土壤污染檢測資料備查作業(yè)要點

土壤污染檢測資料倩查作棠要黠明

本署棠於中莘民閾九十三年十二月七日通告土壤及地下水污染整治法

第九脩指定通告之事棠，it自中革民閾九十四年一月一日始^施，迄今

已逾雨年。卷使璟保主管梭J司及事棠於孰行土壤污染檢測作棠之相^^定

更卷明碓，在現(xiàn)有制度架才篝下，旬■定「土壤污染檢測資料儒查作渠要黑占」。

本要黑占要旨如下：

-、^明本要黑占tr定目的。（規(guī)定第一黑占）

二、明定土壤污染椀測資料撰嘉格式。（規(guī)定第二黑占）

三、明定土壤探棣規(guī)副軌行方法。（規(guī)定第三黑占）

四、明定最少探檬黑占數(shù)。（規(guī)定第四黑占）

五、明定檢測資料畤效性。（規(guī)定第五黑占）

土壤污染檢測資料借查作棠要黠

中莘民閾96年7月9日琪署土字第0960050559C虢

一、行政院璟境保^署卷利土壤及地下水污染整治法第九修指定通告之事渠及所

在田主管檄^，於軌行用地土壤污染檢測作棠及辨理資料借查疇有一致性之

軌行步伐，特rr定本要黑占。

二、各事棠鷹依土壤污染椀測資料格式、內容及填癮就,明（如附件一）填具土壤

污染椀測資料向所在田主管檄^辨理借查作渠。

三、各事棠愿依琪境埸址者平估法（如附件二）、夕罔格法（如附件三）或其他幺軍所

在田主管檄^同意之方法謹行用地土壤污染檢測作渠。

四、各事渠謹行土壤污染檢測之探檬黑占數(shù)量>愿切合下列表最少探檬黑占數(shù)之規(guī)

