齊魯醫(yī)學(xué)樂加急診ICU

樂加?在急診/ICU的臨床應(yīng)用樂加急診ICU共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!液體，貫穿生命始終江蘇恒瑞醫(yī)藥樂加急診ICU共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!平衡液發(fā)展的歷史1874183116561628williamHarvey血液循環(huán)理論SirChristopher羽毛莖管插入靜脈給藥Thomaslatta煮沸滅菌Latta氏液救治霍亂病人Fagg配制0.9%Nacl液用于臨床治療江蘇恒瑞醫(yī)藥樂加急診ICU共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!江蘇恒瑞醫(yī)藥林格氏液(Ringer’sSolution)的誕生SydneyRinger(1880-1883):林格氏液AlexisHartmann,1930s:乳酸林格氏液Baxter,1979:醋酸林格氏液(Latta,1831;Cantani,1892)樂加急診ICU共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!體液平衡的重要性內(nèi)環(huán)境平衡（內(nèi)穩(wěn)態(tài)）

體液平衡是基礎(chǔ)體液平衡危重病救治

以體液平衡為基礎(chǔ)，循環(huán)、呼吸為支柱兼及全身器官功能江蘇恒瑞醫(yī)藥樂加急診ICU共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!液體治療的臨床要求有指征輸入全血提供最佳的液體容量，液體種類保證正常的水、電、酸堿、滲透平衡以細(xì)胞外液為基礎(chǔ)以血管內(nèi)膠體液為輔助江蘇恒瑞醫(yī)藥樂加急診ICU共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!常用平衡液的組分比較乳酸林格氏液醋酸林格氏液

樂加?

ECF(細(xì)胞外液)Na+++++K+++++Ca2++--++Mg2+--+++葡萄糖(mmol/L)----5.53.9-6.1緩沖體系乳酸醋酸醋酸HCO3-滲透濃度(mOsm/L)273294300280-310江蘇恒瑞醫(yī)藥樂加急診ICU共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!鎂離子的重要生理意義鎂離子鎂離子是人體眾多酶促反應(yīng)的催化劑鎂離子能維持組織細(xì)胞的自律性鎂離子是心肌、骨骼肌和神經(jīng)組織發(fā)揮功能的基礎(chǔ)離子手術(shù)期間鎂離子對心肌起到保護(hù)作用鎂離子同時對鉀、鈣離子的平衡調(diào)節(jié)有重要的意義江蘇恒瑞醫(yī)藥樂加急診ICU共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!醋酸緩沖體系的優(yōu)勢？（與乳酸緩沖體系比較）江蘇恒瑞醫(yī)藥樂加急診ICU共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!乳酸林格氏液樂加?肝臟代謝全部經(jīng)肝臟代謝，增加肝臟代謝負(fù)擔(dān)代謝途徑廣泛，適用于肝腎功能受損患者肝硬化、肝功能受損、血流銳減(如休克)、病情緊急時(如心肺復(fù)蘇)均不宜使用正常成人的乳酸代謝率是100mmol/h

醋酸的代謝率快（≥2倍），不易蓄積，有利于循環(huán)障礙患者特殊情況在出血性休克中，醋酸鹽仍可以被有效的代謝，而乳酸鹽則不能江蘇恒瑞醫(yī)藥樂加急診ICU共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!乳酸林格氏液中的乳酸大部分依賴肝、腎代謝，顯著加重肝腎負(fù)擔(dān)。乳酸林格氏液含有一定量非生理性D-乳酸（禁用于嬰幼兒的食品中，1年，世界衛(wèi)生組織）樂加?

以醋酸緩沖系統(tǒng)替代乳酸，不加重肝腎負(fù)擔(dān)，適用于肝腎功能受損患者?！堵樽怼?000；49：530-4圍手術(shù)期

-不加重肝腎負(fù)擔(dān)，適用于肝腎功能受損患者11江蘇恒瑞醫(yī)藥樂加急診ICU共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!術(shù)中給予含1%葡萄糖的醋酸林格氏液

對穩(wěn)定病人物質(zhì)代謝平衡的作用KazumasaY,YoshimiI,ShinsukeM,etal.JAnesth.2010,

24(3):426-31.12江蘇恒瑞醫(yī)藥樂加急診ICU共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!研究結(jié)果-血糖KazumasaY,YoshimiI,ShinsukeM,etal.JAnesth.2010,

