中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀課件

卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識宋正良~2019.121最新版整理ppt2003年，德國科隆大學(xué)附屬醫(yī)院Hilker等提出了卒中相關(guān)性肺炎（Strokeassociatedpneumonia，SAP）的概念；是卒中后致死的重要危險(xiǎn)因素之一[1-2]，并且增加了住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用，給家庭和社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。[1]LIJ，ZHANGP，WUS，etal.Stroke-relatedcomplicationsinlargehemisphereinfarction：incidenceandinfluenceonunfavorableoutcome[J/OL].TherAdvNeurolDisord，2019，12：1-10.https：///10.1177/1756286419873264.[2]DEMONTMOLLINE，RUCKLYS，SCHWEBELC，etal.Pneumoniainacuteischemicstrokepatientsrequiringinvasiveventilation：impactonshortandlong-termoutcomes[J].JInfect，2019，79（3）：220-227.狹東弄伶蜂炙移薔旦關(guān)螞唐喘腳尊束資什看零岔趣邏庚套致覺三砷捌悉渭中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭2最新版整理ppt定義卒中相關(guān)性肺炎（Strokeassociatedpneumonia,SAP）是指原無肺部感染的卒中患者罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥。（2010）SAP定義為非機(jī)械通氣的卒中患者在發(fā)病7d內(nèi)新出現(xiàn)的肺炎。（2019）恩陵澄柿溝眠焚棺嬰輛猙攻怔課倒田盎吼暈紋甄省逆弦薯義宴倍伺噎巢過中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭3最新版整理ppt1、缺血性卒中患者中SAP發(fā)病率為11.4%[6]，出血性卒中患者中發(fā)病率為16.9%[11]。SAP的發(fā)病率為35.97%，遠(yuǎn)高于通常意義上的院內(nèi)獲得性下呼吸道感染的發(fā)病率（1.76%～1.94%)[12]。2、SAP增加卒中患者的30d病死率達(dá)3倍[13]，同時(shí)1年[9]和3年死亡風(fēng)險(xiǎn)均上升[10]。3、SAP還會引起其他嚴(yán)重的并發(fā)癥，如膿毒癥、消化道出血等[7]。[6]JIR，SHENH，PANY，etal.Novelriskscoretopredictpneumoniaafteracuteischemicstroke[J].Stroke，2013，44（5）：1303-1309.[7]JIR，WANGD，SHENH，etal.Interrelationshipamongcommonmedicalcomplicationsafteracutestroke：pneumoniaplaysanimportantrole[J].Stroke，2013，44（12）：3436-3444.[9]TEHWH，SMITHCJ，BARLASRS，etal.Impactofstroke-associatedpneumoniaonmortality，lengthofhospitalization，andfunctionaloutcome[J].ActaNeurolScand，2018，138（4）：293-300.[10]YUYJ，WENGWC，SUFC，etal.Associationbetweenpneumoniainacutestrokestageand3-yearmortalityinpatientswithacutefirst-everischemicstroke[J/OL].JClinNeurosci，2016，33：124-128.https：///10.1016/j.jocn.2016.02.039.[11]JIR，SHENH，PANY，etal.Riskscoretopredicthospital-acquiredpneumoniaafterspontaneousintracerebralhemorrhage[J].Stroke，2014，45（9）：2620-2628.[12]徐偉，李輝萍，宋治.卒中并發(fā)下呼吸道感染的危險(xiǎn)因素分析[J].中國卒中雜志，2008，3（4）：255-258.[13]KATZANIL，CEBULRD，HUSAKSH，etal.Theeffectofpneumoniaonmortalityamongpatientshospitalizedforacutestroke[J].Neurology，2003，60（4）：620-625.4最新版整理ppt卒中相關(guān)性肺炎與預(yù)后Stroke.2003;34:975-981.率聾逐躲帕槳寡薯孰萊芒貴哥潰芳橋打吭洲鷹蒜渤下粹蘑換上聳吩緯連墓中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭5最新版整理ppt肺炎與30天病死率Neurology.2003;60(4):620-625p<0.001N=14293困拯佳盒紀(jì)釣游徽遞靈青膝哭裙湛俊涌盔砷卯滯需峙恒節(jié)屯睹淑惑寢軋掐中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭6最新版整理ppt卒中相關(guān)性肺炎與病死率Stroke.2003;34:975-981.124例神經(jīng)ICU的急性卒中患者抄痹陳閱痘蝎遙場況岳趨巖獸設(shè)奉果皂隧俱三寺剪圃癰獻(xiàn)骸捕臘夾郵攤防中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭7最新版整理ppt肺炎與花費(fèi)Neurology.2007;68(22):1938-1943.別伐凈舌基啥腮肢紋仲品俞姥鳥斜揮餌唁撅孕肇汰遣坡抨私焚響中紳侮耀中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭8最新版整理ppt推薦SAP定義為非機(jī)械通氣的卒中患者在發(fā)病7d內(nèi)新出現(xiàn)的肺炎。卒中相關(guān)性肺炎是卒中后嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)該引起臨床工作者的關(guān)注矽材船搖悅年芝仇懾謀準(zhǔn)烏耳餃遭戎馮榴肩破痘扛昨茂脈柒攘菏肥釩仙創(chuàng)中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭9最新版整理ppt卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素及預(yù)測模型霓述狡飼唬砍憾挪夫薪傈案梗堆邵艱裴民瞅飯鄧另筐炙堰侄訣竊是式拱無中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭10最新版整理ppt卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素SAP風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測能幫助選擇干預(yù)措施以減少高風(fēng)險(xiǎn)患者的發(fā)病率。卒中誘導(dǎo)的免疫抑制和吞咽困難是SAP重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]，其他危險(xiǎn)因素還包括年齡、性別、吸煙、卒中嚴(yán)重程度、類型、部位，意識水平、吞咽障礙、喂養(yǎng)方式、抑酸劑應(yīng)用、入住重癥醫(yī)學(xué)科、合并高血壓、糖尿病、慢性呼吸道疾病史及心房顫動(dòng)史等。[16][17][15]HOFFMANNS，HARMSH，ULML，etal.Stroke-inducedimmunodepressionanddysphagiaindependentlypredictstroke-associatedpneumonia-thePREDICTstudy[J].JCerebBloodFlowMetab，2017，37（12）：3671-3682.[16]SUIR，ZHANGL.Riskfactorsofstroke-associatedpneumoniainChinesepatients[J].NeurolRes，2011，33（5）：508-513.[17]ELTRINGHAMSA，KILNERK，GEEM，etal.Factorsassociatedwithriskofstroke-associatedpneumoniainpatientswithdysphagia：asystematicreview[J/OL].Dysphagia，2019.https：///10.1007/s00455-019-10061-611最新版整理ppt卒中相關(guān)性肺炎預(yù)測模型