定。但事棠用地全部位於二^以上者，得檢具塔登明文件，免予探檬檢洌I。

事棠用地面?。ㄆ椒焦撸┳钌偬介锝?/p>

<1002

蕓100?<5003

三500?<10004

工100010

U:若同一事繳之用地呈不速^漫衍，刖各用地鷹分別切合最

少探檬，黠數(shù)燒定。

五、土壤污染檢測作棠之完成愿於寺葭青所在田主管檄^^查前六依I月內懸之。但

切合下列各項脩件且^所在田主管檄民昌同意者，不在此限：

（一）自探檄日起事棠用地內未優(yōu)事任何作行懸。

（二）探取逾常圉鐮、國隔、簽控或防^步伐，硅保輾排放、,曳漏、灌注或粢置

污染物於事渠用地靶1?內。

（三）毗舞P用地輾潛在污染源。

（四月采棣畤之事渠輿申^借查畤之事棠，其事^^別、裂程及^作特性均相同；

或探棣B寺所檢測之土壤污染物項目可全部涵蓋申言青借查事棠之鷹椀測項目

者。

附件一、土壤污染檢測資料格式、內容及填^^明

一、前言

「土壤及地下水污染整治法」（以下曾耦土污法）第八修第一項規(guī)定：「中央主管

檄^指定通告之事棠所使用之土地移斡疇，it奧人愿提供土壤污染檢測資料?！沽?/p>

於第九脩祝定：「中央主管檄居方指定通告之事棠於t■殳立、停渠或歇繳前，＞1橫具用

地之土壤污染檢測資料，幸艮^所在田主管檄^^查彳發(fā)，始得向目的事渠主管檄^申

辨有^事宜?！?/p>

另依「土壤及地下水污染整治法施行幺田期」（以下曾穗施行幺田劃）第七彳條燒定，

土污法第九脩所定之「土壤污染檢測資料」鷹包羅下列項目：

（-）事繳根本資料

事棠名耦及i■人、統(tǒng)一編虢、地點、地籍資料、土地使用^別、席;國配

置@］、土地使用人、治理人或所有人及璃林各方法等。

（二）事^作情形

生筐裂程、使用原料、筐品、污染來源、污染物槿^輿身分、慮理情形及

相^污染防治步伐。

（三）橫瀏|及闡發(fā)幺吉果

檢測項目、探棣橫洌I要領、檢測數(shù)量及品保品管等。

（四）橫演/情

械情名耦、地點及言午可文件影本。

（五）其他^主管^^指定之資料

卷便於事棠型借相^具文件，家玄依獴施行幺田即第七修所定項目，rr定「土

壤污染檢測資料」格式、內容及填癮就,明供事棠及相^^位使用。

二、遹用封象

本文件主要保提供土污法第九脩之事繳依獴土污法第九脩規(guī)定撰嘉或裂作土

壤污染檢測資料疇使用；惟依土污法第八彳條烷定於土地移傅疇愿提出用地土壤污染

檢測資料之事棠，在土地移斡矍方合意之情形下，亦可依獴本文件謹行土壤污染檢

測資料之撰嘉典裂作。

三、「土壤污染檢測資料」填嘉概述

（-）裝言丁方法^明

1.封面填嘉：言青使用本申言青表所附之封面Ji填癮各相^^位。

2.內容填嘉方法：鷹以打字方法或以正楷耆:g方法填嘉整膂彳度提出。

3.編排J嗔序：本次申告和寺之文件名耦及封鷹表格依照申^■表中之排列，演

序編排裝吉丁，符各表格所需之附81、附件及瞪明文件等資料編虢彳發(fā)檢附於

所有表格彳灸，各文件資料巨細尺寸以A4尺寸卷型，自行整理成A4巨細

彳發(fā)予以檢附。青於申■案提出前，依檢附資料封雁本次申^■之相^文件

表格勾1g所檢附之附圈、附件及瞪明文件，先行硅言義膂全彳發(fā)方提出。

4.裝tr方法：所有申言青資料及檢附文件愿比照本申落青表所附之封面位置打

孔，孔距探才票型雨孔爽之裝言丁要求，符所有文件放入防水之封面、封底

一伊裝tr，參考裝tr方法如下：A4尺寸巨細。

1l_om

：1O.Scm

cb

：B.25cmA4

中

：1O.5cm

1.1cm

（二）土壤污染椀洌|資料格式使用^明

1.內容包羅指定通告事棠土壤污染檢測資料申^借查畤之各項申^表格，填

表畤^依獴本填表就,明及相^代礁表。

2.填嘉各表格內容畤，^矜必辭^填嘉各糊位，糊位內容如維資料或輾相^

