醫(yī)學(xué)知識(shí)一quan腸外營養(yǎng)

病例討論

第一頁，共八十八頁。臨床營養(yǎng)重要性第二頁，共八十八頁。糖作為單一能量系統(tǒng)的缺點(diǎn)高血糖肝臟的脂肪浸潤產(chǎn)生大量的CO2消耗大量的02--尤其是敗血癥患者必需脂肪酸的缺乏

第三頁，共八十八頁。腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán)，改進(jìn)腹腔有關(guān)器官，特別是腸道的血液灌注與氧的供給增進(jìn)腸蠕動(dòng)促進(jìn)腸道激素與免疫球蛋白的釋放利于腸粘膜細(xì)胞的生長，改善腸粘膜的滲透性，維護(hù)腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌內(nèi)毒素移位第四頁，共八十八頁。全胃腸道外營養(yǎng)

〔TotalParenteralNutrition，TPN〕腸內(nèi)營養(yǎng)(EnteralNutrition,EN)目標(biāo)：TPN到PN+EN最后ENPN到EN的過渡4階段：1.PN+管飼2.單純管飼3.管飼+經(jīng)口攝食4.正常EN營養(yǎng)成分：水，糖，蛋白，脂肪，維生素，礦物質(zhì)第五頁，共八十八頁。院內(nèi)腸外營養(yǎng)強(qiáng)適應(yīng)征胃腸道梗阻胃腸道吸收功能障礙大劑量放化療后或接受骨髓移植病人中重急性胰腺炎嚴(yán)重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙〔3-5天可恢復(fù)者無須PN〕嚴(yán)重的分解代謝狀態(tài)〔5-7天內(nèi)胃腸道無法利用者〕第六頁，共八十八頁。院內(nèi)腸外營養(yǎng)中適應(yīng)征大手術(shù)創(chuàng)傷和復(fù)合性外傷〔5-7天內(nèi)胃腸道無法利用者于手術(shù)后48小時(shí)內(nèi)開始〕中度應(yīng)激狀態(tài)腸瘺腸道炎性疾病妊娠劇吐或神經(jīng)性拒食需接受大手術(shù)或強(qiáng)烈化療的中度營養(yǎng)不良〔大手術(shù)前7-10天開始〕入院后7-10內(nèi)不能建立充足的腸內(nèi)營養(yǎng)炎性粘連性腸梗阻第七頁，共八十八頁。院內(nèi)腸外營養(yǎng)弱的適應(yīng)征營養(yǎng)良好的病人于輕度應(yīng)激或創(chuàng)傷情況下，消化道功能10天內(nèi)可恢復(fù)肝臟，小腸等臟器移植后功能尚未恢復(fù)期間第八頁，共八十八頁。院內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的禁忌癥無治療價(jià)值而繼續(xù)盲目治療者心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者胃腸道功能正常或能腸內(nèi)營養(yǎng)者短期腸外營養(yǎng)預(yù)計(jì)時(shí)間小于5天者原發(fā)病需急診手術(shù)者腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大于益處者第九頁，共八十八頁。并發(fā)癥-中心靜脈置管氣胸、血胸、心臟填塞，臂叢神經(jīng)損傷，動(dòng)脈損傷，血腫，動(dòng)靜脈瘺，空氣栓塞，誤入其它靜脈，導(dǎo)管折斷中心靜脈血栓形成〔4-50%，鎖骨下靜脈33%〕經(jīng)外周中心靜脈插管〔PICC〕在PN時(shí)更加平安有效。導(dǎo)管尖端在右房時(shí)血栓形成率低于在上腔靜脈時(shí)。預(yù)防可應(yīng)用肝素，1000IU/L〔PN〕肺堵塞第十頁，共八十八頁。并發(fā)癥--感染導(dǎo)管敗血癥發(fā)生率3-27%〔有感染病癥應(yīng)做血培養(yǎng)，原那么上中心靜脈應(yīng)拔除〕其發(fā)生與手術(shù)傷口是否感染關(guān)系不明確內(nèi)源性敗血癥

