講題5-缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷

缺血性卒中的病因和發(fā)病機(jī)制診斷缺血性卒中不是獨(dú)立的疾病實(shí)體

而是一個(gè)臨床綜合征

缺血性卒中的診斷是尋找病因和發(fā)病機(jī)制的過程ReprintedwithpermissionfromAlbersGW,etal.Chest.2001;119:300S-320S.穿支動(dòng)脈病變頸動(dòng)脈狹窄，低灌注房顫瓣膜病左心室血栓心源性栓塞主動(dòng)脈弓斑塊頸動(dòng)脈斑塊，動(dòng)脈源性栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化核心問題和對應(yīng)評(píng)估核心問題和對應(yīng)評(píng)估詢問病史5詢問病史6詢問病史7觸診頸動(dòng)脈橈動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度對稱性異常搏動(dòng)感8血壓測量雙側(cè)血壓9腦供血?jiǎng)用}聽診適宜的聽診器準(zhǔn)確的體表標(biāo)志雜音的最強(qiáng)部位適當(dāng)加壓10腦供血?jiǎng)用}聽診區(qū)11核心問題和對應(yīng)評(píng)估不同梗死形態(tài)意味不同的機(jī)制皮層梗死／流域性梗死：栓塞〔心源性可能性大〕皮層下梗死：栓塞多發(fā)皮層：栓塞〔動(dòng)脈源性可能性大〕低灌注／栓子去除障礙梗死急性期腦梗死14急性腦梗死15Stroke.2007;38:2470-2476主動(dòng)脈弓斑塊破裂引起的栓塞Stroke.2007;38:2470-247617區(qū)分三個(gè)病例18核心問題和對應(yīng)評(píng)估頸部血管彩色超聲缺血性卒中/TIA患者大動(dòng)脈粥樣硬化影像檢查的專家共識(shí)。中華內(nèi)科雜志優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)、廉價(jià)缺點(diǎn)：準(zhǔn)確性依賴操作者水平主要探測部位診斷價(jià)值頸、椎動(dòng)脈顱外段、鎖骨下動(dòng)脈主要探測部位發(fā)現(xiàn)血管狹窄或閉塞初步識(shí)別易損斑塊〔通過觀察纖維帽的完整性、潰瘍、回聲等〕診斷價(jià)值經(jīng)顱多普勒超聲〔TCD〕顱、內(nèi)外動(dòng)脈主要探測部位發(fā)現(xiàn)>50%的動(dòng)脈狹窄或閉塞通過發(fā)現(xiàn)微栓子信號(hào)來判斷不穩(wěn)定斑塊和A-A栓塞的存在診斷價(jià)值優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)、簡便缺點(diǎn)：顳窗穿透力影響數(shù)據(jù)采集缺血性卒中/TIA患者大動(dòng)脈粥樣硬化影像檢查的專家共識(shí)。中華內(nèi)科雜志TCCD略化？2024/1/2223CT血管成像〔CTA〕顱、內(nèi)外動(dòng)脈主要探測部位評(píng)估管腔狹窄程度了解斑塊性質(zhì)：鈣化、潰瘍等診斷價(jià)值優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)、立體、可任意角度旋轉(zhuǎn)觀察缺點(diǎn)：分辨率相對較低，顯示細(xì)小血管不及血管造影缺血性卒中/TIA患者大動(dòng)脈粥樣硬化影像檢查的專家共識(shí)。中華內(nèi)科雜志CTA25HomburgPJetal.Stroke2021;42:1244-1250Copyright?AmericanHeartAssociationCTA所見的顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄磁共振成像〔MRA〕MRA可判斷血管狹窄和閉塞的部位，共有三種成像方法：時(shí)間飛躍法〔TOF-MRA〕應(yīng)用廣泛，利用血液流入增強(qiáng)效應(yīng)，不使用比照劑增強(qiáng)MRA〔CE-MRA〕靜脈內(nèi)注射比照劑獲得血管影像主要用于頸動(dòng)脈檢查高分辨MRI〔HR-MRI〕可評(píng)價(jià)斑塊負(fù)荷及穩(wěn)定性缺血性卒中/TIA患者大動(dòng)脈粥樣硬化影像檢查的專家共識(shí)。中華內(nèi)科雜志數(shù)字減影血管造影〔DSA〕與CTA和MRA相比，DSA可以動(dòng)態(tài)觀察顱內(nèi)、顱外側(cè)枝循環(huán)DSA是進(jìn)一步外科干預(yù)和神經(jīng)介入治療的根底對動(dòng)脈夾層和動(dòng)脈瘤可獲得較好的成像效果缺血性卒中/TIA患者大動(dòng)脈粥樣硬化影像檢查的專家共識(shí)。中華內(nèi)科雜志DSA是血管狹窄診斷的金標(biāo)準(zhǔn)缺點(diǎn)：有創(chuàng)性檢查，限制了它作為一線診斷工具的應(yīng)用核心問題和對應(yīng)評(píng)估缺血性卒中：心源性原因二尖瓣狹窄、人工瓣膜置換術(shù)后、過去的四周內(nèi)心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持續(xù)或陣發(fā)性房顫、病竇綜合癥、擴(kuò)張性心肌病、射血分?jǐn)?shù)<35%,、心內(nèi)膜炎、心腔內(nèi)腫物、伴有血栓形成的PFO、在腦梗前有DVT或PE的PFO提示心源性卒中的臨床和影像發(fā)現(xiàn)突然發(fā)作的卒中病癥，尤其是無TIA病史、嚴(yán)重首次卒中的房顫患者。年長嚴(yán)重卒中〔NIHSSS≥10；年齡≥70歲)。既往不同動(dòng)脈分布區(qū)栓塞空間多發(fā)(前后循環(huán)同時(shí)梗死，雙側(cè)梗死)時(shí)間多發(fā)〔不同年齡的梗死灶〕其他系統(tǒng)性血栓栓塞的征象〔腎臟和脾臟的楔形梗死、Oslersplits;Bluetoe-syndrome)梗死血管分布主要是皮層；或者皮層下大灶豆紋動(dòng)脈區(qū)梗死MCA高密度影〔無同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄〕閉塞大血管快速再通〔反復(fù)神經(jīng)超聲評(píng)價(jià)〕EuropeanJournalofEchocardiography(2021)11,461–476卒中合并房顫的篩查評(píng)分(STAF)STAF評(píng)分得分年齡（歲）>62≤6220基礎(chǔ)NIHSS≥8<810左房擴(kuò)大