等，即在棚位上以「一」符虢加以注言己^明。

3.填:g表格前，先碓定事棠埸所用地之靶圉，裂作平面圈及才票定方位、比例

尺等須要^^；依獴表格要求，參照填表就，明填嘉資料^地?I、

附件，若表格不敷畤，^自行影印空白表格填嘉。

4.填嘉申言青表檢附資料，ju所查文件碓定膂全彳發(fā)，依裝tn兌明方法裝tr及型

儒足多勺之份數(shù)。

四、「土壤污染檢測資料」內容填^^明

（一）封面填嘉

1.事棠名耦：填嘉貴軍位之正式名耦（鷹輿主管^^或目的事渠主管檄^依

法核彝之言午可、登言己、軌照資料，或其他考登明文件相同之名穗）。

2.事棠地點：愿填嘉事棠迤行土壤污染檢測用地之地點。

3.事^^別：春青依璟保主管檄之判定，填癮事渠所>1土壤及地下水污染整

治法第九脩之事^^別名穗，如事棠同疇腐雨槿以上之列管^別>更年青分

別填嘉。

4.管束編虢：填嘉琪保主管檄^給予貴軍位之管束編虢，包羅第一位英文字

母其彳友加上七位阿拉伯數(shù)字。（首次申篇■罪管束編號虎者，言青向玻保主管檄

^申言青）

5.填嘉日期：填嘉事渠完成土壤污染檢測資料之日期。

6.登言己虢典收文日期：由所在田主管^^填嘉，事棠罩■位輾須填嘉本棚位。

（二）借查申言青表（表SP-Z）

1.事棠名耦：同封面申言青罩位名矛再。

2.管束編虢：同封面事棠罩位管束編虢。

3.土污法第九修指定通告事棠申^原由：由事棠勾逗須提出土壤污染檢測資

料之^由卷言殳立前、停繳或歇繳前。

4.申^類直別：事棠若卷第一次提出申言青^勾逗「新提」，若懸神件即忖青填嘉

襁件次數(shù)。

5.探檬畤械：事棠依其探檬之疇用號^^挖整地或改燮地形地貌之施工前、就

（或^?拿）前、停繳或歇繳前迤行勾逗；若非履前述畤檄，春青勾逗其

他，提出^明。

6.土壤污染檢洌（軌行方法：■勾逗土壤污染檢測之規(guī)副軌行方法；若探其他

方法者言青提出具醴^明，探其他方法者加鷹幺受璟保主管^^同意。

7.事棠鷹橫洌I項目：事繳檢測項目輿通告附表相同者^勾逗（1）；事繳檢測項

目敕通告檢測項目懸少者^勾逗（2），免明減少之項目；事棠用地若全部

位於二^以上，可免予探棣檢測，春青勾逗⑶；若非履前述情形，言青勾逗其

他，提出^明。勾逗（2）、（3）或（4）者^^璟保主管檄^同意。

8.最少探檬黑占數(shù)規(guī)定：事繳用地^^探檬黑占數(shù)鷹切合最少探棣黑占數(shù)之要求，

若未切合最少探檬黠數(shù)規(guī)定，鷹名型璟保主管^^同意，加以^明。

9.橫洲|幺吉果畤效性：土壤污染探棣作棠之完成鷹於幸艮巖青所在田主管檄^^查

前六倜月內卷之；如非借查前六偃）月內完成之檢測結果，劃鷹橫視是否切

合表列甲至丁所有脩件，ji暹行勾逗；若非腐前述情形，■勾iS其他，M

提出^明。勾逗（2）或（3）者^^琪保主管^^同意。

10.椀測及闡發(fā)幺吉果：依土壤污染檢測幸艮告橫視是否有超遇土壤污染盛測基型

或土壤污染管束才票型之情形，符超謾盛測基型或管束才票型之污染物予以

戴明。若彝現(xiàn)有其他非履簽測基型或管束檄型之污染物疇，言青於其他乙橄

中提出^明。

11.馨明善：申^人（負責人）鷹筵章馨明所檢附文善言已載均懸真^完整。

（三）文件檢核表（表SP-ZA）

文件檢核表保提供申言青者勾逗、碓言忍鷹檢具之資料及相^附件是否膂全，

申^者需勾iSJU衾附附件資料依序編虢,所附8）件及影本以A4幺氏強巨細之

規(guī)格裂作懸原劃，內容＞1清晰可判^。

（四）事棠根本資料表（附表一）

【第一項事棠名穗典座落位置】

1.名耦：同封面申^^位名矛再。

2.管束編虢：同封面事棠罩位管束編虢。

3a.地點或座落位置：鷹填嘉事棠暹行土壤污染檢測用地之地點；若新言殳事棠

僮有地虢而尚未取得地點前，即可先填嘉地虢。

3b.垂卜遮國虢：之青依照附「垂卜遮國虢代碣表」填嘉事棠用地所在地點之垂口遮

