急診科診療常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)范方案完成稿

.錯(cuò)誤！鏈接無(wú)效。急診檢查]實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿、糞常規(guī),根據(jù)具體病情作血清淀粉酶、細(xì)菌學(xué)檢查等。X線檢查胸腹部透視或腹部平片觀察有無(wú)胸部病變,膈下游離氣體,膈肌活動(dòng)度,腸脹氣和液平面。B超檢查B超檢查可以發(fā)現(xiàn)膽系的結(jié)石,膽管的擴(kuò)張和胰腺、肝脾的腫大等。對(duì)于腹腔內(nèi)的囊腫和炎性腫物也有很好的診斷價(jià)值。腹腔穿刺對(duì)于診斷腹膜炎、內(nèi)出血、急性胰腺炎及腹部外傷有重要意義。在婦科急腹癥患者,必要時(shí)可施行陰道后彎窿穿刺。[診斷要點(diǎn)]1．病史應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)起病的緩急、腹痛的部位、疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度,有無(wú)牽涉痛、誘發(fā)因素及伴隨癥狀。過(guò)去手術(shù)史、潰瘍病史、黃疸史,類(lèi)似發(fā)作史及過(guò)去的治療方法等。育齡婦女應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)月經(jīng)史、有無(wú)閉經(jīng)及陰道流血。2．體格檢查注意患者的表情,急腹癥患者多呈急性病容、表情痛苦、輾轉(zhuǎn)不安。腹部檢查是重點(diǎn),應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行腹部的望、觸、叩、聽(tīng)。3．輔助檢查血、尿、便常規(guī)。血電解質(zhì),血、尿淀粉酶。腹部平片及B超檢查,必要時(shí)要行腹腔穿刺抽取腹腔液體檢查。[鑒別診斷]1．與腹部以外的疾病鑒別如大葉性肺炎、急性心肌梗死、胸膜炎、胸椎結(jié)核、椎問(wèn)盤(pán)突出、神經(jīng)根炎、帶狀皰疹、腹型癲癇、鉛中毒、糖尿病酮癥酸中毒及血卟啉病等。2．與功能性疾病鑒別。[急診治療]1．一般治療禁食水,胃腸減壓,糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào),預(yù)防及搶救休克,控制感染等。2．減輕患者痛苦在診斷未確定前,一般禁用嗎啡、杜冷丁等麻醉藥物,以免影響診斷,延誤及時(shí)的治療,可應(yīng)用解痙攣藥物如阿托品、山莨菪堿等藥物。一經(jīng)確診,可根據(jù)情況采用杜冷丁等止痛藥物。有明顯的精神緊張者可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜3．急診手術(shù)有手術(shù)指征的急腹癥應(yīng)盡早行手術(shù)治療。情況具有手術(shù)指征：診斷不明需開(kāi)腹探查,嚴(yán)重的腹膜急性胰腺炎表現(xiàn)嚴(yán)重的腹膜炎或休克、十二指腸潰瘍急性、絞窄性腸梗阻、膽管梗阻和感染等。[留觀指征]1．患者有持續(xù)腹痛或反復(fù)陣發(fā)性發(fā)作。2．癥狀好轉(zhuǎn),仍需進(jìn)一步觀察者。[住院指征]1．急診治療效果不佳。2．病因不明者。3．需考慮手術(shù)治療者。[出院指征]1．未應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物腹痛已緩解12～24小時(shí)以上。2．生命體征穩(wěn)定。3．病因明確,病因得到了處理。第二節(jié)消化道大出血[臨床表現(xiàn)]嘔血、黑便、便血上消化道大出血多表現(xiàn)為黑便,黑便呈柏油樣,伴或不伴嘔血,嘔血多褐色,呈咖啡渣樣,如出血量大,則為鮮紅或兼有血塊。下消化道出血多表現(xiàn)為便血,呈黯紅甚至鮮紅色。失血性周?chē)h(huán)衰竭出血量較大、失血較快者可表現(xiàn)為頭昏、乏力、心悸、出汗、惡心、口渴、黑蒙或暈厥等。呈失血性休克表現(xiàn)。發(fā)熱多數(shù)病人在休克被控制后出現(xiàn)低熱,一般不超過(guò)38．5℃,可持續(xù)3～5天。發(fā)熱機(jī)制尚不清楚。[病因]1．上消化道出血最常見(jiàn)的病因依次是潰瘍病、肝硬化所致的食管、胃底靜脈曲張破裂和急性胃黏膜病變、胃癌,少見(jiàn)的原網(wǎng)有食管裂孔疝、食管炎、賁門(mén)黏膜撕裂征、胃平滑肌瘤、胃黏膜脫垂、膽道或憩室出血等。2．下消化道出血病因以惡性腫瘤、腸息肉、炎癥性腸病多見(jiàn),其次為痔、肛裂、腸血管畸形、小腸平滑肌瘤、缺血性腸炎、腸憩室及腸套疊等。[院前急救]1．禁食水。2．囑患者臥床休息,抬高下肢增加回心血量,注意保暖。3．保持呼吸道通暢,頭側(cè)位以避免嘔血時(shí)血液誤吸,引起窒息。4．可口服XX白藥。[急診檢查]1．血液化驗(yàn)應(yīng)包括凝血功能檢查<血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)問(wèn)和活動(dòng)度>,肝功能實(shí)驗(yàn),血尿素氮,并反復(fù)檢查血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積。2．內(nèi)鏡檢查胃鏡對(duì)上消化道出血的病因確診率達(dá)95％。纖維乙狀結(jié)腸鏡檢查是判定便血原因常用的第一步診斷性檢查。3．腹部B超。4．選擇性動(dòng)脈造影反復(fù)消化道出血,x線鋇餐和內(nèi)鏡檢查未能獲確診者,可行選擇性動(dòng)脈造影。5．放射性核素顯像是選擇性血管造影術(shù)前的篩選試驗(yàn),亦應(yīng)在有活動(dòng)性出血的情況下,才可能有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。[診斷要點(diǎn)]根據(jù)患者具有嘔血或黑便或便血的癥狀均應(yīng)考慮有消化道出血。[鑒別診斷]1．嘔血者應(yīng)注意與來(lái)源于鼻、咽部的假性嘔血相鑒別。2．出血部位、病因之間的鑒別,盡快明確出血的病因和對(duì)治療有重要意義。[急診治療]1．一般急救措施臥床休息,保持安靜,吸氧。2．積極補(bǔ)充血容量立即配血,盡快用大號(hào)針進(jìn)行靜脈輸液,或經(jīng)中心靜脈插管輸液、測(cè)量中心靜脈壓。輸液開(kāi)始宜快,用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其他血漿代用品。盡早輸入足量全血,以恢復(fù)血容量與有效循環(huán)。最好保持血紅蛋白于90～l00g／L。3．局部藥物可用8mg％去甲腎上腺素鹽水、5％盂氏液、凝血酶口服或胃管注人。4．止血藥物可應(yīng)用止血定、立止血、維生素Kl等。5．降低門(mén)靜脈壓藥物血管加壓索、生長(zhǎng)抑素<善寧或思他寧>。6．抑酸藥物可選用奧美拉唑、西咪替丁、法莫替丁等。7．三腔氣囊管壓迫止血適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。8．內(nèi)鏡直視下止血可經(jīng)內(nèi)鏡對(duì)出血灶注射硬化劑至曲張靜脈。9．急診手術(shù)治療適用于①內(nèi)鏡不能控制的動(dòng)脈出血；②24小時(shí)內(nèi)輸血超過(guò)1600ml,經(jīng)其他內(nèi)科治療不能控制的出血。③患者年齡超過(guò)50歲,有動(dòng)脈硬化的動(dòng)脈出血者。[留觀指征]1．患者有活動(dòng)性出血。2．曾有生命體征不穩(wěn)定。[住院指征]1．經(jīng)積極治療仍有活動(dòng)性出血者。2．病因不明者。3．多次反復(fù)出血,需進(jìn)一步治療者。[出院指征]1．出血停止,生命體征、血紅蛋白穩(wěn)定。2．恢復(fù)飲食。3．病因明確．針對(duì)病因進(jìn)行了相應(yīng)治療。第三節(jié)急性消化道穿孔消化道穿孔是潰瘍病常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,潰瘍穿透漿膜層而達(dá)游離腹腔可致急性穿孔,表現(xiàn)為嚴(yán)重的急腹癥,需要緊急處理；如潰瘍穿透與臨近器官、組織粘連,則稱(chēng)為穿透性潰瘍或潰瘍慢性穿孔。后壁穿}L或穿孔較小而只引起局限性腹膜炎時(shí),稱(chēng)亞急性穿孔。[臨床表現(xiàn)]l,曾有潰瘍病的臨床癥狀,如上腹周期性、規(guī)律性疼痛,返酸、噯氣、燒心等。在穿孔前常自覺(jué)潰瘍病癥狀加重。2．此次發(fā)病表現(xiàn)為劇烈腹痛,腹痛常始于中上腹或右上腹,持續(xù)而較快蔓延至臍周,以至全腹,常伴惡心、嘔吐。3常有休克表現(xiàn),如煩躁不安、面色蒼白、四肢濕冷、心慌、氣短及血壓下降。4．典型體征如蜷曲體位、表情痛苦、不敢大聲說(shuō)話及深呼吸,全腹彌漫性壓痛、反跳痛及腹肌緊張呈板狀強(qiáng)直,腹腔有游離氣體時(shí),叩診肝濁音界縮小或消失,腹腔內(nèi)滲液多,移動(dòng)性濁音陽(yáng)性,腸鳴音減弱或消失。[病因]活動(dòng)期胃、十二指腸潰瘍逐步向深部侵蝕,穿破漿膜。急性穿孔后,具有強(qiáng)烈刺激性的胃、十二指腸消化液及食物流人腹腔,刺激腹膜,引起化學(xué)性腹膜炎。約6～8小時(shí)后,由于病原菌生長(zhǎng),轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)菌性腹膜炎。穿孔前常有暴食、進(jìn)刺激性食物、情緒激動(dòng)及過(guò)度疲勞等誘發(fā)因素。[院前急救]1．體位采用半臥位．有利于腹腔內(nèi)滲出物積聚在盆腔,便于引流處理,還可使腹肌松弛膈肌免受壓迫,減輕腹痛,改善呼吸和循環(huán)。2．禁食及胃腸減壓。[急診檢查]1．實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、肝功能。2．立位腹平片檢查。3．腹部B超檢查。[診斷要點(diǎn)]1．潰瘍病的病史。2．相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。3．血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多,中性粒細(xì)胞升高。4．X線腹部平片大多可見(jiàn)膈下半月形的游離氣體。5．B超檢查在腹腔滲液較多時(shí)可探及液性暗區(qū)。[鑒別診斷]1．與其他的外科急腹癥鑒別包括急性胰腺炎、急性囊炎和膽囊穿孔、急性腸梗阻、急性闌尾炎穿孔、腸系膜系統(tǒng)工程血栓形成、宮外孕破裂及卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。2．與內(nèi)科系統(tǒng)疾病鑒別包括急性胃炎、大葉肺炎、胸膜炎、心絞痛及心肌梗死等。[急診治療]1．糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào),在禁食期間,需每日輸液,補(bǔ)充正常需要量及額外丟失量,補(bǔ)充熱量和電解質(zhì)。2．應(yīng)用抗生素潰瘍穿孔后胃腸內(nèi)容物流人腹腔,存在腹腔感染,以大腸桿菌常見(jiàn),產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌和腸球菌次之,厭氧菌也很多見(jiàn)?？股氐倪x擇要具備廣譜同時(shí)兼顧厭氧菌．可以選用氨基糖甙類(lèi)、第二代、第三代頭孢菌素,再加用滅滴靈。3．對(duì)腹腔內(nèi)滲出物較多的患者．