院感管理手冊

目錄TOC\o"1-5"\h\z編寫說明 1院感控制你我同行 1\o"CurrentDocument"一、院感防控質(zhì)量指標(biāo)體系（院感質(zhì)量與安全）科室指標(biāo)構(gòu)成 3\o"CurrentDocument"二、醫(yī)院感染管理責(zé)任書 4\o"CurrentDocument"三、科室醫(yī)院感染防控年度工作計劃 5四、年接收文件記錄 6\o"CurrentDocument"五、年度職業(yè)接觸登記表 7\o"CurrentDocument"六、年環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測記錄 8\o"CurrentDocument"七、手衛(wèi)生產(chǎn)品領(lǐng)用登記表 10\o"CurrentDocument"八、手術(shù)室無菌物品庫房環(huán)境監(jiān)控表 11九、手術(shù)室人員管理登記表 12\o"CurrentDocument"十、醫(yī)院感染防控質(zhì)控記錄 13十一、醫(yī)院感染管理會議記錄 26十二、醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄 38十三、季度專題整改會議記錄 50編寫說明為進一步提高我院醫(yī)院感染管理水平貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)法律法規(guī)、指南、標(biāo)準(zhǔn)及制度，按照衛(wèi)生部質(zhì)量管理體系提出“科室落實自查質(zhì)控及存在問題的總結(jié)、分析、報告與整改。主管部門對科室進行定期核查指導(dǎo)，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議”結(jié)合我院實際，制定了醫(yī)院感染管理工作手冊，旨在落實醫(yī)院感染責(zé)任制，實現(xiàn)醫(yī)院感染控制工作的過程化管理，達到控制醫(yī)院感染和質(zhì)量持續(xù)性改進的目的。院內(nèi)感染管理辦公室2015年院感控制你我同行XX醫(yī)院的醫(yī)院精神：關(guān)愛生命從心開始，控制感染從手開始。醫(yī)院工作思路：完善管理體系，發(fā)揮體系作用加強醫(yī)院感染管理開展醫(yī)院感染檢測感染病例匯總、上報院感基地加強多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制加強環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測及管理加強院感知識的培訓(xùn)加強對消毒藥械的管理，監(jiān)督一次性醫(yī)療用品的質(zhì)量加強醫(yī)療廢物的管理加強監(jiān)測提前干預(yù)，減少醫(yī)院感染的發(fā)生

一、院感防控質(zhì)量指標(biāo)體系（院感質(zhì)量與安全）科室指標(biāo)構(gòu)成序號指標(biāo)名稱指標(biāo)定乂參考目標(biāo)類別指標(biāo)確認(rèn)1醫(yī)院感染發(fā)生率外科消毒程序符合規(guī)定（抽查4人次）W8%質(zhì)量2醫(yī)院感染漏報率合格標(biāo)本書/米樣送檢標(biāo)本數(shù)>95%質(zhì)量3醫(yī)療器械消毒滅菌合格率溫濕度符合滅菌物品存放環(huán)境規(guī)定>95%質(zhì)量4手衛(wèi)生監(jiān)測手表面細(xì)菌總落數(shù)（CFU/cm?）W5質(zhì)量5空氣衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測空氣凈化微生物監(jiān)測>95%質(zhì)量6消毒劑衛(wèi)生學(xué)檢測消毒劑CFU/ml無致病菌W100%質(zhì)量7紫外線消毒效果監(jiān)測照射強度監(jiān)測（物理化學(xué)檢測）>95%質(zhì)量8手術(shù)室分類使用級別使用與手術(shù)類別吻合度>95%質(zhì)量9人員管理符合手術(shù)室、產(chǎn)房管理規(guī)范要求>95%質(zhì)量10職業(yè)接觸例數(shù)年發(fā)生例數(shù)W4安全111213

