腰椎穿刺課件

腰椎穿刺腦脊液（cerebrospinal

fluid，CSF）對(duì)腦和脊髓具有保護(hù)、支持和營(yíng)養(yǎng)作用。CSF產(chǎn)生于各腦室脈絡(luò)叢（plexuschorioideus）圖5-1 腦脊液循環(huán)腦脊液循環(huán)適應(yīng)證適應(yīng)證禁忌證禁忌證并發(fā)癥腰椎穿刺并發(fā)癥低顱壓綜合征（側(cè)臥位腦脊液壓力＜60～80H2O）腦疝形成神經(jīng)根痛操作和測(cè)壓圖5-2 腰椎穿刺體位（左側(cè)臥位）腦脊液壓力測(cè)壓方法:一般采用測(cè)壓管進(jìn)行檢查，腰椎穿刺成功后接上壓力管，囑患者充分放松，腦脊液在壓力管中上升到一定的高度而不再繼續(xù)上升，此時(shí)的壓力即為初壓。放出一定量的腦脊液后再測(cè)的壓力為終壓正常壓力：成人為80～180

mmH2O高顱壓：<

200

mmH2O低顱壓：<

80

mmH2O壓腹試驗(yàn)：檢查者以拳頭或手掌用力壓迫患者腹部，如穿刺針不通暢或不在蛛網(wǎng)膜下腔，壓腹試驗(yàn)CSF壓力不升壓頸試驗(yàn)又稱奎肯試驗(yàn)（Queckenstedt

test）禁忌證：高顱壓、后顱窩腫瘤單側(cè)壓頸試驗(yàn)CSF壓力不上升提示同側(cè)靜脈竇（乙狀竇、橫竇）受阻腦脊液壓力2017/3/16麻醉方式？消毒范圍？開頭，結(jié)尾？（生命體征，醫(yī)用垃圾處理，人文關(guān)懷）腦脊液檢查結(jié)果分析病歷—1男性，36歲，主因“發(fā)熱、頭痛伴惡心、嘔吐2天”入院。血常規(guī)：14*10*9/L