第十一頁，共八十八頁。并發(fā)癥—糖代謝異常高滲性非酮性高血糖昏迷：多見于老年人，血糖>33.3mmol/L〔600mg/dL〕很少<22.2mmol/L〔400mg/dL〕血Na>145mmol/L,血BUN明顯升高，滲透壓>350mOsm/L。小劑量持續(xù)輸注胰島素效果好于大劑量間斷給藥。低血糖第十二頁，共八十八頁。并發(fā)癥—蛋白質(zhì)代謝異常高血氨〔與氨基酸輸入速度有關(guān)〕高氯性代謝性酸中毒〔氨基酸液含氯高〕谷氨酰氨〔GLN〕外援性缺乏肉毒堿缺乏，影響脂肪酸氧化過程第十三頁，共八十八頁。并發(fā)癥—脂肪代謝異常必需脂肪酸〔亞油酸和亞麻酸〕缺乏脂肪超載綜合征〔脂肪最大用量3g/kg·day，占總熱量70%〕第十四頁，共八十八頁。脂肪乳劑的禁忌癥應(yīng)用脂肪乳劑的禁忌癥---組織正常氧運(yùn)輸?shù)貌坏奖Ｕ蠒r(shí)不宜應(yīng)用1.糖尿病昏迷2.維生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒3.急性肝壞死4.急性重癥肝炎5.任何類型的休克第十五頁，共八十八頁。并發(fā)癥—代謝方面電解質(zhì)代謝異常代謝性骨病與鈣磷代謝紊亂，維生素D，激素有關(guān)，注意鈣磷監(jiān)測，補(bǔ)充。第十六頁，共八十八頁。并發(fā)癥—肝臟膽道肝臟酶譜升高：4-20天開始，一般6天。達(dá)峰后4-10天恢復(fù)恢復(fù)基值。原因可能：1.熱卡過高2.熱氮比過高3.必需脂肪酸缺乏4.防腐劑的肝毒性5.膽汁淤積第十七頁，共八十八頁。并發(fā)癥—肝臟膽道膽汁淤積〔直接膽紅素>34.2μmol/L或以總膽酸為診斷標(biāo)準(zhǔn)〕可用熊去氧膽酸治療。膽囊炎，膽泥，膽結(jié)石形成第十八頁，共八十八頁。危重病人糖代謝特點(diǎn)胰島素↓胰高血糖素↑糖原分解及糖異生↑血糖↑假設(shè)葡萄糖輸注過多易造成肝臟負(fù)擔(dān)增加。第十九頁，共八十八頁。營養(yǎng)代謝---根本概念根底能量代謝(BEE)靜息能量消耗(REE)代謝能量消耗(MEE)總能量消耗(TEE)根底代謝率(BMR)TEE=BEE+AME(活動(dòng)能耗)+SDA〔食物特殊動(dòng)力作用〕第二十頁，共八十八頁。BEE的計(jì)算-Harris-Benedict多元回歸公式W-體重〔kg，以理想體重計(jì)算合理〕H-身高〔cm〕；A-年齡〔歲〕舉例：男，60歲，60kg，170cm，BEE=1333.47kcal第二十一頁，共八十八頁。BEE的計(jì)算—估算體重50Kg---1300Kcal/d體重60Kg---1500Kcal/d體重70Kg---1700Kcal/d體重80Kg---1900Kcal/d第二十二頁，共八十八頁。營養(yǎng)代謝-REE的計(jì)算方法REE=BEE*應(yīng)激系數(shù)應(yīng)激因素應(yīng)激系數(shù)無并發(fā)癥的大手術(shù)1.0-1.1中等創(chuàng)傷：中等腹膜炎1.25嚴(yán)重?fù)p傷/感染/器官衰竭1.3-1.6燒傷面積>=體表面積的40%2.0第二十三頁，共八十八頁。估算所需熱量所需熱量=REE*〔活動(dòng)，發(fā)熱等因子〕活動(dòng)，發(fā)熱等因子1.肌肉做功活動(dòng)〔如下床、行走、搏斗或躁動(dòng)〕熱量增加10-25%2.發(fā)熱增加所需熱量為每天每度5-10%第二十四頁，共八十八頁。各種營養(yǎng)物質(zhì)的熱卡葡萄糖1G=4Kcal脂肪乳10%250ML=250Kcal20%250ML=500Kcal30%250ML=500Kcal能全力500ML=500Kcal蛋白質(zhì)1G=4Kcal第二十五頁，共八十八頁。過度營養(yǎng)〔overfeeding〕脂肪過量肺內(nèi)沉積及高血脂糖過量呼吸商增加，二氧化碳儲(chǔ)留，脂肪肝，血糖>300mg/dL時(shí)會(huì)抑制免疫功能第二十六頁，共八十八頁。