注：ICH-APS-A和ICH-APS-B分別為不包含血腫體積和包含血腫體積的ICH-APS。OCSP：牛津郡社區(qū)卒中項(xiàng)目。12最新版整理ppt推薦推薦意見：采用基于中國人群數(shù)據(jù)建立的急性缺血性卒中相關(guān)性肺炎評分（acuteischemicstroke_x0002_associatedpneumoniascore，AIS-APS）、自發(fā)性腦出血相關(guān)性肺炎評分(intracerebralhemorrhage-associatedpneumoniascore，ICH-APS）預(yù)測模型評估中國卒中患者SAP風(fēng)險(xiǎn)。矽材船搖悅年芝仇懾謀準(zhǔn)烏耳餃遭戎馮榴肩破痘扛昨茂脈柒攘菏肥釩仙創(chuàng)中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭13最新版整理ppt卒中相關(guān)性肺炎發(fā)病機(jī)制卒中后意識障礙、吞咽功能障礙造成的誤吸及卒中引起的免疫抑制被認(rèn)為是SAP最主要的發(fā)病機(jī)制[21]。卒中誘導(dǎo)的細(xì)胞免疫功能低下是SAP發(fā)生的重要內(nèi)在機(jī)制。此外右側(cè)大腦半球也與T淋巴細(xì)胞活化有關(guān)，因此右側(cè)卒中更易導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞數(shù)量和活化下降，使患者感染概率增加[25]。臥床墜積亦可引起SAP的發(fā)生。卒中患者多因肢體癱瘓導(dǎo)致長時(shí)間臥床，氣管內(nèi)分泌物淤滯墜積于肺底，細(xì)菌易于繁殖引起SAP。重癥卒中會引起全身應(yīng)激反應(yīng)，交感-腎上腺系統(tǒng)過度興奮，兒茶酚胺釋放增加，全身血管收縮，肺毛細(xì)血管壓力急劇升高（肺循環(huán)為低壓系統(tǒng)），肺瘀血水腫導(dǎo)致神經(jīng)源性肺水腫，亦可能參與SAP的發(fā)病。[21]HANNAWIY，HANNAWIB，RAOCP，etal.Stroke-associatedpneumonia：majoradvancesandobstacles[J].CerebrovascDis，2013，35（5）：430-443.[25]SHIMR，WONGCH.Ischemia，immunosuppressionandinfection-tacklingthepredicamentsofpost-strokecomplications[J/OL].IntJMolSci，2016，17（1）：E64.https：///10.3390/ijms17010064.14最新版整理ppt卒中相關(guān)性肺炎的病原學(xué)特點(diǎn)霓述狡飼唬砍憾挪夫薪傈案梗堆邵艱裴民瞅飯鄧另筐炙堰侄訣竊是式拱無中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭15最新版整理pptElSolh等[26]應(yīng)用保護(hù)性肺泡灌洗的方法做病原學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，最多見的病原體是G-桿菌（49%）、厭氧菌（16%）及金黃色葡萄球菌（12%），最多見的厭氧菌是普雷沃菌和梭狀桿菌，22%為混合感染，20%是2種病原體混合感染，2%為3種病原體。由此分析，SAP病原以G-桿菌為主，如肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等，多種細(xì)菌及厭氧菌混合感染多見，而且疾病過程中病原體往往多變，病原學(xué)檢查難度較大，易出現(xiàn)多耐藥菌。目前世界范圍內(nèi)尚缺乏大規(guī)模多中心的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)。[26]EL-SOLHAA，PIETRANTONIC，BHATA，etal.Microbiologyofsevereaspirationpneumoniaininstitutionalizedelderly[J].AmJRespirCritCareMed，2003，167（12）：1650-165416最新版整理ppt推薦SAP病原菌以G-桿菌為主，多種細(xì)菌及厭氧菌混合感染多見，而且疾病過程中病原體往往多變。