二、醫(yī)院感染管理責(zé)任書醫(yī)院感染管理是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危險因素進行的預(yù)防、診斷和控制活動。為加強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《傳染病防治法》等有關(guān)規(guī)定，特制定本責(zé)任書。1、科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識，認(rèn)真落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。2、嚴(yán)格執(zhí)行各項診療技術(shù)規(guī)范，執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、無菌原則和醫(yī)療廢物管理條例。3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例須在24小時內(nèi)填寫“醫(yī)院感染病例報告卡”上報醫(yī)院感染管理科；采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。醫(yī)院感染發(fā)病率應(yīng)低于8％，漏報率不超20％。4、按規(guī)定配合醫(yī)院進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌效果的監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果符合有關(guān)要求。5、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。6、使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療用品器具等符合國家有關(guān)規(guī)定。須使用醫(yī)院統(tǒng)一采購、有效期內(nèi)、標(biāo)識齊全、包裝合格的一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械；一次性醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用。按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照要求清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監(jiān)測。7洗、消毒或者滅菌，并進行效果監(jiān)測。7、掌握安全防護知識，正確進行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。8、組織本科室人員積極參加預(yù)防控制醫(yī)院感染知識和技術(shù)的培訓(xùn)；參加傳染病防治知識培訓(xùn)。9、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章；發(fā)現(xiàn)法定傳染病、按《傳染病防治法》的規(guī)定報告。傳染病上報率100%，無遲報、瞞報、漏報現(xiàn)象。院長：XX感控辦：院長：XX三、科室醫(yī)院感染防控年度工作計劃為加強我院醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作，保障病人安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、維護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全，使醫(yī)院感染管理工作逐步走向科學(xué)化、系統(tǒng)化、規(guī)范化，結(jié)合我院實際，制定2015年醫(yī)院感染管理工作計劃如下：一、 依據(jù)國家及衛(wèi)生部頒布的有關(guān)醫(yī)院感染的法律、法規(guī)、規(guī)范性文件，不斷修訂、完善我院的醫(yī)院感染預(yù)防與控制的相關(guān)制度、措施、流程等。二、 開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識的培訓(xùn)與教育。本年度院感科組織全院培訓(xùn)至少4次（每季度一次）。本年度全院重點培訓(xùn)消毒隔離相關(guān)知識、手衛(wèi)生、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護、醫(yī)療廢物分類處置等；各科室結(jié)合實際制定本部門培訓(xùn)計劃，提高全體人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染的知識和業(yè)務(wù)水平。三、 開展醫(yī)院感染監(jiān)測1、 開展醫(yī)院感染的全院綜合性監(jiān)測。臨床科室的醫(yī)護人員及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，臨床科室醫(yī)師填寫報告卡，按規(guī)定的時限和途徑上報院感科。院感科對上報的醫(yī)院感染病例進行確認(rèn)、核實，及時對監(jiān)測資料進行匯總，反饋給相關(guān)科室，聯(lián)合相關(guān)科室制定控制措施，減少醫(yī)院感染發(fā)病率。2、 年內(nèi)開展一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)査。四、 加強對呼吸道、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、皮膚軟組織等主要部位醫(yī)院感染的預(yù)防與控制。各臨床科室自查相關(guān)制度與措施的落實情況，及時發(fā)現(xiàn)問題，進行改進。院感科定期到各臨床科室進行督查、指導(dǎo)，對存在的問題及時反饋，提出整改建議。五、 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進。配置便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障。對醫(yī)院全體員工進行手衛(wèi)生培訓(xùn)，并考核。院感科、科室定期對規(guī)范洗手進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、改進。加強對醫(yī)院的清潔、消毒。

四 年接收文件記錄

四 年接收文件記錄五、 年度職業(yè)接觸登記表日期姓名職業(yè)接觸部位銳器名稱發(fā)生地處理措施是否報告

六、 年環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測記錄月份釆樣日期標(biāo)本種類采樣人合格結(jié)果不合格合格率1月問題及整改2月問題及整改3月問題及整改4月問題及整改5月問題及整改6月

問題及整改月份采樣日期標(biāo)本種類釆樣人合格結(jié)果不合格合格率7月問題及整改8月問題及整改9月問題及整改10月問題及整改11月問題及整改12月

問題及整改七、手衛(wèi)生產(chǎn)品領(lǐng)用登記表序號請領(lǐng)日期品 名規(guī)格型號數(shù)量領(lǐng)取人簽字護士長簽字

八、手術(shù)室無菌物品庫房環(huán)境監(jiān)控表溫度：＜25°C；濕度：＜60%月份第一周第二周第三周第四周合格率溫度濕度溫度濕度溫度濕度溫度濕度溫度濕度123456789101112