危重病人的代謝支持策略底物由糖，脂肪，氨基酸混合組成降低NPC中糖的熱卡比，40%由脂肪供給提高蛋白質(zhì)供給量，2-3g/kg.d，降低熱氮比至100kcal：1gN第二十七頁，共八十八頁。PN時(shí)的本卷須知降低脂肪量0.5-1g/kg.d，監(jiān)測血脂，呼吸商多伴有糖代謝異常，亦應(yīng)限制糖的使用，不應(yīng)過多強(qiáng)調(diào)氮平衡，僅需維持根本營養(yǎng)狀態(tài)，減輕分解代謝和負(fù)平衡的程度，降低總能量和營養(yǎng)素的供給。應(yīng)用MCT/LCT脂乳，補(bǔ)充必需脂肪酸。第二十八頁，共八十八頁。水嬰幼兒100-150ml/kg.d，成人30-40ml/kg.d充血性心衰、腎衰時(shí)減量，發(fā)熱和胃腸喪失時(shí)增加。第二十九頁，共八十八頁。糖胰島素：應(yīng)激反響時(shí)病人糖耐量下降，葡萄糖應(yīng)用亦應(yīng)下降。高代謝病人TPN葡萄糖開始輸注速度，兒童≤0.25~0.4g/kg.h，成人從0.25g/kg.h開始。外周靜注葡萄糖不應(yīng)超過10%，假設(shè)超過15%需cvp。成人cvp輸注葡萄糖濃度可至25~30%。假設(shè)配成40~50%，會(huì)引起細(xì)胞脫水。嚴(yán)格限液且需大量熱卡時(shí)濃度最高可至50%〔滲透壓達(dá)2800mOsm/L〕。第三十頁，共八十八頁。糖果糖，木糖醇和山梨醇及其混合液曾被應(yīng)用，但肝損害大。理想的碳水化合物是穩(wěn)定的多聚化合物，滲透壓低，能與氨基酸配伍。第三十一頁，共八十八頁。應(yīng)用碳水化合物的原那么葡萄糖是首選來源需要時(shí)應(yīng)用胰島素仍以結(jié)合靜脈脂乳供能第三十二頁，共八十八頁。脂肪目的提供熱卡，防止葡萄糖過量，補(bǔ)充必需脂肪酸。特點(diǎn)容量??；熱量高；有足夠的膽堿供日常所需；不被腎排泄，無腎負(fù)擔(dān)；等滲，可外周輸入。組成紅花油或豆油，加卵磷脂和甘油。滲透壓在270~380mOsm/L，10%脂乳1.1kcal/ml。第三十三頁，共八十八頁。脂肪乳---使用由0.5~1g/kg.d起，每1~2天提高0.5g/kg，總量不超過3~4g/kg.d輸注時(shí)間>4小時(shí)占總熱卡的20~40%，最好<50%?！沧罴汛鸢副壤裏o定論〕輸注技術(shù)最好為全合一，簡易者為脂肪和糖雙能源法〔Y型接頭〕。第三十四頁，共八十八頁。脂肪乳-禁忌癥休克；原因不明的昏迷；家族性獲得性血脂蛋白增高；出血傾向；血栓形成和栓塞，脂肪栓塞；突發(fā)或繼發(fā)的高血脂癥；急性胰腺炎；急性肝炎，中度肝??；動(dòng)脈硬化癥〔心肌梗死和中風(fēng)〕；爆發(fā)性嚴(yán)重感染和敗血癥；網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾??；糖尿??；高膽紅素血癥；低鉀，水中毒，脫水?！驳外?，體液過多，低滲性脫水也是腸外營養(yǎng)的禁忌〕脂乳靜脈給藥將嚴(yán)重抑制微循環(huán)系統(tǒng)的說法已經(jīng)過時(shí)。第三十五頁，共八十八頁。脂肪乳—肝功的影響肝功不良病人術(shù)后輸脂肪乳是否加重肝損害有爭議。目前有肝內(nèi)淤膽〔可逆〕，酶暫時(shí)升高，嗜酸粒增多癥，肝內(nèi)脂肪積聚。肝功輕中異常，短期輸脂乳平安有效。對(duì)膽紅素代謝影響游離脂肪酸〔FFAs〕與白蛋白摩爾比≥4時(shí)，其與膽紅素或藥物競爭結(jié)合，置換出膽紅素。TBIL≥3mg/dl時(shí)脂乳輸入≤1g/kg.d，MCT無影響。第三十六頁，共八十八頁。脂肪乳—呼吸功能影響輸脂乳致暫時(shí)高脂血癥影響氣體交換，推測與脂類包被紅細(xì)胞膜，沉積致肺泡間隔增厚及血粘度增加有關(guān)脂肪沉積后發(fā)生肺栓塞緩慢輸注擴(kuò)血管，抗炎?？焖佥斪⒖s血管，分泌炎癥介質(zhì)。ARDS可引起肺動(dòng)脈壓和分流暫時(shí)增加，停脂乳4h返回正常。第三十七頁，共八十八頁。