解讀-ssc-膿毒癥和感染性休克處理指南

解讀ssc膿毒癥和感染性休克處理指南鄭州京美醫(yī)院綜合內(nèi)科張家振1.1背景膿毒癥(Sepsis)是宿主針對(duì)感染的全身性不良反響，假設(shè)感染導(dǎo)致了急性器官功能障礙，那么為嚴(yán)重膿毒癥，其中患者假設(shè)存在液體復(fù)蘇不能逆轉(zhuǎn)的低血壓，即診斷為感染性休克〔septicshock〕，嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克的發(fā)病率和死亡率居高不下，并呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，每年全球患病人數(shù)高達(dá)百萬(wàn)，其中至少有四分之一患者最終不治而身亡，因此，對(duì)全球人類健康構(gòu)成了重大威脅。經(jīng)過(guò)各國(guó)學(xué)者多年來(lái)的艱苦探索，在該組綜合征的病理生理機(jī)制和診治方面均取得了顯著進(jìn)展，一些臨床干預(yù)措施能夠有效降低嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克的病死率，但是，這些成果并沒(méi)有得到廣泛推廣應(yīng)用，公眾對(duì)其知曉程度和了解情況普遍欠缺，其診斷和治療極不標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一。1.2歷史沿革1.2歷史沿革2.1初始復(fù)蘇2.1.1推薦對(duì)膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注患者進(jìn)行程序化和量化的復(fù)蘇〔組織低灌注定義為經(jīng)初識(shí)液體復(fù)蘇后持續(xù)存在低血壓或血乳酸>4mmol/L〕最初6h復(fù)蘇的目標(biāo)為；〔1〕中心靜脈壓8—12mmhg;〔2〕平均動(dòng)脈壓>65mmhg;〔3尿量>0.5ml/kg.h;〔4〕中心靜脈血氧飽和度70%或混合血氧飽和度65%〔1C〕。2.1.2乳酸水平升高患者的復(fù)蘇目標(biāo)是使乳酸水平正?！?C〕2.2.1假設(shè)不顯著延遲〔>45min〕抗菌藥物應(yīng)用的啟動(dòng)，給藥前應(yīng)適當(dāng)留取培養(yǎng)標(biāo)本〔1C〕；2.2.2可采用1.3B-D葡聚糖〔G試驗(yàn)〕，半乳甘露聚糖〔GM試驗(yàn)〕檢測(cè)和抗甘露聚糖抗體檢測(cè)，進(jìn)行侵襲性念珠菌的鑒別診斷〔2C〕;2.2.3及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查，已明確感染源〔UG〕2.2感染的診斷2.3抗菌藥物治療

2.3.1對(duì)于識(shí)別為感染性休克〔1B〕和無(wú)休克的嚴(yán)重膿毒癥患者〔1C〕，應(yīng)于識(shí)別后1h后靜脈給予有效的抗菌藥物；2.3.2初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)包括1個(gè)或更多個(gè)所有可能病原體〔包括細(xì)菌.真菌或病毒〕具有活性能穿透到假定感染組織形成足夠濃度的藥物〔1B〕，并且每日評(píng)估抗菌藥物組合降階梯的可能〔1B〕；2.3.3對(duì)于初始似有感染而后續(xù)無(wú)感染的患者，可利用降鈣素原〔PCT〕或類似生物標(biāo)志物水平的降低，來(lái)輔助決定是否停用經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用的抗菌藥物〔2B〕;2.3抗菌藥物治療

2.3.4對(duì)于粒細(xì)胞缺乏的嚴(yán)重膿毒癥患者，以及難治性多耐藥病原菌〔例如不動(dòng)桿菌和銅緑假單胞菌〕感染的患者，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合抗感染治療〔2B〕，經(jīng)驗(yàn)性治療不應(yīng)超過(guò)3-5d.一旦了解細(xì)菌的敏感性，應(yīng)該降階梯到最恰當(dāng)?shù)膯嗡幹委煛?B〕2.3.5抗菌藥物治療療程為7-10d，對(duì)于局部臨床反響慢，感染灶未能引流，金黃色葡萄球菌菌血癥，某些真菌和病毒感染或免疫功能缺陷〔包括粒細(xì)胞缺乏〕的患者，采用更長(zhǎng)的療程可能是恰當(dāng)?shù)摹?C〕.2.4感染源控制

2.4.1應(yīng)在做出診斷后12h內(nèi)進(jìn)行控制感染源的干預(yù)〔1C〕2.4.2須在進(jìn)行感染源控制時(shí)采用生理侵害最輕的有效干預(yù)手段〔UG〕2.4.3在血管內(nèi)導(dǎo)管可能感染原因時(shí)，應(yīng)去除導(dǎo)管〔UG〕2.5感染的預(yù)防

建議采用選擇性口腔去污和選擇性消化道去污方法預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎〔2B〕2.6液體治療