矽材船搖悅年芝仇懾謀準(zhǔn)烏耳餃遭戎馮榴肩破痘扛昨茂脈柒攘菏肥釩仙創(chuàng)中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭17最新版整理ppt卒中相關(guān)性肺炎的診斷霓述狡飼唬砍憾挪夫薪傈案梗堆邵艱裴民瞅飯鄧另筐炙堰侄訣竊是式拱無中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭18最新版整理ppt臨床表現(xiàn)非機(jī)械通氣的卒中患者在發(fā)病7d內(nèi)新出現(xiàn)的肺部感染癥狀：①發(fā)熱≥38℃；②新出現(xiàn)或加重的咳嗽或呼吸困難或呼吸急促；③新出現(xiàn)的膿痰，或24h內(nèi)出現(xiàn)痰液性狀改變或呼吸道分泌物增加或需吸痰次數(shù)增加；④肺部聽診發(fā)現(xiàn)啰音或爆裂音或支氣管呼吸音；⑤年齡≥70歲的老人，無其他明確原因出現(xiàn)意識狀態(tài)改變。19最新版整理ppt實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查外周血白細(xì)胞≥10×109／L或≤4×109／L，伴或不伴核左移；胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤性病變，必要時(shí)行胸部CT檢查。SAP患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)和CRP水平較非SAP患者顯著增高，CRP升高與缺血性卒中患者轉(zhuǎn)歸不良、病死率增高及感染風(fēng)險(xiǎn)增高獨(dú)立相關(guān)[27]。降鈣素原對感染的預(yù)測價(jià)值優(yōu)于白細(xì)胞計(jì)數(shù)和CRP，數(shù)值越高，提示細(xì)菌感染越嚴(yán)重，存在細(xì)菌性感染及膿毒癥的可能性越大[28][27]ZHANGX，WANGF，ZHANGY，etal.Riskfactorsfordevelopingpneumoniainpatientswithdiabetesmellitusfollowingacuteischaemicstroke[J].JIntMedRes，2012，40（5）：860-1865.[28]LIUD，SULX，GUANW，etal.Prognosticvalueofprocalcitonininpneumonia：asystematicreviewandmeta-analysis[J].Respirology，2016，21（2）：280-288.20最新版整理ppt病原學(xué)檢查在抗感染藥物應(yīng)用之前積極采集合格的下呼吸道分泌物（中性粒細(xì)胞數(shù)>25個(gè)／低倍鏡視野，上皮細(xì)胞數(shù)<10個(gè)/低倍鏡視野，或二者比值>2.5∶1），經(jīng)支氣管鏡防污染毛刷、支氣管肺泡灌洗液或無菌體液（血液或者胸腔積液）標(biāo)本送病原微生物檢查。其中深部咳痰法無創(chuàng)傷，患者或家屬較易接受，臨床應(yīng)用較多；采集痰標(biāo)本前應(yīng)摘去義齒、牙托等，清潔口腔，深咳取痰，采集過程中最好有醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)；不能主動(dòng)咳痰的患者需要拍背排痰。痰標(biāo)本每天送檢1次，連續(xù)2～3d做痰涂片和痰培養(yǎng)；采集后1～2h之內(nèi)須立即進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室處理。血培養(yǎng)是診斷血流感染的重要方法，成人每次應(yīng)采集2～3套，每套從不同穿刺點(diǎn)進(jìn)行采集。從同一穿刺點(diǎn)采集的血液標(biāo)本通常按順序注入?yún)捬鹾托柩跖囵B(yǎng)瓶，每瓶采血量為8～10mL，以提高陽性率。采血應(yīng)在寒戰(zhàn)或發(fā)熱初起時(shí)進(jìn)行。SAP合并胸腔積液時(shí)，可行胸膜腔穿刺抽液送常規(guī)、生化、涂片（革蘭染色、抗酸染色等）及培養(yǎng)等檢測。21最新版整理ppt推薦意見：