脂肪乳-MCT中鏈甘油三脂〔MCT〕長鏈甘油三脂〔LCT〕MCT的優(yōu)點(diǎn)：分子量小，溶解度高，易水解，體內(nèi)迅速去除；MCT/LCT很少再脂化，不在肝臟和組織中沉積，對(duì)肝功影響小。不干擾膽紅素代謝；直接進(jìn)入線粒體供能迅速；不影響體液細(xì)胞免疫；節(jié)氮效應(yīng)顯著；抑制胰腺分泌。目前MCT脂肪乳-卡路、力能 第三十八頁，共八十八頁。脂肪超載綜合癥脂肪超載綜合癥表現(xiàn)有高脂血癥，發(fā)熱，脂肪浸潤，肝腫大，脾腫大，貧血，白細(xì)胞減少癥，血小板減少癥、凝血機(jī)制障礙，昏迷。第三十九頁，共八十八頁。氨基酸不同年齡和生理狀態(tài)所需蛋白質(zhì)〔g/kg.d〕假設(shè)NPC缺乏，氨基酸將作為熱量消耗。N：NPC應(yīng)在1：150~200〔有報(bào)道為250〕為宜嬰兒年長兒成人術(shù)后膿毒血癥多發(fā)創(chuàng)傷燒傷2.51~2.50.5~12.1~2.61.51.81.5~3第四十頁，共八十八頁。氨基酸作用合成蛋白質(zhì)；合成其它生理活性物質(zhì)；分解產(chǎn)能。正常血漿游離氨基酸濃度2~3mmol/L樂凡命或復(fù)方氨基酸含CL第四十一頁，共八十八頁。氨基酸---支鏈氨基酸支鏈氨基酸〔branchedchainamionacid,BCAA〕包括頡，亮，異亮氨基酸。唯一不被肝臟吸收。特殊作用：骨骼肌的能量來源；丙氨酸和谷氨酰氨的合成底物；抑制氨基酸從肌肉的流動(dòng)。標(biāo)準(zhǔn)氨基酸中的支鏈氨基酸濃度為23%，強(qiáng)化液中為40%。使用后有更多的氮儲(chǔ)留，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后使用氨基酸BCAA35%52%100%，其中35%氮平衡最好。40%45%50%中45%最好。〔大白鼠〕第四十二頁，共八十八頁。谷氨酰氨的作用防止肌肉分解促進(jìn)胃腸愈合支持肝臟，預(yù)防脂肪肝強(qiáng)化免疫系統(tǒng)，用于骨髓移植和AIDS改善抑郁、憤怒和疲勞。癌癥和衰老第四十三頁，共八十八頁。力太力太〔N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液〕每100ml含：N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺20g(相當(dāng)于L-丙氨酸8.20g，L-谷氨酰胺13.46g)第四十四頁，共八十八頁。電解質(zhì)---鈉總量為45~50mmol/kg，40%在細(xì)胞外液，9%在細(xì)胞外液，47%在骨骼。1gNaCl含17mmolNa+生理需要量〔NaCl〕4.5~9g〔76.5~153mmol〕尿排泄90%，汗和糞35mmol，機(jī)體假設(shè)停止攝鈉，腎排泄幾為零。TPN時(shí)鈉40~120mmol/d，量出為入。在低蛋白血癥伴低鈉血癥時(shí)，除非糾正血漿膠體滲透壓，否那么單純補(bǔ)鈉那么補(bǔ)多排多，難以糾正。第四十五頁，共八十八頁。含0.9%NaCl的液體能全力布瑞得〔福寶〕706代血漿君欣第四十六頁，共八十八頁。電解質(zhì)---鉀總鉀48~54mmol/kg，98%細(xì)胞內(nèi)，2%細(xì)胞外。日需鉀2.5g。80~90%腎排泄，8~10mmol糞排，6~8mmol汗排。不攝鉀時(shí)腎能排鉀10~30mmol。應(yīng)激狀態(tài)下，每日消耗600~800g瘦體組織，釋放出55~70mmol鉀。合成瘦體組織100g需鉀35~55mmol。第四十七頁，共八十八頁。電解質(zhì)---鉀低鉀時(shí)，血鉀下降1mmol/L體內(nèi)丟鉀100~200mmol，血清鉀<3mmol/L時(shí)，下降1mmol/L，體內(nèi)丟鉀200~400mmol。低鉀時(shí)每日補(bǔ)6~8g，嚴(yán)重時(shí)可達(dá)20g。