家庭醫(yī)生簽約服務問答

家庭醫(yī)生簽約服務問答

目錄1.為什么要推進家庭醫(yī)生簽約服務2.開展家庭醫(yī)生簽約服務的總體思路和主要目標是什么3.TOC\o"1-2"\h\z\u什么是家庭醫(yī)生4.什么是家庭醫(yī)生團隊5.如何組建家庭醫(yī)生團隊6.組建家庭醫(yī)生團隊的程序包括哪些步驟7.家庭醫(yī)生團隊成員如何分工8.家庭醫(yī)生簽約任務是什么9.家庭醫(yī)生簽約服務有哪些推薦內(nèi)容10.家庭醫(yī)生簽約服務包該如何設計11.簽約服務基礎包應包括什么12.家庭醫(yī)生簽約服務要如何收費13.家庭醫(yī)生簽約服務應調(diào)配哪些社區(qū)資源14.如何開展家庭醫(yī)生簽約服務宣傳15.簽約服務工作方式有哪些16.簽約服務過程中應注意哪些風險防范17.簽約服務流程有哪些18.簽約服務合約文書應包括哪些基本內(nèi)容19.簽約服務應如何考核20.簽約服務應如何激勵

問題1為什么要推進家庭醫(yī)生簽約服務？答：當前，我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)面臨人口老齡化、城鎮(zhèn)化和慢性病高發(fā)等諸多挑戰(zhàn)，以醫(yī)院和疾病為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務模式難以滿足群眾對長期、連續(xù)健康照顧的需求。同時，居民看病就醫(yī)集中到大醫(yī)院，也不利于改善就醫(yī)環(huán)境、均衡醫(yī)療資源、合理控制醫(yī)療費用等。國際經(jīng)驗和國內(nèi)實踐證明，在基層推進家庭醫(yī)生簽約服務是新形勢下保障和維護群眾健康的重要途徑。家庭醫(yī)生以人為中心，面向家庭和社區(qū)，以維護和促進整體健康為方向，為群眾提供長期簽約式服務，有利于轉變醫(yī)療衛(wèi)生服務模式，推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，讓群眾擁有健康守門人，增強群眾對改革的獲得感，為實現(xiàn)基層首診、分級診療奠定基礎。問題2開展家庭醫(yī)生簽約服務的總體思路和主要目標是什么？答：推進家庭醫(yī)生簽約服務的總體思路是，根據(jù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體部署和要求，圍繞推進健康中國建設、實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標，以健康為中心，促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，結合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合改革和全科醫(yī)生制度建設，加快推進家庭醫(yī)生簽約服務。不斷完善簽約服務內(nèi)涵，突出中西醫(yī)結合，增強群眾主動利用簽約服務的意愿；建立健全簽約服務的內(nèi)在激勵與外部支撐，調(diào)動家庭醫(yī)生開展簽約服務的積極性；鼓勵引導二級以上醫(yī)院和非政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機構參與，提高簽約服務覆蓋面和水平，促進基層首診、分級診療，為群眾提供綜合、連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，增強人民群眾的獲得感。推進家庭醫(yī)生簽約服務的主要目標是，2016年，在200個公立醫(yī)院綜合改革試點城市開展家庭醫(yī)生簽約服務，鼓勵其他有條件的地區(qū)積極開展試點。重點在簽約服務的方式、內(nèi)容、收付費、考核、激勵機制等方面實現(xiàn)突破，優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等。到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群，形成與居民長期穩(wěn)定的契約服務關系，基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務制度的全覆蓋。