科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本普外科

呼吸科質(zhì)量與正常治理小組工作記錄本(2022)目錄第一局限：呼吸科質(zhì)量與正常治理小組成員組成1、醫(yī)療人員組成2、護理人員組成第二局限：呼吸科醫(yī)療質(zhì)量與正常治理小組職責第三局限：呼吸科醫(yī)療質(zhì)量與正常治理制度第四局限：呼吸科疾病診療指南和臨床操作典型第五局限：呼吸科質(zhì)量與正常治理小組工作謀劃第六局限：呼吸科質(zhì)量與正常治理小組專題活動記錄1、病案質(zhì)量2、處方追蹤3、重點病人〔住院超過30天、15天再進院〕4、手術(shù)質(zhì)量與正常治理典型〔1〕手術(shù)分級授權(quán)與再授權(quán)〔2〕手術(shù)標記〔3〕正常核查〔4〕重大手術(shù)申報〔5〕圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥使用〔6〕Ⅰ類切口預(yù)防性抗生素使用〔7〕重點住院病人質(zhì)量操縱分析(住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非謀劃重返再次手術(shù)例數(shù)。手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后感染例數(shù))第七局限：呼吸科抗菌藥物使用一、指標操縱要求：每季度匯總一次1.2.3.單病種操縱：第一局限呼吸科質(zhì)量與正常治理小組成員組成組長：張春玲成員：孫榮麗、徐峰、李黎、韓小島、武曉、林曉燕醫(yī)生基本情況登記姓名政治面貌文化程度畢業(yè)學校技術(shù)職稱職務(wù)張春玲D員研究生山東大學主任醫(yī)師科主任孫榮麗D員研究生青島大學副主任醫(yī)師副主任張建軍群眾大學本科濰坊醫(yī)學院副主任醫(yī)師李黎D員研究生青島大學副主任醫(yī)師王立生D員研究生青島大學主治醫(yī)師徐德祥D員研究生中國醫(yī)科大學主治醫(yī)師武曉群眾大學本科濟寧醫(yī)學院住院醫(yī)師王鵬飛群眾大學本科濰坊醫(yī)學院住院醫(yī)師陳霞D員研究生青島大學住院醫(yī)師王麗麗群眾博士同濟醫(yī)科大學住院醫(yī)師曲曲折折斌斌D員研究生青島大學住院醫(yī)師護士基本情況登記姓名出生年月參加工作時刻政治面貌文化程度畢業(yè)學校畢業(yè)時刻技術(shù)職稱職務(wù)備注徐峰D員主管護士長團員護士團員中專護士團員大專護士群眾大專護士團員大專護士團員大專護士團員大專護士團員大專護士質(zhì)量與正常治理組下設(shè)以下治理小組：呼吸科醫(yī)院感染治理組組長：孫榮麗成員：曲曲折折斌斌、陳霞呼吸科病案治理組組長：孫榮麗成員：王立生、王麗麗呼吸科疫情治理組組長：李黎成員：武曉、徐德祥呼吸科應(yīng)急突發(fā)衛(wèi)生事件治理組組長：孫榮麗成員：王鵬飛、張建軍呼吸科醫(yī)療分組組長：張春玲第一組：孫榮麗、武曉、曲曲折折斌斌、王鵬飛第二組：李黎、王立生、徐德祥、王麗麗呼吸科護理質(zhì)量治理組組長：徐峰成員：韓小島、林曉燕、王梅呼吸科“三基三嚴〞培訓及考核治理組組長：徐德祥成員：武曉、王立生呼吸科查房及危重病例討論制度1.科主任查房及危重病例討論：時刻每周四上午，參加人員全科醫(yī)療人員、護士長及相關(guān)人員〔研究生、進修、實習醫(yī)師〕2.醫(yī)療組長查房：時刻每周一、二、三、五上午，參加人員各醫(yī)療組成員3.主治及住院醫(yī)師查房：時刻天天上下午各一次4.護理查房：每季度一次呼吸科行政治理組科主任：張春玲副主任：孫榮麗護士長：徐峰副護士長韓小島教學秘書：王立生科研秘書：徐德祥住院總醫(yī)師：武曉呼吸科門診安排表周一：孫榮麗〔上午〕、周二：張春玲〔上午〕周三：張建軍〔全天〕周四：韓宗美〔全天〕周五：李黎〔上午〕周六：劉瑞貞〔全天〕周日：韓宗美〔全天〕呼吸科物價治理組組長：徐峰成員：韓小島林曉燕藥事治理組組長：張春玲成員：孫榮麗李黎第二局限：呼吸科醫(yī)療質(zhì)量與正常治理小組職責貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量與正常治理規(guī)章制度；對本科室的醫(yī)療質(zhì)量全面負責，應(yīng)進行實時監(jiān)控、指導，保障醫(yī)療質(zhì)量和正常；制定本科室的醫(yī)療質(zhì)量與正常治理制度和措施并監(jiān)督落實；本科室擬開展新技術(shù)的審議、申報與日常治理；建立風險預(yù)警機制，協(xié)調(diào)處理醫(yī)患關(guān)系；科室醫(yī)師資格準進、臨床崗位準進考核及在本科室輪轉(zhuǎn)培訓的青年醫(yī)師的業(yè)務(wù)培訓及考核；研究制定科室單病種質(zhì)控實施方式，做好單病種質(zhì)控治理工作；定期對本科室的醫(yī)療質(zhì)量與正常治理進行檢查、研究，對違反相關(guān)制度的責任人進行批判教育及處理，并做好有關(guān)記錄。