靜脈補(bǔ)鉀速度<1g/h，嚴(yán)重時(shí)可達(dá)2g/h。第四十八頁，共八十八頁。電解質(zhì)---鉀TPN一般每日補(bǔ)鉀60~100mmol〔約4.5~7.5gKCl〕細(xì)胞外液的鉀需15小時(shí)才能與細(xì)胞外液到達(dá)平衡，有疾病時(shí)明顯延長。第四十九頁，共八十八頁。電解質(zhì)---鈣總量700-1200g，99.7%以骨鹽存在，消化道排泄占80%，腎排占20%。成人需鈣0.6-1g/d〔口服〕，TPN時(shí)200-400mg〔0.5-1gCaCl2〕及維生素D200IU。血清總鈣正常值：2.1-2.55mmol/L?！惭?dú)忖}離子參考值1.12-1.32mmol/L〕第五十頁，共八十八頁。電解質(zhì)---鎂體內(nèi)總量12~24g，正常值0.8~1.2mmol/L〔2~3mg/dL〕。1gMgSO4含鎂8mmol〔200mg〕。鎂缺乏診斷應(yīng)用鎂負(fù)荷試驗(yàn)PN時(shí)每天補(bǔ)鎂量12~14mmol〔1.4~1.7gMgSO4，5~7ml25%MgSO4〕胃腸道喪失增加時(shí)補(bǔ)鎂量增加，1~2g/d可預(yù)防低鎂。第五十一頁，共八十八頁。電解質(zhì)---鎂補(bǔ)鎂量過多可導(dǎo)致呼吸麻痹；腎功能正常時(shí)不會(huì)中毒，腎功能不全時(shí)補(bǔ)鎂要慎重。Mg<0.41mmol/L時(shí)有臨床病癥，>7.5mmol/L心臟停搏。潘南金40mL(含鎂離子134.8mg,鉀413.2mg〕第五十二頁，共八十八頁。電解質(zhì)---磷總量400~800g，87.6%為骨鹽，腎排60%，正常濃度是0.87~1.46mmol/L〔2.5~4.5mg/dL〕。<0.5~1mg/dL時(shí)出現(xiàn)病癥。PN時(shí)補(bǔ)充0.15~0.5mmol/kg.d。補(bǔ)充葡萄糖時(shí)，胰島素釋放導(dǎo)致糖和磷進(jìn)入骨骼肌和肝臟增多，血磷下降。格列弗斯含磷1mmol/ml，PN時(shí)每1千卡熱量需磷15mmol?！仓楹字车谖迨?，共八十八頁。微量元素鐵，總量3~5g，需要量1mg/d，排泄1mg/d。銅，總量100~200mg，排泄1~3.6mg/d鋅，總量2.3g，需要量10~15mg/d硒，總量14~21mg錳，總量12~20g鉬，總量9mg碘，總量30mg鉻，總量6~10mg，血清濃度0.01~0.03μg/L氟，總量2.6g鈷，總量1.1~1.3mg第五十四頁，共八十八頁。安達(dá)美10ml〔1安瓿〕安達(dá)美注射液中，含電解質(zhì)和微量元素為：鈣5mmol，鐵50μmol，錳40μmol，鎂1.5mmol，鋅20μmol，銅5μmol，氟50μmol，碘1μmol，氯13.3mmol10ml〔1安瓿〕本品應(yīng)參加500～1000ml的凡命氨基酸注射液或葡萄糖注射液內(nèi)。混合液的輸注時(shí)間為6～8小時(shí)。第五十五頁，共八十八頁。生長激素(rhGH)功能：促進(jìn)葡萄糖氧化和脂肪分解，蛋白質(zhì)合成，顯著提高PN的療效。低熱量的PN不能使機(jī)體正氮平衡，但當(dāng)使用生長激素后，可明顯改善氮平衡。第五十六頁，共八十八頁。維生素（單位）聯(lián)合國RDA（美國）美國醫(yī)學(xué)會(huì)脂溶維生素注射液水溶維生素注射液A（IU）25004000~500033000.99mgD（IU）100200~3002005μgC（mg）3045100100E（IU）——12~15109.1mgB1（mg）1.0~1.41.0~1.533B2（mg）1.3~2.01.1~1.83.63.6B6（mg）——1.6~2.04.04.0煙酸（mg）15.8~23.8204040泛酸（mg）——5~101515葉酸（μg）200400400400B12（μg）2.0355生物素（μg）——150~3006060其他成分K1，大豆油，卵磷脂，甘油甘氨酸，乙二酸四乙酸二鈉，對(duì)羥基苯甲酸甲脂成人每日維生素建議用量及常用臨床制劑第五十七頁，共八十八頁。