問題3什么是家庭醫(yī)生？答：《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》規(guī)定，現(xiàn)階段家庭醫(yī)生主要包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機構注冊全科醫(yī)生（含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類別全科醫(yī)生），以及具備能力的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生等。積極引導符合條件的公立醫(yī)院醫(yī)師和中級以上職稱的退休臨床醫(yī)師，特別是內(nèi)科、婦科、兒科、中醫(yī)醫(yī)師等，作為家庭醫(yī)生在基層提供簽約服務。鼓勵符合條件的非政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機構（含個體診所）提供簽約服務。問題4什么是家庭醫(yī)生團隊？答：家庭醫(yī)生團隊主要由家庭醫(yī)生、社區(qū)護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）等組成，二級以上醫(yī)院應選派醫(yī)師（含中醫(yī)類別醫(yī)師）提供技術支持和業(yè)務指導。逐步實現(xiàn)每個家庭醫(yī)生團隊都有能夠提供中醫(yī)藥服務的醫(yī)師或鄉(xiāng)村醫(yī)生，有條件的地區(qū)可吸收藥師、健康管理師、心理咨詢師、社（義）工等加入團隊。問題5如何組建家庭醫(yī)生團隊？答：組建家庭醫(yī)生團隊應該堅持以下原則:1、以家庭醫(yī)生團隊簽約服務任務為導向。2、以現(xiàn)有衛(wèi)生隊伍現(xiàn)狀為基礎。3、尊重核心人員意見。4、機構內(nèi)各團隊間服務能力整體平衡，兼顧體現(xiàn)團隊的個性化特征。5、團隊中各成員專業(yè)互補、分工協(xié)作。尤其加強公衛(wèi)醫(yī)師和全科醫(yī)師的配合。6、允許一個成員服務多個團隊（如公共衛(wèi)生醫(yī)師）。7、鼓勵家庭醫(yī)生、護理、預防保健人員負責團隊管理。8、鼓勵醫(yī)院?？漆t(yī)生加入團隊。北京團體組建北京團體組建：根據(jù)轄區(qū)居民實際戶數(shù)，合理設置社區(qū)衛(wèi)生服務團隊。一個服務團隊一般由全科醫(yī)師、預防保健人員、社區(qū)護士各一名組成。原則上每個團隊負責600戶家庭，一般不超過800戶，應嚴格控制簽約總數(shù)，確保對簽約居民的服務質(zhì)量。成都團體組建：成都團體組建：根據(jù)團隊成員資質(zhì)情況，家庭醫(yī)生團隊大致可分為基本型、標準型、提高型三種類型。基本型核心架構為“醫(yī)生+護士+公衛(wèi)人員”。標準型核心架構為“全科醫(yī)生+社區(qū)護士+公衛(wèi)人員”。提高型為前兩型+上級醫(yī)院醫(yī)生。各類團隊可以根據(jù)需要，加入心理咨詢師、營養(yǎng)師、社區(qū)工作人員、志愿者等各類人員。問題6組建家庭醫(yī)生團隊的程序包括哪些步驟？答：建議按照機構統(tǒng)籌規(guī)劃與自愿雙向選擇相結合的方式組建家庭醫(yī)生團隊，可以按如下程序組建：1、機構統(tǒng)籌制定團隊建設規(guī)劃。2、發(fā)布團隊組建標準和團隊各成員職責。3、鼓勵醫(yī)務人員主動申請團隊長職務。4、賦予團隊長對團隊成員的選擇權。5、在自愿雙向選擇原則下擬定團隊名單。6、機構根據(jù)團隊建設規(guī)劃平衡后確定。7、定期進行團隊規(guī)劃和團隊人員優(yōu)化。問題7家庭醫(yī)生團隊成員如何分工？答：團隊長：在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構統(tǒng)一領導下，全面負責本團隊的管理及運行。包括組建團隊、細化團隊成員職責和分工、制定團隊工作目標、樹立團隊特色品牌、團隊服務質(zhì)量管理和考核、團隊與其他組織的溝通和聯(lián)絡等工作。團隊長可由團隊成員兼任。