24(3):426-31.血糖（mg/dl)﹡與T0時相相比，P<0.005#兩組相比，P<0.05G組雖然在輸液過程中各時相血糖值升高，但并未超過正常血糖值范圍(<150mg/dl)13江蘇恒瑞醫(yī)藥樂加急診ICU共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!樂加在急診/ICU的應(yīng)用

急診ICU休克重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病泌尿系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病江蘇恒瑞醫(yī)藥休克患者液體復(fù)蘇樂加急診ICU共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!休克（燒傷）患者補液不同病因引起的液體丟失（低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)性和過敏性休克）鈉鉀平衡紊亂酸堿失衡休克未糾正之前，應(yīng)著重治療休克，同時治療感染，休克糾正以后，著重治療感染注意監(jiān)測血清乳酸鹽指標(biāo)一般采用晶體液

推薦-樂加?更安全，更快速的補充液體糾正離子紊亂和酸中毒不干擾醫(yī)生對患者休克的診斷補液原則補液方案病理生理變化樂加急診ICU共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!“干”與“濕”限制性液體治療：是基于20世紀(jì)50年代末Moore所提出的應(yīng)激反應(yīng)理論，認(rèn)為機(jī)體在遭受外科重大手術(shù)打擊后發(fā)生一系列代謝反應(yīng)，導(dǎo)致水鈉潴留，因此需要限制輸液量，即圍手術(shù)期補液應(yīng)該“干”。開放性輸液：

Shires于60年代初所提出的第三間隙學(xué)說，指機(jī)體在大手術(shù)過程中，發(fā)生體液再分布，部分液體進(jìn)入一假設(shè)性的間隙“第三間隙”導(dǎo)致細(xì)胞外液減少，需要給予晶體液以替補進(jìn)入第三間隙的那部分液體，以維持適當(dāng)?shù)难獫{容積，即所謂“濕”。江蘇恒瑞醫(yī)藥樂加急診ICU共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!新概念-“目標(biāo)導(dǎo)向輸液”由于逐漸認(rèn)識到水過多的副作用，外科手術(shù)病人補液的原則逐漸由開放性變?yōu)橄拗菩?，也成為“干”的由來，但仍有學(xué)者更傾向于開放性輸液，“干”與“濕”的爭論，雙方均有自己的臨床證據(jù)，矛盾眾多，估計短期內(nèi)難有明確的結(jié)論過“干”或過“濕”均不利于患者的預(yù)后，有學(xué)者提出了“目標(biāo)導(dǎo)向輸液”的概念樂加急診ICU共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!液體治療策略最新觀點強調(diào)圍術(shù)期液體個體化治療方案，以達(dá)到個體最佳的循環(huán)功能狀態(tài)。不同于以往以預(yù)先確定的治療指標(biāo)的絕對值為目標(biāo)的液體治療強調(diào)液體治療時機(jī)的選擇。研究發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期液體治療時機(jī)的選擇可能比方法更重要，認(rèn)為早期合理的液體治療對防止不良的病理生理過程的發(fā)生和發(fā)展具有重要意義樂加急診ICU共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!樂加？乳酸林格氏液？江蘇恒瑞醫(yī)藥樂加?在燒傷休克患者液體治療中的優(yōu)勢（與乳酸林格氏液相比）樂加?具有全面的電解質(zhì)配比，尤其是鈣離子鈣能降低毛細(xì)血管的通透性，增加毛細(xì)血管壁的致密性，從而減少液體的血管性滲出燒傷性休克患者易發(fā)生代謝性酸中毒，因此不適宜用乳酸林格氏液嚴(yán)重?zé)齻颊呖刹l(fā)高血糖癥，進(jìn)而發(fā)生酮癥酸中毒。樂加?可以糾正酸中毒血中乳酸水平本身就是醫(yī)生判斷休克患者病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一，如果外源性輸入乳酸林格氏液，勢必會干擾醫(yī)生對患者病情的判斷樂加急診ICU共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!樂加的有效性、安全性驗證江蘇恒瑞醫(yī)藥樂加急診ICU共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!試驗設(shè)計總用量（樂加?組）：1658±596ml，即3±1袋。鄧小明,左云霞,古妙寧,等.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志.2010,31(6):485-91.全身麻醉下行普外或骨科手術(shù)患者ASA分級為I~II級N=491術(shù)中輸注樂加?N=252術(shù)中輸注乳酸鈉林格氏液(LRS)N=239麻醉誘導(dǎo)500ml15ml/(kg?h)維持前2h，10ml/(kg?h)維持至手術(shù)結(jié)束，8ml/(kg?h)研究目的：驗證“樂加”在手術(shù)中輸注的安全性和有效性。前瞻性、隨機(jī)、單盲、陽性藥物對照、多中心臨床試驗樂加急診ICU共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!P>0.05試驗結(jié)果-安全性鄧小明,左云霞,古妙寧,等.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志.2010,31(6):485-91.樂加急診ICU共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!樂加?，新一代醋酸電解質(zhì)平衡液

