2012年中國成人失眠診斷與治療解析

中國成人失眠診斷與治療指南2023年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會睡眠障礙學(xué)組失眠的定義與分類

失眠通常指患者對睡眠時間和〔或〕質(zhì)量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗。失眠表現(xiàn)為①入睡困難〔入睡時間超過３０ｍｉｎ〕②睡眠維持障礙〔整夜覺醒次數(shù)≥２次〕③早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時間削減，通常﹤６ｈ④同時伴有日間功能障礙。失眠依據(jù)病程分為：急性失眠〔病程＜１個月〕；亞急性失眠〔病程≥１個月，＜６個月〕慢性失眠〔病程ｔ＞６個月〕。失眠的定義與分類

失眠按病因劃分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類繼發(fā)性失眠包括由于軀體疾病、精神障礙、藥物濫用等引起的失眠，以及與睡眠呼吸紊亂、睡眠運動障礙等相關(guān)的失眠。失眠常與其他疾病同時發(fā)生，有時很難確定這些疾病與失眠之間的因果關(guān)系——共病性失眠的概念，用以描述那些同時伴隨其他疾病的失眠。失眠的臨床評估1.病史采集：?軀體疾病、用藥史、精神障礙、總體睡眠狀況包括入睡潛伏期〔上床開頭睡覺到入睡的時間〕、睡眠中覺醒次數(shù)、持續(xù)時間和總睡眠時間；?進(jìn)展睡眠質(zhì)量評估——匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)〔ＰＳＱＩ〕問卷等量表；?日間功能進(jìn)展評估，排解其他損害日間功能的疾病；?針對日間思睡患者進(jìn)展Ｅｐｗｏｒｔｈ思睡量表〔ＥＳＳ〕評估，結(jié)合問診篩查睡眠呼吸紊亂及其他睡眠障礙；失眠的臨床評估記錄２周的睡眠日記?每日上床時間，估量睡眠潛伏期；?記錄夜間覺醒次數(shù)以及每次覺醒的時間；?記錄從上床開頭到起床之間的總臥床時間，依據(jù)早晨覺醒時間估量實際睡眠時間；?計算睡眠效率：即實際睡眠時間／臥床時間x１００％?記錄夜間特殊病癥〔特殊呼吸、行為和運動等〕；?日間精力與社會功能受影響的程度；?午休狀況；?日間用藥狀況和自我體驗。失眠的臨床評估2.量表評估：〔１〕Ｅｐｗｏｒｔｈ思睡量表(ＥＳS)；〔２〕失眠嚴(yán)峻程度指數(shù)〔ＩＳＩ〕；〔３〕匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(ＰＳＱＩ)；〔４〕Ｂｅｃｋ抑郁量表；〔５〕狀態(tài)特質(zhì)焦慮問卷〔ＳＴＡＩ〕；〔６〕疲乏嚴(yán)峻程度量表〔７〕生活質(zhì)量問卷〔ＳＦ－３６〕；〔８〕睡眠信念和態(tài)度問卷失眠的臨床評估3.客觀評估：整夜多導(dǎo)睡眠圖〔ＰＳＧ〕;屢次睡眠潛伏期試驗；體動記錄儀；神經(jīng)功能影像學(xué)；失眠的診斷必需符合以下條件：１．存在以下病癥之一：入睡困難、睡眠維持障礙、早醒、睡眠質(zhì)量下降或日常睡眠晨醒后無恢復(fù)感。２．在有條件睡眠且環(huán)境適合睡眠的狀況下照舊消逝上述病癥。３．患者主訴至少下述１種與睡眠相關(guān)的日間功能損害：〔１〕疲乏或全身不適；〔２〕留意力、留意維持力氣或記憶力減退；〔３〕學(xué)習(xí)、工作和〔或〕社交力氣下降；〔４〕心情波動或易激惹；〔５〕日間思睡；〔６〕興趣、精力減退；〔７〕工作或駕駛過程中錯誤傾向增加；〔８〕緊急、頭痛、頭暈，或與睡眠缺失有關(guān)的其他軀體病癥；〔９〕對睡眠過度關(guān)注。