顯虢前三碣°

3c.真代碣：^依照附^「真別代碣表」填嘉事渠用地所在地點之弱像真代

碣。

4a.^公司名穗：如有^公司即填:g其名穗，輾即免填。

4b.幺息公司甯言舌：事繳幺息公司所在地甯言舌。

4c.名意公司地點或座落位置：鷹輿事^^公司軌照、管利事棠登言己卷登或其他目

的事繳主管檄^核贊■之相片必午可、登言己、軌照上登言己地點相同。

5.事棠埸所批準言殳立登^日期：鷹輿公司軌照、管利事棠登言及登、工席;登言己

言登或其他目的事繳主管^^核彝■之相n依午可、登言己、軌照上登言己之批準1■殳

立登吉己日期相同。

6.^始管^日期：填嘉事^^始管^生羥日期。

7.大F"立置座由票（探TWD97座才票系統(tǒng),）：填:^春亥事渠大力所在位置之座才票，

言青參考行政院<委曾林矜局K林航空測量所出書之伍仟分之一比例尺的

相片根本?I所附之橫爰卡脫投影座才票（TM2度座,票）概估^放流口所在

位置之X、Y座檄填入；或逵以全球衢星定位倭（GPS）測得二度分帶直

魚座由票；其中X座才票有效數(shù)字卷6位（整重攵），Y座才票有效數(shù)字卷7位（整

事攵）。座才票填嘉B抖青碓考忍是否卷TWD97座才票系統(tǒng)，若熟其他座才票系'統(tǒng)^

先迤行座才票傅換彳塞填入。

8a.用地^別：附^之「用地^別代碣表」填嘉事棠用地類真別名耦。如不

止一槿用地^別，湛青逗攆主要的^別填嘉。

8b.用地代碣：巖青參附^之「用地類真別代礁表」填嘉事棠之用地^別代碣。

9a.所在工棠國名矛再：若事棠用職位於工棠國內^填入所在工棠國名稠；若不

位於工繳國內，即免填。

9b.工棠國代碾,：參閱附^之「工棠國代碣表」填嘉其代碣。位於科季圜展或

其他工繳國之事繳，代碣^填其他工棠展（ZZ）；若事棠不在工繳國內>劃

代碣^填嘉非腐工棠國類煎99）。

10a.事^^別名耦碣：附鰥之「主言十虞行棠別代碣表」行繳別填嘉主言十虞

行棠別名穗，如事棠同畤腐雨槿以上之行棠，^^分別填嘉。

10b.事^^別代礁：附^之「主言十虞行繳別代碣表」填嘉代碣，如事渠同

畤履雨槿以上之行棠，見世青分別填嘉。

【第二項?人（睹祥各人）姓名、身分言登明文件字虢、住址及司缸格雷言舌】

la.Ai"人姓名：愿輿工盛:登言己吉登、公司軌照、管利事棠登言己卷登或其他卷登明文

件上登言己之代表人或負i■人姓名相同。

1b.耦：負i?人的麟矜名矛再。

1C.身分考登片鬟照字號虎：填癮負i■人的身分言登字虢（本閾人士），或^照字虢（外

閾人士）；但考量政府^^首晨人疇，基於行政颼系已有明碓身分

言忍言登械制，足^^別，同意以檄展制目防或印信加蓋於^贊?罩?位負■?■人姓名

楠虞者，免予檢具身分瞪影本。

id.甯言舌：填嘉ai?人之重言舌虢碣（含癌域虢碣）輿行勤甯言舌虢碣。

le.傅真：填:g負i?人之傅真檄虢碣（含國域虢碣）。

if.甯子酬件幔虢：填嘉?i■人完整之甯子酬件信箱幔虢；如輾霜子酬件信箱

幔虢者免填。

1g.a1■人住址：Ai■人身分考登上登言己之戶籍地點。

2a.4前給人姓名：填:^幺殘負i■人授耀之署理人姓名。

2b.:署理人的^矜名耦。

2c.身分超勞蔓照字虢：填癮署理人的身分會登字虢（本閾人士），或作及字虢（外閾人士）。

2d.甯言舌：填嘉署理人之甯言舌虢碣（含國域虢碣）輿行勤甯言舌虢碣。

2e.傅真：填嘉署理人之傅真械虢碣（含國域號虎碣）。

2f.甯子彝件幔虢：填嘉署理人完整之甯子酬件信箱幔虢；如罪甯子垂口件信箱

幔虢者免填。

【第三項主管械怦3或目的事繳主管械居居午可、登言己、軌照或其他言登明文件字號虎】

la.資本？1:鷹典公司軌照、管利事棠登三￡4登上登三己之資本額相同。

1b.具工人數(shù)：填嘉事棠現(xiàn)有全月能具工人數(shù)（不包羅兼算最人具）。

