腦梗死教學(xué)查房課件

腦梗死教學(xué)查房

——PBL個(gè)案分析2015年9月17日1可編輯課件PPT護(hù)理診斷護(hù)理計(jì)劃護(hù)理評(píng)估

分析討論目錄護(hù)理措施與評(píng)價(jià)護(hù)理臨床思維過程2可編輯課件PPT一般情況現(xiàn)病史護(hù)理評(píng)估4床夏金芳，女，81歲，因“頭暈5天，加重伴胸悶、心悸、咳痰3天”，于2015年9月14日9：30急診入院?；颊?天前無誘因出現(xiàn)頭暈，伴有惡心無嘔吐，近3天來出現(xiàn)胸悶心悸，夜間陣發(fā)性呼吸困難，伴咳嗽咳痰，白色粘痰，伴納差，全身乏力。雙下肢輕度水腫。3可編輯課件PPT護(hù)理評(píng)估既往史高血壓病史15余年家族史無類似患者護(hù)理查體輔助檢查——（化驗(yàn)心電圖頭顱CT）診斷腦梗死、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病、心功能Ⅲ級(jí)問題：請(qǐng)問收集資料方法有哪些？過敏史無4可編輯課件PPT護(hù)理評(píng)估觀察交談體格檢查查閱相關(guān)資料收集資料的方法：5可編輯課件PPT護(hù)理評(píng)估護(hù)理查體（視、觸、扣、聽、嗅）生命體征：T：36.2℃，P88次/分,R:22次/分BP:160/80mmHg一般狀態(tài)：神清；皮膚完整；兩肺呼吸音粗，聞及濕性啰音和廣泛痰鳴音；大小便知解。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙側(cè)瞳孔左、右直徑3mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏；飲水嗆咳；言語不能；查體合作：雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢輕度水腫，雙下肢肌力4級(jí)，肌張力正常各類評(píng)分：跌倒墜床7分，壓瘡評(píng)分15分，Barthel評(píng)分65分問題：②洼田飲水試驗(yàn)的檢查方法？①肌力如何分級(jí)？③常見失語類型？6可編輯課件PPT護(hù)理評(píng)估0級(jí)：完全癱瘓，肌力完成喪失1級(jí)：可見肌肉輕微收縮但無肢體運(yùn)動(dòng)2級(jí)：可移動(dòng)位置但不能抬起3級(jí)：肢體能抬離但不能對(duì)抗阻力4級(jí)：能做對(duì)抗阻力的運(yùn)動(dòng)，但肌力減弱5級(jí)：肌力正常肌力的分級(jí)：7可編輯課件PPT患者端坐，喝下30毫升溫開水，觀察所需時(shí)間內(nèi)飲水嗆咳情況1級(jí)（優(yōu)）能順利地1次將水咽下2級(jí)（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下3級(jí)（中）能1次咽下，但有嗆咳4次（可）分2次以上咽下，但有嗆咳5級(jí)（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下護(hù)理評(píng)估洼田飲水檢查方法：評(píng)定：正常：1級(jí)，5秒之內(nèi)可疑：1級(jí)，5秒以上或2級(jí)異常：3~5級(jí)8可編輯課件PPT護(hù)理評(píng)估常見失語類型：運(yùn)動(dòng)性失語：