可采用腹腔穿刺抽液或留置套管針引流,必要時(shí)應(yīng)用抗生素腹腔灌洗。4．保守治療無(wú)效或患者潰瘍病史長(zhǎng)、癥狀重、飽食穿孔等,均應(yīng)考慮緊急手術(shù)治療。[住院指征]急性消化道穿孔患者均需住院治療。[出院指征]1．生命體征穩(wěn)定。2．恢復(fù)飲食。3．無(wú)并發(fā)癥。第四節(jié)消化道異物[臨床表現(xiàn)]1．異物在食道時(shí)表現(xiàn)為吞咽困難,進(jìn)食即嘔,進(jìn)水即嗆咳,吐血水。較大異物可壓迫氣管引起咳嗽。如尖銳異物刺破食道而扎傷周?chē)鞴贂r(shí),可出現(xiàn)食道炎、食道周?chē)撃[、肺炎、胸膜炎、氣胸、食管氣管瘺等。2．異物進(jìn)胃腸時(shí)表現(xiàn)為胃痛,常由帶尖異物刺破胃壁,引起胃穿孔、大出血、腹膜炎等。如異物較小而圓滑,2～3天后可由肛門(mén)排出。[病因]導(dǎo)致異物進(jìn)入消化道的原因很多,如進(jìn)餐倉(cāng)促,邊進(jìn)食邊談笑,未嚼細(xì)即咽,或混有魚(yú)刺?；虺哉硸|西把假牙咽下。常見(jiàn)異物有小骨塊、果核、硬幣、紐扣、圖釘、鑰匙、證章、小玩具等。尤其是兒童常n含玩具打鬧,使其誤咽。異物的大小、與癥狀有關(guān)．也有服異物自殺者。[院前急救]1．仔細(xì)詢(xún)問(wèn)進(jìn)人胃內(nèi)的異物是何物,最好不要強(qiáng)行催吐。2．避免食用大塊食物或韭菜,試圖把異物強(qiáng)行咽下或推下,以免增加對(duì)食道、胃腸的損傷。3．不要吃瀉藥。[急診檢查]1．不透X線的異物可拍胸片或腹平片了解異物的位置。2．食道鏡或胃鏡檢查。[診斷要點(diǎn)]1．異物吞入史。2．X線檢查或內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)異物。[急診治療]1．如患者發(fā)生唇紫、呼吸窘迫,立即呼吸支持。2．鏡下取出異物。3．異物刺破食管或胃壁、臨近大血管等情況下,考慮開(kāi)胸或開(kāi)腹取異物。[留觀指征]1．患者有異物吞人史,臨床檢查未發(fā)現(xiàn)異物,但患者有明顯癥狀。2．異物已取出,患者仍有不適癥狀。[住院指征]1．異物在內(nèi)鏡下未能取出。2．出現(xiàn)并發(fā)癥。[出院指征]1．異物已取出。2,患者癥狀消失。3．未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。第五節(jié)急性膽道感染與梗阻性黃疸[臨床表現(xiàn)]臨床上常見(jiàn)的膽道感染為急性膽囊炎或急化膿性膽管炎,主要臨床表現(xiàn)有：1．右上腹疼痛突然發(fā)作的右上腹部持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇,并放射至右肩及肩胛下部,疼痛呈絞痛樣。2．惡心、嘔吐多數(shù)患者有惡心、嘔吐,嘔吐物可含膽汁,嘔吐后疼痛無(wú)明顯減輕。3．患者多有寒戰(zhàn)與高熱,并可出現(xiàn)譫妄等精神癥狀,嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克。4．黃疸于發(fā)作后數(shù)小時(shí)或數(shù)日才出現(xiàn),為梗阻性黃疸。5．體檢見(jiàn)劍突下或右上腹有明顯壓痛,肌緊張,部分病人可觸到脹大的膽囊或腫大的肝臟,并伴有壓痛。[病因與主要病理生理改變]膽管急性梗阻使膽汁淤滯,膽管內(nèi)壓迅速升高,當(dāng)其超過(guò)膽管壁所能承受的壓力時(shí),即可使肝內(nèi)、外膽管的黏膜屏障發(fā)生程度不等的損害,為細(xì)菌侵入引起急性化膿性感染提供了有利條件。感染的菌種以大腸桿菌最常見(jiàn),其次為變形桿菌、綠膿桿菌等。造成膽管急性梗阻的原因以結(jié)石嵌塞攝為常見(jiàn)。此外進(jìn)人膽管的蛔蟲(chóng)也可引起急性化膿性膽管炎。胰頭部或膽管本身的腫瘤所造成的梗阻一般進(jìn)程較慢,梗阻逐漸加重而不引起感染,但個(gè)別病例也可并發(fā)急性化膿性膽管炎。[院前急救]1．囑病人取減緩腹痛的舒適體位。2．禁食、水。3．給予阿托品或山莨菪堿解痙止痛。4．建立靜脈輸液通路。[急診檢查]血常規(guī)、尿常規(guī)。肝功能、血清總膽紅素和直接膽紅素、淀粉酶、脂肪酶、電解質(zhì)。血培養(yǎng)。腹部B超檢查。逆行胰膽管造影〔ERCP。經(jīng)皮肝穿剌膽道造影術(shù)〔PTC[診斷要點(diǎn)]根據(jù)患者的癥狀和體征。血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性分葉核白細(xì)胞百分比升高。腹平片。B超示膽囊增大或膽管擴(kuò)張,有時(shí)可探及膽石。逆行胰膽管造影經(jīng)皮肝穿剌膽道造影術(shù)。[急診治療]臥床休息、禁食。補(bǔ)液,必要時(shí)輸血漿,糾正休克,糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。應(yīng)用廣譜抗生素,尤其對(duì)G-桿菌敏感的抗生素和抗厭氧菌的藥物〔如頭孢三代+甲硝唑,或按藥敏結(jié)果選擇。對(duì)癥治療腹脹者應(yīng)給予胃腸減壓。適時(shí)應(yīng)用解痙止痛與鎮(zhèn)靜劑,膽絞痛者可同時(shí)應(yīng)用杜冷丁和阿托品,禁用嗎啡。經(jīng)皮肝穿剌膽道引流術(shù)〔PTCD對(duì)膽管?chē)?yán)重梗阻或化膿性膽管炎者,可行PTCD術(shù),以引流膽汁、降低膽道壓力、控制感染。內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開(kāi)取石術(shù)〔EST7．手術(shù)治療,如出現(xiàn)明顯全身中毒癥狀、腹膜刺激征、黃疸加深者應(yīng)緊急手術(shù)。對(duì)病史長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、膽道已有明顯的器質(zhì)性病變者,如結(jié)石性膽囊炎、較大的膽總管結(jié)石及原發(fā)性膽管結(jié)石、有較重癥狀的肝內(nèi)結(jié)石等,可擇期手術(shù)。[留觀指征]急診處理后癥狀好轉(zhuǎn),但未完全緩解。[住院指征]1．急診處理后病情仍不穩(wěn)定。2．需要手術(shù)治療者。[出院指征]1．病情穩(wěn)定。2．手術(shù)治療后原有癥狀、體征消失,切口愈合良好,無(wú)并發(fā)癥。第六節(jié)急性膽道蛔蟲(chóng)癥膽道蛔蟲(chóng)癥是指蛔蟲(chóng)竄人膽道后所引起的一系列臨床癥狀。本病多見(jiàn)于兒童與青年。目前隨著腸道蛔蟲(chóng)病的減少,膽道蛔蟲(chóng)癥也日趨少見(jiàn)。[臨床表現(xiàn)]1．腹痛發(fā)病前可以毫無(wú)癥狀,隨即突然發(fā)生強(qiáng)烈的上腹部絞痛,疼痛常位于劍突下方,持續(xù)不停,可以為強(qiáng)烈的"鉆頂"痛,疼痛難忍,以致病人坐臥不安、捧腹屈膝、大汗淋漓。整個(gè)蟲(chóng)體進(jìn)人膽管或肝內(nèi)膽管,暫時(shí)安靜不扭動(dòng)時(shí),可有短暫的間歇緩和期．隨之再次發(fā)作。腹絞痛的同時(shí),常伴有惡心、嘔吐。2．其他癥狀無(wú)或僅見(jiàn)輕度黃疸是膽道蛔蟲(chóng)癥的又一特點(diǎn)。伴膽道繼發(fā)感染者可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱,黃疸可加深。3．腹部體征早期僅有輕壓痛,癥狀和體征的不一致是蛔蟲(chóng)癥區(qū)別于其他急腹癥的又一特點(diǎn)。[病因及主要病理生理改變]蛔蟲(chóng)是極常見(jiàn)的腸道寄生成蟲(chóng)寄生于小腸的中段,當(dāng)有某種原因使內(nèi)在環(huán)境發(fā)生改變時(shí),如消化道功能紊亂、高熱、腹瀉、胃酸減低、驅(qū)蟲(chóng)不當(dāng),Oddi括約肌功能失調(diào)及其它刺激,腸內(nèi)蛔蟲(chóng)受刺激而運(yùn)動(dòng),容易鉆入膽道。[院前急救]1．采用舒適的體位,以減輕腹痛。2．解痙止痛可應(yīng)用阿托品、654—2等,必要時(shí)應(yīng)用杜冷丁。3．驅(qū)蟲(chóng)治療。[急診檢查]1．實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、肝功能。2．腹部B超檢查。[診斷要點(diǎn)]1．嚴(yán)重劍突下陣發(fā)性絞痛。2．癥狀與體征不一致性。3．嘔吐蛔蟲(chóng)。4．血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞數(shù)增高。5．超聲可見(jiàn)蛔蟲(chóng)征象。[鑒別診斷]需與膽囊炎、膽管炎、胃十二指腸潰瘍急性穿孔、急性闌尾炎<高位者>及急性胰腺炎等鑒別。[留觀指征]1．急診處理后患者腹痛好轉(zhuǎn),但未完全緩解。2．有水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。[住院指征]1．急診處理后癥狀不緩解。2．需手術(shù)治療者。[出院指征]1．腹痛緩解24h以上。2．恢復(fù)飲食。3．立位腹部X線檢查恢復(fù)正常。第七節(jié)急性胰腺炎[臨床表現(xiàn)]急性胰腺炎可分為水腫型和出血壞死型兩型?！惨话Y狀1．腹痛多數(shù)為急性腹痛,常在膽石癥發(fā)作不久、大量飲酒或暴飲暴食后發(fā)病。腹痛常位于上腹中部,亦有偏左或偏右者,疼痛劇烈呈持續(xù)性鈍痛、刀割、鉆痛或絞痛,可向腰背部呈帶狀放射。2．惡心、嘔吐及腹脹起病即伴惡心、嘔吐,多同時(shí)有腹脹,出血壞死型者常腹脹顯著或有麻痹性腸梗阻。3發(fā)熱水腫型胰腺炎可有中度發(fā)熱,少數(shù)為高熱,一般持續(xù)3～5天；出血壞死型發(fā)熱較高,且持續(xù)不退。4．休克僅見(jiàn)于出血壞死型。<二>體格檢查1．全身狀況水腫型患者一般情況尚好,出血壞死型者顯出窘迫焦慮、表情痛苦、輾轉(zhuǎn)不安、脈率快速、血壓降低甚而呼吸加快。2．水腫型患者腹部體征較少,上腹部有中度壓痛,往往與主訴腹痛程度不相稱(chēng),無(wú)腹肌緊張與反跳痛,均有程度不等的腹痛。3．出血壞死型胰腺炎上腹壓痛顯著,并有肌緊張與反跳痛,出現(xiàn)腹膜炎時(shí)則全腹顯著壓痛與腹肌緊張。因腸麻痹常有明顯腹脹。少數(shù)患者可見(jiàn)脅腹皮膚呈灰紫色斑〔Grey-Tunner征或臍周皮膚青紫<Cullen征>。[院前急救]臥床休息,禁食水,必要時(shí)胃腸減壓。取彎腰蜷腿位以減輕腹痛。靜脈補(bǔ)液,糾正低血壓。解痙鎮(zhèn)痛,可給予654-II肌注以緩解腹痛。[急診檢查]1．血常規(guī)。2．血尿淀粉酶、血脂肪酶。3．肝腎功能、電解質(zhì)、血糖。4．血?dú)夥治觥?．腹部B超、CT。6．腹平片。[診斷要點(diǎn)]1．患者多有膽道疾病病史。2．上述典型的l臨床表現(xiàn)。3．血清或尿淀粉酶、血清脂肪酶顯著增高。4．B超提示有胰腺腫大。5．除外其他急腹癥。[急診治療]1．應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征、注意復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血和尿淀粉酶值、電解質(zhì)及血?dú)馇闆r等。2．抗休克及糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào),維持有效血循環(huán)量。3．抑制或減少胰液分泌,可采用以下方法：①禁食及胃腸減壓以減少胃酸與食物刺激胰液分泌；②生長(zhǎng)抑素<soma—tostatin>為治療急性出血壞死型胰腺炎效果較好的藥物。