《心理治療（一）》實踐筆記

1.阻抗的分析和處理技術(shù)（1）阻抗：阻抗意味著對抗，阻抗是對分析進展、治療師和分析性方法及過程起反作用的反向力量，即阻礙來訪者的自由聯(lián)想，妨礙來訪者試圖回憶和達到對頓悟的理解領(lǐng)會，針對來訪者的合理化自我及想改變的愿望起反作用的力量。（2）阻抗的臨床表現(xiàn)：來訪者沉默；來訪者總在談?wù)摤嵤拢徽勗捴袝乇芴囟ǖ闹黝}；談話形式一成不變；遲到、失約、忘記付費；夢的缺失；厭煩情緒；付諸行動等。（3）對阻抗的分析和處理首先應(yīng)該識別出阻抗，在分析阻抗前治療師要告訴來訪者要分析什么，也就是讓來訪者知道他是否在阻抗，在阻抗什么，為什么阻抗，是如何阻抗的治療過程中可通過觀察、通情來訪者的自我狀態(tài)，決定用多少證據(jù)才能讓來訪者認識到阻抗。接著就應(yīng)展示阻抗，認識、展示和澄清阻抗的目的最終是解釋阻抗。（4）處理阻抗常用的技術(shù)放慢治療進程，減慢來訪者壓力、通情、傾聽、積極關(guān)注、家庭作業(yè)等。2.移情的技巧（1）移情：來訪者潛意識的指向治療師的某個非現(xiàn)實的身份和角色。（2）分析移情的技巧：首先，展示移情：讓來訪者知道他對治療師的反應(yīng)將是討論的中心，原因在其次。第二，澄清移情：常用詢問詳細情況和移情的啟動點兩種辦法。第三，解釋移情：讓來訪者了解自己心理現(xiàn)象的本質(zhì)。最后，修通移情：經(jīng)過解釋而得到的內(nèi)省力不斷重復和完善的過程。3.防御機制防御機制：是自我的一種防御功能，很多時候超我與本我之間，本我與現(xiàn)實之間經(jīng)常會有矛盾和沖突，這時人就會感到痛苦和焦慮，這時自我可以在不知不覺之中以某種方式調(diào)節(jié)沖突雙方的關(guān)系，使超我的監(jiān)察可以接受，同時本我的欲望又可以得到某種形式的滿足。這就是自我的防御機制。性質(zhì)：如果運用的得當可以減輕痛苦、幫助度過心理難關(guān)、防止心理崩潰，如果運用過度就會出現(xiàn)焦慮、抑郁等病態(tài)。防御機制包括以下四類：(1)神經(jīng)癥性心理防御機制．包括壓抑、理智化、情感隔閡、反向形成等。①壓抑：指主動地將痛苦的記憶、感情和沖動排斥到意識之外。②理智化：指在體驗和談?wù)摏_突的話題時，就事論事．不帶有相應(yīng)的感情色彩。③情感隔閡：與理智化有關(guān)聯(lián)，是對與特殊思想相聯(lián)系的感情的壓抑。④反向形成：以夸大一種情緒傾向的方式來壓制與其相對應(yīng)的另一種情緒傾向。(2)不成熟心理防御機制，包括退行等。退行：指退回到心理發(fā)展的早期階段，以避免體驗隨后的發(fā)展而帶來的沖突。(3)自戀型防御機制，包括否認、妄想性投射等。①否認：與壓抑相似，否認阻擋了來訪者對痛苦的觀念或感情的注意，暫時使他們與意識分隔開來。②妄想性投射：指來訪者把自己的沖動、感情，以及別的心理內(nèi)容歸咎到別人身上，在治療中會歸結(jié)到治療師身上。(4)成熟心理防御機制，包括升華、幽默等。升華：一種成熟的防御機制，是兒童期原始沖突健康的進化到了成熟的、沒有沖突的水平。4.舉例說明如何用系統(tǒng)脫敏法治療患者系統(tǒng)脫敏：是經(jīng)典條件反射的反向形成，是在松弛的條件下，按照輕重強度順序?qū)⒄T發(fā)反應(yīng)的境遇呈現(xiàn)給來訪者，同時給予獎勵，讓他逐步習慣這種刺激，以消除敏感狀態(tài)。經(jīng)典三步：（考試焦慮為例）第一步、制定焦慮梯度表由治療師與來訪者共同設(shè)計出一個引起焦慮的由輕到重的登記表，即按刺激的大小不同確定一個刺激梯級表，通常使用來訪者的口頭報告來確定并評價出對每一件事感到焦慮(或恐怖)的主觀程度。第二步，進行肌肉放松訓練，直至來訪者完全放松。