,中性粒細(xì)胞0.88CSF：測(cè)壓為320mmH2O，淡黃，蛋白定性陽(yáng)性，細(xì)胞總數(shù)8940，白細(xì)胞8300，蛋白2g，糖1.67mmol/l,涂片未見異常。化膿性性腦膜炎CSF診斷壓力顯著升高白細(xì)胞升高：100-10,000，多在500-5,000糖降低：60%患者＜2.22mmol/L，70%患者CSF/血清＜0.31蛋白：升高，1-5g病歷-2女性，27歲，主因“頭痛，發(fā)熱1周”入院。CSF-1:壓力大于330mmH2O,白細(xì)胞數(shù)380，單核0.52，蛋白3g，糖0.15mmol/l,氯化物117mmol/l,余未見異常。抗結(jié)核治療后1周。CSF-2（一周后）:壓力大于330mmH2O,白細(xì)胞數(shù)80，單核0.72，蛋白0.88g，糖3.3mmol/l，氯化物118mmol/l,余未見異常。CSF-3（一周后）:壓力大于330mmH2O,白細(xì)胞數(shù)14，蛋白0.87，糖1.5mmol/l,氯化物115mmol/l,余未見異常。CSF-4（2天后）：壓力大于330mmH2O,白細(xì)胞數(shù):11，蛋白0.9g，糖1mmol/l，氯化物116mmol/l,涂片發(fā)現(xiàn)新型隱球菌。病歷-3男性，23歲以“頭痛、發(fā)燒伴癲癇發(fā)作3個(gè)月”收入院。腰穿檢查：壓力320mmH2O，白細(xì)胞數(shù)為150，單核細(xì)胞占80%，蛋白110mg/dl，糖及氯均正常結(jié)核性腦膜炎的腦脊液改變壓力升高蛋白升高：80-400mg/dl糖降低：＜40mg/dl白細(xì)胞升高：200-400/ul，早期中性，其后淋巴為主，高低可變化。PCR檢出率：70-75%結(jié)核性腦膜炎CSF病理變化滲出期：100～500個(gè)，中性粒為主，可達(dá)80％，另可見轉(zhuǎn)化淋巴細(xì)胞、淋巴樣細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞和吞噬細(xì)胞，呈混合型細(xì)胞反應(yīng)，一般持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，為TBM的顯著特征增殖期：轉(zhuǎn)歸緩慢，此期各類細(xì)胞存在，一般持續(xù)4周以上。此后中性粒減少，淋巴和單核細(xì)胞增多，吞噬作用和免疫反應(yīng)增強(qiáng)，呈淋巴細(xì)胞反應(yīng)為主的混合型細(xì)胞反應(yīng)修復(fù)期：有效治療1～2月后，此時(shí)中性粒消失，吞噬細(xì)胞老化，吞噬能力減弱，漿細(xì)胞明顯減少，細(xì)胞比例和數(shù)目正常化隱球菌性腦膜炎新型隱球菌腦膜炎是HIV和其他機(jī)體免疫力低下時(shí)最常見的機(jī)會(huì)性感染之一病理分型：腦膜炎型、腦膜腦炎型、腦瘤型CSF細(xì)胞學(xué)相近于TBM其他真菌：毛霉菌、念珠菌，機(jī)會(huì)感染墨汁染色（﹢）：新型隱球菌感染新型隱球菌感染的免疫學(xué)檢查：特異性抗體特異性抗原乳膠凝集試驗(yàn)檢測(cè)隱球菌莢膜多糖抗原病歷-4男性，35歲，主因“頭痛伴發(fā)熱5”入院。血常規(guī)正常。CSF：壓力80mmH2O，細(xì)胞總數(shù)98，白細(xì)胞72，氯化物133mmol/l,蛋白0.47，糖3.5mmol/l，涂片，染色，病理細(xì)胞學(xué)未見異常。病毒性腦膜炎腦脊液改變顱壓正?；蛘呱逤SF白細(xì)胞10-500，通常小于200，以淋巴細(xì)胞為主。蛋白輕度升高，通常小于1g糖，氯化物正常。血清及腦脊液病毒抗體檢測(cè)病歷-5男性，19歲，主因“發(fā)熱6天，精神行為異常5天”入院。發(fā)病前一周左肋間出現(xiàn)皰疹。CSF：壓力170mmH2O，細(xì)胞總數(shù)320，白細(xì)胞79，糖3mmol/l，氯化物119mmol/l，蛋白0.6g，余檢查未見異常。單純皰疹病毒性腦膜(腦)炎又稱出血壞死性腦炎或急性包涵體腦炎，好發(fā)于10歲以下和20-30歲之間HSV-Ⅰ和HSV-Ⅱ兩個(gè)血清型，前者為主受累部位：額顳葉底部、顳角臨表：急性起病，頭痛、高熱、嘔吐、癲癇和精神癥狀早期CSF細(xì)胞數(shù)可達(dá)50~100，甚至1000，中性占50-60%，2天后下降，以淋巴反應(yīng)為主，可伴有出血。高死亡率：不治可高達(dá)60-80%病歷-6男，72歲，主因“進(jìn)行性視力下降、反應(yīng)遲鈍4月余”入院。CSF-1：壓力大于330mmH2O,白細(xì)胞數(shù)75，單核為主65%，蛋白7.05g，糖2.03mmol/l,氯化物105mmol/l,余未見異常。CSF-2：壓力:70mmH2O,細(xì)胞總數(shù)256，白細(xì)胞數(shù)16，蛋白7.95g，糖2.57mmol/l,氯化物107mmol/l，涂片未見異常，結(jié)明試驗(yàn)陰性。病理學(xué)：散在紅細(xì)胞，淋巴細(xì)胞，成團(tuán)的腫瘤細(xì)胞腦膜癌病常見于嗜神經(jīng)性腫瘤：如肺癌、乳腺癌、黑色素瘤常亞急性起病，劇烈頭痛以及嘔吐、視乳頭水腫等高顱壓表現(xiàn)腰穿：壓力明顯升高，蛋白含量升高，細(xì)胞數(shù)升高（數(shù)十到數(shù)百），淋巴為主，糖和氯化物可正常MRI：彌漫性腦膜增厚和強(qiáng)化腦脊液脫落細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可確診常見腦膜炎腦脊液鑒別隱球菌）疾病壓力白細(xì)胞蛋白質(zhì)糖細(xì)菌性顯著↑，渾顯著↑,數(shù)百-數(shù)千，中↑，1-5，偶↓,常低于2.2濁性為主大于10結(jié)核性顯著↑50-100,偶＞500，?！?，1-2或更?！?后期明顯變化高病毒性稍高或明顯↑10-數(shù)百，早期中性，后期淋巴正?；蛏愿?，不超1正?；蛏缘驼婢裕ㄐ滦椭卸然蝻@著↑一般不超1000，淋巴為主0.2-5,平均1半數(shù)降低1.67以下腫瘤性 常↑0-數(shù)百,單核為主顯著↑正?；蝻@著↓2017/3/16病例-7男性，63歲，主因“發(fā)作性肢體抽搐，頭昏不適1年”入院。血常規(guī)：中性4.5，嗜酸性粒細(xì)胞0.17腦脊液：壓力220mmH2O,細(xì)胞總數(shù)150，白細(xì)胞數(shù)50，單核為主85%，蛋白0.6g，糖2.1mmol/l,氯化物121mmol/l,涂片，染色，細(xì)胞學(xué)未見異常。進(jìn)一步檢查？2017/3/16血和腦脊液的尾蚴抗體（Elisa法）均陽(yáng)性。2017/3/16腦囊蟲病血常規(guī)：總數(shù)一般正常，嗜酸粒細(xì)胞0.15-0.5CSF:壓力正?；蛘呱摺?/p>