療程持續(xù)5～7d；③H2受體拈抗劑可抑制胃腸分泌,從而減少胰腺分泌。4．解痙鎮(zhèn)痛應(yīng)用阿托品或654—2,疼痛劇烈者可加用哌替啶。5．抗生素應(yīng)用于膽道疾病引起的急性胰腺炎,如青霉素、鏈霉素、氨芐青霉素、喹諾酮類(lèi)或頭孢菌素類(lèi)等。6．腎上腺糖皮質(zhì)激素僅適用于出血壞死型胰腺炎伴有休克或急性呼吸窘迫綜合征的患者。7．抑制胰酶活性?xún)H適用于出血壞死型胰腺炎早期。抑肽酶或鹽酸普魯卡因。8．外科治療手術(shù)適應(yīng)證有：①診斷未明確而疑有腹腔臟器穿孔或腸壞死者；②黃疸加深需解除膽道或壺腹梗阻者；③腹膜炎經(jīng)抗生素治療無(wú)好轉(zhuǎn)者；④并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫者。[住院指征]考慮急性胰腺炎患者均需住院治療。[出院指征]1．生命體征穩(wěn)定。2．血淀粉酶基本降至正常。3．恢復(fù)飲食。4．無(wú)并發(fā)癥。5．針對(duì)病因進(jìn)行,治療。第八節(jié)急性腹膜炎[臨床表現(xiàn)]1．癥狀<1>急性腹痛,多數(shù)突然發(fā)生,持續(xù)存在,迅速擴(kuò)展。<2>惡心與嘔吐,吐出物為胃內(nèi)容物,有時(shí)帶有膽汁。<3>其他癥狀如腹脹、發(fā)熱、低血壓及休克表現(xiàn)。2．體征<1>患者多有痛苦表情,被迫采取仰臥位,兩下肢屈曲,呼吸表淺頻數(shù)。在毒血癥后期,患者呈現(xiàn)精神抑郁、全身厥冷、面色灰白、皮膚干燥、眼球及兩頰內(nèi)陷、額出冷汗。<2>腹部檢查可發(fā)現(xiàn)典型的腹膜炎三聯(lián)征腹部壓痛、腹壁肌肉緊張和反跳痛。[病因及主要病理生理改變]急性腹膜炎可分為繼發(fā)性腹膜炎和原發(fā)性腹膜炎,產(chǎn)生急性腹膜炎有下列幾種：1．腹內(nèi)臟器的急性穿孔與破裂。2．腹內(nèi)臟器急性感染的擴(kuò)散。3．急性腸梗阻。4．腹部創(chuàng)傷。5．血行播散性感染,可引起原發(fā)性急性腹膜炎。腹膜感染中雖常見(jiàn)的細(xì)菌為大腸桿菌、腸球菌、綠膿菌、變形桿菌、產(chǎn)氣夾膜桿菌及其他厭氧菌,多呈混合型感染。感染一旦進(jìn)入腹腔,腹膜立即出現(xiàn)炎癥反應(yīng),如果細(xì)菌毒力過(guò)強(qiáng)、數(shù)量過(guò)多．或由于患者免疫功能低下則感染擴(kuò)散形成彌漫性腹膜炎,腹膜炎形成后,腹腔滲液中大量的細(xì)菌與毒經(jīng)腹膜吸收,循淋巴管進(jìn)入血液中,產(chǎn)生敗血癥的一系列癥狀,進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致心、肺、腎等器官功能損害,發(fā)生多臟器功能不全／衰竭。[院前急救]1．禁食水。2．宜前傾30?！?5。的半臥位,以利炎性滲出物流向盆腔而易于引流。3．靜脈輸液。[急診檢查]1．血、尿、便常規(guī)。2．血電解質(zhì)。3．血?dú)夥治觥?．腹腔穿刺液常規(guī)、生化、涂片、培養(yǎng)。5．腹平片、腹部B超。[診斷要點(diǎn)]1．根據(jù)癥狀與體征。2．輔助檢查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例顯著增加,有核左移及中毒顆粒。腹腔穿刺液為滲出液,涂片、培養(yǎng)常發(fā)現(xiàn)病原菌。腹平片、腹部B超有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。[鑒別診斷]1．與胸膜炎、肺炎、急性心肌梗死、急性胰腺炎、腎周?chē)撃[、帶狀皰疹等鑒別。2．原發(fā)性與繼發(fā)性腹膜炎進(jìn)行鑒別。[急診治療]1．胃腸減壓。2．糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡的失調(diào),抗休克治療。3．抗菌治療宜采用廣譜抗生索或使用數(shù)種抗生素聯(lián)合治療,或依藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌素。4．對(duì)癥治療在劇烈疼痛或煩躁不安者,如診斷已經(jīng)明確,可酌用哌替啶、苯巴比妥等藥物。5．手術(shù)治療繼發(fā)性腹膜炎常需手術(shù)治療。[住院指征]急性腹膜炎患者均需住院治療。[出院指征]1．病情穩(wěn)定。2．病因已去除。3．手術(shù)治療后癥狀、體征消失,切口愈合,無(wú)并發(fā)癥。第九節(jié)急性闌尾炎[臨床表現(xiàn)]1．轉(zhuǎn)移性右下腹痛是急性闌尾炎的典型臨床表現(xiàn)。2．可有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。早期可無(wú)發(fā)熱,當(dāng)闌尾化膿、壞死或穿孔后即有明顯的發(fā)熱和其他全身中毒癥狀。3．體格檢查有右下腹壓痛、腹肌緊張和反跳痛等,有時(shí)在右下腹可捫及包塊。[病因與發(fā)病機(jī)制]大多由于闌尾管腔梗阻后,細(xì)菌侵入導(dǎo)致急性闌尾炎發(fā)生。闌尾管腔梗阻的原因有：1．淋巴濾泡的增生。2．糞石阻塞。3．其他異物如食物中的殘?jiān)?、寄生蟲(chóng)的蟲(chóng)體和蟲(chóng)卵均可引起闌尾腔阻塞。4．當(dāng)腹腔內(nèi)先天性因素或炎癥性粘連可使闌尾發(fā)生扭曲、折疊,索帶、腫物壓迫可使闌尾腔狹窄。5．盲腸和闌尾壁的病變見(jiàn)于闌尾開(kāi)口附近盲腸壁的炎癥、腫瘤及闌尾本身息肉、套疊等均可導(dǎo)致闌尾腔的阻塞。[院前急救]1．臥床休息。2．靜脈補(bǔ)液。3．使患者處于較為舒適的體位,以緩解腹痛。4．腹痛嚴(yán)重時(shí)可使用解痙藥物。[急診檢查]1．血、尿、便常規(guī)。2．腹平片。3．腹部B超。[診斷要點(diǎn)]1．根據(jù)患者的癥狀和體征。2．輔助檢查白細(xì)胞總數(shù)和中性自細(xì)胞數(shù)可輕度或中度增加。右下腹B超檢查,可有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。[鑒別診斷]1．與內(nèi)科急腹癥鑒別的疾病右下肺炎和胸膜炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、局限性回腸炎等。2．與婦產(chǎn)科急腹癥鑒別的疾病右側(cè)輸卵管妊娠、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、卵巢濾泡破裂、急性附件炎等。3．與外科其他急腹癥鑒別的疾病潰瘍病急性穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性美克爾憩室炎、右側(cè)輸尿管結(jié)石等。[急診治療]1．注意腹部和生命體征的變化。2．抗菌治療選用廣譜抗生素<如氨芐青霉素、頭孢三代抗生素>和抗厭氧菌的藥物如滅滴靈。3．對(duì)癥處理腹痛嚴(yán)重時(shí)可使用解痙藥物如654-II,勿用麻醉類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物。4．手術(shù)治療主要適應(yīng)于各類(lèi)急性闌尾炎,反復(fù)發(fā)作的慢性闌尾炎,闌尾膿腫保守治療3～6個(gè)月后仍有癥狀者,及非手術(shù)治療無(wú)效者。[留觀指征]急診處理后患者癥狀好轉(zhuǎn),但仍未穩(wěn)定。[住院指征]1．急診處理后癥狀不緩解。2．需要手術(shù)治療者。[出院指征]1．保守治療病情穩(wěn)定24小時(shí)以上。2．血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)和分類(lèi)恢復(fù)正常。3．手術(shù)治療后癥狀、體征消失,切口愈合,無(wú)并發(fā)癥。第十節(jié)急性腸梗阻[臨床表現(xiàn)]1．腹痛單純性機(jī)械性腸梗阻一般為陣發(fā)性劇烈絞痛；絞窄性腸梗阻腹痛往往為持續(xù)性腹痛伴有陣發(fā)性加重；麻痹性腸梗阻腹痛往往不明顯。2．嘔吐嘔吐在梗阻后很快即可發(fā)生,高位小腸梗阻嘔吐較頻繁,嘔吐物為胃液、十二指腸液和膽汁；低位小腸梗阻嘔吐物為帶臭味的糞樣物；絞窄性梗阻嘔吐物可呈棕褐色或血3．腹脹腹脹一般在梗阻發(fā)生一段時(shí)間以后開(kāi)始出現(xiàn)。高位小腸梗阻時(shí)腹脹不明顯,低位梗阻則表現(xiàn)為全腹膨脹。4．排便排氣停止在完全性梗阻發(fā)生后排便排氣停止5．全身體征腸梗阻患者因嘔吐,水、電解質(zhì)紊亂,可出現(xiàn)脈搏細(xì)速、血壓下降、面色蒼白、皮膚彈性減退,四肢發(fā)涼等中毒和休克征象。6．腹部體征機(jī)械性腸梗阻常可見(jiàn)腸型和蠕動(dòng)波。單純性腸梗阻腸管膨脹,有輕度壓痛。絞窄性腸梗阻可有固定壓痛和肌緊張。當(dāng)腹腔有滲液時(shí),可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音;絞痛發(fā)作時(shí),腸鳴音亢進(jìn)。穿孔時(shí),出現(xiàn)腹膜剌激征。麻痹性腸梗阻時(shí),則腸鳴音減弱或消失。[病因]1．機(jī)械性腸梗阻最常見(jiàn),凡由于種種原因引起的腸腔變狹小而使腸內(nèi)容物通過(guò)障礙。①腸壁病變,如先天性腸道閉鎖、狹窄、腫瘤、炎癥等；②腸管受壓如粘連帶、腸管扭轉(zhuǎn)、嵌頓疝、腫瘤壓迫等；③腸腔堵塞如蛔蟲(chóng)團(tuán)、糞塊、膽石、異物等。2．動(dòng)力性腸梗阻凡由于神經(jīng)抑制或毒素刺激導(dǎo)致腸壁肌肉運(yùn)動(dòng)紊亂,致使腸內(nèi)容物不能運(yùn)行,分為麻痹性和痙攣性?xún)深?lèi)。麻痹性多見(jiàn),麻痹性是腸管失去蠕動(dòng)功能,可以發(fā)生在急性彌漫性腹膜炎、腹部大手術(shù)后、腹膜后血腫、腹部創(chuàng)傷。痙攣性是由于腸壁肌肉過(guò)度、持續(xù)收縮所致,比較少見(jiàn),如慢性鉛中毒,急性腸炎等可以見(jiàn)到。3．血運(yùn)性腸梗阻腸系膜血管發(fā)生血栓或栓塞,引起腸管血液循環(huán)障礙,導(dǎo)致腸麻痹,失去蠕動(dòng)功能,腸內(nèi)容物不能運(yùn)行。腸梗阻主要病理生理變化有腸膨脹和腸壞死,體液?jiǎn)适Ш碗娊赓|(zhì)紊亂,感染和毒素吸收三大方面。[院前急救]1．禁食、水。2．輸液。3．胃腸減壓。[急診檢查]1．血、尿、便常規(guī)。2．電解質(zhì)、血?dú)夥治觥?．立位腹平片。4．腹部B超。[診斷要點(diǎn)]1．患者的癥狀和體征。2．輔助檢查立位腹平片可見(jiàn)到有充氣的小腸腸袢,而結(jié)腸內(nèi)氣體減少或消失。空腸黏膜的環(huán)狀皺襞在空腸充氣時(shí)呈"魚(yú)骨刺"樣。較晚期時(shí)小腸腸袢內(nèi)有多個(gè)液面出現(xiàn),典型的呈階梯狀。[鑒別診斷]1．與其他外科急腹癥鑒別如急性壞死性胰腺炎、輸尿管結(jié)石、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。2．與某些內(nèi)科疾病鑒別急性胃腸炎、暴發(fā)性食物中毒、心絞痛、過(guò)敏性紫瘢等。3．腸梗阻的類(lèi)型之間進(jìn)行鑒別。[急診治療]1．繼續(xù)禁食和胃腸減壓。2．補(bǔ)液,糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。3．防治感染和毒血癥。4．對(duì)癥處理如腹痛嚴(yán)重時(shí)可使用解痙藥物如654屯,但麻痹性腸梗阻時(shí)禁用抗膽堿能藥物。5．