2a.用地^面稹：事棠埸所用地面稹^和。

2b.席:房幺息面?。汗﹥?yōu)事物品裂造、加事情棠使用之建篥物所估用地面稹。

2c.作棠幺急^板面?。罕Ｖ甘绿木礴劭展芴鸟嫘枰琟除使用之建篥物^地板面

a，包羅本軍位自有自用及租用借用部分，不包羅已出租出借部分。建篥

物包羅席;房、6庠■、宿舍、管棠辨公埸所、停串棚、停械棚及其他。

3a.管利事繳統(tǒng)一編虢：鷹輿管利事繳登言己言登上登言己之公司統(tǒng)一編虢相同。

3b.百姓管屢粢物虞理械情言午可言登虢：鷹輿虞理械情言午可言登編號虎相同，事棠如

非腐百姓管屢粢物虞理檄情，本棚可免填。

3c.工席;登吉瑟登編虢：鷹輿工席;登之瑟登編虢相同，事棠如非履工藤，本棚可免填。

3d.其他目的事繳主管^^核考冊登虢：其他主管械居3或目的事繳主管械居抬登害

字虢：填嘉其他目的事棠主管^^核彝之瞪害字虢，例如翳院填嘉衢生主

管械后抬午可考登件字虢（例如：北市葡翳字第OOOOOO號虎）。探堿棠填

嘉堿棠主管械）1抬午可瞪件字虢（例如：碳政探字第OOOO虢）。

3e.公司軌照言登虢：鷹典公司軌照上之編虢相同。

3f.其他卷登明文件字虢：若事雍有非上述3a.~3e.il目之言午可卷登虢畤填:g於本

橄；若輾其他^明文件本橄可免填。

【第四項地籍資料】

用地地籍資料可向地政事矜所申^■月譽本參考填癮，用地若有多肇地

號虎，即^分^填嘉；事棠使用面稹更養(yǎng)青填嘉使用相封雁地號虎之^除面稹。

【第五項土地所有人、使用人、治理人根本資料】

土地所有人、使用人、治理人根本資料填嘉，言青注明身分瞪虢、典用

地^^、地點輿聊絡方法等須要資有孔。

【第六項用地II作屣史】

填嘉用地之先前使用人、使用狀況輿畤^等ttfl，儒可能回溯用地il作

屣史。參考琪保署「土壤及地下水污染埸址康健凰除■押估押析要領及撰嘉指引

（95.04）j之規(guī)定，建^至少愿填^^土地近10年之ig作情形。

（五）事棠作情形（附表二）

1.使用原料

a.名耦：^填嘉裂程使用原料之中文名稀。

b.最大年用量：言青填嘉原料年用量最大值。

c.月用量靶圉：言青填:g原料月用量之最小值輿最大值。

d.軍位：靖注明最大年用量輿月用量之軍位。

2.y4品

a.名穗：言青填嘉裂程生崖庫品之中文名耦。

b.最大年筐量：言青填嘉筐品年羥量最大值。

c.月崖量靶圉：三青填嘉崖品月筐量之最小值輿最大值。

d.罩位：^注明最大年羥量典月庫量之罩位。

3.燃料

a.名耦：常青填癮裂程使用燃料之中文名耦。

b.最大年用量：言青填:g燃料年用量最大值。

c.月用量靶圉：言青填嘉燃料月用量之最小值輿最大值。

d.罩位：言青注明最大年用量輿月用量之罩位。

4.儲槽言殳施

a.襟f槽編虢：言青依序（自T01^始編虢）填嘉儲槽編虢，於席;展平面

配置SI上才票示清楚。

b.儲槽^型：腐於地上儲槽或地下儲槽。

c.儲槽容量：落青填嘉相者槽可I?存物^之最大^稹。

d.軍位：靖言主明管槽容量之罩位。

e.酢存物：春青填嘉各儲槽目前、曾^或于直言十吩存之物。

5.污染物資料：

^填嘉裂程所庫生之屢水、屢粢物、屢氟等污染物下列資料：

a.污染物名穗：裂程所崖生之污染物名穗。

b.污染來源：言青填嘉卷亥污染物羥出之裂程或言殳借。

c.污染物槿類真：言青填^^污染物懸座■水、屢秦物或屢氟等。

d.污染物身分：言青填^^污染物主要含有之物。

e.虞理情形：言青填:g合亥污染物之清理言殳借或方法。

f.平均年庫量：^填嘉言亥污染物之平均年庫出量。

g.罩位：言青注明言亥污染物之平均年崖出量之罩位。

6.主要生庫裂程輿污染防治資料：言青事棠敘述主要生羥裂程輿污染防治步伐

或言殳儒，可以流程EI方法展琪,，惟愿清楚就，明原料、筐品、屢粢物、裂程