維生素局部水溶性維生素在日光下分解，熒光燈下分解很少，應(yīng)防止日光照射。靜脈輸注時(shí)間較長時(shí)亦會(huì)分解。靜脈補(bǔ)充量應(yīng)為口服量的2~3倍。感染時(shí)維生素K的補(bǔ)充量應(yīng)增加。高劑量抗氧化劑VitE>600IU/d,VitC>1g/d的治療無預(yù)防性研究，但不宜超過此范圍。再灌注手術(shù)〔CABG〕維生素要求增高。第五十八頁，共八十八頁。維他利匹特為長期腸道外全營養(yǎng)病人補(bǔ)充需要量的脂溶性維生素a、d、e、k靜脈滴注：將本品1支〔10ml〕加到英特利匹特〔脂肪乳劑〕內(nèi)，輕搖混合后輸注本品有成人及兒童兩種注射液，10ml中分別含維生素a99μg和69μg；維生素d20.5μg和1μg；維生素e0.91mg和0.64mg；維生素k115μg和20μg。此外均含精制大豆油100mg，精制卵磷脂12mg，甘油22.5mg及適量氫氧化鈉第五十九頁，共八十八頁。水樂維他用以補(bǔ)充機(jī)體對(duì)水溶性維生素的需要，可溶于英脫利匹特注射液、維他利匹特注射液、無電解質(zhì)的葡萄糖注射液〔50～100mg/ml)和注射用水中，共同輸注。每瓶內(nèi)含維生素B13mg、B23.6mg、B64mg、B125μg、維生素C100mg、葉酸0.4mg、依地酸鈉0.5mg、甘氨酸300mg、羥基安息香酸甲酯0.5mg。第六十頁，共八十八頁。全合一(TotalNutrientAdmixture,TNA)的應(yīng)用概念：將營養(yǎng)素全部混合于一個(gè)容器內(nèi)，稱為TNA或全合一溶液外周TPN滲透壓低于600mOsm/L

第六十一頁，共八十八頁。全合一混合順序：1.微量元素和電解質(zhì)入氨基酸溶液2.磷酸鹽入葡萄糖液3.將1，2入三升袋4.水溶和脂溶維生素混合后入脂肪乳5.將4入三升袋6.排氣，搖勻混合物第六十二頁，共八十八頁。TNA配置本卷須知混合順序重要，氨基酸對(duì)脂肪乳劑有保護(hù)作用，應(yīng)防止PH值下降或電解質(zhì)引起的乳劑破裂。鈣和磷應(yīng)分別稀釋?；旌弦褐斜M量不加用其它藥物。液體總量≥1500ml，葡萄糖濃度在0~23%間。現(xiàn)配現(xiàn)用，24小時(shí)內(nèi)輸完，最多不超過48小時(shí)。不用時(shí)在4℃保存。電解質(zhì)不能直接參加脂肪乳中，否那么可引起破乳。一價(jià)陽離子濃度<150mmol/L，Mg<3.4mmol/L,Ca<1.7mmol/L第六十三頁，共八十八頁?？ㄎ闹救榘被帷?7〕葡萄糖〔11％〕注射液成分/劑型1920ml1440ml11%葡萄糖1180ml885ml氨基酸(凡命18Novum)400ml300ml脂肪乳(英脫利匹特20%)340ml255ml總能量(kcal)14001000第六十四頁，共八十八頁。腸外營養(yǎng)的常規(guī)監(jiān)測每日出入水量體溫、脈搏、呼吸變化、神志尿糖和血糖，開始2~4/天，穩(wěn)定后2天1次電解質(zhì)，最初3日1次/天，穩(wěn)定后2次/周，疑心電解質(zhì)紊亂時(shí)隨時(shí)監(jiān)測。血常規(guī)、肝腎功能，蛋白濃度，1~2次/周。血脂1次/2周血脂廓清試驗(yàn)，1次/周體重，營養(yǎng)評(píng)價(jià)和氮平衡，1~2次/周血?dú)夥治?，最?次/日，正常后1次/1~2周第六十五頁，共八十八頁。腸外營養(yǎng)的特殊監(jiān)測血清滲透壓〔285~310mOsm/L〕，計(jì)算公式：2(Na++k+)+血糖+尿素氮〔mmol/L〕24小時(shí)尿鈉〔130~217mmol/d〕尿鉀〔50~100mmol/d〕，代謝紊亂時(shí)1次/天膽囊的B超檢測，TPN超過兩周者1次/周血清氨基酸譜分析，1次/周血清微量元素和維生素含量微生物污染的監(jiān)測第六十六頁，共八十八頁。