手術(shù)治療各種類(lèi)型的絞窄性腸梗阻、腫瘤及先天性畸形引起的腸梗阻,以及非手術(shù)治療無(wú)效的病人,均應(yīng)手術(shù)治療。[留觀指征]急診處理后患者癥狀好轉(zhuǎn),但仍未穩(wěn)定。[住院指征]急診處理后癥狀不緩解。需要手術(shù)治療。[出院指征]保守治療病情穩(wěn)定24小時(shí)以上。病因已去除。手術(shù)治療后癥狀、體征消失,切口愈合,無(wú)并發(fā)癥。第五章感染與傳染性疾病急診第一節(jié)麻疹[臨床表現(xiàn)]典型的疾病經(jīng)過(guò)如下：1．潛伏期約10天,在潛伏期末可有低熱。2．前驅(qū)期發(fā)病到出疹約3～5天,全身不適、上呼吸道癥狀。<1>發(fā)熱。<2>咳嗽。<3>結(jié)膜炎、鼻炎。<4>惡心、乏力。<5>麻疹黏膜斑：口腔黏膜和結(jié)膜上出現(xiàn)的白色、灰色的小斑點(diǎn)。3．出疹期約3～5天,從發(fā)際、耳后出現(xiàn),漸從頭到軀干,到四肢及手心、足底。皮疹2～3mm,初為淡紅色、散在,后呈鮮紅色密集融合,進(jìn)而轉(zhuǎn)為黯紅色,疹問(wèn)皮膚正常。全身淋巴結(jié)、肝、脾可腫大,肺部可聞及于濕噦音。4．恢復(fù)期皮疹出齊后接出疹順序消退,留棕色色素沉著斑伴糠麩樣脫屑。5．并發(fā)癥<1>呼吸道：嬰幼兒可見(jiàn)咽喉及支氣管炎。肺炎較少見(jiàn)。<2>循環(huán)系統(tǒng)：偶見(jiàn)心肌炎、心包炎、傳導(dǎo)阻滯、心功能不全。<3>血液系統(tǒng)：偶見(jiàn)出血性皮疹、血小板減少性。<4>中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦炎、亞急性硬化性全腦炎。[病因及發(fā)病機(jī)制]人是麻疹病毒的唯一宿主。一般為出疹前5日到出疹后5日。主要經(jīng)呼吸道傳播,患者口、鼻、咽及眼部黏膜分泌物中含大量病毒,在講話、咳嗽、噴嚏時(shí),病毒借飛沫小滴散布到周?chē)諝庵?經(jīng)鼻咽部或眼結(jié)合膜侵入易感者。兒童多發(fā),也可以在未免疫的成年人群爆發(fā)。[院前處理]護(hù)理及對(duì)癥治療。[急診檢查]1．血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)4000～60。O／mm。,尤以中性粒細(xì)胞下降為主。2．懷疑肺炎者可拍胸片。3．懷疑腦炎者町行腰穿作腦脊液分析。[診斷]有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀,隨后出現(xiàn)鼻炎、結(jié)膜炎．皮疹形態(tài)分布特點(diǎn)有助于診斷。[鑒別診斷]應(yīng)與風(fēng)疹、猩紅熱、幼兒急疹、腸道病毒感染、藥疹及皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征鑒別。[急診治療]加強(qiáng)護(hù)理,對(duì)癥處理防治并發(fā)癥。1．臥床休息,單間隔離,保持室內(nèi)空氣清新。2．中醫(yī)中藥治療。3．補(bǔ)液、支持治療。4．肺炎：繼發(fā)細(xì)菌感染者應(yīng)用抗生素。5．咽喉炎：保持室內(nèi)一定濕度,以稀釋痰液。上氣道梗阻進(jìn)展迅速者,應(yīng)考慮氣管插管或切開(kāi)。6．心血管功能不全：心衰時(shí)及早強(qiáng)心、利尿治療?？刂蒲a(bǔ)液速度,維持電解質(zhì)平衡。7．腦炎：同病毒性腦炎,重點(diǎn)在于對(duì)癥支持治療。[留觀指征]1．診斷明確,經(jīng)急診治療病情有所緩解。2．血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)。[住院指征]1．經(jīng)急診治療病情不緩解。2．血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。3．嚴(yán)重的并發(fā)癥。4．診斷不明確,需進(jìn)一步專(zhuān)科檢查治療。[出院指征]1．病情趨于穩(wěn)定。2．生命體征穩(wěn)定。3．無(wú)需進(jìn)一步檢查的其它情況。4．治療方案明確,出院后具備隧訪條件。第二節(jié)狂犬病[臨床表現(xiàn)]1．潛伏期多數(shù)3個(gè)月以?xún)?nèi)。2．前驅(qū)期或侵襲期<2～4天>感冒樣癥狀<低熱、食欲不振、惡心、頭痛、倦怠、周身不適等>,繼而恐懼不安、對(duì)聲、光、風(fēng)、痛敏感,喉頭緊縮感。傷口及附近感覺(jué)異常：麻、癢、痛、蟻?zhàn)吒械取?．興奮期<1～3天>高度興奮狀態(tài),極度恐怖、恐水、怕風(fēng)、發(fā)作性咽肌痙攣、呼吸困難、排尿排便困難及多汗流涎等。4．麻痹期<6～18小時(shí)>痙攣停止,漸趨安靜,出現(xiàn)弛緩性癱瘓。整個(gè)病程不超過(guò)6日,偶見(jiàn)超過(guò)l0日者。[病因及發(fā)病機(jī)制]國(guó)內(nèi)主要傳染源是病犬。人狂犬病由病犬傳染者占80％～90％,次要傳染源是病貓和病狼。病犬、病貓、病狼的唾液中含病毒較多,在發(fā)病前數(shù)日的潛伏期中即存在。病毒通過(guò)咬傷傷口進(jìn)入體內(nèi)。也可通過(guò)黏膜被病獸唾液沾污,肛門(mén)被病犬觸舔等而感染。發(fā)病的3個(gè)階段：1．局部組織內(nèi)繁殖期。2．侵人中樞神經(jīng)期。3．向各器官擴(kuò)散期。[院前處理]ABC,傷口處理,神志改變或呼吸抑制時(shí)及時(shí)氣管插管。[急診科檢查]1．常規(guī)檢查<1>外周血白細(xì)胞12000~30000／mm3不等。<2>尿常規(guī)：輕度蛋白尿,管型。<3>腦脊液：壓力稍高,細(xì)胞數(shù)增高,一般不超過(guò)200/mm3,以淋巴細(xì)胞為主,蛋白增高,可達(dá)200mg%以上,糖、氯化物正常。<4>血培養(yǎng)。<5>電解質(zhì)。2．免疫學(xué)試驗(yàn)3．病毒分離腦組織、脊髓、唾液腺、淚腺、尿液。多采用組織培養(yǎng)或動(dòng)物接種。分離到病毒后,作中和試驗(yàn)加以鑒定。4胸部X線檢查<CXR>。5．頭顱CT。[診斷]根據(jù)被狗或貓咬傷史,咬人動(dòng)物已被確定有狂犬病,以及突出的臨床表現(xiàn)即可作出診斷,免疫熒光試驗(yàn)陽(yáng)性則可確診無(wú)疑。[鑒別診斷]需與破傷風(fēng)、病毒性腦膜腦炎、脊髓灰質(zhì)炎、譫妄、癔病、精神病及格林巴利等鑒別。[急診治療]1．隔離將患者置于較暗且安靜的單人病室,避免音響、光亮、陣風(fēng)等刺激。2．傷口處理用含殺毒劑的肥皂水或碘劑清洗傷口,必要時(shí)預(yù)防破傷風(fēng)。3．即刻給予狂犬病免疫球蛋白20Iu／kg<需皮試陰性方可使用>,半量傷口注射半量肌內(nèi)注射<成人三角肌、兒童股外側(cè)肌>。4．預(yù)防接種人二倍體細(xì)胞疫苗<HDCV>于當(dāng)天、第3、7、14、28天時(shí)各肌注1ml。5．鎮(zhèn)靜、止痛、支持治療。6．重癥監(jiān)護(hù)。[住院標(biāo)準(zhǔn)]均應(yīng)住院治療。[出院標(biāo)準(zhǔn)]1．治愈。2．無(wú)需進(jìn)一步檢查的其它情況。第三節(jié)菌痢[臨床表現(xiàn)]1．全身中毒癥狀、腹痛、腹瀉、里急后重及排膿血便等。2．潛伏期數(shù)小時(shí)至7天,多為1～2天?！?急性菌?。褐饕Y狀有全身中毒和腸道癥狀。根據(jù)嚴(yán)重程度可分為輕型、普通型、重犁和中毒型?！?慢性菌?。嚎煞譃槁噪[伏型、慢性遷延型、慢性型急性發(fā)作三型?！?并發(fā)癥：偶可出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎,敗血癥,孕婦可致流產(chǎn)或早產(chǎn),慢性長(zhǎng)期腹瀉可致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。[病因及發(fā)病機(jī)制]痢疾桿菌是G-兼性菌,產(chǎn)生內(nèi)毒素、細(xì)胞毒素和腸毒素〔外毒素。志賀氏痢疾桿菌尚可產(chǎn)生神經(jīng)毒素。病人與帶菌者為傳染源,主要借染菌食物、飲水等經(jīng)口感染。腸道病變主要分布劇烈地結(jié)腸,以直腸、乙狀結(jié)腸最常見(jiàn)。[院前處理]1．ABC。．2．嚴(yán)重脫水者積極補(bǔ)液、抗休克治療；3．避免接觸污染的衣物、患者體液、排泄物。[急診檢查]1．便常規(guī),有條件者應(yīng)作便培養(yǎng)<已接受抗菌治療、標(biāo)本擱置過(guò)久、采樣不當(dāng),則培養(yǎng)結(jié)果常不理想>。2．血常規(guī)。3．嚴(yán)重脫水、中毒或意識(shí)障礙者,應(yīng)查電解質(zhì)、血糖、腎功能。4．疑有全身感染者可考慮行血培養(yǎng)。5．疑腸梗阻或中毒性臣結(jié)腸者,應(yīng)行腹平片檢查。[診斷]流行季節(jié)有腹痛、腹瀉、膿血便者,應(yīng)考慮菌痢的可能。大便涂片鏡檢和細(xì)菌培養(yǎng)有助于確立診斷。[鑒別診斷]應(yīng)與阿米巴痢疾、炎癥性腸病、食物過(guò)敏、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)、腸易激惹綜合征、藥物和毒物中毒以及腸系膜缺血鑒別。[急診治療]l．一般支持對(duì)癥治療<1>腸道隔離、臥床休息。忌食多渣油膩或刺激性食物,宜流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。有失水表現(xiàn)時(shí)可給予口服補(bǔ)液鹽。<2>痙攣性腹痛者可給予阿托品及腹部熱敷,忌用顯著抑制腸蠕動(dòng)的藥物。<3>ABc,抗休克治療,呼吸衰竭者保持氣道通暢、給氧,必要時(shí)予呼吸興奮劑,危重者給予呼吸循環(huán)監(jiān)護(hù)、氣管插管或人工呼吸器。<4>重型或中毒型菌痢患者高熱、反復(fù)或持續(xù)驚厥,或伴血壓下降、末梢皮膚蒼白、發(fā)紺時(shí)應(yīng)行人工冬眠療法。<5>腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：氫化可的松5～l0mg／<kg·d>靜脈點(diǎn)滴可減輕中毒癥狀、保護(hù)細(xì)胞、改善代謝、減輕腦水腫、加強(qiáng)心肌收縮力及降低周?chē)茏枇?。成?00～500mg／d,一般用3～5天。2．病原治療喹諾酮類(lèi),TMP／SMZ,氨芐青霉素。3．慢性菌痢的治療<1>根據(jù)致病菌分離鑒定和藥敏結(jié)果,選擇有效抗生素,一般主張2種不同類(lèi)的抗菌藥聯(lián)合使用,足量,療程須長(zhǎng),且重復(fù)1～3個(gè)療程。<2>菌苗治療。<3>調(diào)節(jié)腸道菌群。<4>局部灌腸療法。[留觀指征]1．經(jīng)急診治療病情有所緩解。2．血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)。3．診斷明確。[住院指征]1．經(jīng)急診治療病情不緩解,出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥,如膿毒血癥、嚴(yán)重的出血等。2．血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒。3．頑固的嘔吐或腹痛。4．意識(shí)障礙。[出院指征]1．病情趨于穩(wěn)定。2．生命體征穩(wěn)定。3．僅需口服藥物治療,脫水病人經(jīng)靜脈補(bǔ)液反應(yīng)良好。4．