不良事件分析討論

重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院護(hù)理不良事件分析、討論會(huì)

2015-9-161最新版整理ppt

典型不良事件分類(lèi)

跌倒/墜床事件

錯(cuò)用藥事件

管路事件

患者及家屬投訴

隱患事件

2最新版整理ppt跌倒/墜床事件（9例）例一患兒，男，3歲7月，于15:00在床上玩耍時(shí)致床檔掉落，跌落于床下。額部出現(xiàn)3cm*3cm大小血腫。立即報(bào)告醫(yī)生，請(qǐng)外科醫(yī)生會(huì)診。例二患者余*，因夜間睡眠差，于2015年2月28日凌晨4:00左右，從椅子上跌倒。處理情形：患者自行起來(lái)，患者訴頭昏，予測(cè)血壓199/103mmHg，予口服降壓藥后血壓降至130/77mmHg例三患者，楊*，于2015年2月12日11:10分由家屬（12歲小孩）陪同上廁所，在廁所門(mén)口跌倒。處理情形：醫(yī)生、護(hù)士、家屬將其扶起，患者訴頭昏，予測(cè)血壓156/103mmHg，囑其臥床休息，密切觀察病情變化。例四患者起床解大便時(shí)，有家屬攙扶不慎跌倒，患者家屬立即呼叫醫(yī)生、護(hù)士、隨后立即到達(dá)病室，將其扶入床上。醫(yī)生立即查看患者摔傷情況。

3最新版整理ppt跌倒事件例五患者于2015年6月4日19：30在上廁所時(shí)不小心跌倒。處理情形：值班醫(yī)生和護(hù)士聽(tīng)到聲音后立即查看病人，見(jiàn)患者坐在廁所門(mén)前地上，詢問(wèn)患者訴無(wú)特殊不適，查體見(jiàn)左側(cè)髕骨外側(cè)見(jiàn)有一約4x5cm大小的皮膚擦傷，立即給予碘伏消毒處理，囑患者臥床休息。例六患者年齡：73歲臨床診斷：頭昏原因待查，患者于2015年4月9日22：00在上廁所時(shí)不小心跌倒。處理情形：值班護(hù)士聽(tīng)到聲音后立即查看病人，見(jiàn)患者前額有一約1x2cm大小的傷口，立即通知醫(yī)生，測(cè)生命體征平穩(wěn)，給予消毒處理，患者未訴其他不適。4最新版整理ppt跌倒事件例七患者，57歲、女、腹痛待查患者去微波爐熱飯時(shí)，突然出現(xiàn)頭昏并暈倒在地，聽(tīng)到響聲后立即查看并報(bào)告醫(yī)生。

處理情形：醫(yī)生檢查后扶病人到病房，查體：患者頭部有一2×2cm包塊，測(cè)血壓116/67mmHg,心率101次/分，血糖13.5mmol/L.遵醫(yī)囑予吸氧，密切觀察。

例八患者，74歲、腦動(dòng)脈供血不足，2015年7月*日凌晨零點(diǎn)四十五分患者起床洗碗未喚家屬不慎跌倒，當(dāng)值醫(yī)生及護(hù)士聽(tīng)到聲音后立即趕到發(fā)生地點(diǎn)將病人扶起，并測(cè)得血壓134/80mmHg脈搏113次/分,患者訴右側(cè)臀部疼痛不適；無(wú)其他不適。囑患者家屬24小時(shí)留陪,跌倒評(píng)估再次評(píng)分為65分.5最新版整理ppt跌倒事件例九患者，66歲，右腎結(jié)石，于上午9時(shí)30分左右在家屬陪同下上洗手間時(shí)不慎跌倒，致左前額處出現(xiàn)約2*2cm大小血腫，當(dāng)班護(hù)士發(fā)現(xiàn)后立即協(xié)同家屬將患者扶回病房，測(cè)血壓127/87mmHg,P77次/分并匯報(bào)當(dāng)班醫(yī)生主管醫(yī)生，當(dāng)班醫(yī)生立即查看病人后，囑嚴(yán)密觀察血腫消散情況及患者主觀癥狀，指導(dǎo)其家屬暫時(shí)讓患者臥床休息，下床時(shí)一定扶好患者不能離開(kāi)視線，其主管醫(yī)生查看患者后，開(kāi)具CT讓患者去檢查，但遭到患者家屬拒絕，堅(jiān)持何醫(yī)生的處理繼續(xù)觀察中，于14:30責(zé)任護(hù)士朱世英查看患者后，血腫已自行消散，患者無(wú)頭痛及惡心嘔吐癥狀，責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)巡視及宣教，嚴(yán)防跌倒事件再次發(fā)生6最新版整理ppt7最新版整理ppt8最新版整理ppt錯(cuò)用藥事件（7例）例1：