成人不同病生理狀態(tài)下每日需要水ml/kg熱量kcal/kg氨基酸g/kg葡萄糖g/kg脂肪g/kg鈉mmol/kg鉀mmol/kg鈣mmol/kg鎂mmol/kg基本30300.7221~1.40.7~0.90.110.04消耗50501.5~2532~320.150.15~0.2高代謝100~15050~603~3.573~43~43~40.20.3~0.4第六十七頁，共八十八頁。熱氮比〔NPC/N〕NPC〔非蛋白熱量〕：一般由糖和脂肪乳供給N〔氮〕：一般由氨基酸和白蛋白供給N〔氮〕=氨基酸或蛋白〔g〕/6.25第六十八頁，共八十八頁。熱氮比〔NPC/N〕NPC/N根據(jù)不同的代謝應(yīng)激狀態(tài)可以在100-200之間浮動(dòng)。低于100，意味著機(jī)體利用氨基酸作為能量來源；高于200，意味著相對(duì)過多的非蛋白熱卡會(huì)轉(zhuǎn)化為脂肪，導(dǎo)致代謝并發(fā)癥的發(fā)生，如肝臟脂肪浸潤和高血糖。第六十九頁，共八十八頁。危重病人TPN的實(shí)施原那么合理供能，防止過度營養(yǎng)，外科危重病人HB公式計(jì)算的BEE增加10~20%或25~35kcal/kg.d〔NPC〕NPC由糖，脂肪雙能源供給，糖3~4g/kg.d，〔不高于5g/kg.d，不低于100g/d〕；脂肪20~40%，1~1.5g/kg.d。降低熱氮比NPC:N≤100kcal：1g第七十頁，共八十八頁。危重病人營養(yǎng)支持—精氨酸危重病人高代謝狀態(tài)下Arg成為必須氨基酸。其作用為：增加氮潴留，促進(jìn)蛋白合成改善腸粘膜屏障，減少細(xì)菌易位改善免疫防御及調(diào)節(jié)其代謝產(chǎn)物NO對(duì)急性胰腺炎有保護(hù)作用樂凡命富含精氨酸，具免疫調(diào)節(jié)功能第七十一頁，共八十八頁。心功能不全—營養(yǎng)代謝特點(diǎn)組織缺氧，水鈉潴留能量消耗增加：呼吸肌，心肌作功增加血漿蛋白降低，出現(xiàn)低蛋白血癥，貧血電解質(zhì)失衡微量元素改變：急性心梗時(shí)鋅下降，銅上升。體外術(shù)后均下降，但Cu/Zn上升。第七十二頁，共八十八頁。心功能不全—圍手術(shù)期營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良合并心衰，宜短期營養(yǎng)支持，糾正貧血及低蛋白血癥，不強(qiáng)調(diào)高水平限制能量供給，維持較低水平。術(shù)后早期〔7-10天〕不強(qiáng)調(diào)到達(dá)氮平衡。術(shù)后早期以PN為主，過渡到EN，予低脂低氮食品，控制液體入量過高游離脂肪酸，加重心肌損害。TPN時(shí)葡萄糖150-300g/d，脂肪25g/d，氮量5-10g/d。限液，濃度高，須CVP輸入。FDP對(duì)心肌，肝細(xì)胞保護(hù)作用，5-10g/d。第七十三頁，共八十八頁。術(shù)后營養(yǎng)治療能量BEEx應(yīng)激系數(shù)：輕度應(yīng)激〔25Kcal/kgd〕為1.3；中度應(yīng)激〔25-30Kcal/kgd〕1.5；重度應(yīng)激〔30-35Kcal/kgd〕2.0氮量：NPC:N為100Kcal:1g糖脂比〔1-2〕：1時(shí)機(jī)無循環(huán)不穩(wěn)定或電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，術(shù)后第1日可PN。靜脈高營養(yǎng)演變?yōu)闋I養(yǎng)治療和代謝支持。第七十四頁，共八十八頁。肝不全的營養(yǎng)肝功能治療輕度或中度肝損害，無顯著血糖變化。肝硬化時(shí)機(jī)體往往處于胰島素抵抗〔IR〕狀態(tài)，RI受體數(shù)量和活性均降低，肝糖原減少脂肪酸利用及脂蛋白均下降，脂肪轉(zhuǎn)運(yùn)受阻白蛋白合成減少，分解增加，氨基酸代謝異?！睟CAA/AAA〕，尿素合成減少由以葡萄糖轉(zhuǎn)為以脂肪為主要能源〔40%增至60-80%〕第七十五頁，共八十八頁。