無(wú)需進(jìn)一步檢查的其它情況。5．治療方案明確,出院后具備隨訪條件。第四節(jié)細(xì)菌性食物中毒[臨床表現(xiàn)]進(jìn)食被細(xì)菌及其毒素污染的食物所引起的急性感染中毒性疾病。特征是突然爆發(fā)、潛伏期短、易集體發(fā)病,發(fā)病者均與毒性食物有關(guān)。細(xì)菌性食物中毒的特點(diǎn)為有傳染性<如沙門(mén)氏菌屬、變形桿菌、副溶血弧菌、產(chǎn)腸毒索性大腸桿菌等>和毒素性<葡萄球菌、肉毒桿菌等>。[病因及發(fā)病機(jī)制]1．沙門(mén)氏菌污染的水、蛋類(lèi)、禽類(lèi)和乳制品。傷寒的特征性稽留熱、腹痛、玫瑰疹、脾大、相對(duì)緩脈。2．副溶血弧菌海產(chǎn)品、鹽腌制食品。3．葡萄球菌淀粉類(lèi)、牛乳及乳制品、魚(yú)、肉、蛋類(lèi)。污染食物在20～25℃擱置5小時(shí)以上時(shí),病菌大量繁殖并產(chǎn)生腸毒素。無(wú)傳染性。4．肉毒梭狀芽孢桿菌嚴(yán)格的厭氧革蘭氏陽(yáng)性梭狀芽孢桿菌。摯生于土壤中,存在于家畜糞便中、水果、蔬菜和谷物上?；鹜?、臘腸、罐頭或瓶裝食物被污染時(shí),細(xì)菌大量生長(zhǎng)繁殖產(chǎn)生外毒素,人食后即發(fā)生中毒。5．變形桿菌革蘭氏陰性桿菌,在食品中產(chǎn)生腸毒素,并且使蛋白質(zhì)中的組胺酸脫羧形成組胺,引起胃腸炎或過(guò)敏性反應(yīng)；大量變形桿菌在人體內(nèi)生長(zhǎng)繁殖也是食物中毒的主要因素。6．志賀氏菌見(jiàn)菌痢一章。7．其它如難辨梭狀芽孢桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭狀芽孢桿菌食物中毒。[院前處理]1．對(duì)癥支持治療,嚴(yán)重脫水給予靜脈補(bǔ)液,呼吸困難者保持呼吸道通暢,吸氧必要時(shí)行人工呼吸,維持生命體征平穩(wěn)。2．避免接觸被污染的衣物、患者排泄物及體液。[急診科檢查]1．便常規(guī)。2．糞便培養(yǎng)便常規(guī)有白細(xì)胞、免疫功能受損者、旅游者、同性戀者,應(yīng)作便培養(yǎng)。3．血常規(guī)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)。4．嚴(yán)重脫水、巾毒癥狀明顯、意識(shí)障礙、嗜睡、持續(xù)大量腹瀉、既往有肝、腎疾患者。應(yīng)查電解質(zhì)、腎和／或肝功能。5．血培養(yǎng)疑全身性細(xì)菌感染、免疫功能低下者。6．影像學(xué)檢查對(duì)腸梗阻、中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔等有7．必要時(shí)可作食物、嘔吐物培養(yǎng)。[診斷]根據(jù)臨床表現(xiàn)、進(jìn)食可疑食物史,臨床診斷可成立、糞便檢查結(jié)果等可協(xié)助確立診斷。[鑒別診斷]應(yīng)與炎癥性腸病、食物過(guò)敏、藥物和毒物中毒以及腸憩室、腸系膜缺血、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)及腸易激惹綜合征鑒別。[急診科治療]l．支持對(duì)癥治療脫水、惡心、嘔吐、腸梗阻、代謝性酸中毒者予以補(bǔ)液。2．抗菌藥<1>沙門(mén)氏菌：喹諾酮類(lèi)、TMP／SMZ。<2>副溶血性弧菌：TMP／SMZ、喹諾酮類(lèi)。<3>志賀氏菌：喹諾酮類(lèi)、TMP／SMZ、氨芐青霉素。<4>葡萄球菌：一般不需抗菌藥治療。<5>肉毒梭狀芽孢桿菌：應(yīng)及早給予肉毒抗毒血清。<6>其它：如難辨梭狀芽孢桿菌可予萬(wàn)古霉素；青霉素對(duì)產(chǎn)氣莢膜梭狀芽孢桿菌有助。[留觀指征]1．經(jīng)急診治療病情緩解。2．血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)。3．診斷明確。[住院指征]l．經(jīng)急診治療病情不緩解,頑固頻繁嘔吐或腹痛。2．血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,低血壓者,經(jīng)靜脈補(bǔ)液效果不明顯。3．嚴(yán)重的并發(fā)癥,膿毒血癥、意識(shí)障礙、出血、休克者。4．診斷不明確,需進(jìn)一步專(zhuān)科檢查治療。[出院指征]1．病情趨于穩(wěn)定。2．生命體征穩(wěn)定。3．無(wú)需進(jìn)一步檢查的其它情況。4．治療方案明確,出院后具備隨訪條件。第五節(jié)結(jié)核[臨床表現(xiàn)]1．結(jié)核分枝桿菌引起的感染性疾病。2．全身中毒癥狀可表現(xiàn)為發(fā)熱<多為長(zhǎng)期低熱,每于午后或傍晚開(kāi)始,次晨降至正常；病灶急劇進(jìn)展時(shí)可出現(xiàn)高熱,呈稽留熱或弛張熱型,可有侵寒,但很少寒戰(zhàn),倦怠、乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕、面頰潮紅、心悸及易激惹等。3．肺結(jié)核。4．呼吸系統(tǒng)癥狀〔1咳嗽咳痰：浸潤(rùn)性病灶咳嗽輕微,少痰；空洞形成時(shí)痰量增加；合并繼發(fā)感染時(shí)有膿痰；支氣管結(jié)核咳嗽劇烈,可呈剌激性嗆咳,伴局限性哮鳴或喘鳴?！?咯血。〔3胸痛?！?氣急。5．體征粟粒性肺結(jié)核可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難、頑固性低氧血癥；慢性纖維空洞性肺結(jié)核可有胸廓塌陷、氣管、縱隔移位；干酪性肺炎叩診呈濁音,聽(tīng)診可聞及支氣管呼吸音、細(xì)濕啰音；巨大空洞可出現(xiàn)金屬調(diào)空甕音；支氣管結(jié)核有局限性哮鳴音。6．肺外結(jié)核〔1結(jié)核性腹膜炎：有發(fā)熱、腹痛、腹瀉,腹脹、腹水,腹壁揉面感及腹塊?！?腸結(jié)核：起病緩慢,早期癥狀不明顯,常被活動(dòng)性腸外結(jié)核的表現(xiàn)所掩蓋。典型者可有腹痛、排便習(xí)慣改變、腹塊及全身癥狀?！?中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核感染：腦膜剌激征、顱內(nèi)高壓癥狀和顱神經(jīng)病變。間歇性頭痛,低熱,反應(yīng)遲鈍、意識(shí)障礙及低鈉血癥等。[病因及發(fā)病機(jī)制]最常見(jiàn)的感染途徑是經(jīng)呼吸道傳播。結(jié)核感染的高危人群為貧窮人群、HIv感染者、免疫缺陷者、藥癮者、酗酒者、監(jiān)獄囚犯及精神病院病人。近年的流行病學(xué)特點(diǎn)為結(jié)核發(fā)病有上升趨勢(shì),多重耐藥性結(jié)核的比例增加,HIV感染者常合并結(jié)核。[院前處理]1．給患者戴口罩以防傳染他人。2．根據(jù)需要可于靜脈輸液、吸氧等。3．嚴(yán)重咯血、呼吸困難者可氣管插管和／或人工呼吸。4．對(duì)密切接觸者進(jìn)行檢疫。5．醫(yī)護(hù)人員應(yīng)防護(hù),戴口罩。[急診檢查]1．胸部x線檢查。2．PPD試驗(yàn)。3．全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉、肝腎功能、電解質(zhì)及血糖測(cè)定。4,呼吸道癥狀嚴(yán)重、呼吸困難者,應(yīng)測(cè)定血氧和動(dòng)脈血?dú)狻?．痰涂片染色檢查抗酸桿菌。6．痰、腦脊液、胸水、腹水等培養(yǎng)。7．疑結(jié)核性腦膜炎時(shí),行腰穿,測(cè)腦脊液<CSF>壓力,CSF白細(xì)胞總數(shù)增多,以淋巴細(xì)胞為主{蛋白升高；糖含量低或正常；氯化物降低。[診斷]診斷較困難。有時(shí)需試驗(yàn)性抗癆治療。[鑒別診斷]需與其它細(xì)菌性、病毒性感染性疾患相鑒別。[急診治療]維持生命體征平穩(wěn),必要時(shí)氣管插管給予人工呼吸器輔助呼吸。抗結(jié)核治療選擇抗癆藥時(shí),應(yīng)考慮到流行菌株的抗藥情況以確?；颊叩囊缽男?。標(biāo)準(zhǔn)治療方案：三聯(lián)〔異煙肼、利福平、吡嗪酰胺抗癆2個(gè)月,繼以異煙肼和利福平鞏固治療,總療程6～9個(gè)月。對(duì)于耐藥菌的治療可請(qǐng)傳染科專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診?？晒┻x擇的藥物尚有乙胺丁醇、鏈霉素、對(duì)氨基水楊酸等。[留觀指征]經(jīng)急診治療有效。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)。診斷明確。[住院指征]經(jīng)急診治療病情不緩解。呼吸功能受損,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。嚴(yán)重的并發(fā)癥。難以在門(mén)診進(jìn)行的治療。診斷或誘因不明確,需進(jìn)一步專(zhuān)科檢查治療。[出院指征]病情趨于穩(wěn)定。生命體征穩(wěn)定,沒(méi)有呼吸功能不全。可以進(jìn)行家庭隔離治療。能夠并愿意進(jìn)行長(zhǎng)期治療。無(wú)需進(jìn)一步檢查的其它情況。治療方案明確,出院后具備隨訪條件。第六節(jié)破傷風(fēng)[臨床表現(xiàn)]1．潛伏期一般為1～2周。起病急緩不一。2．早期可全身不適、頭痛、四肢痛、咀嚼困難、躁動(dòng)不安及出汗等。3．后期表現(xiàn)為肌肉群的僵直,張口困難、牙關(guān)緊閉、角弓反張、上臂屈曲內(nèi)收、拳頭緊握、腹肌堅(jiān)如木板、下肢僵直,膈肌痙攣或癱瘓可造成呼吸困難。[病因及發(fā)病機(jī)制]破傷風(fēng)桿菌為厭氧的革蘭氏陽(yáng)性桿菌,可產(chǎn)生毒性極強(qiáng)的外毒素,稱(chēng)為破傷風(fēng)痙攣毒素。破傷風(fēng)桿菌分布廣泛,家畜糞便中含菌很多,細(xì)菌芽孢可存在于土壤、污泥和塵埃中。入侵門(mén)戶(hù)為各種創(chuàng)傷,傷口中有壞死組織、雜有泥土或其它異物．或伴需氧菌感染。細(xì)菌外毒素侵襲神經(jīng)末梢運(yùn)動(dòng)板,沿神經(jīng)軸傳至脊髓前角細(xì)胞,循運(yùn)動(dòng)神經(jīng)束進(jìn)人中樞；或外毒素人血沿全身神經(jīng)通路達(dá)中樞。進(jìn)人中樞后外毒素固定在灰質(zhì)突觸小體膜上,與神經(jīng)苷脂結(jié)合,使其不能釋放甘氨酸等抑制性遞質(zhì),致脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和腦干廣泛脫抑制,因此臨床上表現(xiàn)出肌痙攣和肌強(qiáng)直等征象。破傷風(fēng)毒素還直接作用于交感神經(jīng)系統(tǒng)使功能亢進(jìn)。[院前處理]保持呼吸道通暢,避免刺激導(dǎo)致肌肉痙攣。[急診科檢查]全血細(xì)胞計(jì)數(shù)。電解質(zhì)、腎功能、血糖。動(dòng)脈血?dú)?。傷口分泌物培養(yǎng)。有神志改變的可以行頭部CT檢查,伴發(fā)腦膜炎者可作腰穿檢查,腦脊液檢查在本病可以正常。[診斷]有牙關(guān)緊閉者均應(yīng)疑為破傷風(fēng)。診斷多無(wú)困難,外傷史、舊法接生等均有參考價(jià)值。創(chuàng)作分泌物有助于診斷。[鑒別診斷]腦膜炎。腦炎?？袢?。馬錢(qián)子堿中毒。由于多巴胺阻斷所致的肌肉緊張異常。引起張口困難或肌痛強(qiáng)直的局部疾病。手足搐搦,過(guò)度通氣綜合征。癔病。[急診科治療]1．維持生命體征平穩(wěn),保持呼吸道通暢,必要時(shí)氣管插管；牙關(guān)緊閉者可以使用神經(jīng)肌肉松弛劑。