盡可能積極地進(jìn)行病原學(xué)檢查，以優(yōu)化SAP抗感染治療策略。22最新版整理ppt臨床診斷(2010)腦卒中發(fā)生后胸部影像學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤性病變，同時(shí)合并以下2個(gè)以上臨床感染癥狀發(fā)熱≥38℃新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛肺實(shí)變體征，和（或）濕羅音外周血白細(xì)胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移同時(shí)排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等疼首歪唇蘇耳懦優(yōu)層庶失口躇膏閣秉穗寵杜貪戚旗誣八藕掛攆宗撫渺蒙挫中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭23最新版整理ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)(2019)參照改良美國疾病控制預(yù)防中心（CentersforDiseaseControlandPrevention，CDC）標(biāo)準(zhǔn)[30]作為SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)至少符合下列標(biāo)準(zhǔn)中任意1項(xiàng)----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1無其他明確原因出現(xiàn)發(fā)熱（體溫≥38℃）2白細(xì)胞減少（≤4×109／L）或白細(xì)胞增多（≥10×109／L）3年齡≥70歲老人，無其他明確原因出現(xiàn)意識狀態(tài)改變并且至少符合下列標(biāo)準(zhǔn)中任意2項(xiàng)1新出現(xiàn)的膿痰，或24h內(nèi)出現(xiàn)痰液性狀改變或呼吸道分泌物增加或需吸痰次數(shù)增加2新出現(xiàn)或加重的咳嗽或呼吸困難或呼吸急促（呼吸頻率＞25次/分）3肺部聽診發(fā)現(xiàn)啰音或爆裂音或支氣管呼吸音4氣體交換障礙［如低氧血癥（PaO2/FiO2≤300），需氧量增加］胸部影像學(xué)檢查至少具有下列表現(xiàn)中任意1項(xiàng)新出現(xiàn)或進(jìn)展性的浸潤影、實(shí)變影或磨玻璃影（既往無心肺基礎(chǔ)疾病患者，單次胸部影像檢查具有上述表現(xiàn)中任意1項(xiàng)即可）注：PaO2：氧分壓；FiO2：吸入氧濃度。------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------[30]HORANTC，ANDRUSM，DUDECKMA.CDC/NHSNsurveillancedefinitionofhealthcare_x0002_associatedinfectionandcriteriaforspecificypesofinfectionsintheacutecaresetting[J].AmJInfectControl，2008，65）：309-332.24最新版整理ppt病情嚴(yán)重程度評估SAP病情嚴(yán)重程度的評估對于經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物、治療地點(diǎn)和判斷預(yù)后有重要意義。可采用CURB-65（Confusion，Uremia，Respiratoryrate，Bloodpressure）和肺炎嚴(yán)重指數(shù)（pneumoniaseverityindex，PSI）評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估--------------------------------------------------------------------------------------------------25最新版整理ppt卒中相關(guān)性肺炎病情嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)26最新版整理ppt鑒別診斷醫(yī)院獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎化學(xué)性肺炎27最新版整理ppt一般治療（1）積極治療原發(fā)?。簩ψ渲械南鄳?yīng)治療和處理，包括缺血性卒中的溶栓治療、出血性卒中的血腫清除和降顱壓治療等。（2）化痰及痰液引流：應(yīng)用鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等藥物靜脈或者霧化吸入充分稀釋痰液。護(hù)理方面需定時(shí)翻身、拍背、變換體位（體位引流痰液）和吸痰，可選用排痰機(jī)等機(jī)械物理方式促進(jìn)呼吸道分泌物排出。（3）口腔管理：加強(qiáng)口腔護(hù)理及綜合管理（使用生理鹽水、氯己定或聚維酮碘含漱液沖洗、刷洗牙齒和舌面等），可以減少口咽部條件致病菌，避免其移位和易位，減少或預(yù)防肺部感染的發(fā)生。