是

否20血管原因

是

否03總分0－8ROC曲線32LADS(leftatrialdiameter,age,diagnosisofstrokeorTIA,andsmokingstatus)

評(píng)分系統(tǒng)

變量分值左心房內(nèi)徑(mm)<3535-4445+012年齡（歲）<6060-7980+012診斷TIA卒中01既往幾年吸煙是否01JournaloftheNeurologicalSciences301(2021)27–30心臟檢查心臟節(jié)律檢查心臟結(jié)構(gòu)檢查心臟結(jié)構(gòu)檢查房顫時(shí)的左心房血栓ManningWJ.NEnglJMed.1993;328:750-755.A左心房B左心房附壁血栓2024/1/2237整理課件卵圓孔未閉心臟節(jié)律記錄39檢測到陣發(fā)性房顫的危險(xiǎn)因素年長患者隱源性卒中／TIA證實(shí)有血管病血管危險(xiǎn)因素〔高CHADS2或CHADS2-VASC評(píng)分〕較嚴(yán)重的卒中心電圖或Holter上頻繁房早綜合群(PACs)TTE左房擴(kuò)大TTE上左房功能失常多血管流域或者單發(fā)皮層皮層下DWI損害2024/1/2240整理課件長程心電監(jiān)測技術(shù)裝置部位時(shí)程最低閾值缺點(diǎn)Holter皮膚表面1－2天數(shù)秒短程外循環(huán)記錄（externallooprecorder)皮膚表面≤30天數(shù)秒需要患者運(yùn)動(dòng)動(dòng)態(tài)遠(yuǎn)程記錄（ambulatorytelemetery)皮膚表面≤30天數(shù)秒患者依從性皮膚刺激費(fèi)用植入循環(huán)記錄（implantablelooprecorder)皮下≤3年2分侵入性不能測到2分內(nèi)的AF花費(fèi)雙腔起搏器或除顫儀(dual-chamberpacemakeranddefibrillator)心內(nèi)多年數(shù)秒只適用于危及生命的心律失常2024/1/2241整理課件MeierBetal.EurHeartJ2021;33:705-713右心房所見PFORoPE評(píng)分特征得分無高血壓史1無糖尿病史1無既往卒中或TIA病史1不吸煙1影像皮層梗死1年齡18－29530－39440－49350－59260－691≥700RoPE=RiskofParadoxicalEmbolismNeurology2021;81:619–6252024/1/2243整理課件Kaplan-Meierplotofrecurrentstroke-freesurvival