檢測(cè)血壓,心電監(jiān)護(hù),防治心律失常。2．病因治療,肌注破傷風(fēng)抗毒素或破傷風(fēng)免疫球蛋白<TIG>：皮試陰性后,抗毒素1萬(wàn)～10萬(wàn)u靜脈點(diǎn)滴<新生兒或幼兒一次滴入1500～10000u>；TlG3000～6000IU肌注。對(duì)與神經(jīng)組織結(jié)合的毒素?zé)o效。3．抗生素治療用青霉素和甲硝唑；對(duì)青霉素過(guò)敏者可選用紅霉素或四環(huán)素。4．傷口處理,對(duì)未愈傷口需及時(shí)徹底清創(chuàng)；擴(kuò)創(chuàng)應(yīng)在鎮(zhèn)靜、肌肉松弛、抗毒素、抗生素應(yīng)用后幾小時(shí)進(jìn)行。術(shù)后用3％過(guò)氧化氫或l：4000高錳酸鉀濕敷,不宜縫合或包扎。5．支持、對(duì)癥治療包括：<1>中樞抑制劑和外周神經(jīng)肌肉阻滯劑,肌痙攣減輕后逐漸減量或改為口服,療程2～6周。包括氯丙嚷、苯巴比妥、水合氯醛、副醛、異戊巴比妥、硫噴妥鈉及眠爾通等。<2>外周肌肉松弛劑須同時(shí)應(yīng)用人工正壓呼吸器。此類(lèi)藥物有簡(jiǎn)箭毒堿<15～20mg／次,im／ivdrip,一日量可達(dá)100～300mg>。<3>重癥并伴高熱、心肌炎者,可予腎上腺糖皮質(zhì)激素<氫化可的松200～300mg>；兒茶酚胺大量產(chǎn)生所致的心動(dòng)過(guò)速、心律失常、多汗,可予β受體阻滯劑<如心得安>；血壓降低時(shí),可予多巴胺或多巴酚丁胺。[預(yù)防]破傷風(fēng)類(lèi)毒素接種適用于未曾接種或免疫接種不全者。每次1500u。TIG250IU肌注,可用于未進(jìn)行接種或接種不全者。[留觀指征及住院指征]所有患者均應(yīng)留觀治療,最好安排在ICU病房。[出院指征]病情穩(wěn)定。無(wú)需進(jìn)一步檢查的其它情況。第七節(jié)腦膜炎[臨床表現(xiàn)]發(fā)熱、頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜剌激征,可伴神志、精神狀態(tài)改變。[病因及發(fā)病機(jī)制]1．感染性細(xì)菌：結(jié)核、腦膜炎雙球菌、肺炎球菌、流感桿菌、葡萄球菌等。病毒：包括AIDS患者的原發(fā)性HIV腦膜炎。真菌：新型隱球菌、球孢子菌、曲霉菌等。2．非感染性致病因子<1>化學(xué)物質(zhì)如藥物、毒物。<2>自身免疫。<3>腫瘤。[院前處理]生命體征監(jiān)護(hù),必要時(shí)降顱壓．經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。[急診科檢查]l．無(wú)禁忌時(shí)行腰穿,作腦脊液分析,白細(xì)胞>6個(gè)／ml；蛋白、葡萄糖、培養(yǎng)、乳膠凝集反應(yīng)及隱球菌檢測(cè)：墨汁染色、隱球菌抗原。2．血常規(guī)。3．電解質(zhì)、腎功能、血糖、酸堿平衡。4．尿液分析。5．影像學(xué)檢查包括CT、胸片。[診斷]典型的臨床表現(xiàn),腦脊液異常,診斷不難。[鑒別診斷]腦室、硬膜下積膿,中樞神經(jīng)系統(tǒng)膿腫、腦炎、靜脈竇血栓靜脈炎、心內(nèi)膜炎并發(fā)栓子。[急診科治療]1．生命體征監(jiān)護(hù)。2．低血壓者予靜脈補(bǔ)液。3．早期應(yīng)用抗生素治療。[留觀指征]1．經(jīng)急診治療病情控制,腦膜炎病毒清除。2．血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)。3．診斷明確。[住院指征]1各種細(xì)菌或真菌性腦膜炎。2．病原學(xué)診斷不清者,或有其它需進(jìn)一步專(zhuān)科檢查治療的情況。3．免疫缺陷的患者。4．病毒性腦膜炎患者,中毒癥狀重、頭痛劇烈。5．血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。6．嚴(yán)重的并發(fā)癥。[出院指征]1．腦膜炎病毒清除,病情穩(wěn)定,癥狀控制,無(wú)中毒癥狀。2．生命體征平穩(wěn)。3．無(wú)需進(jìn)一步檢查的其它情況。4．治療方案明確,出院后具備隨訪條件。第八節(jié)感染性休克[臨床表現(xiàn)]見(jiàn)休克一章。[院前處理]1．建立靜脈通路。2．維持呼吸循環(huán)<吸氧、氣管插管人工呼吸及靜脈補(bǔ)液>支持治療。[急診科檢查]1．病史、體格檢查。2．輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)。電解質(zhì)、血糖、腎功能。病原學(xué)檢查。動(dòng)脈血?dú)夥治?。乳酸?．血清酶學(xué)檢查：轉(zhuǎn)氨酶、肌酸磷酸肌酶、乳酸脫氫酶及同工酶等。4．凝血功能、有關(guān)DIc的檢查。5．腹部超聲、cT、心電圖、x線檢查等。[診斷]嚴(yán)密觀察感染性疾病患者的病情變化。有以下情況時(shí)應(yīng)警惕有休克的可能。年老體弱和年幼者；有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾患；長(zhǎng)期使用腎上腺糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑者；嚴(yán)重的感染；臨床上有大量冷汗,非神經(jīng)系統(tǒng)感染而表情淡漠、煩躁不安,非肺部感染而有過(guò)度換氣等。[鑒別診斷]其它原因的休克,如心源性、低血容量性、過(guò)敏性、神經(jīng)源性體克。[急診科治療]1．ABC．2．病因治療選用抗菌譜較廣、作用強(qiáng)的殺菌性抗生素治療,劑量宜大,首劑可加倍,靜脈給藥,宜聯(lián)合2～3種抗生素。及時(shí)徹底清除原發(fā)病灶。3．抗休克治療擴(kuò)容：膠體液可選用低分子右旋糖酐、血漿、全血、白蛋白、代血漿。晶體液可用林格液,葡萄糖液主要供給水分和熱量。必要時(shí)測(cè)CVP或肺動(dòng)脈楔壓〔PAWP或血漿膠體滲透壓。應(yīng)達(dá)到組織灌注良好,收縮壓>100mmHg,脈壓>30mmHg；脈率<100次/分；尿量>300ml/h糾正酸中毒：根本方法在于改善微循環(huán)。緩沖堿可用5%碳酸氫鈉。血管活性藥物的應(yīng)用：α受體阻滯劑,β受體興奮劑,抗膽堿能藥。維護(hù)重要臟器功能。DIC的治療。腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。[留觀指征]經(jīng)急診治療休克糾正,感染控制,病情顯著緩解。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)。診斷、誘因明確。[住院指征]1．經(jīng)急診治療效果不理想。2．血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。3．嚴(yán)重的并發(fā)癥。4．診斷或誘因不明確,需進(jìn)一步專(zhuān)科檢查治療。[出院指征]1．病情穩(wěn)定。2．生命體征穩(wěn)定。3．無(wú)需進(jìn)一步檢查與治療的其它情況。4．治療方案明確,出院后具備隨訪條件。第九節(jié)腦炎[臨床表現(xiàn)]1．初期似流感,可有發(fā)熱、頭痛、咽痛、食欲下降、肌肉關(guān)節(jié)痛及倦怠等。2．頸項(xiàng)強(qiáng)直、嘔吐等顱壓增高表現(xiàn)。3．神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有震顫、共濟(jì)失調(diào)、顱神經(jīng)麻痹。4．視乳頭水腫。5．癲癇。6．意識(shí)障礙,可出現(xiàn)嗜睡、昏迷,煩躁、譫妄、激動(dòng)、興奮、發(fā)狂及認(rèn)知能力下降等。[病因及發(fā)病機(jī)制]1．病毒為最常見(jiàn)的病原體,尚有一半的病例原因不明。是腦的急性感染性炎癥,炎癥反應(yīng)發(fā)生于腦實(shí)質(zhì),伴神經(jīng)損害、腦實(shí)質(zhì)水腫、點(diǎn)狀出血。病死率較高。2．特異病毒為單純皰疹病毒、蟲(chóng)媒病毒、腸道病毒、麻疹性腦炎、HIV腦炎。3．非病毒性腦炎為弓形體感染、支原體、立克次體感染、結(jié)核及螺旋體所致的腦炎。4．免疫缺陷／HIV病人可見(jiàn)新型隱球菌感染、巨細(xì)胞病毒感染、弓形體感染及李斯特菌感染。[院前處理]ABC,維持生命體征平穩(wěn)。必要時(shí)氣管插管、降顱壓脫水治療。[急診科檢查]1．腰穿<腦脊液分析>：<1>常規(guī)／生化：白細(xì)胞總數(shù)升高,以淋巴為主；蛋白升高；糖正常。<2>病原體檢查：抗原一抗體分析、細(xì)菌培養(yǎng)、墨汁染色。2．全血細(xì)胞計(jì)數(shù)：白細(xì)胞可升高或正常。3．電解質(zhì)、血糖、腎功能、肝功能檢測(cè)。4．全身中毒癥狀嚴(yán)重時(shí)可行血液中病毒、細(xì)菌的檢測(cè)<如細(xì)菌培養(yǎng)、病毒抗原抗體、病毒培養(yǎng)等檢查>。5．必要時(shí)測(cè)碳氧血紅蛋白水平,毒物篩查。6．頭顱CT：除外出血、梗塞、梗阻性損害；皰疹性腦炎可發(fā)生額葉或顳葉腦實(shí)質(zhì)出血。[診斷]根據(jù)臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查可確立診斷。[鑒別診斷]應(yīng)與腦膜炎、腦膿腫、腦損傷、腦病、代謝性疾病、腫瘤、藥物或毒素、一氧化碳中毒、局部缺血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及敗血癥等鑒別。[急診科治療]1．ABC,呼吸抑制的患者應(yīng)行氣管插管輔助呼吸。2．納洛酮可用于改善精神狀態(tài)。3．對(duì)有顱壓升高者可予甘薅醇或甘油果糖脫水治療。4．非特異性治療：糖皮質(zhì)激素。5．病毒感染者可予抗病毒治療,如靜脈給予阿昔洛韋。6．控制癲癇發(fā)作可用安定、苯妥英鈉、魯米那等。[留觀和住院指征]有條件者均應(yīng)收住院治療。[出院指征]病情穩(wěn)定。生命體征穩(wěn)定。無(wú)需進(jìn)一步檢查的其它情況。治療方案明確,出院后具備隨訪條件。第六章泌尿生殖系統(tǒng)急診第一節(jié)睪丸扭轉(zhuǎn)[癥狀]1．突然發(fā)生的單側(cè)陰囊疼痛。2．少數(shù)病人疼痛是逐漸發(fā)生的。3．幼年、青春期多發(fā),30歲以后極少發(fā)生。4．約半數(shù)患者以前出現(xiàn)過(guò)相似的睪丸疼痛癥狀,并自然緩解,即間斷發(fā)生的扭轉(zhuǎn)和恢復(fù)。5．惡心、嘔吐。6．腹股溝區(qū)疼痛,下腹痛。7．無(wú)尿急、尿頻、尿痛表現(xiàn)。[主要病理生理改變]扭轉(zhuǎn)通常發(fā)生在中段,包括不完全扭轉(zhuǎn)<90～180度>和完全扭轉(zhuǎn)<540～720度>,根據(jù)扭轉(zhuǎn)的程度、血管是否閉塞決定預(yù)后,6小時(shí)后睪丸梗死。睪丸梗死導(dǎo)致睪丸萎縮,最終影響生育。[病因]1．先天畸形。正常鞘膜附于睪丸的后側(cè),約有12％男性其精索鞘膜附于睪丸上部,增加了睪丸的活動(dòng)性。2．隱睪。3．性生活。4．創(chuàng)傷。5．劇烈運(yùn)動(dòng)。6．冷環(huán)境。[體格檢查]1．扭轉(zhuǎn)睪丸比對(duì)側(cè)睪丸位置高。2．觸痛。3．睪丸處于橫位。4．睪丸增大、水腫,可以發(fā)展到整個(gè)陰囊水腫。5．陰囊隆起或紅斑。6．提睪反射消失。7．托起陰囊,疼痛不緩解<Prehn征：附睪炎是托起陰囊,疼痛有緩解>。