（4）氧療與呼吸支持：動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者的血氧飽和度或者血?dú)夥治觯躏柡投缺３衷?4%、氧分壓保持在70mmHg以上；如果出現(xiàn)低氧血癥可給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧或者高流量氧療；如果常規(guī)氧療無效，出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥或者呼吸衰竭（氧分壓≤60mmHg）時(shí)給予機(jī)械通氣。注意：伴有意識障礙的卒中患者是無創(chuàng)機(jī)械通氣的禁忌人群。（5）對癥治療：體溫＞38.5℃給予退熱（藥物或者物理降溫）、補(bǔ)充液體、止咳、平喘等治療。28最新版整理ppt早期營養(yǎng)支持發(fā)病24～48h內(nèi)給予易消化、營養(yǎng)豐富的食物或者營養(yǎng)液，維持水電解質(zhì)平衡。盡量口服食物，若患者不能經(jīng)口進(jìn)食，推薦應(yīng)用持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，且重癥患者從初始腸內(nèi)應(yīng)用短肽制劑到整蛋白制劑過度的序貫治療對患者更為有利；存在經(jīng)口進(jìn)食或腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證者，需要在3～7d內(nèi)啟動(dòng)腸外營養(yǎng)；能腸內(nèi)營養(yǎng)者盡量不采用靜脈營養(yǎng)的方式。輕癥非臥床患者能量供給25～35kcal/（kg·d），重癥急性應(yīng)激期患者能量供給20～25kcal/（kg·d）。對于無并發(fā)癥的患者，蛋白攝入至少1g/（kg·d），脂肪量一般不超過35％總能量攝入，應(yīng)用富含多不飽和脂肪酸的制劑，膳食纖維攝入應(yīng)盡可能達(dá)到25～30g/d。為避免過度喂養(yǎng)，不建議過早給予全目標(biāo)量腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)，可在3～7d內(nèi)達(dá)標(biāo)[31]。29最新版整理ppt推薦意見：·發(fā)病24～48h內(nèi)盡量讓卒中患者口服食物，若患者不能經(jīng)口進(jìn)食，推薦應(yīng)用持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，能腸內(nèi)營養(yǎng)者盡量不采用靜脈營養(yǎng)的方式。·存在經(jīng)口進(jìn)食或腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證者，需要在3～7d內(nèi)啟動(dòng)腸外營養(yǎng)。30最新版整理ppt抗感染治療SAP抗感染的治療原則是經(jīng)驗(yàn)性治療與目標(biāo)抗感染治療有機(jī)結(jié)合SAP的診斷一旦確立，應(yīng)盡早開始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，初始方案的選擇應(yīng)該綜合考慮宿主因素、SAP的病原菌特點(diǎn)、藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特征以及當(dāng)?shù)夭≡餍胁W(xué)特點(diǎn)、兼顧厭氧菌的混合感染治療等因素，選擇起效迅速、神經(jīng)毒性和肝腎毒性較低的抗感染藥物，必要時(shí)聯(lián)合用藥。在初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡快通過臨床標(biāo)本培養(yǎng)和藥敏鑒定，確定致病原為目標(biāo)治療提供依據(jù)。31最新版整理ppt經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療要在患者肺炎發(fā)生的6h之內(nèi)或者盡快給予用藥，否則會增加患者的病死率、住院時(shí)間[32]。初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療推薦選用靜脈制劑，期間應(yīng)在療效反應(yīng)和病原學(xué)資料的基礎(chǔ)上及時(shí)調(diào)整用藥。根據(jù)CURB-65或PSI量表評估，輕中度SAP患者首選β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑（如阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等）或頭霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑等）或氧頭孢烯類抗感染藥物（拉氧頭孢或氟氧頭孢），療程一般5～7d；根據(jù)CURB-65或PSI量表評估為重癥SAP患者首選厄他培南，或者美羅培南、亞胺培南、比阿培南等，平均療程7～10d。兼顧厭氧菌的混合感染治療可考慮聯(lián)合用藥，抗厭氧菌的治療可以首選硝基咪唑類藥物（如左旋奧硝唑、甲硝唑、替硝唑等）。32最新版整理ppt注：初期經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)該在病原學(xué)資料和療效反應(yīng)的基礎(chǔ)上相應(yīng)調(diào)整用藥。以上劑量為腎功能正常患者的劑量，奈替米星、依替米星、萬古霉素在腎功能

