醫(yī)保費用結算辦法對醫(yī)院財務管理工作的影響及對策探討

【摘要】醫(yī)療保險制度與人民群眾的健康福利息息相關，尤其是在醫(yī)療保險體制改革逐漸深入的背景下，醫(yī)療服務機構經(jīng)營模式也會受到一定影響，醫(yī)院財務管理工作也面臨著更高要求。從目前發(fā)展形勢看，醫(yī)保政策還處于完善與創(chuàng)新過程中，呈現(xiàn)出多元化的支付方式，為醫(yī)院財務管理工作的發(fā)展也提供了空間與契機，但伴隨著而來的還有一系列挑戰(zhàn)，比如醫(yī)保項目收益不穩(wěn)定、醫(yī)保審查扣款等。本文將分析醫(yī)保費用結算與醫(yī)院財務管理工作之間的關系，結合醫(yī)保費用結算方式對財務管理工作帶來的影響，提出科學有效的優(yōu)化加強策略?！娟P鍵詞】醫(yī)保費用結算方式財務管理財務風險精準性財務核算方案監(jiān)察力度伴隨著社會醫(yī)療保險體制覆蓋進程的不斷加快，人民群眾也享受到了更多公用費用的醫(yī)療福利待遇，但同時對醫(yī)療資源的需求也在不斷增長，要求醫(yī)保結算制度必須進行相應的改革。從醫(yī)院財務管理的發(fā)展來看，創(chuàng)新醫(yī)保結算制度對整個醫(yī)療服務模式改革具有十分重要的引導作用。但隨著醫(yī)保對病人應收未收的醫(yī)療賬款不斷增加，醫(yī)保結算方式與考核方法也呈現(xiàn)出了多樣化特點，這也為醫(yī)保財務處理工作增加了難度。對此，如何應對醫(yī)保費用結算方法對財務管理工作的影響，是當前醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展的重點任務之一。在醫(yī)療保險政策實施之后，人民群眾對于醫(yī)療費用帶來的負擔經(jīng)常會產(chǎn)生一定誤解，在多數(shù)人看來只要參加醫(yī)療保險，其醫(yī)療費用就只需要自己承擔少部分，剩余的全部都由國家分擔。但實際上，國家財政針對醫(yī)保患者報銷醫(yī)療費用的額度與醫(yī)保定點醫(yī)院撥款存在一定區(qū)別。通常情況下，醫(yī)?；颊咴诔挚ň歪t(yī)過程中，醫(yī)療費用根據(jù)醫(yī)院自身獲利方式的不同，主要分為現(xiàn)金支付、公費基金支付以及個人賬戶支付三個部分[1]。其中，現(xiàn)金支付主要是醫(yī)院在患者結算過程中獲取的，但個人賬戶中的部分依然需要從醫(yī)保局轉賬中獲取。此部分醫(yī)療費用中包含的個人賬戶部分，醫(yī)保局會全額進行撥款。在醫(yī)保制度逐漸改革的過程中，其費用結算方式也在不斷創(chuàng)新，與醫(yī)院財務管理工作之間存在十分緊密的關聯(lián)。這就需要醫(yī)院財務管理部門對其中的利潤關系展開深入分析。一般，在醫(yī)?；颊哌M行醫(yī)療費用結算的時候，會先計算出費用總額，隨后就是采用個人賬戶支付的方式處理費用。在此過程中，公務人員群體可以利用公費基金進行支付，現(xiàn)金支付也需要分析全額支付情況[2]。并且公費基金在支付期間，要按照醫(yī)保定額差額償付的具體要求，明確不同數(shù)據(jù)之間的關系?，F(xiàn)如今，醫(yī)保局已經(jīng)針對定點醫(yī)院的醫(yī)保費用結算方式進行了改革，可以從多方面分析基金收支的具體情況，制定完善的總額控制方法。并且，針對醫(yī)保基金償付能力也能夠進行合理控制，在掌握定點醫(yī)院級別的基礎上分析其經(jīng)營規(guī)模，成立單獨的總額預付和付費結算方式。