病人王長(zhǎng)珍按呼叫鈴，液體輸完了，主管護(hù)士拿了10床病人王進(jìn)彩的生理鹽水100ML+注射用泮托拉唑60Mg液體加了上去，（10床，11床都是胰腺炎，都要用泮托拉唑60Mg）輸加上去之前只叫了名字，病人可能沒(méi)聽(tīng)清，沒(méi)答應(yīng)，只看了護(hù)士一下，護(hù)士以為她答了，就加上去了。14:55時(shí)家屬發(fā)現(xiàn)輸液袋上名字不對(duì)，叫了護(hù)士查看。護(hù)士立即給她停止輸液，更換液體，監(jiān)測(cè)生命正常，通知責(zé)任組長(zhǎng)給予病人及家屬安撫。報(bào)告主管醫(yī)生，通知護(hù)士長(zhǎng)，報(bào)告了傅主任。嚴(yán)密觀察病人情況，現(xiàn)無(wú)特殊情況。9最新版整理ppt錯(cuò)用藥事件例2：

2015-05-17日上午大約十點(diǎn)鐘左右，護(hù)士去更換第三袋液體時(shí)發(fā)現(xiàn)32床劉慧湘正在輸?shù)牡诙€(gè)液體鹽酸氨溴索是31床的，便立即看了32床的輸液治療單，發(fā)現(xiàn)她也有鹽酸氨溴索。在治療室31床未輸?shù)乃幰汉欣镎业?2床的鹽酸氨溴索，因藥物相同，就重新打輸液標(biāo)簽，這時(shí)32床家長(zhǎng)（孩子?jì)寢專(zhuān)┮舶l(fā)現(xiàn)她們輸?shù)氖?1床的藥，護(hù)士就為其解釋并且道歉，家長(zhǎng)因藥物相同，該護(hù)士平時(shí)工作認(rèn)真，講解細(xì)致，服務(wù)態(tài)度好表示理解接受10最新版整理ppt錯(cuò)用藥事件例3：5月8日17時(shí)20分，護(hù)士將19床患者田忠芬的藥物羧甲司坦口服藥錯(cuò)發(fā)給9床剛?cè)朐夯颊哧惒獭?床患者家屬提出疑問(wèn)，護(hù)士立即收回藥物，再次核對(duì)確認(rèn)該藥物是19床患者田忠芬后，發(fā)放給患者。9床患者陳昌碧未服用該藥物，經(jīng)過(guò)解釋?zhuān)颊呒凹覍俦硎纠斫?。?：2015-05-1515:00護(hù)士給21床病人劉*加好液體后，再次查對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)配藥的液體應(yīng)該是250ML的生理鹽水，但是配成了250ML的5%葡萄糖氯化鈉液，立即取下，另外配置正確后加上。病人也知道了，因?yàn)樽约河刑悄虿。容^介意，責(zé)任護(hù)士道歉，安慰。通知醫(yī)生后，復(fù)查指血糖6.5MMOL/L,現(xiàn)病人暫無(wú)異常11最新版整理ppt錯(cuò)用藥事件例5：患者，男，唐恩翔，60歲，于2015年7月29日8時(shí)30分，床旁交班時(shí)發(fā)現(xiàn)夜班同志給病人泵一組液體是;尼莫地平，一組是舒芬太尼注射液。但是兩組液體均標(biāo)示：尼莫地平液體，但是其中之一標(biāo)注的時(shí)間為21：35,尼莫地平4MG,5床，唐恩翔；另一組標(biāo)注的是：尼莫地平4MG,5床，唐恩翔。標(biāo)簽是手寫(xiě)標(biāo)簽。其中一組泵的液體已結(jié)束，就不能確定是兩組中的哪一組。于早上8時(shí)30分測(cè)得血壓120/80MG,病人無(wú)不適.告知醫(yī)生后，未泵完的液體棄去，重新配藥，給予繼續(xù)觀察病情變化12最新版整理ppt錯(cuò)用藥事件例6：患者肖德清在7.16-7.22期間一直口服強(qiáng)的松龍片，每日一次，一次2片，7.23主管醫(yī)生到護(hù)士站給護(hù)士長(zhǎng)說(shuō)患者要求暫停2天物理治療回家休息，所以開(kāi)了10片強(qiáng)的松龍帶回家備服。約10:45左右護(hù)士領(lǐng)取病房藥品回科，就去忙著換液體去了。護(hù)士長(zhǎng)就對(duì)照醫(yī)囑逐一查對(duì)取回的藥品,在此期間患者肖德清及家屬來(lái)護(hù)士站請(qǐng)假，寫(xiě)完假條，護(hù)士長(zhǎng)就叫病人拿了藥再走，看到所有口服藥都是紙盒包裝的，就將外包裝為鹽酸地芬尼多片的一小瓶藥發(fā)給了病人。當(dāng)查對(duì)到劉顯其時(shí)發(fā)現(xiàn)沒(méi)有她的旋暈停，就打電話給藥房，藥房老師告知眩暈停已發(fā)，就是鹽酸地芬尼多片，護(hù)士長(zhǎng)立即意識(shí)到自己出了差錯(cuò)，立即查對(duì)肖德清的醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)其口服藥根本就還沒(méi)有發(fā)送，遂立即打電話通知患者及家屬返回科室重新拿藥。為了打消病人及家屬的顧慮我就說(shuō)是將給自己準(zhǔn)備的暈車(chē)藥忙中出錯(cuò)發(fā)給了她，另外再把強(qiáng)的松龍10片發(fā)給病人，囑咐她以后自己或家人出門(mén)的時(shí)候可以服用，我另外再準(zhǔn)備暈車(chē)藥。病人及家屬對(duì)此沒(méi)有異議。