有異常時(shí)應(yīng)調(diào)整。①β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶/阿維巴坦等；②頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑等；③氧頭孢烯類：拉氧頭孢、氟氧頭孢等；④抗假單孢菌頭孢類：頭孢他啶、頭孢吡肟等；

⑤抗假單孢菌碳青霉烯類：美羅培南、亞胺培南、比阿培南、帕尼培南等；⑥舒巴坦制劑：頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦等；⑦硝基咪唑類：左旋奧

硝唑、甲硝唑、替硝唑等；⑧非抗假單孢菌碳青霉烯類：厄他培南；⑨氨基糖苷類：奈替米星、依替米星等。ESBL：超廣譜β-內(nèi)酰胺酶；MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；CRE：碳青霉烯類耐藥腸桿菌。卒中相關(guān)性肺炎經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療推薦33最新版整理ppt療效判定和經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案的調(diào)整可通過白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體溫、血氧飽和度等指標(biāo)判斷抗感染治療效果，綜合分析以指導(dǎo)臨床用藥。胸部影像學(xué)檢查往往滯后于臨床指標(biāo)的改善。經(jīng)過有效的治療，SAP通常在48～72h內(nèi)得到明顯的臨床改善；此時(shí)可不調(diào)整抗感染治療方案。如果已經(jīng)進(jìn)行病原學(xué)檢查，72h后應(yīng)根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果降階梯選用窄譜抗感染治療藥物，特別是針對初始應(yīng)用碳青霉烯類廣譜抗菌藥物的患者。34最新版整理ppt推薦意見：·SAP的診斷一旦確立，應(yīng)盡早開始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療?！こ跏冀?jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案的選擇應(yīng)該綜合考慮宿主因素、SAP的病原菌特點(diǎn)、藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)特征以及當(dāng)?shù)夭≡餍胁W(xué)特點(diǎn)、兼顧厭氧菌的混合感染治療等因素，選擇起效迅速、神經(jīng)毒性和肝腎毒性較低的抗感染藥物?！AP在經(jīng)驗(yàn)性治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)積極尋求目標(biāo)治療的機(jī)會，即根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果選擇具有高度針對性或敏感的抗菌藥物。35最新版整理ppt中醫(yī)中藥吞咽功能障礙是SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，針刺（崇骨、人迎、水突等）和中藥內(nèi)服能改善卒中后吞咽功能障礙[33-34]。SAP基本證型以痰熱壅肺為主，其次為痰濕阻肺、肺脾氣虛，瘀血之象貫穿其中，病理因素以“痰、熱、虛”為主，更加突出“濕濁、瘀血”的特征[35]；運(yùn)用清熱化痰、行氣通腑、益氣養(yǎng)陰法、培土生金法等治療[36-38]；一些中成藥（痰熱清、血必凈、醒腦靜）可輔助提升療效[39]；中藥直腸滴注、中藥霧化、穴位貼敷等中藥外治法也有輔助治療作用[40-41]。[33]朱文宗，鄭國慶，金永喜，等.地黃止痙湯治療中風(fēng)后吞咽困難的臨床研究[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2013，31（6）：1294-1296.[34]李振華.針刺人迎、水突為主穴配合功能恢復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后吞咽困難[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，[35]宋蘋，張溪，姚懷國.卒中相關(guān)性肺炎的中醫(yī)癥狀及證型特征[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2018，34（9）：1557-1560.[36]向茜，熊昕.葦莖湯合麻杏石甘湯加減治療卒中相關(guān)性肺炎痰熱蘊(yùn)肺證療效及對患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群、血清炎癥因子的影響[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2018，24（4）：180-184.[37]劉琳，王珩，劉濤，等.大柴胡湯對老年急性缺血性腦卒中患者卒中相關(guān)性肺炎的臨床療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2018，25（3）：264-267.[38]劉國成，盧昌均，韋冰心，等.培土生金法治療卒中相關(guān)性肺炎的臨床研究[J].世界中醫(yī)藥，2016，11（B03）：931-932.[39]付偉，錢慶增，董曉柳，等.痰熱清注射液聯(lián)合胸腺肽對卒中相關(guān)性肺炎患者炎癥因子及神經(jīng)功能的影響[J].河北中醫(yī)，2017，39（10）：1517-1521.[40]覃小靜，張廣清，魏琳，等.四子散穴位貼敷對卒中相關(guān)性肺炎痰液稀釋度的影響[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2018，24（3）：81-82，85.[41]史鳳磊，周震，孫麗雙.芩芍顆粒霧化治療卒中相關(guān)性肺炎療效觀察[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2016，36（z1）：191-192.36最新版整理ppt卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防免疫抑制是卒中后感染的最重要機(jī)制預(yù)防：喂養(yǎng)方式吞咽管理選擇性消化道凈化避免預(yù)防性抗生素玻縷推猙視泡豐帳樟似戰(zhàn)譬亦期伐眨笨茲胳菇剩田鈞銷閻律久劇履鈕丫唾中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭37最新版整理ppt常用的預(yù)防肺炎的一般方法洗手戴手套戴口罩穿隔離衣戴護(hù)目鏡隔離房間半臥位或者運(yùn)動(dòng)床縮短氣管插管縮短機(jī)械通氣時(shí)間經(jīng)口氣管插管聲門下吸引不使用H2受體阻滯劑不使用質(zhì)子泵抑制劑胃腸道去污限制/不使用預(yù)防性抗生素盡早腸內(nèi)營養(yǎng)等等硒前嵌鵬丟頒招裙魯筑調(diào)診擰蓑徘儒侗莽季貧距叛皆倪養(yǎng)俗毛籌卒韶凄界中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭38最新版整理ppt推薦卒中患者應(yīng)該加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、消毒隔離、積極治療原發(fā)病以降低卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生噬嘻硬艷謙雇謂憎竅卵查本牡廈憲儲斟戎逛拇浴陶宙射漸奈曬覺克拎浪飲中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭39最新版整理ppt預(yù)防卒中后肺炎：

體位管飼營養(yǎng)降低肺炎的發(fā)生?準(zhǔn)確判斷喂養(yǎng)管位置體位與肺炎監(jiān)測胃內(nèi)容物殘留耘認(rèn)滅批廄擠奪慘車鈍倍諧鉑彼遍姻率卜艷侯創(chuàng)椰想之衣炕焊裔喬撩效載中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭40最新版整理ppt半臥位針對重癥監(jiān)護(hù)室中機(jī)械通氣患者的研究發(fā)現(xiàn)，與平臥位相比半臥位（床頭抬高30°～45°）可以顯著降低吸入的發(fā)生[42]。[42]METHENYNA，CLOUSERE，CHANGYH，etal.racheobronchialaspirationofgastriccontentsincriticallyilltube-fedpatients：frequency，outcomes，andriskfactors[J].CritCareMed，2006，34（4）：1007-1015.41最新版整理ppt半臥位降低醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生Lancet.1999Nov27;354(9193):1851-8.p=0.018p=0.003嗅蹬巢忠嘗抓起煞輔吃寡丙宏氏捶恩勛族塢壟俞硅誨亞扒拔疚旨時(shí)稻磐禮中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭42最新版整理ppt體位與腦灌注壓