通過分析改革相關內容可以得知，當前醫(yī)保費用在結算過程中，部分醫(yī)院的財務管理工作會受到一定影響[3]。（一）資金核算財務風險較高在醫(yī)院財務部門開展資金核算時，因為醫(yī)保費用在審核流程方面表現(xiàn)出了較為復雜的特點，費用到賬的及時性無法得到保證，很難對資金撥付流程實現(xiàn)嚴格管控，一般都是醫(yī)院先墊付此部分資金，不僅資金數(shù)額較高，而且還存在一定的資金流轉風險[4]。并且，在醫(yī)院墊付資金過程中，會成立在途資金這一會計項目。資金在增加的同時，項目數(shù)據(jù)的業(yè)主也會不斷增加，進而導致財務會計核算內容十分繁多，如果財務管理人員不能對其進行綜合處理，那么醫(yī)院也會面臨十分嚴重的資金風險問題，比如呆賬和死賬問題會導致醫(yī)院發(fā)展無法滿足現(xiàn)實需求，財務資金的全面管控難度較大。（二）無法保證成本管理效果在醫(yī)保費用結算過程中，相關部門在費用核算與報銷方面并沒有給予醫(yī)院發(fā)言權與資金參與權，從而導致醫(yī)院財務管理部門會計工作人員缺少積極主動的工作態(tài)度，沒有認識到資金核算與成本管理工作的重要作用[5]。還有部分醫(yī)院在此類問題的影響下，導致醫(yī)保資金預算工作不夠可靠，無法精準反映出成本數(shù)據(jù)信息，進而導致監(jiān)督管理工作不理想，很難從根本上管控醫(yī)院的經(jīng)營成本。（三）影響決策的精準性和及時性受醫(yī)保結算制度的影響，部分醫(yī)院對財務管理工作人員的要求不高，導致在實際工作中出現(xiàn)會計數(shù)據(jù)信息精準度低的問題，工作人員也只是開展了記賬和報賬等一系列活動，很難深入分析財務會計數(shù)據(jù)[6]。在日常管理工作中，若無法確保醫(yī)保結算工作，就難以提供更加精準可靠的決策數(shù)據(jù)，進而導致現(xiàn)代化研究與分析機制不完善，財務管理工作效率較低，對醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展造成了影響。（一）制定完善的財務核算方案為了有效應對醫(yī)保結算方式對財務管理工作帶來的影響，醫(yī)院財務部門要建立起完善的核算方案，培養(yǎng)財務管理工作人員正確的思想觀念，使他們認識到財務管理工作的重要性，細化具體工作內容，在保證變動成本與固定成本核算數(shù)據(jù)精準性的基礎上，合理預算不同疾病的成本，以此來提升財務管理工作效率[7]。在此基礎上，定額支付方案的制定也要充分考慮財務預算數(shù)據(jù)情況，以減少醫(yī)院在經(jīng)營發(fā)展期間的日常開銷，確保醫(yī)保費用能夠得到最大程度的節(jié)約。除此之外，醫(yī)院還可以針對醫(yī)保費用采取低額度審批方式，以減輕醫(yī)院的成本壓力。（二）采取合理的結余管理措施應對醫(yī)保費用結算制度影響的有效措施之一就是制定完善的結余制度，全面調整經(jīng)濟收入結構，以此來解決資金短缺等問題。在此期間，財務管理部門要結合當前實際經(jīng)營情況制定完善的規(guī)劃方案，構建針對性的財務管理機制，加大醫(yī)院醫(yī)療機械設備的資金投入，確保醫(yī)療服務水平可以得到有效提升，逐漸成立更加完善的服務項目[8]。另外，還要加大醫(yī)生技能培訓力度，提升醫(yī)療服務水平。