營殳施等相^性。it作或>4出相^含土壤管束污染物之原物料、羥品或座粢

物、毒化物、震槃以及相^污染防治步伐等，均鷹一伊辭列。

若懸新言殳事棠，本附表二3青填嘉事棠未來管i<B等之K作祝副。

（六）檢洌I及闡發(fā)幺吉果（附表三）

1.探檬日期（或期程）：填嘉軌行土壤探檬之日期（或期程）。

2.檢瀏［日期（或檢測片艮告出具日期）：填嘉土壤檬品檢測日期（或期程）或

檢洌I幸艮告出具之日期。

3.探檄（含現(xiàn)埸箭逗、怖黠）要領^明：^^本次土壤污染檢測事情之怖黑占

<4'1'箭逗要領典探檬流程作一曾要之就明。須要畤，可檢附辭幺田之璞境

埸址押估輟告害或土壤探榛言十重耆。

4.探檬黠/彳布黑占資料：符探檬黑占依序編虢（自SOI^始褊虢），落昭明其辭幺田位

置，jt填嘉探檄黑占GPS座才票（座才票填嘉H打青硅之忍是否卷TWD97座才票系統(tǒng)，

若卷其他座才票系統(tǒng)J青先迤行座才票傅換彳發(fā)填入）、探檬，黠位置攆定或排除之

理由、探棣東西、探棣深度（■注明罩位）、椀洌I項目輿檢測項目擇定或

排除之理由、名豺采檄黠數(shù)量等。

5.檢測闡發(fā)要領：■填嘉所依獴之檢測要領輿其要領編號虎，若非璟保署通告

要領譚青^,明參考要領之出虞來源。

6.檢測闡發(fā)幺吉果：言青事棠自行比封「土壤污染盛測基型」輿「土壤污染管束

才票型」，若超謾整測基率■或管束才票型,即愿注明言亥探檬黠之編虢、位置、

超謾法規(guī)之檢測項目輿倍數(shù)。

（七）檢洌I才蜀橫（附表四）

1.參輿娓J情平估、探棣、闡發(fā)事情之人員或檄情根本資料輿主要事情項目；

若委it非檢測械情之其他琪境寡棠人員或技彳^^冏械情造行規(guī)J臨平估，亦

雁於本表填嘉言亥人具或械橫之根本資料輿主要事情項目。

2.祝J愕平估罩位除鷹填嘉押估者姓名、服矜械橫名稠、番平估者孥屣、相日昌^

屣或考登照等資料外，Ji雁填嘉馨明善及窈■章。

3.椀測械橫名M、地點典璟保署考愁可卷登字虢：鷹典椀附卷登明文件名耦、地點

典瞪虢相符。填嘉檢測檄情之負責人、耳IM各方法輿椀測檄情所優(yōu).事之探

檬或檢測項目。

（八）其他^主管檄^指定之資料（附表五）

依探用之祝副要領，檢附勾逗須要之資料（如謾去曾孰行之用地土壤污染

橫洌I結果、琪境埸址言平估幸艮告、土壤探檬言十重、埸址照片…?等），ji按序次排

列檢附。若檢附之卷平估幸艮告害（或祝副就,明）中已包羅各附文件,^^明

各項雁檢附文件所在章箭位置，以利琪保梭艮肋會^資料之完整性，得罪須罩才蜀

列出或重彳復椀附相同資料。

（九）其他注意事^

1.每直資料右下角，需按直依序才票注直數(shù)。

2.申言青者需勾逗檢附附件資料jt依序編號虎，所附81件及影本愿以A4幺氏強巨

細之燒格裂作懸原劃，內容愿清晰可判^。

土壤污染檢測資料

事棠名穗：____________________________________________________

事棠地點：____________________________________________________

事^^別：__________________________________

管束褊虢：___________________________________

填嘉日期：年月日

登言己虢：_____________________

收文日期：_____________________

（本楠位借4艮3青所在田主管檄查畤用，

重.由所在田主管檄^填嘉）

土壤污染檢測資料借查申睛表表SP-Z

※土壤及地下水污染整治法第九僚指定通告事棠檢具土壤污染檢測資料借查畤■鷹填嘉蘢檢附木表

1.事棠名耦2.管束編虢

3.土污法第九僚指定通告事棠申言青原由(睛勾逗)：

□⑴立前口(2)停渠前口(3)歇渠前