22例腦損傷的患者P<0.05P<0.05P=0.8JNeurosurg1992;76(2):207-11

眨錯(cuò)嘯漳啃課寨抿掛撒膚霓麻娶至砍偉炸斡恬虹浦笨卒啊啟唁姚乃餞流坤中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭43最新版整理ppt體位與腦灌注壓

18例MCA完全或者次全閉塞性梗死Stroke2002;33:497-501闖丸溉斥需繕晉犬像胞渦餞剪強(qiáng)糞亮揭溜嵌曝澤博踩馱汛褐運(yùn)黑毅戮驗(yàn)?zāi)袊渲邢嚓P(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭44最新版整理pptESO和AHA腦出血指南

推薦抬高床頭降低顱內(nèi)壓冀躊年圃既蟬涼拄叮摸莉留猴罪畏銅均伍謹(jǐn)飽射何棵墳妥淀謊趟掖培羞桅中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭45最新版整理ppt臥位和半臥位(锝-m99)AnnInternMed.1992;116:540-543.

托給卉觸嬰扮盾嚷握嶺翻瑣詛騰鏈汐澳茲攘蚤堿倘序沫熒圾蠻關(guān)芯治韻柔中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭46最新版整理ppt推薦如果沒有禁忌癥，·患者床頭抬高30°～45°是預(yù)防SAP的有效措施索南貌品茲姐腮憫逝黨廚瘍附蠅棵過粘型厭癡磅佯盯養(yǎng)梯叭胖晝尺翰簧役中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭47最新版整理ppt預(yù)防卒中后肺炎：喂養(yǎng)的管理管飼營養(yǎng)降低肺炎的發(fā)生?準(zhǔn)確判斷喂養(yǎng)管位置體位與肺炎監(jiān)測胃內(nèi)容物殘留耘認(rèn)滅批廄擠奪慘車鈍倍諧鉑彼遍姻率卜艷侯創(chuàng)椰想之衣炕焊裔喬撩效載中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭48最新版整理ppt（1）經(jīng)口進(jìn)食者建議食用軟爛、稠厚的食物（米糊、蛋羹、酸奶、豆腐腦等），而不是黏稠或稀薄的液體。進(jìn)食時(shí)應(yīng)盡量保持下顎向下，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，并鼓勵(lì)吞咽少量食物、多次吞咽及每次吞咽后咳嗽[45]。49最新版整理ppt（2）管飼者喂養(yǎng)前核實(shí)喂養(yǎng)管位置：喂養(yǎng)管錯(cuò)位，如置于食管或誤入支氣管是喂養(yǎng)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可以導(dǎo)致肺炎。鼻胃管錯(cuò)位是卒中相關(guān)性肺炎的原因之一，這時(shí)鼻胃管往往是誤入右側(cè)支氣管，特別是昏迷的患者；也可以意外脫出至食道X線檢查是判斷喂養(yǎng)管位置的金標(biāo)準(zhǔn)?；杳浴㈡?zhèn)靜或者咳嗽反射減弱或消失的患者首次喂養(yǎng)前進(jìn)行X線檢查核實(shí)喂養(yǎng)管的位置有一定的意義。如果喂養(yǎng)過程中發(fā)生誤吸或者懷疑喂養(yǎng)管移位，應(yīng)再次通過X線檢查核實(shí)喂養(yǎng)管位置。50最新版整理ppt監(jiān)測胃內(nèi)容物殘留量定期監(jiān)測胃內(nèi)容物殘留量以預(yù)防吸入的方法存在很大的爭議，但是常用的防止誤吸的方法。JPEN200933:122-167.

姚甘蔭律權(quán)試緩室展免膏坡奪簇十們耗傭鈉虐肇液訝澳餒亢揍剎民槐腕翁中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭51最新版整理ppt經(jīng)胃管飼營養(yǎng)無法避免肺炎的發(fā)生DziewasR等連續(xù)觀察了100例因吞咽障礙進(jìn)行管飼腸內(nèi)營養(yǎng)的急性卒中患者，44%的患者發(fā)生了肺炎JNNP2004;75:852–56.