失眠的治療〔一〕總體目標(biāo)1.改善睡眠質(zhì)量和〔或〕增加有效睡眠時間；2.恢復(fù)社會功能，提高患者的生活質(zhì)量；3.削減或消退與失眠相關(guān)的軀體疾病或與軀體疾病共病的風(fēng)險；4.避開藥物帶來的負(fù)面效應(yīng)?！捕掣深A(yù)方式藥物治療和非藥物治療〔心理行為治療等等〕失眠的藥物治療目前臨床治療失眠的藥物主要包括?苯二氮卓類受體感動劑〔benzodiazepinereceptoragonistsBZRAs〕?褪黑素受體感動劑?具有催眠效果的抗抑郁藥。失眠的藥物治療一.BZRAs：1.傳統(tǒng)的苯二氮卓類藥物〔benzodiazepinedrugs,BZDs〕①可非選擇性感動ｒ氨基丁酸受體Ａ〔GABAA〕上不同的ａ亞基，具有冷靜、抗焦慮、肌松和抗驚厥作用。②艾司唑侖、氟西泮、夸西泮、替馬西泮、三唑侖、阿普唑侖、氯氮卓、地西泮、勞拉兩泮、咪噠唑侖。③縮短失眠者的睡眠潛伏期、增加總睡眠時間，不良反響包括日間困倦、頭昏、肌張力減退、跌倒、認(rèn)知功能減退等。老年患者應(yīng)用時尤須留意藥物的肌松作用和跌倒風(fēng)險。使用中一短效BZDs治療失眠時有可能引起反跳性失眠。持續(xù)使用BZDs后，在停藥時可能會消逝戒斷病癥。④禁用于妊娠或泌乳期的婦女、肝腎功能損害者、堵塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者以及重度通氣功能缺損者。失眠的藥物治療2.新型非苯二氮卓類藥物〔nonbenzodiazepinedrugs,non-BZDs〕①對GABAA上的ａ1亞基更具選擇性，主要發(fā)揮催眠作用。②唑吡坦、唑吡坦控釋劑、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎來普隆③半衰期短，次日剩余效應(yīng)被最大程度地降低，一般不產(chǎn)生日間困倦，產(chǎn)生藥物依靠的風(fēng)險較傳統(tǒng)BZDs低。治療失眠安全、有效，長期使用無顯著藥物不良反響，但有可能會在突然停藥后發(fā)生一過性的失眠反彈。失眠的藥物治療二.褪黑素和褪黑素受體感動劑：1.褪黑素參與調(diào)整睡眠－覺醒周期，可以改善時差變化引起的病癥、睡眠時相延遲綜合征和晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙，但由于臨床應(yīng)用尚無全都性結(jié)論。故不建議將褪黑素作為催眠藥物來使用。2.褪黑素受體感動劑包括雷美爾通、特斯美爾通、阿戈美拉汀等。①雷美爾通：可用于治療以入睡困難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙。對于合并睡眠呼吸障礙的失眠患者安全有效。由于沒有藥物依靠性，也不會產(chǎn)生戒斷病癥，故已獲準(zhǔn)長期治療失眠。失眠的藥物治療②阿戈美拉汀既是褪黑素受體感動劑也是５羥色胺受體拮抗劑，因此具有抗抑郁和催眠雙重作用，能夠改善抑郁障礙相關(guān)的失眠，縮短睡眠潛伏期。增加睡眠連續(xù)性。