家庭醫(yī)生：以規(guī)范診療為基礎，以團隊服務為特色，為居民提供連續(xù)、綜合的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，并可根據(jù)居民健康狀況和實際需求，結合自身服務能力，為居民提供個性化健康管理服務。社區(qū)護士：協(xié)助家庭醫(yī)生為簽約居民提供個性化健康教育、不良生活方式干預、定期隨訪等分類精細化服務管理以及相應的社區(qū)護理服務等。公共衛(wèi)生醫(yī)師：在制訂轄區(qū)群體健康干預計劃的基礎上，協(xié)助本團隊為簽約居民提供針對個體的健康管理服務，包括預防保健、健康教育、健康促進活動、疾病預防和控制等，組織簽約居民參與群體健康教育和健康促進等活動。其他支持成員：1.二級及以上醫(yī)院專家為團隊提供技術支持和業(yè)務指導、開展人員培訓帶教、雙向轉診銜接等。2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室，社區(qū)衛(wèi)生服務中心對社區(qū)衛(wèi)生服務站有業(yè)務指導、幫助職責。3.本機構其他衛(wèi)生技術人員作為團隊運行和服務的有力支持，在機構整體安排下協(xié)助、參與家庭醫(yī)生簽約服務工作。4.非醫(yī)療技術人員在團隊長統(tǒng)一安排下，主要負責居民溝通聯(lián)絡工作，協(xié)助團隊提供健康教育、社區(qū)宣傳、信息收集等相關非醫(yī)療服務。5.鼓勵探索配備家庭醫(yī)生助手或社區(qū)護士助手，開展輔助性工作。問題8家庭醫(yī)生簽約任務是什么？答：提供家庭醫(yī)生簽約服務的任務有三方面：一是與居民建立穩(wěn)定的契約服務關系。二是向居民提供綜合、連續(xù)的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和約定的健康管理服務。三是幫助居民獲得簽約服務帶來的便利和優(yōu)惠，提高居民獲得感。問題9家庭醫(yī)生簽約服務有哪些推薦內(nèi)容？答：基本醫(yī)療衛(wèi)生服務是基層簽約的服務內(nèi)容，健康管理理念貫穿服務始終。簽約團隊以居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，從?；?、促公平角度，綜合運用適宜技術，提供防、治、康、護、養(yǎng)等服務。推薦簽約服務內(nèi)容如下：1、基本醫(yī)療服務：涵蓋常見病和多發(fā)病的中西醫(yī)診治、合理用藥、就醫(yī)路徑指導和轉診預約等。重點建立起簽約服務預約診療模式，充分發(fā)揮出家庭醫(yī)生規(guī)范診療、合理轉診、健康管理的優(yōu)勢，適當拓展服務內(nèi)涵。（可參照圖2：簽約居民就診流程圖）2、公共衛(wèi)生服務：涵蓋國家基本公共衛(wèi)生服務項目和規(guī)定的其他公共衛(wèi)生服務。3、健康管理服務：主要是針對居民健康狀況和需求，提供健康評估、二級預防、康復指導、家庭病床服務、特色護理、中醫(yī)藥“治未病”服務、遠程健康監(jiān)測、藥事服務等。4、中醫(yī)藥服務：充分發(fā)揮中醫(yī)藥在基本醫(yī)療和預防保健方面的重要作用，滿足居民多元化健康需求，包括中醫(yī)藥“治未病”、中醫(yī)適宜技術等。5、便民服務：為簽約居民提供一定數(shù)量的醫(yī)院門診專家號源、幫助預約醫(yī)院掛號、預留醫(yī)院住院床位等方式，方便簽約居民優(yōu)先就診和住院。社區(qū)衛(wèi)生服務機構與二級以上醫(yī)院的全科醫(yī)學科或指定科室定期對接協(xié)助落實轉診會診服務，建立綠色通道。對長期臥床、行動確有不變的患者，酌情提供上門巡診等服務。根據(jù)轄區(qū)居民情況，提供錯時服務。為居民提供中藥代煎服務。6、惠民服務：對于簽約的慢性病患者，可根據(jù)病情開具長處方，酌情增加單次配藥量。對于從醫(yī)院轉來的病人，可根據(jù)病情和上級醫(yī)療機構醫(yī)囑按規(guī)定開具處方。對經(jīng)簽約家庭醫(yī)生團隊轉診的患者，給予一定的醫(yī)保優(yōu)惠政策，如取消醫(yī)院就診醫(yī)保報銷起付線等。7、信息化服務：積極利用移動互聯(lián)網(wǎng)、信息化平臺、可穿戴設備等為簽約居民提供APP簽約、在線預約診療、候診提醒、劃價繳費、診療報告查詢、藥品配送和健康信息收集、遠程健康監(jiān)測等服務。