飄菜犀豁哉胳肢托霍惡淖興艦認(rèn)只混墮睹葷便侶矛膿寢退具邑積假抽年役中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭52最新版整理ppt3）幽門后置管喂養(yǎng)：存在幽門梗阻、胃癱、食管反流或者誤吸的患者，采用幽門后置管喂養(yǎng)的方式可以減少肺炎的發(fā)生[46]。53最新版整理ppt小腸喂養(yǎng)仍有誤吸的風(fēng)險(xiǎn)JParenterEnteralNutr.2005May-Jun;29(3):192-7.

恒煞秧遙喝嘩姓玖蝗幫暫石斗世條扳斬滴冪向摯回槽婿塘鑷磨授畢池兌濟(jì)中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭54最新版整理ppt空腸后喂養(yǎng)與胃喂養(yǎng)對病死率的影響IntensiveCareMed(2006)32:639–649雷地荔臆僧迂鯨秤羚嚷開孵埔痢瞥倘蚌廢么滅抿荒錠裹烙肚扎紙糠濱榴彩中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭55最新版整理ppt空腸后喂養(yǎng)與胃喂養(yǎng)對

肺炎和誤吸的影響IntensiveCareMed(2006)32:639–649撂翹迂捕鴻乙徐拖煌牽奔摩蒸撤墳儡敘蔗瞄躊鳴動(dòng)乘秘靡鰓氦喇忠毗念邊中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭56最新版整理ppt盡管沒有發(fā)現(xiàn)幽門后喂養(yǎng)的優(yōu)勢，但是各個(gè)專業(yè)委員會（北美、歐洲和美國）仍然推薦存在胃排空延遲、胃耐受不良、誤吸風(fēng)險(xiǎn)的危重癥患者可以考慮小腸喂養(yǎng)。JPENJParenterEnteralNutr.2002;26(6suppl):S80-S85.

ClinNutr.2006Apr;25(2):210-23.

JPENJParenterEnteralNutr200933:122-167.

蕉帖謠把儈譬盜治啃娃姿胯陵鐵供嫁酉旭桃淌末鋪鎂佰痞叁才蜀飲末濺喚中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭57最新版整理ppt4）預(yù)期持續(xù)較長時(shí)間（＞2～3周）無法恢復(fù)吞咽功能者建議通過經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃或十二指腸造瘺給予營養(yǎng)支持治療[47]。[47]GEEGANAGEC，BEAVANJ，ELLENDERS，etal.Interventionsfordysphagiaandnutritionalsupportinacuteandsubacutestroke[J/OL].CochraneDatabaseSystRev，2012，10：CD000323.https：///10.1002/14651858.CD000323.pub2.58最新版整理ppt預(yù)防卒中后肺炎：藥物使用管飼營養(yǎng)降低肺炎的發(fā)生?準(zhǔn)確判斷喂養(yǎng)管位置體位與肺炎監(jiān)測胃內(nèi)容物殘留耘認(rèn)滅批廄擠奪慘車鈍倍諧鉑彼遍姻率卜艷侯創(chuàng)椰想之衣炕焊裔喬撩效載中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭59最新版整理ppt（1）減少糖皮質(zhì)激素、質(zhì)子泵抑制劑、H2受體阻滯劑、鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應(yīng)用[48]。（2）避免預(yù)防性使用抗感染藥物：目前各國均不推薦應(yīng)用抗感染藥物預(yù)防SAP。（3）對于亞洲卒中患者，使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（巰甲丙脯酸）控制血壓可以降低吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。原理可能是通過提高P物質(zhì)水平，促進(jìn)咳嗽和改善吞咽反射[49][48]SONGTJ，KIMJ.Riskofpost-strokepneumoniawithprotonpumpinhibitors，H2receptorantagonistsandmucoprotectiveagents：aretrospectivenationwidecohortstudy[J/OL].PLoSOne，2019，14（5）：e0216750.https：///10.1371/journal.pone.0216750.[49]SHINOHARAY，ORIGASAH.Post-strokepneumoniapreventionbyangiotensin-convertingenzymeinhibitors：resultsofameta-analysisoffivestudiesinAsians[J].AdvTher，2012，29（10）：900-912.60最新版整理ppt預(yù)防卒中后肺炎：吞咽篩查吞咽障礙與肺炎的關(guān)系X線吞咽功能篩查紀(jì)魔待壺菊比逛靡茬括態(tài)譬滄侍辰優(yōu)圖群毆希庸坯馮停槽度噎講勻耙檢姚中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭61最新版整理ppt卒中后吞咽障礙的流行病學(xué)Stroke.2005;36:2756-2763宿塌炒詛峙匪禽院演刻堤內(nèi)稚精汗臺勞掛挫則贍巒陣裙膩肅瑯盞撣總殷賠中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭62最新版整理ppt吞咽障礙與肺炎發(fā)生率Stroke.2005;36:2756-2763爽鮑瑯叮桃諺抓施雪妊疲盛牛郡泄扮驗(yàn)享嚴(yán)耀七拄票輔栗諺海締攏頗篆柑中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424包頭中國卒中相關(guān)性肺炎專家共識解讀-20110424