第三局限：呼吸科醫(yī)療質(zhì)量與正常治理制度青島市中心醫(yī)院醫(yī)療制度匯編〔版〕青島市中心醫(yī)院“醫(yī)院治理年〞活動相關(guān)知識〔版〕青島市中心醫(yī)院衛(wèi)生法律法規(guī)選編〔版〕青島市中心醫(yī)院醫(yī)院治理制度〔行政治理分冊版〕青島市中心醫(yī)院醫(yī)院治理制度〔護理治理分冊版〕青島市中心醫(yī)院醫(yī)院治理制度〔工作人員崗位職責版〕青島市中心醫(yī)院醫(yī)院職員手冊〔版〕第四局限：呼吸科疾病診療指南和臨床操作典型有用內(nèi)科學〔人民衛(wèi)生出版社第七版〕內(nèi)科學〔人民衛(wèi)生出版社第七版〕2022外科手術(shù)部位感染預(yù)防與操縱技術(shù)指南〔衛(wèi)生部2022版〕腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學臨床指南〔中華醫(yī)學會外科學分會〕抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南〔中華醫(yī)學會外科學分會〕一般外科Ⅰ類〔清潔〕切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物治理實施細因此〔中華醫(yī)學會〕外科預(yù)防性使用抗生素指南〔中華醫(yī)學會〕外科疾病診療流程〔中華醫(yī)學會〕臨床技術(shù)操作典型一般外科分冊〔中華醫(yī)學會〕美國CDC外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南〔1999版〕醫(yī)院感染治理指南〔山東大學第二醫(yī)院2007版〕抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)法規(guī)匯編〔山東大學第二醫(yī)院2022版〕第五局限：呼吸科質(zhì)量與正常治理小組工作謀劃〔2022年〕抗生素使用工作住院醫(yī)師典型化培訓工作科室消防正常及建立無煙病房工作臨床路徑工作手術(shù)質(zhì)量與正常治理病案質(zhì)量檢查迎接等級評審工作部署加強科室優(yōu)勢專長工作謀劃腹腔鏡手術(shù)培訓及授權(quán)工作加強醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系呼吸科科研工作、副主任醫(yī)師選定特長方向工作謀劃年終工作總結(jié)，制定下一年度工作謀劃1、抗生素使用工作會議時刻：2011-01-10星期一8:00-8:30會議地點：普外科醫(yī)師辦公室參會人：張建良主任、亓玉忠副主任、丁印魯副主任、李波副主任醫(yī)師、劉佳寧主治醫(yī)師、周勇主治醫(yī)師、高壯雷主治醫(yī)師、紀志鵬主治醫(yī)師、趙鴻鵬主治醫(yī)師、藥學部于金龍醫(yī)師會議內(nèi)容：討論普外科Ⅰ類切口預(yù)防性抗生素使用原因此；并結(jié)合本科室情況進行分析總結(jié)；1、普外科Ⅰ類切口預(yù)防性抗生素使用原因此：Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格把握習慣證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時刻。給藥方法要按照?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原因此?有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥；手術(shù)時刻超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時刻一般不超過24小時，個不情況可延長至48小時。2、結(jié)合我科室應(yīng)用情況對我科室Ⅰ類切口預(yù)防性抗生素使用進行分析總結(jié)、動態(tài)評估及先進措施；我科Ⅰ類切口預(yù)防性應(yīng)用抗生素比例高于標準〔標準為30%〕，分析緣故：目前腹股溝疝均采納無張力疝修補術(shù)，補片為植進異物，相應(yīng)應(yīng)用抗生素時刻有所延長；甲狀腺手術(shù)防止引流及創(chuàng)面防止止血紗布，亦需延長抗生素使用時刻；多數(shù)體表腫物切除僅術(shù)中應(yīng)用抗生素一次；總結(jié)以上數(shù)據(jù)分析，我科需要進一步加強Ⅰ類切口預(yù)防性抗生素使用典型，爭取操縱在衛(wèi)生部要求使用比例。2、住院醫(yī)師典型化培訓工作會議時刻：2011-02-會議地點：普外科醫(yī)師辦公室參會人：張建良主任、亓玉忠副主任、丁印魯副主任、李波副主任醫(yī)師、劉佳寧主治醫(yī)師、周勇主治醫(yī)師、高壯雷主治醫(yī)師、紀志鵬主治醫(yī)師、趙鴻鵬主治醫(yī)師、人事部及醫(yī)務(wù)部相關(guān)人員；會議內(nèi)容：對我科住院醫(yī)師典型培訓工作進行綜述；一、培訓時期劃分：按衛(wèi)生部近年發(fā)布的?臨床住院醫(yī)師典型化培訓試行方式?，培訓分二個時期。第一時期：三年，在二級學科范圍內(nèi)，輪轉(zhuǎn)參加本學科各要緊科室的臨床醫(yī)療工作，進行全面系統(tǒng)的臨床工作根基練習。第二時期：兩年，進一步完成輪轉(zhuǎn)，逐步以三級學科為主進行專業(yè)練習，深進學習和把握本專業(yè)的臨床技能和理論知識，最后一年應(yīng)安排一定時刻擔任總住院或相應(yīng)的醫(yī)院治理工作。二、典型化培訓的根基做法1.以臨床實踐、專業(yè)必修課、公共必修課專業(yè)課為培訓的要緊內(nèi)容，要求住院醫(yī)師在二個時期分不通過考試取得相應(yīng)課程學分。2．培訓的方法：臨床實踐以在崗培訓為主，由科室集體指導。外語及專業(yè)必修課要緊通過自學完成，局限公共必修課和選修課因此通過業(yè)余辦班面授完成，也可通過自學、參加該課水平測試獲得學分。3.對工作滿5年，學分符合要求者，經(jīng)臨床能力考核合格，發(fā)給住院醫(yī)師培訓合格證書，作為申報高一級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的必備條件。為局限在職臨床醫(yī)師申請臨床醫(yī)學專業(yè)學位所需，對從事臨床工作3年以上，完成住院醫(yī)師第一時期典型培訓并通過考核者，可發(fā)給?初年住院醫(yī)師典型化培訓合格證書?。在實施住院醫(yī)師典型化培訓中，應(yīng)依據(jù)“知識寬、根基厚〞的要求，注重醫(yī)德培養(yǎng)，強調(diào)三基練習，先寬后專，循序漸進，加強臨床實踐，以理論聯(lián)系實際為原因此。