能聽得懂，寫能認(rèn)，但是不能說話；感覺性失語：

聽不懂別人及自己說的話，常常答非所問，用詞混亂，常獨(dú)自說個(gè)不停，使人無法理解；命名性失語：

又稱健忘性失語，是指命名不能唯一或主要癥狀的失語

；完全性失語又稱混合性失語：

是最嚴(yán)重的一種失語類型，所以言語功能都有明顯障礙。9可編輯課件PPT護(hù)理評(píng)估輔助檢查：頭顱CT：左側(cè)基底節(jié)腔隙性腦梗胸部CT：左肺及右肺下葉炎癥，心包少量積液血常規(guī)：中性77.6%血凝常規(guī)：D-D二聚體：正常腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、肌鈣蛋白正常心電圖：竇性心律，ST-T改變（輕度）快速血糖：7.1mmol/L10可編輯課件PPT診療措施：給予抗栓、抗血小板、調(diào)脂、活血化瘀、清除氧自由基及改善腦代謝處理；密切監(jiān)測(cè)血壓水平；脫水減輕腦水腫。問題：①脫水減輕腦水腫常用藥物及注意事項(xiàng)？②溶栓的標(biāo)準(zhǔn)？拜阿司匹林100mg：胃腸道反應(yīng)：出血、過敏反應(yīng)辛伐他汀20mg：胃腸道神經(jīng)系統(tǒng)異常，全身無力11可編輯課件PPT脫水藥甘露醇：嚴(yán)禁作肌內(nèi)或皮下注射，避免藥物外漏引起皮下水腫或組織壞死；不能與其他藥物混合靜滴；靜脈滴注時(shí)，宜用大號(hào)針頭，250ml液體應(yīng)在20~20min內(nèi)靜滴完畢；在應(yīng)用脫水劑的過程中，應(yīng)密切觀察出入量、血壓、脈搏、呼吸，做好記錄；可使血容量迅速增加，心功能不全及急性肺水腫患者禁用。12可編輯課件PPT劑量：0.9mg/Kg/次，最高劑量不超過90mg。用法：加入生理鹽水中10%劑量在1-2分鐘內(nèi)靜脈推注，其余90%在60分鐘靜脈滴注輸注完畢用生理鹽水沖管。溶栓的標(biāo)準(zhǔn)：適應(yīng)癥：

①年齡18-80歲之間；②發(fā)病六小時(shí)，最好三小時(shí)以內(nèi)；③頭顱CT未見出血和明確腦梗死病灶；④近三個(gè)月未做大手術(shù)無消化道及其他出血性疾病；⑤血壓在185/110mmHg以下，血糖正常；⑥無明顯肝腎功能損害；⑦病人及家屬理解及合作。常用藥：尿激酶和阿替普酶溶栓前準(zhǔn)備：做好術(shù)前患者心理準(zhǔn)備，消除恐懼做好物品（監(jiān)護(hù)儀、注射泵）、藥品（溶栓劑、甘露醇等）準(zhǔn)備建立可靠的兩條靜脈通道，防止藥物滲漏。溶栓后的護(hù)理：

護(hù)士應(yīng)密切觀察并記錄患者的意識(shí),瞳孔,生命體征及肢體活動(dòng)的變化情況（q0.5*8h），觀察有無出血征象（皮膚黏膜、牙齦、便血、血尿）及溶栓后并發(fā)癥，24小時(shí)內(nèi)患者絕對(duì)臥床，避免插胃管，30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管.13可編輯課件PPT針對(duì)該患者的護(hù)理評(píng)估，請(qǐng)思考該患者有哪些護(hù)理診斷？14可編輯課件PPT護(hù)理診斷護(hù)理計(jì)劃護(hù)理評(píng)估

分析討論目錄護(hù)理措施與評(píng)價(jià)15可編輯課件PPT09月14日09月15日09月16日09月18日09月17日患者神志清，雙下肢肌力4級(jí)，言語不清，尿失禁，予保留導(dǎo)尿，飲水偶有嗆咳，進(jìn)食糊食物，血壓161/96mmHg，予降壓藥物應(yīng)用?；颊呷瘴唇獯蟊?，予開塞露灌腸，解硬便一次余治療不變患者胸悶心悸癥狀好轉(zhuǎn)，訴咳痰較前好轉(zhuǎn)，痰量較前明顯減少

患者咳白色粘痰，量多，予加強(qiáng)抗感染化痰平喘等治療，病程16可編輯課件PPT診斷：

①潛在并發(fā)癥：腦疝的危險(xiǎn)——與腦栓塞有關(guān)；②潛在并發(fā)癥：心力衰竭——與心功能不全有關(guān)；③潛在并發(fā)癥：感染——與留置尿管及長期臥床有關(guān)④清理呼吸道低效——與痰液粘稠無力咳出有關(guān)

⑤

排尿模式的改變——與留置尿管有關(guān)⑥便秘——與長期臥床、腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)⑦有低血壓的危險(xiǎn)——與應(yīng)用降壓藥物有關(guān)

⑧

自理能力喪失，舒適度的改變——與各種導(dǎo)管和長期臥床有關(guān)⑨

知識(shí)缺乏——與缺乏相關(guān)疾病知識(shí)有關(guān)

⑩潛在并發(fā)癥——下肢深靜脈血栓

潛在并發(fā)癥——皮膚完整性受損與長期臥床有關(guān)護(hù)理診斷17可編輯課件PPT護(hù)理診斷護(hù)理計(jì)劃護(hù)理評(píng)估

分析討論目錄護(hù)理措施與評(píng)價(jià)18可編輯課件PPT護(hù)理計(jì)劃、措施與評(píng)價(jià)