4.申靖^別G青勾逗)：

□⑴新提口(2)第一次禱件

5.探棣畤檄(3青勾ig)：

□(1)^挖整地或改建地形地貌之施工前

(或就事)前

□(3)停棠或歇棠前

□(4)其他(3青就，明)：__

6.土壤污染檢測軌行方法(情勾逗)(第(3)項需^所在田主管檄^同意)：

□(1)方法一：依「以琪境埸址3平估法辨理事棠用地土壤污染檢洌I指引」辨理。

□(2)方法二：依「以^格法娜理事渠用地土壤污染檢瀏指引」辨理。

□(3)其他(考青就明)：__

7.事棠鷹檢測項目(言青勾逗)(第(2)~(4)項需^所在田主管^^同意)：

□(1)輿通告附表二鷹檢測項目相同。

□(2)事^^除it作謾程未使用及未生土壤污染管束污染物,申^免除項目卷：_________________

□(3)事渠用地全部位於二以上者，免予探檄檢瀏J。

□(4)其他(言青言昭明)：_

8.最少探梯黠敦燒定年青勾逗)(第(2)工直需畿所在田主管檄1W同意)：事案用地面稹(平方公尺)最少探椽黠數(shù)

□(1)^除探檄黠數(shù)切合最少探松黠敦(右表)提，定。<1002

□(2)其他(音青就明):________________________________________叁10()?<5003

叁500?<10004

_______________________________________________________叁100010

9.檢測結果畤效性仁青勾逗)(第(2)(3)項需^所在田主管檄fl月同意)：

□(1)倩查前六倡1月內之探棣橫測資料

□(2)借查前六他月以前之探棣檢測資料，切合下列甲至丁各項描"件且幺受所在田主管檄)|月同意者：

甲、自探棣日起事棠用地內未優(yōu).事任何作行懸。

乙、探取逾?tsm、國隔、盛控或防3菱步伐,硅保輾排放，”曳漏、灌注或粢置污染物於事棠用地

Jeffi1*3°

丙、毗郝用地輾:皆在污染源。

T、探棣富疇之事棠典申言青借查畤之事棠，其事棠婁真別、1)程及建作特性均相同；或探棣畤所椀

測之土壤污染物項目可全部涵I.申言青借查事渠之鷹檢朝口目者。

□(3)其他(言需免明)：_

10.檢瀏及闡發(fā)幺吉果：

□1()檢測及闡發(fā)結果任一項目建土壤污染管束襟舉，項目卷：________________________________

□2()檢測及闡發(fā)結果任一項目邃土壤污染|￡測基型，但未建管束襟舉，項目卷：_______________

□(3)檢測及闡發(fā)結果均輾項目建土壤污染整測基型輿管束檄舉。

□4()其他(吉青就明)：

11善明＜

申^人(負責人)________________________今代表________________________________________(事棠

埸所名穗)在執(zhí)法之幺勺束下，?？嫉潜旧暄郧啾砑八轿募?，保在本人指尊及整督下，^由本人礎1S合逾之

人具，妥善收集、整理及押估所得。掠本人封此申言青文件之作渠要求及本人最佳之1S知輿信心，本人

保^所申輟文件俱卷真^、精碓及完整，本人深知申輟不^資料符受最戢重之執(zhí)法庭分。

此致

市二政府(璟境保^局)

__________粽(市)政府

申^人(負責人)筵名：_______________________________躺U再：____________________蓋章：_________

事棠埸所名耦(加蓋公司印章)：______________________________________________________________________

地點：______________________________________________各方法：______________________________________