制度中注重：①培訓——考核——晉升相結(jié)合，以利于調(diào)動培訓的積極性；②實行以實踐為主、技能為主，自學為主，業(yè)余為主的在崗培訓，以利于改變輕實踐的傾向；③知識結(jié)構(gòu)力求合理，注重醫(yī)療、醫(yī)學科研相結(jié)合，以打好扎實的本源。三、考核與評估住院醫(yī)師培訓的考核必須典型，并逐漸抵達標準化的要求?？己朔制匠？荚u和時期考試、各醫(yī)院自行組織考核和省、市高等學校統(tǒng)一組織的理論考試、計算機考試等不同方式，其考核內(nèi)容和程序如圖3所示。每一科室輪轉(zhuǎn)結(jié)束，由科主任組織考評小組人員，以無記名投票方法對住院醫(yī)師的醫(yī)德醫(yī)風、臨床技能、教學能力作出綜合評價，記進輪轉(zhuǎn)手冊。醫(yī)德醫(yī)風的內(nèi)容包括：①對工作的責任心、侍候態(tài)度，遵紀守法、勞動紀律的評定；②醫(yī)療作風的評定；③有否過錯、事故；④團結(jié)互助、顧大局、識大體的表現(xiàn)。評為優(yōu)或良者為合格，如醫(yī)德醫(yī)風不合格者，因此該年該輪轉(zhuǎn)中臨床實踐均不記學分。對臨床技能如病史采集能力、全面體檢能力、操作及手術(shù)技能，采取面對面考核的方式，并須抵達規(guī)定的學分。選用英文版克氏外科學和希氏內(nèi)科學內(nèi)容。水平測試每年進行一次，住院醫(yī)師進進第二時期起均可參加外文水平測試，形式為英譯中，要求抵達２小時完成4000印刷符號的翻譯量。馬上結(jié)束第二時期培訓的住院醫(yī)師必須參加統(tǒng)一組織的專業(yè)理論考試。以抵達各專業(yè)低年資主治醫(yī)師的根基要求。包括專業(yè)技術(shù)及臨床決策能力兩方面，前者由專家對住院醫(yī)師的病史采集、體檢能力、醫(yī)療操作技能、手術(shù)操作技能等進行面對面考核；而后者因此分不在第一時期與第一時期培訓結(jié)束時進行?？刹杉{面對面病例分析的考試方法，也可使用計算機輔助考試系統(tǒng)進行測試，使臨床決策能力測試向更加科學的方向開發(fā)。為了在培訓中加強和穩(wěn)定住院醫(yī)師的咨詢診和體檢的臨床技能，還可引進標準化病人的考核方式。3、科室消防正常工作會議時刻：2011-03-1會議地點：普外科醫(yī)師辦公室參會人：張建良主任、亓玉忠副主任、丁印魯副主任、李波副主任醫(yī)師、劉佳寧主治醫(yī)師、周勇主治醫(yī)師、高壯雷主治醫(yī)師、紀志鵬主治醫(yī)師、趙鴻鵬主治醫(yī)師、保衛(wèi)處董傳國部長；會議內(nèi)容：對我科消防正常工作進行普及及宣教；一、四明白1.明白本崗位生產(chǎn)過程中火災(zāi)的危險性；2.明白本崗位生產(chǎn)過程中的預(yù)防措施；3.明白本崗位生產(chǎn)過程中滅火方法；4.明白組織疏散逃生方法。二、四會1.會報火警；2.會使用消防器材；3.會撲救初起火災(zāi)；4.會自救逃生。報警方法：首先要撥打火警號碼119，講明起火的單位及所屬的區(qū)域街道，假如是小區(qū)要講清幾號樓幾單元幾層，左右方向，燃燒的物質(zhì)類型、火勢的大小(初起、開發(fā)、猛烈燃燒、下落、熄滅)，報警人的姓名和報警。如大火發(fā)生在晚上，報警的同時，還要派人到大門口或十字路口迎接消防車，與此同時進行自救滅火和疏散。三、滅火器知識及使用方法〔一〕滅火器知識干粉滅火器有手提式、貯壓式。其性能有一般〔BC〕和通用〔ABC〕干粉之分。干粉滅火器筒體內(nèi)裝的干粉，使用時在壓力的驅(qū)動下從噴嘴內(nèi)向外噴出。干粉滅火器適用撲救液體火災(zāi)、帶電設(shè)備火災(zāi)，特殊適用于撲救氣體火災(zāi)。這是其他滅火器所難比立的。它也能撲救儀器火災(zāi)，但撲救后要留下粉末，對周密儀器火災(zāi)是不適宜的?！捕硿缁鹌魇褂梅椒瓣P(guān)注要點干粉滅火器使用方法：干粉滅火器的使用方法：當發(fā)生火情時，消防人員應(yīng)迅速手提或肩扛滅火器快速奔赴火場，在距離燃燒處五米左右，操作者應(yīng)先將開啟把上的保險銷拔下；然后握住噴射軟管前端噴嘴部，另一只手將開啟壓把壓下進行滅火。滅火時要由遠而近，左右橫向掃射；在使用滅火器時，一只手應(yīng)始終壓下壓把，不能放開，否因此會中斷噴射。干粉滅火器使用關(guān)注要點：1.手提式干粉滅火器使用時，一種是將拉環(huán)拉起，一種是下壓把，我們現(xiàn)在使用的是下壓把式，壓下壓把，這時便有干粉噴出。但應(yīng)注重，必須首先拔掉保險銷，否因此可不能有干粉噴出。2.手提式干粉滅火器噴射時刻非常短，因此使用前要把噴粉膠管對準火焰后，才可展開閥門。手提式干粉滅火器噴射距離也非常短，因此使用時，操作人員在保證自身正常的情況下應(yīng)盡量接近火源。并要依據(jù)燃燒范圍選擇適合規(guī)格的滅火器，假如燃燒范圍大，滅火器規(guī)格小，就會前功盡棄。3.手提式干粉滅火器不需要顛倒過來使用，但如在使用前將筒體上下顛動幾次，使干粉松動，噴射效果會更好。4.干粉噴射沒有集中的射流，噴出后輕易散開，因此噴射時，操作人員應(yīng)站在火源的上風方向。5.干粉滅火器不能從上面對著火焰噴射，而應(yīng)對著火焰的根部平射，由近及遠，向前平推，左右橫掃，不讓火焰竄回。6.在撲救液體火災(zāi)時，因干粉滅火器具有較大的沖擊力，不可將干粉直截了當沖擊液面，以防把燃燒的液體濺出，擴大火勢。7.干粉滅火器在正常情況下，有效期可達3-5年，但中間每年應(yīng)檢查一次。8.干粉滅火器要放在取用方便、通風、陰涼、枯干的地點，防止筒體受潮，干粉結(jié)塊。干粉滅火器不可接觸高溫，不能放在陽光下曝曬，也不能放在溫度低于-10攝氏度以下的地點。三、火災(zāi)的4種常見死亡1.有毒氣體〔特殊是一氧化碳〕?；馂?zāi)中，一般認為最有毒的氣體是一氧化碳。在死者身上，盡管也能檢查出氫氰酸以及其它有毒氣體，但這些對導致死亡幾乎沒有直截了當妨礙。2.缺氧。由于燃燒氧氣被消耗，因而火災(zāi)中的煙有時呈低氧狀態(tài)，由于吸進這種煙而造成缺氧，有時可致人死亡。