合肥簽約服務包：合肥簽約服務包：年簽約服務費每人120元，其中醫(yī)保統(tǒng)籌基金50元、基本公共衛(wèi)生經(jīng)費50元、個人支付20元。服務內(nèi)容包括：1.為簽約居民提供一次健康體檢，體檢內(nèi)容包括體格檢查、心電圖、B超、空腹血糖、血脂、肝腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)檢查。2.為簽約居民血糖、血脂和體質(zhì)指數(shù)監(jiān)測一次。3.為簽約居民提供一次家庭常用藥物指導，二次及以上健康知識教育。4.為簽約居民提供家庭醫(yī)生健康咨詢服務。5.為老年人、殘疾人等重點人群提供個性化健康管理方案。6.為兒童每年提供一次全面體檢，包括聽力檢查、視力檢查、口腔檢查等，并定期隨訪。7.為高血壓、糖尿病等慢性病患者提供全程規(guī)范化健康管理服務，并延續(xù)上級醫(yī)院處方和享受“長處方”用藥服務。8.為符合建立家庭病床條件的80歲以上老人，行動不便、疾病康復期患者，優(yōu)先提供家庭病床服務。根據(jù)簽約服務對象需求，在符合家庭服務有關規(guī)定和確保醫(yī)療安全的前提下，開展上門醫(yī)療護理康復服務。開展家庭診療服務應按有關規(guī)定和雙方協(xié)議收取相關費用。9.簽約居民在簽約家庭醫(yī)生所在社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）就診免收一般診療費。10.優(yōu)先為簽約居民提供上級醫(yī)院專家門診預約、大型儀器設備檢查預約，簽約居民在簽約家庭醫(yī)生所在社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）優(yōu)先就診、優(yōu)先預約，有條件的基層醫(yī)療機構對需要住院康復人員優(yōu)先安排住院。11.優(yōu)先提供上級醫(yī)院住院轉診綠色通道服務，簽約居民在簽約家庭醫(yī)生所在社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）就診免除門診特殊病及住院醫(yī)保起付線。問題10家庭醫(yī)生簽約服務包應如何設計？答：簽約服務包的設計應以居民需求為依據(jù)，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和家庭醫(yī)生團隊服務能力為基礎，以服務費用可承擔的內(nèi)容為范圍。服務包設計應具有普適性，其提供的服務內(nèi)容體現(xiàn)個性化。服務包設計可按照經(jīng)費來源、人群分類和服務項目等維度分類制定。一、依據(jù)簽約費用來源設計。如：1.基礎包——包括國家基本公共衛(wèi)生服務項目和地方公共衛(wèi)生服務項目，還包括持續(xù)、綜合的基本醫(yī)療和健康管理等服務，以及享有一定的就醫(yī)優(yōu)惠政策，如預約就診、優(yōu)先轉診、轉診綠色通道、慢病長處方等。簽約費用以政府補貼為主，包括財政、醫(yī)保等來源。2.補充包——包括需要居民繳費，或由基本醫(yī)保、商業(yè)健康保險等其他支付渠道的基本醫(yī)療和個性化健康管理服務項目等。簽約費用以商業(yè)健康保險支付、居民繳費、第三方購買等為來源。二、依據(jù)人群分類設計。如老年人包、孕產(chǎn)婦包等。服務項目既包括國家免費提供的基本公共衛(wèi)生服務項目，還包括需要繳費的服務項目，或納入醫(yī)保報銷范圍的項目。服務包設計前要對重點人群的健康特點和基本需求進行分析梳理。例：人群分類基本需求管理目標65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、殘疾人等特定階段的健康管理需求針對性健康指導高血壓、糖尿病、結核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者用藥指導、疾病和并發(fā)癥的控制長期跟蹤、指導診療有健康危險因素人群健康監(jiān)測、危險因素干預控制危險因素、定期篩查，預防疾病發(fā)生相對健康人群定期溝通、健康宣傳教育定期聯(lián)絡、保持健康三、依據(jù)服務特色設計。如糖尿病足護理包、家庭病床包、殘疾人康復包等。滿足不同人群常見問題的診療、護理、康復等需求。