進(jìn)行嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)初始選擇晶體液〔1B〕2.6.2反對(duì)對(duì)嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克患者使用羥二基淀粉進(jìn)行液體復(fù)蘇〔1B〕2.6.3當(dāng)需要很大量的晶體液時(shí)，可使用白蛋白對(duì)嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克患者液體復(fù)蘇〔2C〕。2.7血管活性藥物治療2.8正性肌力藥治療2.9皮質(zhì)醇激素治療假設(shè)通過(guò)充分的液體復(fù)蘇和縮血管藥物治療能夠使血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)穩(wěn)定，那么不建議靜脈應(yīng)用化可的松治療成人感染性休克。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可單獨(dú)使用氫化可的松200mg/d〔2C〕應(yīng)用氫化可的松時(shí)應(yīng)采用連續(xù)輸注而不是間斷重復(fù)注射〔2D〕不需要縮血管藥物時(shí)應(yīng)逐漸減少氫化可的松的量〔2D〕2.10血液制品應(yīng)用一旦組織低灌注解除，也不存在循環(huán)耗竭〔例如心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血或缺血性心臟病〕情況，推薦僅在血紅蛋白濃度<70g/L時(shí)，才給予紅細(xì)胞輸注，目標(biāo)是使血紅蛋白濃度70-90g/L?！?B〕2.11免疫球蛋白對(duì)于不存在ARDS或感染性休克患者不建議靜脈應(yīng)用免疫球蛋白〔2B〕2.12鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以特定滴度治療終點(diǎn)為目標(biāo)，盡可能減輕機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜水平〔1B〕2.12.2ARDS的患者，盡量防止使用神經(jīng)肌肉阻滯劑〔1C〕對(duì)ARDS早期且氧合指數(shù)〔pao2/Fio2)<150mmHg的患者，可短療程〔<48h〕使用神經(jīng)肌肉阻滯劑治療〔2C〕2.13ARDS的機(jī)械通氣成人膿毒癥患者出現(xiàn)誘導(dǎo)性ARDS時(shí)，目標(biāo)潮氣量為6ml/kg預(yù)期體重〔1A〕推薦對(duì)ARDS患者測(cè)量平臺(tái)壓，初始上限目標(biāo)為平臺(tái)壓<30cmH2O〔1B〕推薦給予呼氣末正壓通氣〔PEEP〕,以防止呼氣時(shí)發(fā)生肺泡塌陷〔肺不張〕〔1B〕對(duì)于中度或嚴(yán)重ARDS患者，采用較高水平而不是較低水平EEP的策略〔2C〕建議在有嚴(yán)重頑固性低氧血癥時(shí)采用肺復(fù)張手法〔2C〕2.13ARDS的機(jī)械通氣在具有俯臥位通氣經(jīng)驗(yàn)時(shí)，對(duì)氧合指數(shù)〔pao2/Fio2〕<100mmHg的ARDS患者采用俯臥位通氣〔2B〕推薦機(jī)械通氣患者維持床頭抬高30-45度以減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生〔1B〕建議對(duì)局部ARDS患者，仔細(xì)考慮無(wú)創(chuàng)性面罩通氣的益處且認(rèn)為大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，采用無(wú)創(chuàng)性面罩機(jī)械通氣?！?B〕按照呼吸機(jī)撤機(jī)程序，對(duì)患者定期進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)以評(píng)估脫機(jī)可能性，對(duì)于滿足脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)者考慮拔出氣管導(dǎo)管〔1A〕。對(duì)于不存在組織低灌注證據(jù)的患者，推薦采用保守性而不是任意的液體治療策略〔1C〕2.14碳酸氫鈉應(yīng)用對(duì)于低灌注誘導(dǎo)的乳酸性酸中毒但PH>7.15的患者，不建議為改善血流動(dòng)力學(xué)或減少縮血管用量而應(yīng)用碳酸氫鈉〔2B〕2.15血糖控制推薦進(jìn)行流程化的血糖管理，當(dāng)連續(xù)2次血糖水平>10mmol/L時(shí)啟動(dòng)胰島素治療，上限目標(biāo)為血糖<10mmol/L而非<6.11mmol/L〔1A〕每1-2h檢測(cè)1次血糖，直至血糖值和胰島素輸注速度保持穩(wěn)定，之后每4h檢測(cè)1次血糖?！?C〕2.16腎臟替代治療在嚴(yán)重膿毒癥和急性腎功能衰竭患者中，應(yīng)用連續(xù)腎臟替代治療或間斷血液透析效果相當(dāng)〔2B〕對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者，采用連續(xù)腎臟替代治療容易進(jìn)行液體平衡管理〔2D〕2.17深靜脈血栓的預(yù)防推薦對(duì)患者每日進(jìn)行深靜脈血栓的藥物預(yù)防〔每日應(yīng)用低分子肝素〕〔1B〕只要可能應(yīng)聯(lián)合采用藥物治療和使用間斷充氣設(shè)備〔2C〕對(duì)于有肝素使用禁忌患者〔例如血小板減少癥、嚴(yán)重凝血性疾病、活動(dòng)性出血、新近顱內(nèi)出血等〕，不進(jìn)行藥物治療〔1B〕，而進(jìn)行機(jī)械性預(yù)防治療，例如：使用梯度加壓襪或間斷加壓裝置〔2C〕，除非有使用禁忌,在風(fēng)險(xiǎn)減輕時(shí)應(yīng)改用藥物預(yù)防〔2C〕。2.18應(yīng)激性潰瘍的治療對(duì)于具有出血危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防〔1B〕在進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍預(yù)防時(shí)，與使用H2受體拮抗劑相比，更建議使用質(zhì)子泵抑制劑〔2C〕。無(wú)出血危險(xiǎn)因素的患者無(wú)須進(jìn)行預(yù)防〔2B〕。2.19營(yíng)養(yǎng)2.19.1在診斷嚴(yán)重膿毒癥和〔或〕感染性休克48h內(nèi)，對(duì)能耐受的患者在必要時(shí)進(jìn)行經(jīng)口或腸內(nèi)喂養(yǎng)，而非完全禁食，或僅靜脈輸注葡萄糖〔2C〕.2.19.2最初1周內(nèi)防止強(qiáng)制性完全熱卡喂飼，而采用小劑量喂〔即最大供熱到達(dá)每