1、手術(shù)間均執(zhí)行無菌操作技術(shù) 4、返回限制區(qū)，無菌衣重新更衣，手消毒2、除轉(zhuǎn)運外，穿洗手衣不出手術(shù)室 5、限制區(qū)不使用移動電話；飾甲發(fā)符合規(guī)定3、患感染性疾病不參與手術(shù) 6、手術(shù)間人數(shù)符合手術(shù)需求最小化操作：每周（三）一次抽杳限制區(qū)工作人員的行為，如實填下表：月份第一周第二周第三周第四周合格率總?cè)舜稳毕荽慰側(cè)舜稳毕荽慰側(cè)舜稳毕荽慰側(cè)舜稳毕荽?2345678910質(zhì)控內(nèi)容： 科室自查存在問題： 年丄月醫(yī)院感染防控質(zhì)控記錄質(zhì)控內(nèi)容： 科室自查存在問題： 年丄月醫(yī)院感染防控質(zhì)控記錄質(zhì)控內(nèi)容： 科室自查存在問題： 年丄月醫(yī)院感染防控質(zhì)控記錄質(zhì)控內(nèi)容： 科室自查存在問題： 年旦月醫(yī)院感染防控質(zhì)控記錄質(zhì)控內(nèi)容： 科室自查存在問題： 年丄月醫(yī)院感染防控質(zhì)控記錄質(zhì)控內(nèi)容： 科室自查存在問題： 年丄月醫(yī)院感染防控質(zhì)控記錄質(zhì)控內(nèi)容： 科室自查存在問題： 年丄月醫(yī)院感染防控質(zhì)控記錄質(zhì)控內(nèi)容： 科室自查存在問題： 年丄月醫(yī)院感染防控質(zhì)控記錄質(zhì)控內(nèi)容： 科室自查存在問題： 年」^月醫(yī)院感染防控質(zhì)控記錄質(zhì)控內(nèi)容： 科室自查存在問題： 年」^月醫(yī)院感染防控質(zhì)控記錄質(zhì)控內(nèi)容： 科室自查存在問題： 年」^月醫(yī)院感染防控質(zhì)控記錄質(zhì)控內(nèi)容： 科室自查存在問題： 會議主題： 會議內(nèi)容： 會議主題： 會議內(nèi)容： 會議主題： 會議內(nèi)容： 會議主題： 會議內(nèi)容： 會議主題： 會議內(nèi)容： 會議主題： 會議內(nèi)容： 會議主題： 會議內(nèi)容： 會議主題： 會議內(nèi)容： 會議主題： 會議內(nèi)容： 會議主題： 會議內(nèi)容： 會議主題： 會議內(nèi)容： 會議主題： 會議內(nèi)容： 培訓(xùn)內(nèi)容： 培訓(xùn)內(nèi)容： 培訓(xùn)內(nèi)容： 培訓(xùn)內(nèi)容： 培訓(xùn)內(nèi)容： 培訓(xùn)內(nèi)容： 培訓(xùn)內(nèi)容： 培訓(xùn)內(nèi)容： 培訓(xùn)內(nèi)容： 培訓(xùn)內(nèi)容： 培訓(xùn)內(nèi)容： 培訓(xùn)內(nèi)容： 十三、季度專題整改會議記錄十三、季度專題整改會議記錄時間：地點：時間：主持人： 記錄人： 參會人（簽名）會議主題： 會議內(nèi)容： 對季度整改措施落實情況進行追蹤：會議主題： 會議內(nèi)容： 對季度整改措施落實情況進行追蹤：會議主題： 會議內(nèi)容： 對季度整改措施落實情況進行追蹤：會議主題： 會議內(nèi)容： 對季度整改措施落實情況進行追蹤：使用說明一、本手冊由各科醫(yī)院感染監(jiān)控小組組長負(fù)責(zé)，監(jiān)控醫(yī)師、護士按照各自職責(zé)，按照手冊所要求的內(nèi)容，負(fù)責(zé)相關(guān)工作的落實與填寫，字跡清晰。二、該手冊做為科室內(nèi)部質(zhì)量管理文件，由監(jiān)控小組長（科主任或護士長妥善安全保管，不得外接與丟失。三、院感辦每月對手冊完成情況進行檢查，并作為對科室醫(yī)院感染工作考核的依據(jù)之一。四、院感辦及本科室人員定期對科室醫(yī)院感染管理工作的質(zhì)量進行考核與記錄，分析存在的問題、