小兒病毒性心肌炎(重癥)-2017李開為

小兒病毒性心肌炎〔重癥〕李開為黃石中心醫(yī)院兒科淺談編輯ppt心肌炎定義：局限性或彌漫性心肌炎性病變病毒性心肌炎多見伴有致病條件病因：病毒、細菌、真菌、寄生蟲、免疫反響等編輯ppt兒童流感的并發(fā)癥兒童流感并發(fā)癥肺炎心肌炎肝功能損害腎臟損害肌肉損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害兒童流感診斷與治療專家共識〔2021年版〕.肺炎，兒童流感常見并發(fā)癥，在甲型H1N1重癥病例中，約2/3病例出現(xiàn)肺炎流感可合并肝臟損害，多表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶異常肌炎和橫紋肌溶解癥是季節(jié)性流感的并發(fā)癥H11N1重癥病例中有合并心肌炎、心包炎等報道，多發(fā)生于有根底病的患兒腎臟并發(fā)癥不多見，重癥病例中可出現(xiàn)肌酐水平增高，甚至急性腎炎、腎衰竭重癥病例可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累，表現(xiàn)為腦炎、腦膜炎、Reye綜合征等編輯ppt爆發(fā)季流感病毒是兒童AURI的主要病毒性病原體北京兒研所附屬兒童醫(yī)院車莉等[1]對冬春季節(jié)〔北方傳統(tǒng)流感爆發(fā)季〕兒童急性上呼吸道感染〔AURI〕病原體進行了樣本研究〔樣本數(shù)為738例〕，結(jié)果顯示陽性結(jié)果中68.2%為流感病毒〔甲型34.6%、乙型33.6%〕。車莉等.中華實用兒科雜志.2004,19(12)：724-727.流感病毒68.20%合胞病毒16.80%腺病毒8.60%副流感病毒5.40%編輯ppt心肌炎輕者：病癥不明顯最終擴張型心肌病重者：爆發(fā)型易死于急性心力衰竭和心律失常編輯ppt小兒爆發(fā)型心肌炎起病急、開展快、預后兇險臨床表現(xiàn)：急性充血性心力衰竭心源性休克惡性心律失常:阿-斯綜合征死亡率高、易猝死編輯ppt病因病毒性心肌炎病毒感染：柯薩奇病毒、腺病毒、風疹病毒、ECHO病毒、流感病毒等編輯ppt發(fā)病機制病毒感染心肌后對心肌細胞產(chǎn)生直接廣泛損傷心肌的收縮功能減退,回心血液不能有效排出，心臟擴大自身免疫反響引起心肌細胞壞死、變性編輯ppt心肌彌漫性炎癥細胞侵潤大量心肌細胞壞死或伴有漿液纖維素性心包炎病理變化編輯ppt臨床特點1.起病急驟，病情開展迅速數(shù)小時或1-2天--急性心力衰竭或心源性休克或暈厥發(fā)作，甚至猝死2.多以心外病癥為首發(fā)表現(xiàn)發(fā)熱、乏力、咳嗽或腹痛、腹脹、嘔吐、頭痛、暈厥、驚厥編輯ppt3.嚴重心律失常

異位心動過速、房室傳導阻滯、室性期前收縮4.急性心力衰竭

呼吸、心率增快，煩躁不安、尿少、浮腫、肝臟迅速增大5.心源性休克

面色蒼白、皮膚發(fā)花、肢端涼、脈搏細弱、血壓降低6.阿-斯綜合征

面色蒼白、突然意識喪失、抽搐、暈厥編輯ppt編輯ppt心電圖1.ST-T改變心肌梗死樣改變，QRS波低電壓等2.快速心律失常早搏(聯(lián)律,多源或RonT室早)心動過速(室速,室上速)心室顫抖3.緩慢心律失常房室傳導阻滯(高度、三度)室內(nèi)傳導阻滯竇性停搏、竇房傳導阻滯顯著的竇性心動過緩對早期診斷非常重要，最為敏感編輯pptS-T改變編輯ppt心電圖2021-4-21男，8歲TNT8376(pg/mL)↑CKMB59(U/L)↑2021-04-28TnT135.9(pg/mL)編輯ppt心肌梗死樣改變編輯ppt

室性早搏(二聯(lián)律〕

編輯ppt二度房室傳導阻滯編輯ppt三度房室傳導阻滯編輯ppt室上性心動過速編輯ppt室性心動過速編輯ppt心室顫抖編輯ppt心臟彩超左室擴大，室間隔與左室后壁運動幅度下降左室射血分數(shù)〔LVEF〕下降〔75%〕左室短軸縮短率〔LVFS〕下降〔30%〕編輯ppt胸部X線X線上所見心影增大編輯ppt實驗室檢查血清肌鈣蛋白〔cTnI〕—心肌損害的可靠生化標志血清CK-MB—心肌損害特異性較低腦鈉肽前體Pro-BNP編輯ppt1.嚴重急性心力衰竭或心源性休克2.心電圖明顯異常3.超聲心動圖：左心室功能障礙4.近期有病毒感染性疾病史5.無心肌病病史診斷標準編輯ppt早期識別嚴重的血流動力學障礙者心外病癥為首發(fā)表現(xiàn)精神萎靡者及時行心電圖及心臟超聲檢查，早期診斷，及時搶救編輯ppt治療目標

維持正常心輸出量保證正常組織灌注魚尾獅公園編輯ppt奧司他韋可顯著降低重癥流感患兒的死亡率[1]JaniceK.Louie,etal.Pediatric.2021,132(6):e1539-1545.美國?兒科學?雜志一項研究[1]說明，神經(jīng)氨酸酶抑制劑(NAIs)可改善流感重癥患兒的生存率。試驗對2021年H1N1流行期間加州784名重癥住院兒童進行生存率研究：發(fā)病48h內(nèi)使用NAIs，患兒病死率為3.5%；大于14天后再使用奧司他韋的病死率為26.1%；開始抗病毒治療的時間非常重要，早期進行NAIs治療可顯著降低流感重癥患兒的病死率編輯ppt治療

一般治療營養(yǎng)心肌治療VitC心功能不全的治療心源性休克的治療嚴重心律失常的治療

人血丙種球蛋白治療腎上腺皮質(zhì)激素治療抗病毒治療機械通氣

ECOM機械輔助支持編輯ppt一般治療心電、血壓監(jiān)護記24H出入量吸氧鎮(zhèn)靜--煩躁告病?？刂迫肓亢退俣染庉媝pt營養(yǎng)心肌磷酸肌酸鈉一細胞保護〔1.維持細胞膜完整2.促進微循環(huán)3.減少自由基損害4.抑制鈣超載5.維持收縮蛋白〕二直接供能1.轉(zhuǎn)運ATP2.抑制降解3.延長有氧代謝大劑量維生素C果糖二磷酸鈉輔酶Q10編輯ppt心功能不全多巴胺+磷酸二酯酶峰抑制劑〔米力農(nóng)〕洋地黃：酌情減量利尿劑編輯ppt心源性休克擴容多巴胺、多巴酚丁胺大劑量維生素C編輯ppt心律失常快速性心律失常慢性心律失常乙胺碘呋酮異丙基腎上腺素利多卡因阿托品心律平臨時起搏器直流電復律編輯ppt

預后

出現(xiàn)心功能不全且迅速持續(xù)惡化伴持續(xù)低血壓(收縮壓：兒童<60mmHg，嬰兒<50mmHg)、無尿(<0.5ml/(kg.h)、頻繁室性早搏(至少持續(xù)4h)，且正性肌力藥物指數(shù)>40μg/(kg