讓求助者靠在沙發(fā)上，全身各部位處于舒適狀態(tài)，雙臂自然下垂或擱置在沙發(fā)扶手上；讓求助者想象自己處于令人輕松的情境中，使其達到一種安靜平和的狀態(tài)。咨詢師用輕、柔、愉快的聲調(diào)引導求助者依次練習放松頸部—上肢—軀干—下肢。第三步，逐級配對脫敏誘導來訪者進入放松狀態(tài)，從最低級別的焦慮情景開始，誘導他體驗相應(yīng)的焦慮狀態(tài)，隨即要求放松，如沒問題，重復緊張—想象—放松，然后進入下一個情景，如此逐級下去，來訪者在某一級不能達到放松，則考慮梯度表是否合理。5.理性療法ABC是20世紀50年代由艾利斯在美國創(chuàng)立的。A是指誘發(fā)事件(Activa1lngevents)，B指個體在遇到誘發(fā)事件之后相應(yīng)而生的信念(Beliefs)，C指在特定情景下，個體的情緒及行為的結(jié)果(Consequences)。ABC理論認為，誘發(fā)性事件A只是引起情緒及行為的間接原因，而人們對誘發(fā)性事件所持的信念、看法、解釋才是引起人的情緒及行為反應(yīng)的更直接的原因。不合理信念都包含有這樣幾個特征：絕對化的要求、過分概括化和糟糕之極6.抑郁癥患者的典型的認知歪曲觀？（1）任意推斷（2）選擇性提?。?）過分概括化（4）夸大或縮小（5）個人化（6）極端化思考（7）標簽化和錯誤標簽化（8）過度引申7家庭治療家庭治療：通過改變家庭成員圍繞癥狀所表現(xiàn)出來的交往模式，從而達到治療癥狀的一種治療理論和方式。家庭代際圖、家庭結(jié)構(gòu)圖（人物符號、界限符號、交往符號、三角關(guān)系）、再定義，反其道而行之、家庭雕塑、表演技術(shù)。一、家庭代際圖家庭代際圖是指用圖示的方式描述家庭的發(fā)展、變化過程，典型的家庭發(fā)展圖，一般包括三代。二、家庭結(jié)構(gòu)圈家庭結(jié)構(gòu)圖是結(jié)構(gòu)派家庭治療師用來表示家庭結(jié)構(gòu)的圖示。繪制家庭結(jié)構(gòu)圖涉及四類符號：人物符號、界限符號、交往符號和三角關(guān)系。三、再定義再定義是改變家庭看待問題的認知和觀念的一種技術(shù)．四、反其道而行之所謂反其道而行之法，就是采用治療過程與治療目標相反的方法。五、家庭雕塑：讓每位家庭成員輪流當“導演”，把其他成員的身體分別安排在適當?shù)奈恢谩Ａ?、表演技術(shù)要求患者和患者家庭成員按照治療師的要求在治療師的面前表演與癥狀有關(guān)的行為或者圍繞癥狀的交往模式。家庭治療方案：家庭治療是以整個家庭為治療對象的一種心理治療方法，以整個家庭對象來進行規(guī)劃和治療，把焦點放在家庭成員的關(guān)系上。1.了解家庭背景、轉(zhuǎn)診的背景，家庭成員之間的交流，來訪家庭的互動方式對目前“癥狀”維系所起的作用，和他們解決問題的方法和應(yīng)對措施。2.與家庭成員建立良好的治療關(guān)系，保持中立原則，討論治療目標任務(wù)，減少阻抗。3.打破原有的僵化的家庭互動模式，提供新的解決問題的可能性，解決問題。4.每周一次，1—2小時，12次左右。當家庭已經(jīng)建立起合適的結(jié)構(gòu)時，考慮治療結(jié)束。8.森田療法（1）神經(jīng)質(zhì)癥：由心理作用引起的精神或身體、或二者兼有的一種功能障礙，一般表現(xiàn)為慢性固定狀態(tài)。表現(xiàn)為來訪者具有某種癥狀，這種癥狀對來訪者的生活造成了障礙，所以來訪者有克服癥狀、從這種癥狀中解放出來的強烈欲望，積極的做著克服癥狀的努力。常見的癥狀：普通神經(jīng)質(zhì)癥如失眠癥、頭痛等；強迫觀念癥如社交恐怖癥、疾病恐怖癥；發(fā)作性恐怖癥如焦慮癥、心悸發(fā)作等。