3.燒傷。由于火焰或熱氣流損傷大面積皮膚，引起各種并發(fā)癥而致人死亡。4.吸進熱氣。假如在火災(zāi)中受到火焰的直截了當烘烤，就會吸進高溫的熱氣，從而導致氣管炎癥和肺水腫等而窒息死亡。4、臨床路徑工作會議時刻：2011-04-會議地點：普外科醫(yī)師辦公室參會人：張建良主任、亓玉忠副主任、丁印魯副主任、醫(yī)務(wù)部周慶博副主任、李波副主任醫(yī)師、劉佳寧主治醫(yī)師、周勇主治醫(yī)師、高壯雷主治醫(yī)師、紀志鵬主治醫(yī)師、趙鴻鵬主治醫(yī)師；會議內(nèi)容：對我科臨床路徑工作進行部署；一、近期我科室從衛(wèi)生部所列臨床路徑病種中選擇出三種疾病進進臨床路徑分不是：1、急性單純性闌尾炎2、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫3、門靜脈高壓癥二、新近工作要求：1、進進臨床路徑標準要適當放寬〔各科室具體把握〕；2、評測名目：進徑率、平均住院日期、非謀劃再次手術(shù)率、治愈率、好轉(zhuǎn)率、感染率、平均花費、藥品比例、變異率、退出率、三線抗生素使用率4、六個月醫(yī)院組織專家開分析評估會，好的科室給予獎勵；5、一年再次評估，好的獎勵，差的罰〔與經(jīng)濟、崗位、職稱掛鉤〕；三、表單制作1、表單制作要細致，細致到每種藥品及手術(shù)；2、要有會議記錄，培訓會議記錄〔主持人簽字，可請醫(yī)務(wù)部參加〕；3、建立臨床路徑登記本；四、執(zhí)行1、所有臨床醫(yī)師必須按照表單執(zhí)行；2、三個月開展一次科主任主持的評估會〔會議要有分析、總結(jié)〕；五、聯(lián)絡(luò)職員作要增強熟悉，增強責任感，加強溝通和交流六、提高執(zhí)行力定期檢查并加強獎懲措施；七、工作進程1、4月5日前將表單交至醫(yī)務(wù)部，包括電子版和紙質(zhì)版；其中紙質(zhì)版需要聯(lián)絡(luò)員，科主任簽字；2、5月中旬路徑模板形成；3、臨床路徑工作本年6月地前全面推出，6月初新聞媒體跟進；第六局限：普外科質(zhì)量與正常治理小組專題活動記錄病案質(zhì)量〔見附件1〕處方追蹤普外科病區(qū)2022年1月-6月抗菌藥物醫(yī)囑單分析1.制定謀劃P(Plan)2022年度抗菌藥物點評結(jié)果〔圖1〕標明：外科圍手術(shù)期抗菌藥物使用過程中的咨詢題集中在：預(yù)防用藥時機不當、術(shù)后用藥時刻過長、抗菌藥物品種選擇不當、I類切口無指征用藥等。圖12022年度抗菌藥物點評結(jié)果未認真落實?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原因此?、衛(wèi)生部38號文件等重要文件。對合理使用抗菌藥物的規(guī)章制度執(zhí)行力度不夠，臨床科室與治理科室之間缺乏有效的給予與溝通?；颊哒J為動手術(shù)就必須使用消炎藥的慣性思維也妨礙到了藥物的合理應(yīng)用。局限醫(yī)師為保險起見，擴大預(yù)防性用藥的范圍。1.3制定目標通過對抗菌藥物的合理應(yīng)用進行監(jiān)管，抵達衛(wèi)生部2022年抗菌藥物專項整治活動的目標要求；抵達使大夫具備合理、正確應(yīng)用抗菌藥物的意識，并能夠做到合理、正確地應(yīng)用抗菌藥物；節(jié)約醫(yī)藥資源，減緩耐藥菌株的產(chǎn)生和擴散，操縱醫(yī)院感染，制止用藥的盲目性和隨意性，制止抗菌藥物的不良相應(yīng)。2.實施治理D〔Do〕2022年1-6月醫(yī)院采取的行政干預(yù)措施有：2011年3月31日抗菌藥物治理工作協(xié)調(diào)會2011年4月2日下發(fā)了關(guān)于科室加強抗菌藥物使用治理的通知2011年4月25日傳達落實衛(wèi)生部抗菌藥物專項整治視頻會議內(nèi)容2011年4月28日組織學習?抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)法規(guī)匯編?和?山東大學第二醫(yī)院處方集?2011年5月13日抗菌藥物治理工作組2022年度第一次會議2011年5月20日公示了近期抗菌藥物點評結(jié)果2011年5月23日抗菌藥物治理工作協(xié)調(diào)會2011年5月24日抗菌藥物治理工作組咨詢責會2011年5月26日院長辦公會通過了?山東大學第二醫(yī)院抗菌藥物專項整治工作實施方案?等2011年5月31日下發(fā)關(guān)于上報科室抗菌藥物臨床應(yīng)用治理小組名單的通知3.C(Check)－檢查落實醫(yī)院處方點評工作小組結(jié)合衛(wèi)生部抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)上報數(shù)據(jù)，每月對病區(qū)醫(yī)囑單圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況進行統(tǒng)計，重點是I類切口手術(shù)，每月上報藥事治理委員會，醫(yī)務(wù)部依據(jù)情況進行干預(yù)。4.總結(jié)評價A(Action)4.1由于2022年抗菌藥物的行政干預(yù)措施集中在4月、5月，通過比立1-4月和5-6月2個時刻段的抗菌藥物點評數(shù)據(jù)可見，普外科I類切口抗菌藥物使用合理性有所提高〔見表2、圖2〕。其中，抗菌藥物品種選擇合格率從14%上升至88%，術(shù)后平均用藥天數(shù)從4.32天下落至2.94天：表2I類切口手術(shù)抗菌藥物使用合格率變化調(diào)查的I類切口手術(shù)病歷數(shù)品種選擇合格率術(shù)前給藥合格率術(shù)中給藥合格率術(shù)后給藥合格率術(shù)后平均用藥天數(shù)2216圖2干預(yù)前后圍手術(shù)期抗菌藥物使用合格率4.2遺留咨詢題及下一步目標圍手術(shù)期抗菌藥物使用合格率有待于進一步提高。