正確使用呼吸機(jī)20100511

如何正確使用呼吸機(jī)

江蘇無錫市人民醫(yī)院呼吸科崔小川

2010年05月10日呼吸機(jī)機(jī)械通氣的目的維持適當(dāng)?shù)耐饬浚惴闻萃饬繚M足機(jī)體需要。改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換。減少呼吸肌的作功。肺內(nèi)霧化吸入治療。預(yù)防性機(jī)械通氣，用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。

呼吸機(jī)治療適應(yīng)證的呼吸生理指標(biāo)成人的呼吸生理指標(biāo)達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)的任何一項(xiàng)時，即應(yīng)開始機(jī)械通氣治療:1.自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1/3者。

2.自主潮氣最小于正常1/3者。

3.生理無效腔/潮氣量＞60%者。

4.肺活量＜10～15ml/kg者。

5.PaCO2＞5OmmHg(慢性阻塞性肺疾患除外)且有繼續(xù)升高趨勢，或出現(xiàn)精神癥狀者。

6.PaO2＜正常值1/3。

7.P(A-a)O2＞50mmHg(FiO2=0.21，吸空氣)者。

8.P(A-a)O2＜300mmHg(FiO2=1.0，吸純O2)者。

9.最大吸氣壓力＜25cmH2O者(閉合氣路，努力吸氣時的氣道負(fù)壓)。

10.肺內(nèi)分流(QS/QT)＞15%者。呼吸機(jī)治療的相對禁忌證大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭伴有肺大泡的呼吸衰竭張力性氣胸病人心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭呼吸機(jī)的連接方式（一）接口或口含管（二）面罩（三）喉罩（四）氣管插管（五）氣管切開造口置管不同年齡氣管導(dǎo)管的選擇年齡導(dǎo)管內(nèi)徑（mm）

F編號氣管導(dǎo)管從唇至氣管中段的距離（cm）早產(chǎn)兒2.5～3.0

10～12

10足月兒

3.0～3.5

12～14

111～6個月

3.5～4.0

16

116～12個月

4.0

18

122歲

4.5

20

134歲

5.0

22

146歲

5.5

24

15～168歲

6.0

26

16～1710歲

6.5

28

17～1812歲

7.0

30

18～2014歲以上

7.5～10

32～42

20～26呼吸機(jī)的工作原理呼吸機(jī)的切換方式

1、壓力切換——定壓型呼吸機(jī)

2、容量切換——定容型呼吸機(jī)

3、時間切換

4、流速切換

5、兩種以上切換方式的結(jié)合（容量+壓力切換）常用的機(jī)械通氣模式

A.控制呼吸(controlledmechanicalventilationCMV)呼吸頻率和潮氣量均由機(jī)器決定無論患者自主呼吸如何，呼吸機(jī)總是按預(yù)先設(shè)置的頻率，潮氣量（壓力），進(jìn)行規(guī)律的通氣。用于病人沒有自主呼吸或自主呼吸頻率不好時呼吸模式B.輔助呼吸

(assistmechanicalventilationAMV)

它與控制通氣不同的是，機(jī)械通氣的啟動由患者自發(fā)吸氣來觸發(fā)。因而通氣頻率決定于患者的自主呼吸，潮氣量則決定于預(yù)先設(shè)置的容積（或壓力）的大小。即呼吸頻率由病人決定,潮氣量由機(jī)器決定用于自主呼吸好但潮氣量不夠的病人

輔助/控制通氣是一種較先進(jìn)的通氣模式。它與單純輔助通氣不同的是，當(dāng)自主呼吸頻率過慢時，每分通氣量小于設(shè)定量時，呼吸機(jī)本身可檢知，并自動的控制通氣方式來補(bǔ)充，以防止通氣不足的發(fā)生。C.同步間斷指令呼吸

（synchronizeintermittentmandatoryventilationSIMV)機(jī)器按每分鐘指令的次數(shù)和預(yù)定的潮氣量給病人呼吸,不足的部分由病人自己的呼吸頻率和潮氣量補(bǔ)充指令部分潮氣量和頻率由機(jī)器決定,非指令部分潮氣量和頻率由病人決定允許病人在兩次指令呼吸間自由呼吸在逐漸脫呼吸機(jī)時用

SIMV的優(yōu)點(diǎn)

1．由于自主呼吸和IPPV有機(jī)結(jié)合，可保證病人的有效通氣。

2．臨床上根據(jù)病人的自主TV、f和MV變化，適當(dāng)調(diào)節(jié)SlMV的頻率和TV，利于呼吸肌的鍛煉。SIMV已成為撤離呼吸機(jī)前的必用手段。

3．在缺乏血?dú)獗O(jiān)測的情況下，當(dāng)PaO2過高或過低時，病人可以通過自主呼吸加以調(diào)整，這樣減少了發(fā)生通氣不足或過度的機(jī)會。

病人通過按需活瓣或快速、持續(xù)正壓氣流系統(tǒng)進(jìn)行自主呼吸，正壓氣流＞吸氣氣流，呼氣活瓣系統(tǒng)對呼出氣流給予一定的阻力使吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓。呼吸機(jī)內(nèi)裝有靈敏的氣道壓測量和調(diào)節(jié)系統(tǒng)，隨時調(diào)整正壓氣流的流速，維持氣道壓基本恒定在預(yù)調(diào)的CPAP水平，波動較小。

呼吸頻率和潮氣量均由病人決定,機(jī)器僅在一定的吸入氧濃度和壓力下送氣在脫機(jī)前使用D.持續(xù)氣道內(nèi)正壓(continuouspositiveairwaypressureCPAP)CPAP的功能