肝不全的營養(yǎng)治療葡萄糖3-3.5g/kg.d，≥150g/d，糖：胰島素4-6g：1u脂乳1.5g/kg.d時(shí)間大于4H防止?fàn)I養(yǎng)過量，應(yīng)限制于≥REE10%，約25Kcal/kg.d。40-50%NPC由脂肪供給〔＜60-70%〕。氮量0.15-0.2g/kg.d熱氮比降至100-120Kcal：1g。無證據(jù)氮≥0.2g/kg.d有益。BACC強(qiáng)化液〔35%〕效果好。補(bǔ)充白蛋白，監(jiān)測血糖〔5.55-8.35mmol/l〕，血三酰甘油〔＜4.4mmol/l〕第七十六頁，共八十八頁。急性腎衰的營養(yǎng)治療高分解代謝引起胰島素拮抗蛋白質(zhì)分解增加，負(fù)氮平衡。脂肪去除減慢連續(xù)動(dòng)-靜脈血液濾過〔CAVH〕連續(xù)動(dòng)-靜脈血液濾過透析〔CAVHD〕連續(xù)靜-靜脈血液濾過〔CVVH〕連續(xù)靜-靜脈血液濾過透析〔CVVHD〕第七十七頁，共八十八頁。急性腎衰的營養(yǎng)治療氮攝入腎損害嚴(yán)重未透析0.3-0.5g/kg.d必需氨基酸≤40g/dGFR5-10ml/min，可0.55-0.6g/kg.d。CVVH/CVVHD1.5-2.5g/kg.d〔EN〕能量與非腎衰相似，REE增加30%?；駼EE×應(yīng)激系數(shù)限液葡萄糖濃度達(dá)70%，混合供能。脂肪乳TPN超過5日應(yīng)使用。有爭議。預(yù)防脂肪酸缺乏用25g/d，或30-40%能量由脂肪供給，無敗血癥或感染20-30%能量由脂肪供給，感染不重給10-20%礦物質(zhì)快速監(jiān)測維生素A和D不補(bǔ)〔時(shí)間短多不缺〕第七十八頁，共八十八頁。呼吸功能不全的營養(yǎng)治療TEE=〔3.94×VO2+1.11×VCO2〕×1.44TEE=REE×應(yīng)激系數(shù)〔1.4-2.0〕不應(yīng)太高COPD穩(wěn)定期呼吸功增加，BEE應(yīng)增加能量以糖和脂肪為主，采用高脂低糖，降低呼吸商呼衰或機(jī)械通氣時(shí)蛋白質(zhì)供給1.5-2.0g/kg.d熱氮比150-180：1第七十九頁，共八十八頁。機(jī)械通氣營養(yǎng)治療的總原那么采用高蛋白質(zhì)高脂肪低糖的膳食或PN蛋白質(zhì)脂肪低糖熱量比為20%20-30%50-60%蛋白質(zhì)攝入量1.5-2.0Kcal/d熱氮比150-180：1適量補(bǔ)充維生素，微量元素，調(diào)整電解質(zhì)，特別注意影響呼吸肌功能的鉀鎂磷。第八十頁，共八十八頁。例1-根本配方:滿足成人(70公斤)生理需要

液體量總熱卡非蛋白熱氮(g)糖(g)脂肪(g)(ml)(Kcal)卡(Kcal)20%Intralipid500100010001007%vamin10002509.425%Glucose100010001000250SoluVitN1瓶Vitalipid1支AddamelN1支合計(jì)2500250025009.4250100第八十一頁，共八十八頁。例2---成人〔限液〕水：1530ml熱量：2100kcalNPC1750Kcal氨基酸：N13.5g〔11.4%樂凡命750ml〕葡萄糖：250g〔50%葡萄糖500ml〕脂肪：75g〔30%脂乳250ml〕胰島素：25~62IU本制劑的糖脂供能比為〔4：3〕熱氮比1：130滲透壓1639mOms/l第八十二頁，共八十八頁。例3-適合一般分解代謝的患者,如:胃腸道術(shù)后、放療和化療患者，創(chuàng)傷及燒傷患者。

液體量總熱卡非蛋白熱氮(g)糖(g)脂肪(g)(ml)(Kcal)卡(Kcal)20%Intralipid500100010001008.5%Novamin100035013.525%Glucose100010001000250SoluVitN1瓶Vitalipid1支AddamelN1支Glycophoos1支合計(jì)25002350200013.5250100第八十三頁，共八十八頁。例4-適合對(duì)液體攝入量有限的患者，如：心功能不全、