服務包設計前要對重點疾病的常見問題進行分析梳理。大豐簽約服務包簽約包名稱大豐簽約服務包簽約包名稱簽約包內(nèi)容物價收費標準經(jīng)費來源（元）居民自付基本公衛(wèi)經(jīng)費醫(yī)保（新農(nóng)合）減免基礎包基本公共衛(wèi)生服務項目+基本醫(yī)療+康復指導+轉診服務依不同對象有所區(qū)別0按當年人均經(jīng)費標準按項目付費涉及的勞務服務，尚無收費標準，所以減免初級包基礎包+健康評估及制定干預計劃+免個人負擔部分診療費+免費上門巡視+精美宣傳資料82元50元按當年人均經(jīng)費標準按項目付費（14.4元）17.6元中檔包初級包+特殊（重點）人群（針對性）服務項目179－440元100－150元45－106.5元按項目付費（29.8－60元）66.4－122元尊享包中檔包+聯(lián)系專家會診住院+所有家庭成員體檢或免費用藥（免除個人負擔部分）等646－2200元200－600元45－106.6元按項目付費（202－900元）245.04－422元注：醫(yī)保（新農(nóng)合）對非服務包中的基本醫(yī)療按項目付費，對服務包中的項目參照結報比例，實行價格談判，經(jīng)考核合格者實行后付制。問題11基礎性簽約服務內(nèi)容包括什么？家庭醫(yī)生簽約服務基礎包至少包括以下十項基本內(nèi)容：1、建立居民健康檔案。家庭醫(yī)生為其建立居民健康檔案，收集居民既往史、家族史，以及健康檢查、生活方式、健康狀況、疾病用藥情況等基本健康信息。幫助其保管、維護、更新健康檔案信息。2、優(yōu)先預約就診。由家庭醫(yī)生轉診，簽約患者可以預約的形式優(yōu)先到上級醫(yī)院專科就診。上級醫(yī)院向家庭醫(yī)生開放一定數(shù)量的號源。3、慢病長處方。家庭醫(yī)生可以為簽約慢性病患者提供治療所需的長處方，減少患者到醫(yī)療機構開藥的次數(shù)。醫(yī)保基金對長處方按相關規(guī)定予以報銷。4、轉診綠色通道。根據(jù)簽約患者病情，家庭醫(yī)生幫助其轉診到上級醫(yī)院住院。上級醫(yī)院向簽約居民提供轉診便捷。5、重點疾病健康管理。家庭醫(yī)生每年為原發(fā)性高血壓患者和糖尿病患者提供1次健康檢查，包括常規(guī)體格檢查和健康狀況評估。每年為糖尿病患者提供4次空腹血糖檢測。每年為原發(fā)性高血壓患者、糖尿病患者和診斷明確的并在家居住的嚴重精神障礙患者提供4次隨訪。為確診的并在家居住的肺結核患者每月隨訪1次。6、兒童健康管理。家庭醫(yī)生為0-6歲兒童提供健康管理，包括新生兒家庭訪視、兒童體格檢查、心理行為發(fā)育評估和中醫(yī)藥健康指導。7、孕產(chǎn)婦健康管理。家庭醫(yī)生為孕產(chǎn)婦提供健康管理，包括建立《母子健康手冊》、健康狀況評估、第一次產(chǎn)前檢查、孕期健康教育和指導、產(chǎn)后訪視。8、老年人健康管理。家庭醫(yī)生每年為65歲及以上老年人提供1次健康檢查，包括常規(guī)體格檢查和健康狀況評估。進行生活方式、中醫(yī)體質(zhì)辨識和中醫(yī)藥保健等健康指導。9、預防接種。家庭醫(yī)生為0-6歲兒童預防接種，為重點地區(qū)高危人群應急接種，并幫助管理預防接種信息。10、健康教育。家庭醫(yī)生為簽約居民提供健康生活方式、可干預危險因素、傳染性疾病預防等健康教育知識。問題12家庭醫(yī)生簽約服務要如何收費？答：《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》指出，“根據(jù)簽約服務人數(shù)按年收取簽約服務費，由醫(yī)?；稹⒒竟残l(wèi)生服務經(jīng)費和簽約居民付費等分擔”。1、基礎包體現(xiàn)公益性，服務費主要由財政、醫(yī)保等部門共同承擔，不向居民收取費用。相對基礎包的補充包，在扣除基本醫(yī)?；鸹蛏虡I(yè)健康保險等其他籌資渠道的分擔比例后，其余部分由居民繳費。2、簽約服務包定價應充分考慮簽約服務的工作成本和人力成本。不應采取按各收費項目定價一再打折的定價方式。服務包定價既要體現(xiàn)“物有所值”，提高居民的獲得感，也要充分尊重醫(yī)務人員的勞動價值，調(diào)動醫(yī)務人員的積極性。