褪黑素受體感動劑可以作為不能耐受前述催眠藥物患者以及已經(jīng)發(fā)生藥物依靠患者的替代治療。失眠的藥物治療三.抗抑郁藥物：局部抗抑郁藥具有催眠冷靜作用，在失眠伴隨抑郁、焦慮心境時應(yīng)用較為有效。１.三環(huán)類抗抑郁藥物：①阿米替林能夠縮短睡眠潛伏期、削減睡眠中覺醒、增加睡眠時間、提高睡眠效率,但可削減慢波睡眠時間，且不良反響多，如抗膽堿能作用引起的口干、心率加快、排尿困難等。因此，不作為失眠的首選藥物。②小劑量的多塞平〔３-６ｍｇ／ｄ〕因有專一性抗組胺機制可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀況。具有臨床耐受性良好。無戒斷效應(yīng)的特點，近年來國外已作為失眠治療的推舉藥物之一。失眠的藥物治療2.選擇性５-羥色胺再攝取抑制刺〔SSRIs〕：雖無明確催眠作用，但可以通過治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠病癥。如：帕羅西汀。3.５-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑〔SNRIs〕：包括文拉法新和度洛丙汀。4.抗抑郁藥物與ＢＺＲＡｓ聯(lián)合應(yīng)用老年失眠患者治療首選非藥物治療手段，如睡眠衛(wèi)生教育，尤其強調(diào)承受心理行為治療〕。藥物推舉使用non一BZDs或褪黑素受體感動劑。必需使用BZDs藥物時需慎重．假設(shè)發(fā)生共濟失調(diào)、意識模糊、反常運動、幻覺、呼吸抑制時需馬上停藥并妥當(dāng)處理，同時需留意服用BZDs引起的肌張力降低有可能產(chǎn)生跌倒等意外損害。老年患者的藥物治療劑量應(yīng)從最小有效劑量開頭，短期應(yīng)用或承受間隙療法，不主見大劑量給藥，用藥過程中需親切觀看藥物不良反響。伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者?BZDs：在慢性堵塞性肺病〔COPD〕、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中慎用。?Non-BZDs：受體選擇性強，次晨剩余作用發(fā)生率低，可使用唑吡坦和佐匹克隆治療穩(wěn)定期的輕、中度COPD的失眠患者。?對高碳酸血癥明顯的COPD急性加重期、限制性通氣功能障礙失代償期的患者禁用BZDs。?褪黑素受體感動劑雷美爾通可用于治療睡眠呼吸障礙合并失眠的患者，但需要進(jìn)一步的爭論。常用冷靜催眠藥物治療劑量內(nèi)產(chǎn)生的不良反響及并發(fā)癥常用冷靜催眠藥物用法用量及主要適應(yīng)癥常用冷靜催眠藥物用法用量及主要適應(yīng)癥失眠的心理行為治療?睡眠衛(wèi)生教育?認(rèn)知治療?刺激把握療法?睡眠限制療法?松弛療法失眠的心理行為治療睡眠衛(wèi)生教育：〔１〕睡前數(shù)小時〔一般下午４點以后〕避開使用興奮性物質(zhì)〔咖啡、濃茶或吸煙等〕；〔２〕睡前不要飲酒，酒精可干擾睡眠；〔３〕規(guī)律的體育熬煉，但睡前應(yīng)避開猛烈運動〔４〕睡前不要大吃大喝或進(jìn)食不易消化的食物；〔５〕睡前至少１ｈ內(nèi)不做簡潔引起興奮的腦力勞動或觀看簡潔引起興奮的書籍和影視節(jié)目；〔６〕臥房環(huán)境應(yīng)安靜、舒適，光線及溫度適宜；〔７〕保持規(guī)律的作息時間。失眠的心理行為治療認(rèn)知行為療法的根本內(nèi)容：〔１〕保持合理的睡眠期望；〔２〕不要把全部的問題都?xì)w咎于失眠；〔３〕保持自然入睡，避開過度主觀的入睡意圖〔強行要求自己入睡〕；〔４〕不要過分關(guān)注睡眠；〔５〕不要由于1晚沒睡好就產(chǎn)生挫敗感；〔６〕培育對失眠影