1、潛在并發(fā)癥：腦疝的危險(xiǎn)——與腦栓塞有關(guān)措施：

遵醫(yī)囑給予患者降顱壓等治療，并觀察用藥后反應(yīng)。心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者神志、瞳孔、生命體征的變化。。及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝先兆遵醫(yī)囑給予患者吸氧預(yù)防便秘等影響顱內(nèi)壓增高的因素問題：①腦疝的先兆表現(xiàn)？②腦疝發(fā)生的護(hù)理要點(diǎn)？評(píng)價(jià)：患者住院期間無腦疝發(fā)生19可編輯課件PPT2、潛在并發(fā)癥：心力衰竭——與心功能不全有關(guān)

臥床休息，密切監(jiān)測(cè)生命體征、神志、瞳孔變化

氧氣吸入

嚴(yán)格控制輸液的量及速度必要時(shí)描記心電圖，抽血查心肌標(biāo)記物，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生問題：心功能分級(jí)？

措施：

評(píng)價(jià)：患者住院期間無心衰發(fā)生護(hù)理計(jì)劃、措施與評(píng)價(jià)20可編輯課件PPT心功能分級(jí)I級(jí)患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。II級(jí)心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但一般體力活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。III級(jí)心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。IV級(jí)心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。21可編輯課件PPT3、潛在并發(fā)癥：感染——與留置各種導(dǎo)管及長期臥床有關(guān)護(hù)理計(jì)劃、措施與評(píng)價(jià)

措施：

遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素定期復(fù)查血常規(guī)

嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、手衛(wèi)生

控制探視，防止交叉感染給予高蛋白、高營養(yǎng)、高熱量飲食按時(shí)翻身拍背，痰液及時(shí)吸出做好垃圾分類、物品專用，用后消毒評(píng)價(jià)：患者住院期間肺部炎癥得到良好控制22可編輯課件PPT4、清理呼吸道低效——與痰液粘稠無力咳出有關(guān)護(hù)理計(jì)劃、措施與評(píng)價(jià)

措施：

床邊備吸引器，及時(shí)吸出痰液

遵醫(yī)囑給予抗生素及化痰藥物應(yīng)用做好口腔護(hù)理，保證營養(yǎng)攝入充足，增強(qiáng)抵抗力每天進(jìn)行室內(nèi)空氣消毒評(píng)價(jià)：患者呼吸道保持通暢問題：①痰液粘稠分類及臨床意義？②吸痰的注意事項(xiàng)？③氣道濕化常用方法？23可編輯課件PPT痰液粘稠度分類及臨床意義1度稀痰：痰如米湯或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留，提示感染較輕，如量過多，提示濕化過度。2度中度粘痰：痰的外觀較1度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃內(nèi)壁滯留，但易被水沖干凈，提示有較明顯的感染，需加強(qiáng)抗感染的措施。3度重度粘痰：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液且不易用水沖凈，提示嚴(yán)重感染或氣道濕化不足。24可編輯課件PPT吸痰的注意事項(xiàng)1、選擇光滑、遠(yuǎn)端有側(cè)孔、長度足夠達(dá)到人工氣道遠(yuǎn)端，且外徑不超過人工氣道內(nèi)徑一半的吸痰管。2、吸痰負(fù)壓成人200-300mmHg.3、吸痰前預(yù)充氧氣，使體內(nèi)獲得氧儲(chǔ)備，，吸痰管插到氣管插管遠(yuǎn)端前不能帶負(fù)壓，吸痰時(shí)旋轉(zhuǎn)吸痰管，間斷使用負(fù)壓，減少粘膜損傷4、吸痰管在氣道內(nèi)時(shí)間不超過10-15秒，一旦出現(xiàn)心律失?；蚝粑狡韧Ｖ刮?，并吸入純氧，5、按需吸痰，頻繁過多吸引易引起氣道粘膜損傷，痰液粘稠加強(qiáng)濕化，6、注意無菌操作25可編輯課件PPT氣道濕化常用方法1保持充足的液體供應(yīng)5氣道沖洗字4霧化吸入2使用加溫濕化器3

濕熱交換器，又稱人工鼻26可編輯課件PPT護(hù)理計(jì)劃、措施與評(píng)價(jià)

措施：5、排尿模式的改變——與留置尿管有關(guān)