3、地區(qū)物價部門應按照《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》“定期進行價格調(diào)整”的要求，有針對性的進行價格調(diào)整，鼓勵家庭醫(yī)生團隊多簽約，多服務。4、針對經(jīng)濟困難人群的服務包，可采取購買的方式，動員民政、殘聯(lián)、街道、功能社區(qū)等單位團購支付。5、家庭醫(yī)生團隊向簽約居民提供約定的服務，除按規(guī)定收取簽約服務費外，不得另行收取其他費用。提供非約定的醫(yī)療衛(wèi)生服務或向非簽約居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務，按規(guī)定收取費用。6、鼓勵縱向醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)?？傤~付費等支付方式。發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)保付費控制中的作用，試行部分醫(yī)保資金交由家庭醫(yī)生管理的運行模式，探索基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險向家庭醫(yī)生團隊按人頭付費、單病種預付等支付方式，結余用于家庭醫(yī)生團隊獎勵。問題13家庭醫(yī)生簽約服務應調(diào)配哪些社區(qū)資源？答：縣（區(qū)）級政府應發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構作為資源整合的平臺作用。加強醫(yī)保、價格、財政、民政、殘聯(lián)、街道、功能社區(qū)與醫(yī)療衛(wèi)生資源的聯(lián)動?？h（區(qū)）級衛(wèi)生計生行政主管部門應發(fā)揮公立醫(yī)院?？?、檢查檢驗等優(yōu)質(zhì)資源，社會辦醫(yī)療機構、轄區(qū)門診部等醫(yī)療衛(wèi)生資源，發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同作用，做強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構和家庭醫(yī)生團隊要充分用好各方面資源，加強部門、單位、科室、人員的互動和業(yè)務銜接。上海供給側建設：上海供給側建設：上海市將社區(qū)衛(wèi)生服務中心定位為政府履行基本衛(wèi)生職責的公共平臺，政府提供全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)的工作平臺，市場資源引入的整合平臺、居民獲得基本衛(wèi)生服務項目的服務平臺和醫(yī)養(yǎng)結合的支持平臺。構建政府與社區(qū)衛(wèi)生服務中心平臺內(nèi)部市場機制，構建社區(qū)衛(wèi)生服務中心平臺與家庭醫(yī)生目標責任契約關系，積極引導市場各類資源參與社區(qū)衛(wèi)生服務。問題14如何開展家庭醫(yī)生簽約服務宣傳？答：一是多方聯(lián)合宣傳。轄區(qū)政府、街道、居委會應搭建宣傳平臺，向居民和社會宣傳家庭醫(yī)生簽約服務相關政策，引導合理的居民預期和社會評價?？h（區(qū)）級衛(wèi)生計生主管部門應加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和醫(yī)務人員的政策宣傳和專項培訓?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構重點對家庭醫(yī)生簽約服務相關技術內(nèi)容進行宣傳。包括簽約服務內(nèi)容、簽約服務特點、簽約程序等。二是政策要解讀到位。由于家庭醫(yī)生簽約工作是一種新型服務模式，許多患者對其很不熟悉，甚至會誤解為上門醫(yī)療服務。應圍繞簽約目的、簽約作用、服務內(nèi)容、收費標準、聯(lián)系方式等進行詳細解讀，尤其要解讀清楚家庭醫(yī)生和私人醫(yī)生，簽約服務與上門服務的區(qū)別，免費和收費服務內(nèi)容，以及簽約合約文書雙方權利和義務，減少不必要的誤解或糾紛。要加強簽約雙方責權利的宣傳，讓居民明明白白簽約。三是要找準居民宣傳切入點。要從居民個人健康狀況及需求出發(fā)，以居民較熟悉的門診診療服務為突破口，通過居民較熟悉的門診醫(yī)生或護士，進行1對1宣傳解讀。