應(yīng)按照衛(wèi)生部要求，加強網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)建設(shè)，對抗菌藥物實行開具權(quán)限、品種選擇、使用時機、使用時限等進行限制，已抵達精確化、精細化治理。普外科病區(qū)2022年1月-6月門診處方追蹤自2022年1月1日——2022年6月30日普外科門診共診治病人668例，處方病人數(shù)是150例，占診治患者數(shù)22.4%。處方總費用為48928.13元，費用總額為252383.21元，藥品比例為16.24%，其中不合格處方數(shù)為0.00%,,單張?zhí)幏酱笥?00元的為3張，均為感染患者3日用藥量?？股靥幏綖?5張，抗生素處方量占總處方比例16.7%，均有明確應(yīng)用指征。重點病人〔住院超過30天、15天再進院〕2022年第二季度普外科住院日期超過30天病例匯總和分析一、2022年第二季度普外科住院病人總數(shù)：240人，其中住院天數(shù)大于30天的病人總數(shù)：2人，比例：1/120。二、病例具體情況：1．病歷號：174158姓名：張福河進院時刻：2022.05.0617:03性不：男出院時刻：2022.06.2114:00年齡：50歲住院天數(shù)：46天患者因“反復上腹痛10余天，惡心、嘔吐4天〞進院3.膽囊結(jié)石并急性膽囊炎患者于2022.05.06在全麻下急癥行膽囊切除+膽總管切開探查取石+T管引流術(shù)+胰腺被膜切開減張引流、壞死組織清除+腹腔引流+盆腔引流+胃造瘺+空腸造瘺術(shù)。手術(shù)順利。術(shù)后考慮患者病情危重，下病重，給予抗炎、抑酸、抗凝、換藥、空腸造瘺口及靜脈補液營養(yǎng)支持治療?；颊咦≡浩陂g，出現(xiàn)嗜麥芽黃單胞菌感染，體溫偏高出院情況常規(guī)病理結(jié)果〔20222022〕示：膽石癥并慢性膽囊炎。大網(wǎng)膜變性伴出血。另送小組織為變性壞死組織并脂肪結(jié)締組織變性及膿腫形成。2．病歷號：173301姓名：仇念各進院時刻：2022.04.2411:04性不：男出院時刻：2022-05-2711:00年齡：42歲住院天數(shù)：33患者因“上腹隱痛不適3天，突發(fā)劇烈腹痛3小時〞進院2．重癥胰腺炎患者于2022.4.25在全麻下行剖腹探查胰腺被膜切開、胰周引流、胃造瘺、空腸造瘺術(shù)，術(shù)后給予抑制胰液分泌、抑酸、抗感染、補液、營養(yǎng)支持等治療，術(shù)后恢復順利。三、整改措施：1、病例一和病例二均為重癥壞死性胰腺炎，診斷及治療復雜，術(shù)后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，住院時刻長與疾病本身自然規(guī)律有關(guān)。2、加強圍手術(shù)期的處理，糾正心肺功能和全身的營養(yǎng)狀況。3、依據(jù)抗生素使用標準典型應(yīng)用抗生素，通過細菌培養(yǎng)和藥敏實驗針對性的應(yīng)用抗生素，制止抗生素濫用。4、積極預(yù)防和處理術(shù)后刀口感染，嚴格遵守無菌原因此。5、積極預(yù)防和處理并發(fā)癥：手術(shù)操作輕柔、認真，書中完全止血，放置引流管。手術(shù)質(zhì)量與正常治理典型〔1〕手術(shù)分級、授權(quán)及再授權(quán)制度一、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介進治療〔以下統(tǒng)稱手術(shù)〕。依據(jù)其技術(shù)難度、復雜性和風險度，將手術(shù)分為四級：(一)四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復雜、風險度大的各種手術(shù)。(二)三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復雜、風險度較大的各種手術(shù)。(三)二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復雜、風險度中等的各種手術(shù)。(四)一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風險度較小的各種手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。(一)住院醫(yī)師1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2、高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。(二)主治醫(yī)師1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。(三)副主任醫(yī)師：1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。(四)主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限(一)低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術(shù)。(二)高年資住院醫(yī)師：在熟練把握一級手術(shù)的本源上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術(shù)。(三)低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術(shù)。(四)高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。(五)低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術(shù)。