完美的成分配比維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定新一代緩沖體系，醋酸替代乳酸，調(diào)節(jié)酸堿平衡更安全，更迅速含1%葡萄糖，有效穩(wěn)定術(shù)中血糖，抑制脂肪代謝揭開臨床液體治療新篇章!樂加急診ICU共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!液體治療用品（平衡液）的發(fā)展樂加樂加急診ICU共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!手術(shù)、創(chuàng)傷、長期禁食、大面積燒傷、深度休克等內(nèi)環(huán)境紊亂，微環(huán)境障礙嚴(yán)重時會導(dǎo)致多器官衰竭，危及患者生命ECF重新分布有效ECF被阻止進(jìn)入第三間隙反射性體液調(diào)節(jié)（下丘腦-垂體后葉-抗利尿系統(tǒng)）（腎素-醛固酮系統(tǒng)）滲透壓、血容量變化，機(jī)體失水、電解質(zhì)失衡功能性ECF缺失（ECF細(xì)胞外液）抗利尿激素及醛固酮分泌亢進(jìn)液體治療內(nèi)環(huán)境失衡病理生理江蘇恒瑞醫(yī)藥樂加急診ICU共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!

理想平衡液的標(biāo)準(zhǔn)

7.35-7.45280-310mOsm/LNa+

K+Ca2+Mg2+江蘇恒瑞醫(yī)藥樂加急診ICU共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!鈣離子、鎂離子的重要生理意義？江蘇恒瑞醫(yī)藥樂加急診ICU共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!江蘇恒瑞醫(yī)藥鈣離子鈣離子是保持細(xì)胞膜必不可少的物質(zhì)鈣能降低毛細(xì)血管的通透性，增加毛細(xì)血管壁的致密性，從而減少液體的血管性滲出，故在液體治療過程中發(fā)揮不可或缺的作用（燒傷患者應(yīng)用優(yōu)勢）鈣離子是凝血因子，參與凝血過程參與肌肉（包括骨骼肌、平滑肌）收縮過程參與神經(jīng)遞質(zhì)合成與釋放、激素合成與分泌鈣離子的重要生理意義樂加急診ICU共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!乳酸林格氏液樂加?血乳酸小兒清除能力弱，易高乳酸血癥干擾醫(yī)生對患者判斷(休克，組織缺氧，膿毒血癥，代謝性酸中毒嚴(yán)重程度的指標(biāo)-乳酸)不干擾醫(yī)生對患者的診斷工業(yè)產(chǎn)物為混旋體(D/L)，D型不為機(jī)體代謝，具有細(xì)胞毒性，禁用于嬰幼兒的食品中（1974年，世界衛(wèi)生組織）緩沖能力差異

緩沖能力弱于后者碳酸氫鹽前體物質(zhì)（醋酸根和葡萄糖酸根）酸堿緩沖能力為正常血漿值的2倍江蘇恒瑞醫(yī)藥樂加急診ICU共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!圍手術(shù)期

-醋酸替代乳酸，不升高手術(shù)患者血乳酸水平樂加?

對于血清乳酸無顯著影響，不干擾醫(yī)生對于患者休克的診斷HadimiogluM.etal.AnesthAnalg.2008；107：264-930江蘇恒瑞醫(yī)藥樂加急診ICU共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!1%葡萄糖的臨床意義？江蘇恒瑞醫(yī)藥樂加急診ICU共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!研究設(shè)計擇期接受頭頸部手術(shù)之患者ASA分級I-II級剔除糖尿病及肥胖患者Rn=31術(shù)中輸注含1%葡萄糖的醋酸林格氏液術(shù)中輸注不含糖的含醋酸林格氏液n=16n=15KazumasaY,YoshimiI,ShinsukeM,etal.JAnesth.2010,