如此可以提升醫(yī)院的醫(yī)療服務質量，樹立良好品牌形象，保證未來的競爭優(yōu)勢。（三）重視醫(yī)保財務分析醫(yī)院財務部門要加大對財務數(shù)據(jù)分析的重視力度，確保關于醫(yī)院財務管理工作的各項制度能夠變得合理完善。還要針對財務數(shù)據(jù)的整理和分析工作提出規(guī)范要求，形成相對應的財務分析報告，對醫(yī)保資金實際運營情況展開分析[9]。與此同時，醫(yī)保結算中心要加快醫(yī)院財務管理工作信息化發(fā)展步伐，構建統(tǒng)一的信息化管理平臺，確保醫(yī)保資金能夠實現(xiàn)靈活轉移與支付。在此基礎上，還要針對這些流程采取實時管理措施，確保醫(yī)療保險財務管理工作能夠更具針對性，透明程度更高。另外，在數(shù)據(jù)分析的前提下還要構建完善合理的預警機制，改變以往事后管理的情況，加強事前預防與事中監(jiān)督管理。（四）加強醫(yī)保財務監(jiān)察力度醫(yī)院醫(yī)保管理中心要重點強化財務管理監(jiān)察力度，確保醫(yī)保管理可以更加規(guī)范，以此來減輕醫(yī)保存在的財務風險問題，保證醫(yī)保資金的安全性，確保醫(yī)?；颊叩淖陨砝娌皇苡绊?。另外，由于當前很多參保人員都缺少醫(yī)保政策知識的深入理解。對此，醫(yī)保中心可以采取廣播和網(wǎng)絡等宣傳途徑，加強醫(yī)保政策知識的宣傳，在提升相關人員醫(yī)保知識掌握情況的基礎上，提升他們的法律意識。（五）制定單病種診療管理流程對于單病種的病人而言，其治療過程是一個環(huán)環(huán)相扣和緊密配合的過程。為了確保醫(yī)院能夠提供更加優(yōu)質的醫(yī)療服務，落實醫(yī)?；菝窭竦南嚓P政策，則必須要制定針對單病種的管理流程，重視單病種的成本核算工作[10]。一方面，醫(yī)院應當根據(jù)臨床路徑來制定單病種診治流程，其中包括入院之后的必檢項目和住院標準等內容。另一方面還要結合醫(yī)療服務流程和不同診治流程的成本，制定標準收費流程，對單病種包干費用進行分解，合理分配到不同的醫(yī)療服務科室部門，明確各個科室應當按照什么標準收取醫(yī)療費用，避免出現(xiàn)浪費情況，嚴格管控成本，爭取通過最合理的費用提供高質量服務，確保更多病員能夠來醫(yī)院就診。（六）創(chuàng)新醫(yī)院醫(yī)保財務管理制度為了應對醫(yī)保費用結算對醫(yī)院財務管理工作帶來的影響，需要針對財務管理人員展開重點培訓，使他們深入了解醫(yī)保政策，從而形成制度化的安排。同時，財務管理人員也要自覺了解醫(yī)保政策，將其納入到專業(yè)考核項目中。與此同時，醫(yī)院財務管理方式也要緊隨發(fā)展趨勢進行創(chuàng)新[11]。比如針對醫(yī)?？傤~預付制結算方式，醫(yī)院可以成立單獨的應收醫(yī)療款項和醫(yī)保超標賬戶，在接收到經(jīng)辦機構發(fā)送過來的總額預付款與醫(yī)院應收醫(yī)療款項出現(xiàn)差額的時候，可以通過借記銀行貸款的方式，確保當月應收醫(yī)療款項和醫(yī)保基金平衡。在醫(yī)保經(jīng)辦機構開展年度決算之后，返回的部分超標費用可以借記銀行存款的方法，此方式一般會應用在總控數(shù)額不大的情況下，否則將會引發(fā)收入虛增的問題出現(xiàn)。醫(yī)保結算是一項具有很強政策性且業(yè)務復雜的工作內容，需要一個較長時間的熟悉過程[12]。對此，必須要及時更新財務人員的理念思想，提升他