(六)高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下或依據(jù)實際情況可主持新技術(shù)、新名目手術(shù)及科研名目手術(shù)。(七)主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新名目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準的高風險科研名目手術(shù)。四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級不手術(shù)以及不同情況、不同類不手術(shù)的審批權(quán)限。(一)常規(guī)手術(shù)1、四級手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單。2、三級手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術(shù)通知單。3、二級手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員報批手術(shù)通知單。4、一級手術(shù)：主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知單?！捕掣叨蕊L險手術(shù)高度風險手術(shù)是指手術(shù)科室質(zhì)控小組科主任認定的存在高度風險的任何級不的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科科長決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長或必要時報院長審批，獲準后，手術(shù)科室科主任負責簽發(fā)手術(shù)通知單?！踩臣痹\手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級不在值班大夫手術(shù)權(quán)限級不內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。假如屬高風險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級不時，應(yīng)緊急報責任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。原因此上應(yīng)由具備實施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級大夫臨時不能到場主持手術(shù)期間，任何級不的值班大夫在不違反上級大夫口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。急診手術(shù)中如發(fā)覺需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)馬上口頭上報請示?！菜摹承录夹g(shù)、新名目、科研手術(shù)1、一般新技術(shù)、新名目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，在科主任填寫?手術(shù)審批單?，簽署同意意見后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批。2、高風險的新技術(shù)、新名目、科研手術(shù)應(yīng)提交院技術(shù)委員會審議通過后實施。對重大的涉及生命正常和社會環(huán)境的手術(shù)名目還需按規(guī)定上報衛(wèi)生行政主管部門?！参濉惩獬鰰\手術(shù)本院醫(yī)師受邀請到下級醫(yī)院指導手術(shù)，必須按有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)大夫所主持的手術(shù)不得超出其按本典型規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級不。五、具體實施手術(shù)的相關(guān)規(guī)定〔一〕二級及二級以上手術(shù)必須有本院兩名以上醫(yī)師參加?！捕骋?、二級手術(shù)應(yīng)有術(shù)前小結(jié)，三級及以上手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論。、醫(yī)務(wù)科負責監(jiān)督檢查，發(fā)覺違反以上規(guī)定者，有權(quán)停止手術(shù)并按有關(guān)規(guī)定處理?！?〕外科手術(shù)部位標記制度1.目的：確保手術(shù)部位標記工作有據(jù)可依，提升工作品質(zhì)。2.權(quán)責：2.1主刀或一助大夫在病人手術(shù)部位皮膚做標記，特殊是有左右區(qū)不的手術(shù)部位。2.2手術(shù)室護士：確認手術(shù)部位。2.3麻醉人員：再次確認手術(shù)部位。3.標記時刻：3.1急診：由外科主刀或一助大夫診斷后取得病人及家屬同意后做標記。3.2住院：手術(shù)前一天由主刀大夫或一助取得病人及家屬同意后做標記。4.標記原因此：4.1手術(shù)部位的標記應(yīng)盡可能在清醒的狀態(tài)下進行，并征求病人的同意。當病人拒盡手術(shù)部位的標記時，大夫應(yīng)考慮采納書面的手術(shù)部位確認方式。4.2凡涉及有雙側(cè)〔有左右側(cè)之分的肢體、器官、部位等〕、多重結(jié)構(gòu)〔手指、足趾、病灶部位〕、多平面部位〔脊柱〕的手術(shù)，對手術(shù)側(cè)或部位均需做手術(shù)部位標記。