byRiskofParadoxicalEmbolism(RoPE)stratumNeurology?2021;83:221–2262024/1/2244整理課件診斷PFO的TCD發(fā)泡試驗(yàn)courtesyDr.MerrillSpencer發(fā)泡試驗(yàn)原理微泡右向左分流進(jìn)入腦循環(huán)TCD測定到CourtesyofMarkMoehringSpencerTechnolgyPositiveTCDBuubletest血栓穿行2024/1/2248整理課件MeierBetal.EurHeartJ2021;33:705-713血管造影所見PFOMeierBetal.EurHeartJ2021;33:705-713TEE發(fā)現(xiàn)PFO和房間隔瘤PFO診斷方法的比較核心問題和對應(yīng)評(píng)估中國缺血性卒中分型(CISS)中國缺血性卒中亞型CISS分型〔Chineseischemicstrokesubclassification〕﹡大動(dòng)脈粥樣硬化性（LAA）心源性卒中（CS）穿支動(dòng)脈疾?。≒AD）其他病因（OE）病因不明（UE）CISS分型主動(dòng)脈弓顱內(nèi)/顱外動(dòng)脈穿支動(dòng)脈閉塞動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞低灌注/栓子清除下降混合機(jī)制﹡SGao,YJWang,ADXu,etal.Chineseischemicstrokesubclassification[J].FrontiersinNeurology,2021,2(6):1-5發(fā)病機(jī)制55儲(chǔ)藏和代償作用斑塊穩(wěn)定無病癥腦動(dòng)脈病變無病癥腦動(dòng)脈病變顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化載體動(dòng)脈〔斑塊或血栓〕阻塞穿支動(dòng)脈FrontiersinNeurology2021;2:1-5因基底動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊形成，阻塞了腦干穿支動(dòng)脈，造成腦干穿支動(dòng)脈分布區(qū)的急性孤立梗死灶LeeDKetal.Stroke2005;36:2583-2588Copyright?AmericanHeartAssociation載體動(dòng)脈〔斑塊或血栓〕阻塞穿支動(dòng)脈動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞FrontiersinNeurology2021;2:1-5右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，右側(cè)大腦中動(dòng)脈分布區(qū)流域性梗死灶形成，頸部血管超聲檢查提示同側(cè)頸動(dòng)脈存在易損斑塊，考慮此梗死灶為動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞所致〔已排除心源性卒中的危險(xiǎn)因素〕低灌注/栓子去除下降FrontiersinNeurology2021;2:1-5左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段嚴(yán)重狹窄，造成左側(cè)大腦中動(dòng)脈分布區(qū)低灌注，左側(cè)內(nèi)分水嶺區(qū)域形成梗死灶?；旌蠙C(jī)制

FrontiersinNeurology2021;2:1-5左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈急性閉塞，造成左底節(jié)區(qū)、前分水嶺、內(nèi)分水嶺及左額葉梗死灶形成，表現(xiàn)為顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死三種發(fā)病機(jī)制的混合。NahHetal.Stroke2021;41:2822-2827Copyright?AmericanHeartAssociation大腦中動(dòng)脈穿支閉塞基于病因和發(fā)病機(jī)制的干預(yù)病因和發(fā)病機(jī)制抗栓治療他汀降壓其他大動(dòng)脈粥樣硬化性載血?jiǎng)用}斑塊堵塞穿支氯吡格雷／阿司匹林當(dāng)LDL≥2.1mmol時(shí)啟用他汀強(qiáng)化他汀降壓達(dá)標(biāo)首選CCB動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞阿司匹林＋氯吡格雷