[急診科檢查]1．血常規(guī)正常．60％的扭轉(zhuǎn)患者可以WBC：升高。2．尿常規(guī)正常,30％的扭轉(zhuǎn)患者尿中有白細(xì)胞。3．影像學(xué)檢查用核醫(yī)學(xué)的方法顯示扭轉(zhuǎn)睪丸血供減少<附睪炎的血運(yùn)是增多的>。敏感性98％,特異性100％。彩色Doppler檢查睪丸的血運(yùn),同時(shí)提供陰囊內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)。敏感性>86％,特異性>97％。[診斷]l．依靠臨床表現(xiàn),兒童或青少年出現(xiàn)急性陰囊癥狀,應(yīng)立即想到本病。2．請(qǐng)泌尿外科醫(yī)生會(huì)診。3．不應(yīng)依賴(lài)其他檢查而延誤診斷。[鑒別診斷]與急性闌尾炎、附睪炎、睪丸炎、疝、陰囊積水及睪丸外傷鑒別。[院前處理]1．院前可以給患者建立靜脈通路。2．可以用鎮(zhèn)痛劑。[急診科治療]1．及時(shí)明確診斷。2．明確診斷后可以給予鎮(zhèn)痛劑。3．泌尿外科會(huì)診。無(wú)泌尿科醫(yī)生,急診醫(yī)師可以嘗試手法復(fù)位?；颊哒玖⒒蚱脚P,扭轉(zhuǎn)睪丸通常是向內(nèi)側(cè)中線扭轉(zhuǎn),醫(yī)生用拇指、食指反向旋轉(zhuǎn)睪丸,每次180度,間隔2～3分鐘作1次。30％～70％的患者手法復(fù)位可以成功。4．泌尿科醫(yī)生決定,是否行手術(shù)探查。5．藥物可予鎮(zhèn)痛藥,如硫酸嗎啡。[留觀指征]1．患者癥狀不緩解,或進(jìn)行性加重。2．尚未明確診斷。3．癥狀不典型,不能排除其他診斷,等待進(jìn)一步診斷者。[住院指征]1．明確診斷為睪丸扭轉(zhuǎn)的病人,都應(yīng)住院行陰囊探查,并行睪丸固定術(shù)。2．無(wú)明確影像學(xué)檢查支持睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷時(shí)．應(yīng)行陰囊探查。3．不應(yīng)為等待血運(yùn)學(xué)檢查而延誤病情,允許行急性手術(shù)探查。[出院指征]陰囊探查陰性或血流動(dòng)力學(xué)檢查正常。急診醫(yī)生明確排除睪丸扭轉(zhuǎn)的急癥,如診為腹股溝疝,并且沒(méi)有嵌頓者。癥狀緩解。第二節(jié)慢性腎衰并發(fā)癥[癥狀]1．慢性腎衰的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)有<1>乏力、虛弱。<2>厭食、惡心、嘔吐、呃逆。<3>皮膚瘙癢。<4>血容量過(guò)多的l臨床表現(xiàn)。2．慢性腎衰并發(fā)癥<1>代謝性酸中毒。<2>低鈣、高鎂血癥。<3>高血鉀、低血鈉。<4>消化性潰瘍、憩室炎。<5>周?chē)窠?jīng)病。<6>貧血。<7>多漿膜腔積液。3．血液透析并發(fā)癥<1>穿刺點(diǎn)出血。<2>局部感染。<3>局部或彌漫性出血。<4>血管栓塞。4．腹膜透析并發(fā)癥<1>腹腔感染。<2>腹透管局部感染。5．腎移植并發(fā)癥<1>排異反應(yīng)。<2>繼發(fā)感染。[主要病理生理改變]正常腎小球?yàn)V過(guò)率<GFR>為120ml／分；GFR<20％時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)代謝異常；GFR<10％時(shí)必然出現(xiàn)尿毒癥的臨床表現(xiàn)?；颊叩呐R床表現(xiàn)主要由代謝產(chǎn)物的蓄積、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂所致。[病因]1．原發(fā)性腎小球疾病。2．感染后腎小球腎炎。3．糖尿病腎病。4．高血壓。5．SLE．6．慢性小管問(wèn)質(zhì)性腎病。7．多囊腎。8．腎臟血管疾病。9．梗阻性尿路疾病。[體格檢查]1．沒(méi)有特異性體格檢查,不同的并發(fā)癥體檢發(fā)現(xiàn)各異。2．心包積液,心包炎、心包填塞的體征。3．胸腔積液、肺炎、肺水腫的體征。4．腹膜炎、急性闌尾炎、急性胰腺炎、憩室炎的體征。5．穿刺或外傷局部出血、皮下血腫、內(nèi)臟出血的體征。6．代謝性腦病、透析失衡綜合征表現(xiàn)為意識(shí)障礙,無(wú)CNS局灶體征。[急診科檢查]1．全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)。2．電解質(zhì)。3．腎功能。4．血?dú)夥治觥?．PT、APTT、出凝血時(shí)間。6．ECG。7．腹透液分析、培養(yǎng)。8．泌尿系統(tǒng)B超。9．根據(jù)患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行其他相關(guān)檢查。[診斷]l．根據(jù)患者臨床表現(xiàn),作出相應(yīng)并發(fā)癥的診斷。2．低血鈉——意識(shí)障礙、驚厥。3．低鈣、高鎂——無(wú)力、心律失常。4．低鈣——手足抽搐、感覺(jué)異常。5．高鎂——反射減低。6．代謝性酸中毒——呼吸困難。7．感染性腹膜炎——透析液混濁、腹痛。8．腹透管局部感染——局部紅腫熱痛,形成膿腫后有波動(dòng)感。9．透析失衡綜合征一一透析后出現(xiàn)乏力、頭痛、嗜睡、昏迷等。10．血管栓塞——瘺管血流震顫消失。[鑒別診斷]急性腎功能衰竭。[院前處理]1．院前注意不要常規(guī)用血瘺管輸液。2．表現(xiàn)為休克的患者可以嘗試擴(kuò)容<每次200rnl>。3．院前不用利尿劑。4．院前用藥同常規(guī)劑量。5．心跳驟停應(yīng)考慮是高血鉀所致,可靜脈給予鈣劑和碳酸氫鈉。[急診科治療]1．會(huì)診治療腎移植患者需要透析治療,腹腔感染、心包填塞、瘺管阻塞的患者應(yīng)在專(zhuān)科協(xié)助下診治。2．心跳驟停經(jīng)驗(yàn)性給予鈣劑、碳酸氫鈉。3．透析后低血壓排除出血、感染、心律失常引起的低血壓,嘗試擴(kuò)容治療<NS200m1>。4．高血艟容量過(guò)多時(shí)血液透析,余治療無(wú)特殊,應(yīng)注意硝普鈉的蓄積毒性。5．肺水腫容量過(guò)多時(shí)血液透析,高張液腹透,可用利尿劑、硝酸酯類(lèi)藥物及嗎啡等。6．出血透析肝素過(guò)量可用魚(yú)精蛋白中和．凝血異?？捎美涑恋砦?。7．血管通路出血抬高患肢、局部非完全阻斷包扎。8．感染性腹膜炎靜脈用抗生素+腹腔抗生素灌洗。9常用藥物<1>10％葡萄糖酸鈣。<2>5％碳酸氫鈉。<3>胰島素。<4>沙丁胺醇。<5>促紅細(xì)胞生成素。[留觀指征]1．呼吸、循環(huán)功能不全者。2．大量心包積液、胸腔積液、肺水腫者。3．合并感染者。4．嚴(yán)重貧血。5．活動(dòng)性出血。6．消化道癥狀重,不能進(jìn)食。7．嚴(yán)重水電、酸堿平衡紊亂。8．腹腔癥狀需進(jìn)一步鑒別診斷。[住院指征]1．慢性腎衰患者腎功能或臨床癥狀逐漸惡化者。2．開(kāi)始血液透析或腹膜透析的患者。3．腹膜透析腹腔感染者。4．透析效果不滿意,需住院配合藥物治療者。5．嚴(yán)重多漿膜腔積液患者。[出院指征]1．慢性腎衰患者腎功能穩(wěn)定。2．透析替代治療維持患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。3．無(wú)感染。4．呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定。5．能長(zhǎng)期口服藥物配合治療。6．能規(guī)律進(jìn)行血液透析或腹膜透析。第三節(jié)尿潴留[癥狀]1．急性尿潴留下腹痛,膀胱區(qū)膨脹、有尿意,尿失禁。有泌尿系感染時(shí)有發(fā)熱,腰背痛,尿痛。2．慢性尿潴留排尿費(fèi)力,尿等待或排尿延遲,夜尿增多,尿閉。排尿后感到膀胱未完全排空。[主要病理生理改變]正常成人膀胱容量約400ml,膀胱充盈,膀胱內(nèi)壓增加,信號(hào)傳人骶髓,通過(guò)傳出神經(jīng)支配膀胱體和頸部。當(dāng)膀胱內(nèi)壓增高到一定程度時(shí),抑制釋放信號(hào)通過(guò)中風(fēng),格林巴利綜合征,癡呆及腫瘤等。[體格檢查]下腹部觸及膨脹的膀胱．有輕微觸痛。注意有無(wú)尿道畸形,肛診前列腙。[急診科檢查]電解質(zhì),Cr／BUN,血糖,尿常規(guī)。有腎功能不全時(shí),應(yīng)查動(dòng)脈血?dú)夥治?。如果有急性脊髓損傷的證據(jù),可行CT或MRI。[診斷]主要依賴(lài)病史及體格檢查作出診斷。[鑒別診斷]盆腔包塊。[院前處理]1．嘗試坐于溫水的浴缸內(nèi),或打開(kāi)水龍頭刺激排尿。2．尋求社區(qū)醫(yī)生的幫助,或急診就診。[急診科治療]急診治療的目的是解除梗阻,避免腎功能的損傷。1．Foley尿管導(dǎo)尿如有導(dǎo)尿困難,可以請(qǐng)泌尿外科醫(yī)師應(yīng)用擴(kuò)張器逐漸擴(kuò)張尿道。骨盆骨折或尿道出血的創(chuàng)傷患者,暫時(shí)不應(yīng)用Foley尿管導(dǎo)尿。如果膀胱潴留的尿量>400mI,或判斷患者有可能復(fù)發(fā)尿潴留·應(yīng)保留Foley尿管,泌尿外科門(mén)診隨診。2．恥骨上艚胱穿刺如有尿道狹窄或畸形,可以行穿刺術(shù)。3．急診膀胱鏡檢查尿道、膀胱畸形或損傷,并協(xié)助導(dǎo)尿。4．有泌尿系感染證據(jù)時(shí),應(yīng)用抗生素。5．保留導(dǎo)尿管離院的患者,應(yīng)教導(dǎo)患者觀察排尿情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)因血塊、組織等引起的阻塞。[留觀指征]高齡患者適當(dāng)延長(zhǎng)留觀時(shí)間。[住院指征]1．有明顯腎功能損傷的患者,水電紊亂或酸堿平衡紊亂的患者。2．解除梗阻后,少尿或多尿患者,需要靜脈補(bǔ)液和其他治療者。3．一般狀況差,需要其他支持手段。[出院指征]生命體征平穩(wěn),腎功能穩(wěn)定,電解質(zhì)與酸堿平衡正常,無(wú)急性感染證據(jù),高齡患者有家人看護(hù)或社區(qū)醫(yī)療支持。第四節(jié)泌尿系結(jié)石[臨床表現(xiàn)]腎盂-輸尿管結(jié)石主要是腰痛、肋脊角叩痛,可伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、血尿、尿頻。輸尿管內(nèi)結(jié)石疼痛放射到腰部、腹部、睪丸,伴有惡心、嘔吐、腹脹及腸梗阻的表現(xiàn)。輸尿管-膀胱結(jié)石有尿頻、尿急癥狀,膀胱內(nèi)結(jié)石有體位性尿路梗阻。[體格檢查]沿輸尿管走行叩擊痛,腸鳴音不活躍,腸梗阻。發(fā)熱提示有腎盂積水、積膿或腎周感染。[急診科檢查]腎功能。電解質(zhì)。血?dú)夥治觥Ｄ虺Ｒ?guī)中可見(jiàn)血尿、膿尿,尿沉渣中可見(jiàn)結(jié)晶。腹平片。B超檢查。靜脈腎盂造影。懷疑有泌尿系繼發(fā)感染者應(yīng)作清潔中段尿培養(yǎng)。[診斷]腰部、肋脊角壓痛,腰或腹股溝痛覺(jué)過(guò)敏,或生殖器區(qū)域痛覺(jué)過(guò)敏,體檢無(wú)異常發(fā)現(xiàn),應(yīng)考慮泌尿系結(jié)石。[鑒別診斷]應(yīng)與腹主動(dòng)脈瘤、闌尾炎、膽囊炎、消化性潰瘍、腸梗阻、泌尿系感染、異位妊娠相鑒別。[院前處理]嚴(yán)重嘔吐者維持氣道；疼痛劇烈者建立靜脈通路,在有診斷傾向的情況下,可靜脈給予鎮(zhèn)痛藥物。[急診科治療]建立靜脈通路,給予鎮(zhèn)痛藥物。懷疑有腎盂感染、腎盂積膿時(shí)泌尿外科會(huì)診。鎮(zhèn)痛藥曲馬多。強(qiáng)痛定。