1．

吸氣期由于恒定正壓氣流＞吸氣氣流，吸氣省力，自覺舒服。

2．

呼氣期氣道內(nèi)正壓，起到PEEP的作用：防止和逆轉(zhuǎn)小氣道閉和和萎陷→增加FRC，降低分流量→PaO2增高。同時胸內(nèi)壓增加。

E.壓力支持通氣(pressuresupportventilationPSV)呼吸頻率由病人決定在吸氣時給予壓力,效果是增加潮氣量潮氣量由病人和機(jī)器共同決定F雙氣道正壓通氣

(biphasicpositiveairwaypressureBipap)帶有PEEP的壓力支持

一定的時間給1-2倍的潮氣量目的是使一般呼吸中沒有通氣的肺泡得到通氣時間和通氣量由機(jī)器內(nèi)定或醫(yī)生設(shè)定G.嘆氣

(sigh)不同呼吸模式特點(diǎn)潮氣量頻率C機(jī)器機(jī)器A機(jī)器病人SIMV指令機(jī)器機(jī)器非指令病人病人CPAP病人病人PSV病人+機(jī)器病人呼氣末正壓通氣（PEEP）：指通氣機(jī)在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)；但在呼氣末，氣道壓力并不降為另，而仍保持在一定的正壓水平。在呼氣末仍保持一定水平正壓的功能，就稱為PEEP。主要適應(yīng)癥是肺內(nèi)分流所致的低氧血癥

PEEP的主要作用

1．呼氣末正壓的頂托作用→呼氣末小氣道開放→利于CO2排出。

2．呼氣末肺泡膨脹→功能殘氣量（FRC）↑→利于氧合。（二）PEEP的臨床主要適應(yīng)證

1．低氧血癥，尤其是ARDS者，單靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以提高氧合量。

2．肺炎、肺水腫，加用PEEP除增加氧合外，還利于水腫和炎癥的消退。

3．大手術(shù)后預(yù)防、治療肺不張。

4．以COPD患者，加用適當(dāng)?shù)腜EEP可支撐小氣道，防止呼氣時在小氣道形成"活瓣"作用，利于CO2排出。PEEP與PEEPi肺泡肺泡內(nèi)壓(PEEPi)肺泡內(nèi)壓(PEEPi)上游段下游段氣道壓臨界壓臨界壓PEEP

PEEP的不利影響主要是PEEP使胸腔內(nèi)壓升高、壓迫心臟和神經(jīng)體液反射造成的對血流動力影響。但還取決于以下因素:1．平均氣道壓2．肺胸順應(yīng)性3．右心前負(fù)荷4．右心后負(fù)荷5．PEEP使門靜脈系回流障礙→消化系充血。一般清況下，PEEP成人≥15～2OcmH2O，兒童≥l2cmH2O可造成不良影響。呼吸機(jī)撤離的氧合指標(biāo)

FiO2＜40%時，

PaO2＞60mmHgFiO2100%時，PaO2＞300mmHg，D(A-a)O2

＜300～350mmHg。撤離方法直接撤離1.降低呼吸機(jī)條件2.撤除呼吸機(jī)3.拔除人工氣道4.鼓勵咳嗽和排痰分次或間斷撤離

是針對原由慢性肺功能不全、因某種原發(fā)病對肺功能損害嚴(yán)重、或者是并發(fā)肺部感染等并發(fā)癥的病人。改變通氣模式（1）SIMV：呼吸次數(shù)至5次/分（2）PSV：當(dāng)壓力支持下降至一定水平或完全撤離（3）SIMV＋PSV：脫機(jī)的次數(shù)5次/分（4）CPAP：可以單獨(dú)應(yīng)用，也可與SIMV+PSV合用，方法與PSV基本相同3.間斷脫機(jī)4.拔除人工氣道

機(jī)械通氣的撤離撤離機(jī)械通氣的生理指標(biāo)1、生命體征穩(wěn)定2、神志清醒3、最大吸氣壓>20cmH2O4、VC>10~15ml/kg5、PaO2>300mmHg（FiO2=1.0）6、PaO2>60mmHg（FiO2<0.4）機(jī)械通氣撤離困難的原因1.原發(fā)病因未得解除2.呼吸肌疲勞和衰弱3.肺部感染未控制4.心理障礙機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)原則（一）有創(chuàng)通氣1、吸氧濃度調(diào)節(jié)2、通氣頻度、潮氣量、每分通氣量3、吸、呼時間比4、吸氣壓力的調(diào)節(jié)5、呼吸末正壓應(yīng)用與調(diào)節(jié)（二）無創(chuàng)通氣（1）吸氣壓力（2）呼氣壓力（3）呼吸頻率（4）吸、呼比

機(jī)械通氣與自主呼吸的協(xié)調(diào)1、產(chǎn)生呼吸對抗的原因①機(jī)械通氣治療的早期②治療過程中的病情變化③患者的外部原因a.同步功能的觸發(fā)敏感度的調(diào)節(jié)不當(dāng)b.人工氣道被分泌物填塞，回路管道積水過多c.氣管導(dǎo)管套囊漏氣或氣道聯(lián)接處密閉不嚴(yán)，使通氣量減少，觸發(fā)失靈。

對策①SIMV模式②吸純氧加大通氣量，抑制自主呼吸③鎮(zhèn)靜劑使用④排除管道因素

常見呼吸機(jī)報(bào)警及處理（1）脫機(jī)（2）漏氣（通氣不足，低壓）檢查氣囊有無充氣、破裂，濕化器漏氣，接水器漏氣（3）氣道壓力過高（4）通氣量過大（5）呼吸頻率過快（6）電源脫落（7）氧濃度