如：針對老年患者宣傳，不僅要從他自身的健康問題談起，還要向其強調(diào)簽約服務不僅關注個人疾病，并且關注如何減少疾病發(fā)展。年輕人工作壓力大，生活無規(guī)律，常常忽視自己的健康。針對年輕人的宣傳，要從疾病的危害性入手，引起年輕人的重視。四是利用多種宣傳媒介開展宣傳。（1）采取健康大課堂、社區(qū)宣傳、健康促進活動等方式進行宣傳。這種方式宣傳力度比較大、影響范圍廣、居民參與度高，比較容易讓中、老年人理解和接受。（2）利用手機短信、微信和微博、互聯(lián)網(wǎng)等公眾平臺。發(fā)揮傳播速度快、范圍廣等優(yōu)勢。并且即宣傳即產(chǎn)生記錄，可備隨時查詢或檢查。（3）通過印制發(fā)放宣傳手冊折頁、張貼海報、公示家庭醫(yī)生團隊信息、張貼簽約服務流程示意圖等，在機構營造家庭醫(yī)生簽約服務的良好氛圍?？稍跈C構大廳、咨詢臺、掛號、分診、門診、預防保健區(qū)、健康體檢區(qū)等各個服務區(qū)域或服務環(huán)節(jié)進行宣傳。有條件的機構可配備統(tǒng)一的著裝、出診裝備、交通工具等，通過多種媒介或形式不斷強化居民的簽約意識，五是要掌握宣傳技巧?；颊呔歪t(yī)時情緒往往是比較迫切，如向其推薦簽約有可能會占用患者自身就診時間，所以醫(yī)務人員的態(tài)度平和且誠懇則會更容易讓其接受。如此次不愿簽約，應尊重居民的自愿選擇，對符合簽約條件但暫未簽約的居民，可告知其簽約團隊聯(lián)系方式。問題15簽約服務工作方式有哪些？答：1、以簽訂簽約合約文書確定契約關系。已建立母子保健手冊視同確立簽約關系，以發(fā)放告知書等形式告知契約關系。新建《母子健康手冊》的居民，同步簽訂簽約合約文書，確定契約關系。網(wǎng)上簽定合約文書，也視為有效簽約。簽訂簽約合約文書時，要明確告知居民簽約服務內(nèi)容、方式、期限和雙方的責任、權利、義務及其他有關事項，避免居民“被簽約”。2、一個居民簽約一個家庭醫(yī)生團隊。現(xiàn)階段，以老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者為重點簽約服務對象。在此基礎上，逐步拓展服務覆蓋范圍。3、簽約周期原則上為一年，期滿后居民自愿續(xù)約或選擇其他適合的家庭醫(yī)生團隊簽約。鼓勵和引導居民就近簽約，也可跨區(qū)域簽約，建立有序競爭機制。4、家庭醫(yī)生團隊簽約前需對居民進行健康評估，再選擇適宜的簽約服務包進行簽約。簽約后，要按服務協(xié)議提供主動、連續(xù)、綜合的基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生以及健康管理服務。服務要及時、到位，避免缺位、重復。5、簽約服務形式和地點要根據(jù)簽約合約文書以及當時居民健康狀況等合理選擇，如家庭醫(yī)生工作室、門診診療、健康知識短信動態(tài)推送、面對面隨訪、電話隨訪、上門服務、遠程醫(yī)療等。6、根據(jù)實際情況，照顧不同人群需求和特點，家庭醫(yī)生團隊可開展錯時服務、預約服務等多種形式的服務，主動完善服務模式。7、有條件的機構，應為家庭醫(yī)生團隊成員配備統(tǒng)一的著裝、出診裝備、交通工具等。注重簽約人員形象，提升居民親和力和信任感。8、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要對家庭醫(yī)生團隊提供必需的業(yè)務和技術支持，發(fā)揮簽約服務保障作用。9、通過遠程醫(yī)療、即時通訊等方式，加強上級醫(yī)院醫(yī)師與家庭醫(yī)生的技術交流。將上級醫(yī)院現(xiàn)有的檢查檢驗、消毒供應中心等優(yōu)質(zhì)資源向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開放。有條件的地區(qū)，可探索設置獨立的區(qū)域醫(yī)學檢驗機構、病理診斷機構、醫(yī)學影像檢查機構等，為家庭醫(yī)生團隊提供技術支撐。10、利用“互聯(lián)網(wǎng)+”技術，通過移動客戶端等多種方式搭建家庭醫(yī)生與簽約居民的交流平臺，如健康知識短信動態(tài)推送、醫(yī)患互動交流、患者反饋、健康管理助手等服務，為提供跨地區(qū)和時間的簽約服務提供便利，進一步擴大簽約覆蓋人群，提高居民獲得感。