杜冷丁。嗎啡。鎮(zhèn)吐藥胃復(fù)安抗生素氨芐西林+慶大霉素,替卡西林+克拉維酸,環(huán)丙沙星,左氧沙星。[留觀指征]診斷不明、仍需鑒別診斷者。癥狀持續(xù)不緩解者。[住院指征]腎盂積水合并感染。持續(xù)不緩解的疼痛、嘔吐。脫水。[出院指征]無(wú)發(fā)熱等腎盂感染征象。疼痛癥狀控制或明顯減輕,能夠門(mén)診隨診。首次腎結(jié)石發(fā)病者,注意留石,進(jìn)行成分分析。第五節(jié)上尿路感染[癥狀]1．急性腎盂腎炎、腎周膿腫、腎膿腫的表現(xiàn)畏寒、發(fā)熱,伴頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐,腰痛,腹痛。部分病人有血尿、蛋白尿、高血壓表現(xiàn)；逆行感染者先有尿急、尿頻、尿痛。2．慢性腎盂腎炎表現(xiàn)低熱,腰腿酸痛,輕度尿急、尿頻。3．晚期有腎小管酸中毒、低鉀、貧血及腎衰等。[主要病理生理改變]上尿路感染主要包括腎盂腎炎、腎膿腫、腎周膿腫,由細(xì)菌感染引起。病理改變?yōu)檠装Y細(xì)胞浸潤(rùn)、充血、出血、膿腫形成等。慢性腎盂腎炎是間質(zhì)性疾病,晚期腎臟縮小,皮質(zhì)、髓質(zhì)萎縮,間質(zhì)有單核細(xì)胞浸潤(rùn)。[病因]逆行感染多為大腸桿菌等G菌,血行感染多為金黃色葡萄球菌。[體格檢查]發(fā)熱,腎區(qū)、脊肋角壓痛、叩痛,感染性休克表現(xiàn)。[急診科檢查]1．血常規(guī)。2．尿常規(guī)。3．尿沉渣涂片。4．腹平片。5．尿培養(yǎng)。6．血培養(yǎng)。7．腎功能。8．電解質(zhì)。9．泌尿系B超。10．腹部CT。[診斷]1．典型病例容易做出診斷。2．癥狀不典型者局部癥狀不典型,應(yīng)注意鑒別其它部位的感染或外科急診情況。[鑒別診斷]與癥狀性無(wú)菌尿癥、腎小球腎炎、肝膿腫、脾膿腫、椎旁膿腫、敗血癥、腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、腹膜炎、腸梗阻、腸穿孔、急性闌尾炎及急性胰腺炎鑒別。[院前處理]1．休克患者建立靜脈通路,擴(kuò)容補(bǔ)液。2．一有意識(shí)障礙者,注意維護(hù)氣道通暢。[急診科治療]1．有梗阻性腎病或腎周膿腫,需泌尿外科協(xié)助診治。2．急診補(bǔ)液,維持水電解質(zhì)、酸堿平衡。3．抗生紊。<1>優(yōu)立新。<2>氟哌酸。<3>氧氟沙星。<4>環(huán)丙沙星。<5>左旋氧氟沙星。<6>頭孢噻肟鈉。<7>頭孢曲松。<8>頭孢他定。<9>慶大霉素。<10>丁胺卡那霉素。[留觀指征]1．老年、癥狀不典型者。2．診斷不明確者。3．合并糖尿病、免疫抑制、心肺功能不全者,延長(zhǎng)在急診留觀時(shí)間。[住院指征]1．?dāng)⊙Y、有全身中毒癥狀者。2．疼痛癥狀嚴(yán)重,惡心、嘔吐不能進(jìn)食者。3．腎周膿腫、尿路梗阻等需外科手術(shù)治療者。4．需靜脈補(bǔ)液和靜脈給予抗生素者。5．腎功能進(jìn)行性下降,有心、肺、腎功能不全表現(xiàn)者。6．免疫抑制、腫瘤、化療患者。[出院指征]1．心、肺、腎功能穩(wěn)定。2．感染得到有效控制。3．能遵囑靜脈和口服用藥,能口服補(bǔ)液,無(wú)容量不足表現(xiàn)。第六節(jié)下尿路感染[癥狀]1．尿頻、排尿困難、尿痛。2．膿尿、血尿,尿道口有膿性分泌物。3．下腹部不適。4．多數(shù)患者無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)。[主要病理生理改變]下尿路感染包括膀胱炎、尿道炎、前列腺炎,主要由細(xì)菌感染引起,也有由霉菌、寄生蟲(chóng)感染。[病因]常見(jiàn)致病菌有大腸桿菌、鏈球菌、葡萄球菌,部分病人由淋球菌、病毒、支原體感染引起。[體格檢查]1．恥骨上壓痛,經(jīng)肛門(mén)前列腺檢查,尿道檢查。2．子宮、附件、盆腔、陰道等婦科檢查。[急診科檢查]血常規(guī),尿常規(guī),尿沉渣涂片,尿道分泌片染色,尿培養(yǎng),腎功能,電解質(zhì),泌尿系B超,女性生殖系統(tǒng)B超。[診斷]1．有下尿路刺激癥狀。2．有菌尿、膿尿。[鑒別診斷]應(yīng)與急性尿道綜合征、膀胱結(jié)石、輸尿管結(jié)石、急性腎小球腎炎、腎盂腎炎、陰道炎、宮頸炎、盆腔炎、闌尾炎及淋病相鑒別。[院前處理]對(duì)老年患者、有系統(tǒng)感染表現(xiàn)、容量不足者、建立靜脈通路,擴(kuò)容治療。[急診科治療]1．多飲水。2．抗生素。<1>復(fù)方新諾明。<2>氨芐青霉素。<3>安滅菌。<4>頭孢拉定。<5>氟哌酸。<6>氧氟沙星。<7>環(huán)丙沙星。<8>左旋氧氟沙星。<9>阿奇霉素。[留觀指征]1．有尿潴留癥狀者適當(dāng)延長(zhǎng)留觀時(shí)間。2．老年患者。3．有糖尿病、高血壓、腎衰、心肺功能不全者,延長(zhǎng)急診留觀時(shí)間。[住院指征]1．患者合并需住院治療的其他病情。2．單純下尿路感染無(wú)需住院。[出院指征]無(wú)系統(tǒng)感染跡象,能遵囑服藥,定期隨診。第七章神經(jīng)系統(tǒng)急診第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作[臨床表現(xiàn)]60歲以上老年人多見(jiàn)。多在體位改變、活動(dòng)過(guò)度、頸部突然轉(zhuǎn)動(dòng)或屈伸等情況下發(fā)病。發(fā)作突然,持續(xù)時(shí)間短暫,通常數(shù)分鐘至1小時(shí)左右,24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)而不遺留神經(jīng)功能缺損。反復(fù)發(fā)作,自數(shù)年1次至每日數(shù)次不等。每次發(fā)作均涉及相同的某動(dòng)脈供應(yīng)的腦功能區(qū)。頸動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA最常見(jiàn)的癥狀為單癱、偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、單眼視力障礙等。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA主要表現(xiàn)為眩暈、眼震、站立或行走不穩(wěn)、視物模糊或變形、復(fù)視、惡心嘔吐、聽(tīng)力下降、交叉性癱瘓,輕癱瘓等。[院前急救]1．臥床休息,避免頸部過(guò)度活動(dòng)。2．應(yīng)用血小板聚集抑制劑、抗凝藥物等。[診斷要點(diǎn)]根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)。輔助檢查,經(jīng)多普勒超聲和造影檢查可發(fā)現(xiàn)血管狹窄或不全閉塞,或血流量下降。[鑒別診斷]應(yīng)與其它急性腦血管病和其它病因引起的眩暈、昏厥如梅尼埃綜合征等相鑒別。[急診治療]控制血壓,糾正血液高凝狀態(tài),避免頸部過(guò)度活動(dòng)。然而血小板聚集抑制,常用阿司匹林或潘生丁。抗凝治療多選用低分子肝素。中醫(yī)藥治療可選用活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)藥物,如復(fù)方丹參、葛根素等、燈盞花素。[留觀指征]急診治療后癥狀有好轉(zhuǎn),但仍可能復(fù)發(fā)者。[住院指征]1．急診治療后病情仍不穩(wěn)定。2．需要進(jìn)一步檢查。[出院指征]1．病情穩(wěn)定。2．生命體征平穩(wěn)。3．已進(jìn)行后續(xù)治療。第二節(jié)急性腦出血[臨床表現(xiàn)]1．多數(shù)有高血壓病史,中老年人多見(jiàn),寒冷季節(jié)發(fā)病較多。大多在活動(dòng)狀態(tài)時(shí)起病。2．突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐,多有意識(shí)障礙,發(fā)病時(shí)血壓較高,神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥候與出血的部位和出血量有關(guān)。3．體檢發(fā)現(xiàn)<1>有程度不同的意識(shí)障礙,病情惡化時(shí)呈現(xiàn)中樞性呼吸、循環(huán)衰竭。瞳孔形狀不規(guī)則、雙側(cè)縮小或散大、雙側(cè)大小不等,光反應(yīng)遲鈍或消失。腦膜刺激征陽(yáng)性。眼底可見(jiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化和視網(wǎng)膜出血,偶有視乳頭水腫?？捎猩舷莱鲅?、心律不齊、肺水腫等。<2>局限性定位體征1>殼核型出血主要有三偏征<偏癱、偏盲、偏身感覺(jué)障礙>、雙眼同向凝視,左側(cè)半球可有失語(yǔ)。2>丘腦型可有偏癱,偏身感覺(jué)障礙,雙眼垂直性注視麻痹和會(huì)聚不能,瞳孔縮小。3>腦葉型意識(shí)障礙輕,抽搐發(fā)作和腦膜刺激征多較明顯,局灶體征因受損腦葉不同而異。4>橋腦型昏迷深、瞳孔小、高熱、呈去大腦性強(qiáng)直或四肢癱<重型者>,輕型者有交叉性麻痹和感覺(jué)障礙、眼球運(yùn)動(dòng)障礙<眼外肌麻痹、同向凝視麻痹、核問(wèn)性眼肌麻痹>。5>小腦型為眩暈、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)<輕型>,重型者昏迷、四肢松軟等。6>腦室型者針尖樣瞳孔、昏迷深、高熱和去大腦性強(qiáng)直。[病因與發(fā)病機(jī)理]高血壓和動(dòng)脈硬化是腦出血的主要因素,還可由先天性腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、腦瘤、血液病<如再生障礙性貧血、白血病、血小板減少性紫癜及血友病等>、感染、藥物、外傷及中毒等所致。具備腦血管病理改變的患者,一旦在情緒激動(dòng)、體力過(guò)度等誘因下,出現(xiàn)血壓急劇升高超過(guò)其血管壁所能承受的壓力時(shí),血管就會(huì)破裂出血,形成腦內(nèi)大小不同的出血灶。[院前急救]嚴(yán)格臥床,避免不必要的搬動(dòng)。保持呼吸道通暢,嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征變化。應(yīng)用脫水藥物。[急診檢查]頭顱CT。無(wú)頭顱CT,可酌情行腰穿腦脊液檢查。檢查血常規(guī)、肝腎功能、血糖。心電圖。[診斷要點(diǎn)]1．根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)。2．顱腦CT可顯示出血部位、范圍、出血量,血液是否進(jìn)入腦室系統(tǒng),出血周?chē)[及中線移位情況。3．腰穿檢查,腦脊液壓力高,均勻血性腦脊液。[鑒別診斷]1．有意識(shí)障礙者,應(yīng)與可引起昏迷的全身疾病如肝昏迷、糖尿病酮癥昏迷等鑒別。2．有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征者,應(yīng)與其他顱內(nèi)占位病變、腦膜腦炎、閉合性腦外傷鑒別；還應(yīng)與腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血等腦血管病鑒別。[急診治療]1．嚴(yán)密進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)。2．保持呼吸道通暢,必要時(shí)氣管插管,行呼吸支持。3．脫水降顱壓,可選擇應(yīng)用20％甘露醇、速尿、甘油及地塞米松。4．控制高血壓,可選用硝普