腦模型白細(xì)胞升高，以淋巴細(xì)胞為主，嗜酸性粒細(xì)胞增高，蛋白增高或正常，糖、氯化物正常。間接血凝集實(shí)驗(yàn)：以囊尾蚴抗體致敏于羊紅細(xì)胞表面，按倍數(shù)比例稀釋，滴定度。血1:20以上，CSF1:4以上?？贵w試驗(yàn)、補(bǔ)體試驗(yàn)（不溶血為陽(yáng)性）吳某，男，45歲，感冒后出現(xiàn)視物成雙、走路持物不穩(wěn)，查體示：雙眼各向運(yùn)動(dòng)不到位，雙膝腱反射消失，一字步試驗(yàn)無(wú)法完成。白細(xì)胞

0

*

10^6/L蛋白

106

mg/dl糖

64mg/dl氯

120mmol/L2017/3/16Miller-Fisher綜合征診斷依據(jù)：眼外肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)、膝反射消失患者腦脊液蛋白升高，呈“蛋白細(xì)胞分離”現(xiàn)象蛋白升高的原因：神經(jīng)根受累，血腦屏障破壞通常1-2周后腦脊液才出現(xiàn)“蛋白細(xì)胞”分離現(xiàn)象2017/3/16病例-男性，14歲，主因“四肢無(wú)力伴呼吸困難7天”入院。CSF：壓力30mmH2O，細(xì)胞總數(shù)21，白細(xì)胞17，糖3.7mmol/l，氯化物124mmol/l，蛋白3.5g，余檢查未見異常。進(jìn)一步檢查？2017/3/16急性脊髓炎頸髓MRI提示：高頸段彌漫腫脹增粗。AIDP鑒別：病史，查體（平面）。2017/3/16病例-女性，35歲，主因“反復(fù)肢體麻木，視力下降2年，肢體麻木加重4天”入院。CSF：壓力170mmH2O,細(xì)胞總數(shù)38，白細(xì)胞數(shù)35，單核為主86%，蛋白0.5g，糖31mmol/l,氯化物127mmol/l,涂片，染色，細(xì)胞學(xué)未見異常。進(jìn)一步腦脊液檢查？