觀察尿液量、顏色、性狀并記錄

保持引流通暢，防止尿液反流定期更換集尿袋每日會(huì)陰護(hù)理兩次

評(píng)價(jià)：尿管在位暢，無泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生

問題：①尿失禁的皮膚護(hù)理要點(diǎn)？②臨床常見病理性尿色？③正常人24小時(shí)尿量？何謂多尿？少尿？無尿？27可編輯課件PPT尿失禁的皮膚護(hù)理要點(diǎn)1保持床單清潔、平整、干燥2及時(shí)清潔會(huì)陰部皮膚，保持清潔干爽，必要時(shí)涂皮膚保護(hù)劑3根據(jù)病情采取相應(yīng)的保護(hù)措施，男性患者可采用尿套，女性患者采用尿墊、集尿器或留置尿管。28可編輯課件PPT臨床常見病理性尿色尿呈深黃色或黃褐色，震蕩尿液后泡沫也呈黃色。大量紅細(xì)胞在血管內(nèi)破壞，呈濃茶色，醬油樣色。尿液中含有淋巴液，呈乳白色。尿液中含有膿液，呈白色絮狀渾濁并可見到所含膿絲。

顏色的深淺與尿液中所含紅細(xì)胞量的多少有關(guān)，紅細(xì)胞量多時(shí)呈洗肉水色。血尿血紅蛋白尿膽紅素尿乳糜尿膿尿29可編輯課件PPT正常人24小時(shí)尿量？何謂多尿？少尿？無尿？24小時(shí)尿量約1000---2000ml，平均1500ml多尿：24小時(shí)超過1500ml少尿：24小時(shí)少于400ml或每小時(shí)尿量少于17ml無尿：也稱尿閉，24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)內(nèi)無尿。30可編輯課件PPT護(hù)理計(jì)劃、措施與評(píng)價(jià)

措施：

給以患者順時(shí)針按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)增加液體攝入量必要時(shí)遵醫(yī)囑給予開塞露灌腸6、便秘——與長期臥床、腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)

評(píng)價(jià)：患者大便及時(shí)排出31可編輯課件PPT護(hù)理計(jì)劃、措施與評(píng)價(jià)

措施：7、有低血壓的危險(xiǎn)——與應(yīng)用降壓藥物有關(guān)

密切監(jiān)測(cè)血壓變化，遵醫(yī)囑按時(shí)準(zhǔn)確給藥控制鈉鹽攝入，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血壓的臨床表現(xiàn)，匯報(bào)醫(yī)生評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生低血壓

問題：①高血壓患者日常生活中注意哪些問題？②高血壓患者預(yù)防直立性低血壓措施？③常用降血壓藥物？32可編輯課件PPT高血壓患者預(yù)防直立性低血壓措施？告訴患者直立性低血壓的表現(xiàn)為頭暈、乏力、心悸、出汗、惡心、嘔吐等，在聯(lián)合用藥、服首劑藥物或加量時(shí)應(yīng)特別注意。指導(dǎo)患者預(yù)防直立性低血壓的方法：避免長時(shí)間站立；改變姿勢(shì)，特別是從臥、坐位起立時(shí)動(dòng)作宜緩慢；服藥時(shí)間可選在平靜休息時(shí)，服藥后繼續(xù)休息一段時(shí)間再下床活動(dòng)；避免用過熱的水洗澡或蒸氣??；不宜大量飲酒。指導(dǎo)患者在直立性低血壓發(fā)生時(shí)應(yīng)采取頭低足高位平臥，可抬高下肢超過頭部，以促進(jìn)下肢血液回流。33可編輯課件PPT高血壓患者日常生活中注意哪些問題控制體重限制鈉鹽攝入＜6g/d，限制高鈉食物補(bǔ)充鈣和鉀鹽減少脂肪攝入戒煙限酒適量運(yùn)動(dòng)34可編輯課件PPT控制血壓常用藥：利尿藥降壓中成藥

藥物鈣拮抗藥β受體阻斷藥血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥ACEI）氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯、速尿硝苯地平、尼群地平、絡(luò)活喜美托洛爾、普萘洛爾清腦降壓片、牛黃降壓

氯沙坦、伊貝沙坦依那普利、貝那普利35可編輯課件PPT護(hù)理計(jì)劃、措施與評(píng)價(jià)

措施：8、自理能力喪失，舒適度的改變——與各種導(dǎo)管和長期臥床有關(guān)

及時(shí)了解患者所需，做好基礎(chǔ)護(hù)理保持病室安靜，減少刺激各類導(dǎo)管妥善安置，保持患者情緒穩(wěn)定

措施：患者基本生活需要得到滿足36可編輯課件PPT護(hù)理計(jì)劃、措施與評(píng)價(jià)

措施：9、知識(shí)缺乏——與缺乏相關(guān)疾病知識(shí)有關(guān)

向患者家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)對(duì)患者家屬提出疑問給予充分解釋和說明評(píng)價(jià)：患者家屬對(duì)疾病知識(shí)了解并能很好掌