（2）疑病素質(zhì)：是一種精神上的傾向性，所稱素質(zhì)，這些人往往是完美主義者。（3）精神交互作用：是指因某種感覺，偶爾引起對它的注意集中和指向，這種感覺就會變得敏感，感覺的過敏使注意力進一步固定于此感覺。(4)精神拮抗作用：當一種感覺出現(xiàn)時，常常有一種與之相反的心理出現(xiàn)。順其自然、為所當為：順其自然，指對出現(xiàn)的情緒和癥狀不在乎，要著眼于自己的目的，自己應(yīng)該做的事情。森田療法的治療過程：絕對臥床期、輕工作期、普通工作期、生活訓練期。(一)絕對臥床期一般為4～7天。來訪者獨居一室，除洗漱、吃飯、如廁外，不得下床，并禁止其他一切活動，絕對臥床休息。要完全將來訪者隔離、禁止會面、談話、讀書、吸煙及其他一切解悶的活動．如唱歌、吹口哨等．除飲食、排便外，命令來訪者幾乎要絕對靜臥，其目的是：①體驗煩悶及解脫的心境；②激化來訪者的活動欲。(二)輕工作期一般為3～7天。繼續(xù)隔離治療，禁止讀書、交際，每天臥床時間保持7～8個小時。白天可到戶外活動，從事一些輕度勞動，并要求來訪者寫日記，不許寫關(guān)于病的問題，只寫一天干了些什么，有什么體會。這一時期仍不能進行娛樂活動。對待身體的不快感及強烈觀念等均采取“聽其自然”的態(tài)度。(三)普通工作期一般為3～7天。此時期不問來訪者癥狀，只讓來訪者努力工作。其勞動強度，作業(yè)量都要增加，還可以讓來訪者閱讀歷史、科普讀物，記日記。目的在于培養(yǎng)其對工作的持久忍耐力，糾正神經(jīng)質(zhì)癥的行為，養(yǎng)成按目的去行動的習慣，帶著癥狀，面對現(xiàn)實并投入到現(xiàn)實生活中去。(四)生活訓練期(回歸社會準備期)一般為7～14天。此期為來訪者出院做準備，要指導來訪者回歸原社會環(huán)境，恢復原社會角色?？筛鶕?jù)來訪者的具體情況，允許來訪者離開醫(yī)院進行較為復雜的社會活動。9.焦點解決短期治療焦點解決短期治療是指以尋找解決問題的方法為核心的短程心理治療技術(shù)，是一種新興的心理治療模式。其基本精神是：強調(diào)如何解決問題，而非發(fā)現(xiàn)問題原因；以正向的、朝向未來的、朝向目標的積極態(tài)度促使改變的發(fā)生。方法：一般化、評量詢問、例外詢問、奇跡詢問、改變最先出現(xiàn)的跡象。請你用短程焦點咨詢設(shè)計一個1小時的面詢。（結(jié)合實際）（1）焦點解決短期治療是指以尋找解決問題的方法為核心的短程心理治療技術(shù)，是一種新興的心理治療模式。其基本精神是：強調(diào)如何解決問題，而非發(fā)現(xiàn)問題原因；以正向的、朝向未來的、朝向目標的積極態(tài)度促使改變的發(fā)生。（2）A、3分鐘，咨詢師自我介紹，說明保密原則和何種情況不保密。B、20分鐘，來訪者陳述。咨詢師采取共情、真誠一致、無條件積極關(guān)注、價值中立、傾聽原則，可以進行開放式或者封閉式的提問。C、20—30分鐘，快速進入短程目標確立。D、30—45分鐘，目標可行性探討分析。E、45-55分鐘，就某一目標進行探討。F、55—60分鐘，結(jié)束，（布置家庭作業(yè)）。案例分析的處理原則：建立良好的咨詢治療關(guān)系。支持性心理治療，有效的傾聽、共感、鼓勵病人宣泄、表達、暴露，使患者感到北接納。嚴重者給予藥物治療，（請遵醫(yī)囑服用相關(guān)類藥物）。必要時評估自殺風險，評估抑郁、焦慮情緒（想法？計劃？行為？時間地點？）。必要時轉(zhuǎn)診。某種心理治療的步驟，多為認知—行為治療。恐懼、焦慮、抑郁、強迫、PTSD，重程度標準：社會功能受損，主觀感到痛苦。抑郁兩周，焦慮六個月，其他三個月?？謶职Y：場所恐懼癥：癥狀以恐懼為主，時間大于3個月有如下特點癥狀特點：A、恐懼對象為公共場所，交通工具等，程度與實際情況明顯不符。