問題16簽約服務過程中應注意哪些風險防范？答：1、按照國家衛(wèi)生計生法律法規(guī)開展合法性簽約服務。2、按照國家衛(wèi)生計生委有關規(guī)定，機構以家庭病床、巡診等方式開展的醫(yī)療服務，屬于合法行為。3、要引導居民正確理解簽約服務的內(nèi)涵，明確簽約服務不等于上門服務，僅針對長期臥床等特殊情況且滿足上門服務條件，并愿意承擔上門服務風險的居民，才能為其提供上門服務。4、開展上門服務時，醫(yī)務人員不應單獨上門，至少2人一同前往。上門前應先了解服務對象基本情況，做好健康評估，攜帶必要的設備和資料。上門應著帶有機構標識的出診服裝，但應有別于機構內(nèi)服務。5、遇到一次簽約不成功，或受時間所限，沒有完成簽約手續(xù)?？梢灶A約下次時間，繼續(xù)簽約。6、社區(qū)簽約時，在人群集中時應注意有序疏導，避免擁擠。人群集中時溝通要有效，避免歧義。7、簽約隨訪要按服務協(xié)議及時開展，有效溝通，做好隨訪記錄。鼓勵預約下一次隨訪時間，告知應急聯(lián)系方式等。8、電話隨訪時，要注意放慢語速，耐心傾聽。9、對自我監(jiān)測數(shù)據(jù)的使用要謹慎，只能作為參考，不能作為診斷。10、對不履行簽約服務或服務時不配合的，要做好記錄和不履約原因，做到有案可查。11、加強對簽約團隊人員的在崗培訓和幫扶，開展簽約服務的過程性指導和有針對性的業(yè)務指導，提高風險防范意識。12、在不加重負擔的基礎上，利用信息化手段做到服務留痕，可查詢，可考評，可測量。13、注意機構運行風險的防范，如費用拖欠等。一旦發(fā)現(xiàn)潛在的運行風險，需及時報告縣（區(qū)）級衛(wèi)生計生主管部門，予以協(xié)調(diào)解決。問題17簽約服務流程有哪些？簽約流程：簽約咨詢與宣傳—簽約服務解釋與說明—簽約合約文書簽訂—履約。服務流程：簽約居民就診—分診到簽約全科醫(yī)生團隊—更新、完善簽約居民健康檔案—根據(jù)簽約居民衛(wèi)生需求，提供綜合、連續(xù)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務—必要時及時轉診—提供健康指導，幫助簽約居民進行自我健康管理--幫助簽約居民獲得簽約帶來的其他便利服務。圖1：家庭醫(yī)生簽約服務流程圖

圖2：簽約居民就診流程圖未簽約患者未簽約患者協(xié)助患者進行健康自測按需求自取健康宣傳資料介紹家庭醫(yī)生式服務工作/推薦家庭醫(yī)生/與愿意接受服務的患者簽約簽約患者等候系統(tǒng)叫號進入簽約醫(yī)生診室就診等候系統(tǒng)叫號進入診室查看患者健康檔案/接診未建立健康檔案已建立健康檔案未簽約已建立健康檔案已簽約護士分診，詢問患者是否建立健康檔案/引導至慢病管理區(qū)患者進入全科診區(qū)建立健康檔案（個檔/家檔）核實/更新健康檔案（個檔/家檔）未簽約患者協(xié)助患者進行健康自測按需求自取健康宣傳資料介紹家庭醫(yī)生簽約服務工作/推薦家庭醫(yī)生團隊/引導簽約簽約患者至簽約團隊護士處，提供“一對一”個性化健康教育指導，進一步完善健康檔案簽約患者優(yōu)先、按序至其簽約醫(yī)生診室就診按序進入診室全科診療結束查看患者健康檔案/接診簽約醫(yī)生自我介紹/查看患者健康檔案/提供診療服務提供國家基本公共衛(wèi)生服務，更新健康檔案預約下次服務時間未建立健康檔案已建立健康檔案未簽約已建立健康檔案已簽約護士分診，查看是否已建立健康檔案患者進入全科診區(qū)按規(guī)范建立健康檔案核實/更新健康檔案根據(jù)情況進行雙向轉診根據(jù)情況進行雙向轉診問題18簽約服務合約文書應包括哪些基本內(nèi)容？答：簽約服務合約文書應包括以下基本內(nèi)容：1、合同編號及其有效期限。2、合約內(nèi)容解釋權。3、簽約居民的身份證號和社保（醫(yī)保）卡號4、約居民的住址和聯(lián)系電話，及其緊急聯(lián)系人和聯(lián)系電話5、簽約居民選擇簽約服務包名稱和服務內(nèi)容，及相應的居民自付費用金額6、簽約居民應配合事項或應履行的義務7、簽約居民的權利問題19簽約服務應如何考核？答：應重點圍繞簽約醫(yī)生受鼓舞、服務能力有提高、醫(yī)療藥費用得控制、服務成效能認可等方面進行簽約服務考核?？己藨裱?/p>