13最新版整理ppt錯(cuò)用藥事件例7：

患者周忠禮，于2015年7月13日晚上21點(diǎn)，中班護(hù)士將患者的哌拉西林他唑巴坦組液體漏輸，因白班將輸液瓶上的輸液時(shí)間把21點(diǎn)寫(xiě)成2點(diǎn)，中班護(hù)士未仔細(xì)查看，認(rèn)為是2點(diǎn)的就未給病人輸，當(dāng)夜班接班后就只為患者輸了2點(diǎn)鐘的液體，21點(diǎn)的仍然未輸，導(dǎo)致患者少輸一組液體，引起患者的不滿。14最新版整理ppt管路事件（4例）例1：患者在進(jìn)行吸氧治療時(shí)，去微波爐熱飯，未告知責(zé)任護(hù)士，自行摘除鼻導(dǎo)管，在未關(guān)閉氧氣流量表就離開(kāi)病室。當(dāng)班護(hù)士巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)流量表未關(guān)閉,立即關(guān)閉了流量表，并對(duì)回到病房的患者再次進(jìn)行了吸氧注意事項(xiàng)的宣教。例2：患者，男，伍富俊，66歲，于2015年7月11日16時(shí)00分，呼吸機(jī)管道打折，血氧飽和度下降至89%，護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)，給與管道檢查，發(fā)現(xiàn)管道打折，及時(shí)給與管道位置進(jìn)行調(diào)整，約1分鐘血氧飽和度上升至99%，病人無(wú)不適，然后報(bào)告醫(yī)師，繼續(xù)觀察病情。例3：患者，男，腦梗，胃管滑脫15最新版整理ppt管路事件（4例）例4：患者方輔政，男；74歲，因“咳嗽、咳痰3+月伴腹痛，發(fā)熱2小時(shí)”以支氣管腫瘤收入我院，7月7日凌晨5:12分，2床方輔政家屬按鈴，護(hù)士立即跑去病房，家屬訴患者剛才煩躁不安，自行將胃管拔出，護(hù)士立即到達(dá)病房查看胃管完整，鼻黏膜完整，立即告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予重新留置胃管，重置胃管術(shù)中術(shù)后未訴特殊不適，告知家屬注意看護(hù)，并向患者家屬?gòu)?qiáng)調(diào)留置胃管的目的及重要性，避免類(lèi)似事件的發(fā)生，患者家屬表示理解無(wú)異議。16最新版整理ppt患者及家屬投訴（2例）例1：