申3青日期：中殖民閾—年_月_日

※用地完全輾法造行探棣者，靖於5.~10.項「其他」棚位中^明，或檢附相l(xiāng)i舲登明文件。

土壤污染檢測資料借查所需文件檢核表（申it倩查用）表SP-ZA

※土壤及地下水污染整治法第九脩指定通告事棠檢具土壤污染檢測資料借查畤鷹填:Wit檢附本表

項次資料名耦資料內容勤海表覃

一倩查申言青表（申*青倩查用）口倩查申3青表（申方青倩查用）表SP-Z

二文件檢核表（申清借查用）□文件椀核表（申3青借查用）表SP-ZA

□事棠根本資料

□if明文件：

□負i■人身份if正反面影本

□工麻;登言已言餐影本

-事棠根本資料附表一

□公司軌照影本

□管利事渠登吉24登影本

□其他,言居兌明：

□席:（站）IB配置［§

四事棠建作情形□事^作情形附表二

□檢測及闡發(fā)結果

五檢測及闡發(fā)結果附表三

□檢瀏闡發(fā)輿品保品管輟告

□椀測搬情

六椀洌讖情附表四

可文件影本

□以方法一依「以璟境埸址押估法辨理事棠用地土壤

污染檢測指引」辯理者，鷹檢附下列資料：

□璟境埸址押估輟告害

□土壤探棟吉十翟

□土壤探檬/已含照片）

□以方法二依「以畿|格法娜理事渠用地土壤污染檢測

指引」辨理者，鷹檢附下列資料：

□名同格提J憎兌明

□土壤探檄吉十^

□土壤探棣名己含照片）

□以其他方法辨理者，愿檢附下列資料：

□提兌明善

七其他^主管檄IW指定之資料□土壤探棟吉十^附表五

□土壤探梯次已含照片）

口用地完全輾法謹行探棣者，鷹檢附下列資料：

□現(xiàn)勘言平估輟告（含照片）或其他足以it明用地輾

法迤行探檄之文件

□其他（吉青明）：

第七項其他^主管械踹指定之資料中，若檢附之押估目艮告善（或祝副

3克明）中已包羅各項鷹檢附文件，鑄?敘明各項愿檢附文件所在章^位

八倩言主置，以利琪保檄IW檢囿資料之完整性，得輾須罩褐列出或重^^附

相同資料。

n:靖於填癮及倩妥申^資料彳變，自行依本表椀核資料之完整性。

I次

附表一、事棠根本資料表

一、事棠名耦典座落位置

1.名耦2.管束編虢

3b.彝遮d虢：□□□□□3c.卿④真代礁（：□□口□口

3a.地點^夕真村萍路段巷弄

（市）11（市）（里）

4a.^公司名穗4b.z息公司霞;言舌

4c.g息公司地點

5.事棠埸所批準言殳立登官已日期民閾一年一月一日6.^始日期民閾一年一月一日

X：1

7.大力位置QWD9Z）座才票Y:

8a.用地^別8b.用地代碣

9a.所在工棠11名耦9b.工棠國代碣

10a.事棠^別名耦10b.事^^別代碣

二、負"人（聊給人）姓名、身分W登明文件字虢、住址及驕絡重之舌

la.負責"人姓名1b般施f1C.身份吉登/吉菱照字虢

Id-舌l(xiāng)e卷真1￡霜子鄱件幔虢

腺WM村附路段巷弄

1g.#人住址

（市）豳市）（里）

2a項i■人授榷之署理人姓名2b麟穗2c.身份3登/it照字虢

2d通考舌2e借真2f.甯子酬件幔虢

三、主管檄IW或目的事棠主管械可、登3己、就照或其他瞪明文件字虢

la.資本元1b.具工人數(shù)人

2a.用也穗面稹M2：2c.感房^面稹M22c.作耨轆板面稹M2

3.主管檄^或目的事3點主管^^核彝之相1^3午可、登言已、軌照或其他3登件字虢

3a.管利事囑統(tǒng)一編嬲3b.百姓管屢粢物虞理檄^^可考登虢

3c.工庖:登3已考登編虢3d.其他目的事棠主管檄IM核彝3登虢

3e.公司孰照it虢3f.其他考登明文件字虢

四、地籍w■料

夥；市娜/真別段小段地虢地籍登言已面?。∕P）事棠使用面?。∕?）土地所有人

五、土地所有人、使用人或治理人:根本資，

土地u弘系人姓名身分3登虢典用地系地點聊格方法

土地所有人

土地使用人

土地治理人

六、用地作雇史（以填嘉近10年之用地^作情形卷原刖）

使用人土地使用狀況輿建作情形^明倩之主

//~迄今

11-11

11-11

※金青檢附fti"人身份if正反面影本、工摩登言已瞪影本、公司孰,照影本、塔■利事案登吉已if影本、其他相可文件影本

等瞪明文件。

※睛椀附事棠用地配置圈-於81面3青拄明事案用地、^施所在位置輿調查祝副、探棣偉黠等資，it加注方位輿比例尺。

※本表不敷填嘉畤青自行影印空白表格使用，右下角填嘉直次。

M次

附表二、事棠建作情形

a.名不再b.最大年用量C.月用量靶圉d厘位

1.

使

用

?

原

?

料