(guī)定澆鑄前要對澆鑄模具地坑、泥芯進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)潮濕時(shí)應(yīng)嚴(yán)禁進(jìn)行澆鑄作業(yè)。●使用危險(xiǎn)物質(zhì)爆炸事故案例某冷軋廠回火爐車間，2號(hào)鐘罩式回火爐通氫氣結(jié)束，在進(jìn)行出爐前準(zhǔn)備工作（氫氣、氮?dú)庥杀緩S氨分解裝臵產(chǎn)生），該廠制定的《回火爐操作規(guī)程》中規(guī)定：關(guān)閉氫氣流量計(jì)后開啟氮?dú)饬髁坑?jì)供氣，只有待鐘罩式回火爐外罩溫度降到規(guī)定要求后，方可拆外罩緊固螺栓。一名操作工因急于下班，在鐘罩式回火爐外罩溫度未降到規(guī)定要求的情況下，用工具拆卸緊固螺栓，在拆松的瞬間，泄漏出的氣體遇空氣、火源產(chǎn)生閃爆，造成本人受傷，經(jīng)送醫(yī)院搶救無效后死亡?！褡茽C事故案例某特鋼有限公司《轉(zhuǎn)爐崗位操作規(guī)程》中明確規(guī)定：入爐散狀材料應(yīng)保持干燥。轉(zhuǎn)爐車間在一次轉(zhuǎn)爐加冷料作業(yè)過程中，鑄鐵脫模泥漿沉積物伴隨生鐵塊一起加入爐內(nèi)，由于脫模泥漿沉積物比較潮濕，在進(jìn)入轉(zhuǎn)爐內(nèi)后沉入鐵水，脫模泥漿沉積物內(nèi)的水分瞬間發(fā)生氣化，并造成爐內(nèi)鋼渣噴濺，從轉(zhuǎn)爐內(nèi)噴濺出來的高溫爐渣導(dǎo)致作業(yè)現(xiàn)場6人遭受不同程度燙傷。事故發(fā)生后，企業(yè)立即將傷員送往醫(yī)院搶救，6名傷者中有1人經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡?！顸c(diǎn)評(píng)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》規(guī)定：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和●提示一）、生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，并做好相關(guān)記錄，以保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，尤其應(yīng)加強(qiáng)對操作人員應(yīng)會(huì)安全知識(shí)的教育和培訓(xùn)，對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，控制人的不安全行為，對減少生產(chǎn)安全事故是極為重要的；二）、安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)的內(nèi)容，主要包括以下幾個(gè)方面：⒈安全生產(chǎn)的方針、政策、法律、法規(guī)以及安全生產(chǎn)規(guī)章制度的教育和培訓(xùn)；⒉安全操作技能的教育和培訓(xùn)，實(shí)行入廠教育、車間教育和班組教育的三級(jí)教育和培訓(xùn)；⒊安全技術(shù)知識(shí)