2015年6月28日中午13:559床患者家屬剛到病房發(fā)現(xiàn)患者液體輸完，前往護(hù)士站尋找護(hù)士更換液體，由于值班護(hù)士王*內(nèi)急上廁所未能及時(shí)回應(yīng)，患者家屬在護(hù)士站處大聲呼叫，這時(shí)剛好提前來(lái)上班的護(hù)士李*在樓梯間聽(tīng)到家屬的呼叫，回應(yīng)家屬后，立即到治療室為患者配好液體（該組液體為GNS500ml加10%氯化鉀1g加維生素C1g），然后跑步前往9床旁準(zhǔn)備為患者更換時(shí)，家屬質(zhì)疑護(hù)士液體里面沒(méi)有配藥。護(hù)士非?？隙ǖ谋硎疽后w里面已經(jīng)加藥，家屬仍然懷疑，并表示要封存藥物，于是通知值班醫(yī)生，在取得患者家屬同意的情況下，取下該組液體，為患者重新配置相同液體進(jìn)行輸注，并立即通知科主任護(hù)士長(zhǎng)，按程序報(bào)告院總值班，在患者家屬，科室醫(yī)生、護(hù)士及藥劑師、另一科室醫(yī)生共同在場(chǎng)時(shí)將該組藥物封存。并將封存藥物存放于藥房。等待送往相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)。家屬質(zhì)疑的問(wèn)題有：1.呼叫沒(méi)有工作人員回應(yīng)，家屬稱(chēng)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)30分鐘?？剖艺{(diào)查情況：值班護(hù)士王*進(jìn)廁所時(shí)看到家屬才到病房（家屬認(rèn)同），家屬到護(hù)士站呼叫護(hù)士到李*回應(yīng)前后時(shí)間不超過(guò)5分鐘，病房41床王紹芳家屬可證明。2、家屬看見(jiàn)護(hù)士撬開(kāi)藥瓶就轉(zhuǎn)身回病房，家屬剛到病房護(hù)士就緊跟進(jìn)病房，護(hù)士沒(méi)有配藥的時(shí)間?？剖艺{(diào)查情況：護(hù)士見(jiàn)情況緊急配好藥后就快步跑人病房。所以才會(huì)追上家屬。家屬稱(chēng)沒(méi)有在藥瓶口看見(jiàn)針孔?？剖艺{(diào)查情況：現(xiàn)在的輸液袋瓶口是特殊材料制成，常規(guī)一次性空針配藥后不會(huì)留下明顯的肉眼可見(jiàn)的針孔。17最新版整理ppt患者及家屬投訴（2例）例2：

因2015年5月31日晚上患者趙興福死亡，為趙興福準(zhǔn)備的6月1日輸?shù)乃幬铮ㄇ耙蝗諟?zhǔn)備次日需輸注的藥物）均已退回藥房，已貼上輸液標(biāo)簽的未開(kāi)封的100ML無(wú)菌生理鹽水留在了科室（因?yàn)橘N上輸液標(biāo)簽的無(wú)菌生理鹽水不能退回，科室將其換成未貼輸液簽的與其它未使用藥品一并退回了藥房），于是護(hù)士將該袋無(wú)菌生理鹽水上的輸液標(biāo)簽用筆劃掉，以示作廢。2015年6月2中午11：51主管醫(yī)生給23床患者蔣家珍增加一組液體為:0.9%生理鹽水+濃氯化鈉4g，護(hù)士在為病人準(zhǔn)備液體時(shí)見(jiàn)該袋無(wú)菌生理鹽水上原有的輸液標(biāo)簽已被劃掉以示作廢，就在該袋生理鹽水的另一面貼上了23床患者的輸液標(biāo)簽。中班護(hù)士配好蔣家珍的藥物給其輸上后，于下午14:50左右患者家屬找到周主任，提出了對(duì)該袋液體上標(biāo)簽的懷疑。事情發(fā)生后科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)向患者家屬進(jìn)行溝通解釋?zhuān)覍俨焕斫狻⒉恍湃?，不?tīng)任何的解釋。。18最新版整理ppt隱患事件例1：患者宋燕，女，53歲，因?qū)m頸癌在外院帶入化療藥物重組人血管內(nèi)皮抑制素，由門(mén)診醫(yī)生轉(zhuǎn)方后，我科護(hù)士在不知曉此物為化學(xué)藥