假如病人拒盡標記部位，或標記部位在技術(shù)上或解剖學角度來講是不可能或不可行的〔例如，粘膜表層或肛門〕時候，預(yù)備好一份書面的替代程序，即在大夫術(shù)前談話單“術(shù)前預(yù)備〞欄上注明“手術(shù)部位確認為--部位〞并與家屬確定。涉及替代程序的其他情況的實例包括：單器官手術(shù)，如腹部、心臟、陰道、尿道、肛門手術(shù)等；事前沒有明確部位的手術(shù)或操作，如心導管手術(shù)；牙齒的侵進性操作，但需在病歷上記錄或相關(guān)的放射等特檢資料上做好記號；不適合做皮膚標記的嬰幼兒。5.標記方式：5.1手術(shù)標記方式以記號筆標示手術(shù)切開線或以直徑2-3厘米空心圓標示并注明為“左〞、“右〞側(cè)〔或以L’t、R't標注〕。如如下面圖所示。5.2患處已有紗布、石膏、牽引器等，統(tǒng)一標記于包扎物上方4-5cm處，以空心圓標示且注明為“左〞、“右〞側(cè)〔或以L't、R't標注〕。5.3無法標示手術(shù)部位，如口腔、眼睛等，以空心圓標注于手術(shù)部位旁邊。6.手術(shù)部位辨識及標記講明：6.1醫(yī)師確認病人之手術(shù)部位后，以不掉色油性記號筆標記。6.2病區(qū)護士在病人送手術(shù)室前核對標記，標記有疑咨詢時，聯(lián)絡(luò)大夫，完成手術(shù)部位標記。6.3病人送至手術(shù)室護理站，護理站工作人員確認手術(shù)部位：意識清醒之病人，請病人講出醫(yī)師欲執(zhí)行手術(shù)的部位，核對手術(shù)部位標記是否正確。未成年人、老年人或意識不清者，請家屬講出醫(yī)師欲行手術(shù)的部位，核對手術(shù)部位標記是否正確。標記有疑咨詢時，聯(lián)絡(luò)醫(yī)師至手術(shù)室等候區(qū)，完成手術(shù)部位標記。6.4手術(shù)室巡回護士再次確認手術(shù)部位：意識清醒之病人，請病人講出醫(yī)師欲執(zhí)行手術(shù)的部位，核對手術(shù)部位標記是否正確。未成年人、老年人或意識不清者，請家屬講出醫(yī)師欲行手術(shù)的部位，核對手術(shù)部位標記是否正確。6.5醫(yī)師劃刀前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉人員、手術(shù)護理人員一起再次確認手術(shù)部位。7.關(guān)注要點：手術(shù)標記采納不掉色的油性記號筆。8.使用單位：各手術(shù)科室、麻醉科、手術(shù)室等。9.手術(shù)標記流程圖〔附后〕病人住院后病人住院后預(yù)備手術(shù)手術(shù)大夫于病房做手術(shù)標記病區(qū)護士核對標記病人接到手術(shù)室等候區(qū)手術(shù)室護理人員核查標記手術(shù)部位標記是否完整確認未完成名目手術(shù)部位是否雙側(cè)請大夫補齊標記將病人接進開刀房進行手術(shù)手術(shù)部位標記流程圖〔3〕手術(shù)正常核查手術(shù)正常核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方〔以下簡稱三方〕，分不在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識不信息的標識以便核查。四、手術(shù)正常核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫?手術(shù)正常核查表?。五、實施手術(shù)正常核查的內(nèi)容及流程?！惨弧陈樽韺嵤┣埃喝桨?手術(shù)正常核查表?依次核對患者身份〔姓名、性不、年齡、病案號〕、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉正常檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚預(yù)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植進物、影像學資料等內(nèi)容?！捕呈中g(shù)開始前：三方共同核查患者身份〔姓名、性不、年齡〕、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品預(yù)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告?！踩郴颊唠x開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份〔姓名、性不、年齡〕、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者往向等內(nèi)容?！菜摹橙酱_認后分不在?手術(shù)正常核查表?上簽名。六、手術(shù)正常核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后面可進行下一步操作，不得提早填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師依據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者?手術(shù)正常核查表?應(yīng)回進病歷中保管，非住院患者?手術(shù)正常核查表?由手術(shù)室負責保留一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責人是本科室實施手術(shù)正常核查制度的第一責任人。十、醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強對本機構(gòu)手術(shù)正常核查制度實施情況的監(jiān)督與治理，提出持續(xù)先進的措施并加以落實?！?〕重大手術(shù)報告審批制度為落低手術(shù)風險保證醫(yī)療質(zhì)量，病情復雜及疑難手術(shù)必須實行重大手術(shù)報告審批制度。本制度適用于大手術(shù)以上類型。