B、發(fā)作時伴有焦慮和自主神經(jīng)癥狀。C、有反復回避行為D、知道恐懼過分，但不能自控。2.社交恐懼癥：癥狀以恐懼為主，時間大于3個月有如下特點癥狀特點：A、在社交場所與人接觸時感到緊張、焦慮、恐懼。B、發(fā)作時伴有焦慮和自主神經(jīng)癥狀。C、對社交場景有反復回避行為D、對自己在社交情景中的表現(xiàn)有負面評價或害怕批評。3.特點恐懼癥：癥狀以恐懼為主，時間大于3個月有如下特點癥狀特點：A、恐懼對象為動物、高處、黑暗等，程度與實際情況明顯不符。B、發(fā)作時伴有焦慮和自主神經(jīng)癥狀。C、有反復回避行為D、知道恐懼過分，但不能自控。焦慮之廣泛性焦慮（特點：無明確對象）癥狀標準：以持續(xù)的原發(fā)性焦慮癥狀為主，符合以下兩項經(jīng)常或者持續(xù)的無明確對象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽。伴有自主神經(jīng)癥狀和運動型不安。至少6個月以上。強迫癥：標準：以強迫癥為標準，至少有下列一項以強迫思想為主，包括強迫觀念、回憶、表象。以強迫行為為主，包括反復洗滌，檢查或者詢問。上述兩種的混合病人強迫癥發(fā)自內(nèi)心，不是被外人或者外界影響強加。病癥反復出現(xiàn)，病人認為沒有意義，感到痛苦；試圖抵抗，但不能奏效。至少3個月。抑郁癥病癥標準;：以情緒低落為主，至少有以下四項興趣減退，無愉快感精神減退或疲乏感精神運動性遲滯或激越自我評價低，自責或內(nèi)疚感聯(lián)想困難或自覺思考能力下降反復出現(xiàn)死的念頭，或有自殺自傷行為睡眠障礙食欲降低或體重明顯減輕性欲減退PTSD遭受對于每個人來說都異乎尋常的創(chuàng)傷事件或處境。反復重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗、經(jīng)歷，夢見等。持續(xù)的警覺性增加，入睡困難，易激怒，注意力集中困難。對于刺激相關(guān)的情景或人極力回避。選擇性遺忘對未來市區(qū)信心和希望。延遲發(fā)生（遭受創(chuàng)傷后數(shù)日、數(shù)月，不超過半年），至少三個月以上。附錄：試題類型舉例

案例分析題：

患者，女，23歲。平素性格內(nèi)向敏感，勤學好勝。自幼家境不好，兒時便頗知幾分人情冷暖、世態(tài)炎涼。19歲考入某專科學校，某日發(fā)現(xiàn)新來的青年男教師講課時總是注視自己，課后聯(lián)想甚多。最終覺得可能是自作多情，因而羞愧不已。后來凡遇見該老師就面紅耳赤、心慌氣促。以后覺得同學好像都看出了她的隱私，因而與同學們在一起也是手足無措、言行尷尬。好容易熬到畢業(yè)，分配在某單位工作。但情況并未好轉(zhuǎn)，仍不敢與同事面對面交談，更害怕與別人眼光對視。自知如此會招致非議，但苦于不能自拔。后經(jīng)人介紹一男友，才貌均在意中，卻因害怕會面，多次托詞，回避約會。雖同在一市居住卻多是書信往來。一次遇上男方父親壽辰，無從推托，只得“鋌而走險”。臨行前便忐忑不安，有大禍臨頭之感。一到男方家便頭昏目眩、全身發(fā)抖、語無倫次、大汗淋漓，遂被送往醫(yī)院。此后幾乎羞見一切人，有時連與自己家人同桌共餐也感到不自然。

根據(jù)以上癥狀，如果你是心理咨詢師，你會如何著手治療？（采用兩種方法）參考答案：

1根據(jù)變態(tài)心理學的理論，結(jié)合該患者的癥狀可以判定困擾她的問題是廣泛性焦慮障礙，后來嚴重時出現(xiàn)了有驚恐發(fā)作的跡象。（可以簡單回答，只要指出大概的問題核心在哪里就可以了，例如可以說焦慮癥，或者是神經(jīng)癥中的焦慮癥均可。）

2根據(jù)來訪者的問題，結(jié)合心理治療各個療法的適應(yīng)癥，選擇兩種