24(3):426-31.分別于5時相*檢測血糖、酮體含量（乙酰乙酸和β-羥丁酸）T0和T4檢測血中胰島素和3-甲基組氨酸含量*麻醉開始時（T0）、麻醉后1小時（T1）、麻醉后2小時（T2）、麻醉后3小時（T3）及手術(shù)結(jié)束時（T4）G組R組32江蘇恒瑞醫(yī)藥樂加急診ICU共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!不含糖的醋酸林格氏液組術(shù)后酮體含量顯著高于術(shù)前，且顯著高于含糖的醋酸林格氏液組樂加?，含1%葡萄糖，有效穩(wěn)定術(shù)中血糖，抑制脂肪、蛋白質(zhì)異常代謝KazumasaY.etal.JAnesth.2010；24（3）：426-31物質(zhì)代謝-脂肪代謝

-抑制脂肪異常代謝，減少酮體生成，有利于術(shù)后恢復(fù)樂加急診ICU共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!急重癥患者不可避免地造成不同程度的失血，引起血容量減少失血還意味著內(nèi)臟蛋白丟失，導(dǎo)致膠體滲透壓降低而造成血液流變學(xué)改變創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激可激活機(jī)體免疫防御系統(tǒng)，表現(xiàn)出全身性炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)，炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放，全身微血管通透性增高，血漿外滲導(dǎo)致有效循環(huán)血量進(jìn)一步下降，影響機(jī)體各重要臟器的灌注低血容量和毛細(xì)血管滲漏是導(dǎo)致微循環(huán)灌注障礙的重要原因，而微循環(huán)灌注障礙是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的核心所在江蘇恒瑞醫(yī)藥液體治療的重要性樂加急診ICU共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!熱點問題限制性補液？開放性輸液？

--“干”“濕”之爭休克患者液體治療的液體選擇？

--晶體？--膠體？晶體液的選擇？

--乳酸林格氏液？

--樂加（醋酸林格氏液）？江蘇恒瑞醫(yī)藥樂加急診ICU共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!“干”“濕”之爭在圍手術(shù)期給病人輸入大量的晶體液來補充血容量。這種開放式輸液的好處是可保持循環(huán)的穩(wěn)定性，降低術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率，使病人能提早進(jìn)食固體食物，并縮短住院時間。認(rèn)為開放式輸液往往導(dǎo)致手術(shù)后體重增加、組織水腫，心肺并發(fā)癥增加，腸道水腫致細(xì)菌易位，影響切口愈合，甚至可增加危重癥病人的病死率。限制性輸液的基本做法是用膠體液補充失血量和保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，而晶體液只用于維持量，使尿量保持在015mL/kg·h，避免補充第三間隙的丟失，這樣可明顯減少晶體液的輸入，可望改善外科大手術(shù)病人的術(shù)后轉(zhuǎn)歸。樂加急診ICU共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!目標(biāo)導(dǎo)向液體治療即通過監(jiān)測病人血流動力學(xué)指標(biāo)，制定個體化的補液方案，有利于病人術(shù)后恢復(fù)尿量、中心靜脈壓或動脈壓經(jīng)食管超聲心動圖。能準(zhǔn)確了解心臟的充盈狀態(tài)，充分反映組織的氧分壓，是重癥病人監(jiān)測循環(huán)血容量的可靠方法目標(biāo)導(dǎo)向液體治療方案是個體化的輸液方案，具有成為圍手術(shù)期最優(yōu)化輸液策略的前景，有助于提高高危手術(shù)患者的預(yù)后樂加急診ICU共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!

“晶”“膠”之爭晶體膠體優(yōu)點價格低，擴(kuò)容效果肯定，擴(kuò)容的同時還能補充電解質(zhì)，改善酸中毒，能夠很好的保護(hù)腎臟功能，使用安全可靠，副反應(yīng)小在于擴(kuò)容迅速而持久，所需輸入量少，組織水腫輕缺點擴(kuò)容效果差，需要大量輸注，持續(xù)時間短，大量輸注可造成組織水腫，增加肺水腫、凝血障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率在于可降低腎小球濾過率，抑制凝血功能及免疫功能，并有一定的變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率臨床建議目前臨床一般情況，選擇晶膠比2:1最佳比例，晶膠比3:1—4:1樂加急診ICU共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!重癥病房患者

水和電解質(zhì)的補充和維持補液原則補液方案病理生理變化等滲性脫水禁飲禁食造成水分喪失，低血容量，低血鉀等原已存在的體液紊亂，術(shù)后禁食所造成的內(nèi)環(huán)境變化推薦使用平衡鹽液-樂加?，新一代醋酸緩沖體系，代謝更快速，補液更安全，減少機(jī)體乳酸蓄積，減少手術(shù)并發(fā)癥，利于術(shù)后恢復(fù)。一般先輸晶體液，如術(shù)中滲血或出血較多，適當(dāng)補充膠體液