重大手術(shù)報告審批制度

一、重大手術(shù)界定及手術(shù)權(quán)限

重大手術(shù)指技術(shù)難度大、手術(shù)過程復雜、風險度大的各種手術(shù)。包括資格準進手術(shù)，高度風險手術(shù)，新技術(shù)新名目、科研手術(shù)及其它特殊手術(shù)。

副主任醫(yī)師及以上職稱手術(shù)醫(yī)師方可主持重大手術(shù)，包括一般新技術(shù)、新名目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準的高風險科研名目手術(shù)。對資格準進手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準進資格者，但手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限均不可超出我院的手術(shù)權(quán)限。

二、重大手術(shù)審批權(quán)限

重大手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的重大手術(shù)〔包括不同情況、不同類不手術(shù)〕的審批權(quán)限。

⒈資格準進手術(shù)：資格準進手術(shù)是指按省衛(wèi)生廳的規(guī)定，需要專項手術(shù)資格認證或授權(quán)的手術(shù)。由省衛(wèi)生廳或其認可的專業(yè)學術(shù)機構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專項手術(shù)資格準進證書或授權(quán)證實。已取得相應(yīng)類不手術(shù)資格準進的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準進手術(shù)的權(quán)限。任何級不的資格準進手術(shù)均由手術(shù)醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長或院長審批同意后，手術(shù)科室主任簽發(fā)手術(shù)通知單。⒉高度風險手術(shù)：高度風險手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認定的存在高度風險的任何級不的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)部備案并提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批同意后，手術(shù)科室科主任負責簽發(fā)手術(shù)通知單。

⒊新技術(shù)、新名目、科研手術(shù)：一般新技術(shù)、新名目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部備案并提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批同意，手術(shù)科室主任簽發(fā)手術(shù)通知單。高風險的新技術(shù)、新名目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報省衛(wèi)生廳審批。必要時由省衛(wèi)生廳托付指定的專家委員會評審同意后面能在醫(yī)院實施。對重大的涉及生命正常和社會環(huán)境的手術(shù)名目需按規(guī)定上報省衛(wèi)生廳批復。

⒋其他特殊手術(shù)：可能導致毀容或致殘的，差不多或預(yù)期可能引致司法糾紛的，本院因術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的，外院醫(yī)師會診主持手術(shù)的〔異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行〕，以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部備案后提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批同意后，由手術(shù)科室科主任簽發(fā)手術(shù)通知單。

三、重大手術(shù)治理要求

⒈在急診手術(shù)、探查性手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必須施行超醫(yī)院手術(shù)權(quán)限的手術(shù)，在不妨礙病人正常的前提下，應(yīng)邀請上級醫(yī)院會診并報請省衛(wèi)生廳批準后面可進行，術(shù)畢一周內(nèi)補辦書面手續(xù)。⒉科研名目手術(shù)必須征得患者或直系家屬同意。

⒊超權(quán)限手術(shù)的審批程序：由科室提出申請，經(jīng)醫(yī)院學術(shù)委員會討論同意后，報省衛(wèi)生廳批準。申請批準時需提供以下材料：①醫(yī)院相關(guān)科室、醫(yī)護人員學歷、職稱、資格準進證實、技術(shù)開展情況、設(shè)備、本源設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況。②近二年本科室醫(yī)療事故爭議、重大醫(yī)療過錯、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計。③開展新手術(shù)的可行性論證報告。④人員進修學習情況，是否有上級指導醫(yī)師。⑤其他需要提供的資料。衛(wèi)生行政主管部門要在接到申請后組織專家進行資料審核、現(xiàn)場考察、評審驗收，書面批復。

⒋對違反本制度超權(quán)限手術(shù)的責任人，將追究相關(guān)人員的責任，對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責任。重大手術(shù)申報審批制度是典型醫(yī)療行為，保障醫(yī)療正常，維護病人利益的有力措施，各科室必須嚴格遵照執(zhí)行?！?〕圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥使用〔見附件2〕〔6〕重點住院病人質(zhì)量操縱分析(住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非謀劃重返再次手術(shù)例數(shù)。手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后感染例數(shù))〔見附件3〕〔7〕Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物治理實施細因此第一條為典型普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物〔下稱預(yù)防用藥〕的治理，減少細菌耐藥，落低醫(yī)藥費用，促進合理用藥，制定本細因此。

第二條Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)的手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)要緊包括：頸部外科〔含甲狀腺〕手術(shù)、乳腺手術(shù)、血管外科手術(shù)、腹外疝手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等。

第三條本細因此適用于普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)預(yù)防用藥工作相關(guān)的醫(yī)師、藥師、護士、患者及其他相關(guān)人員，醫(yī)療治理部門、藥學部門、感染治理部門、護理部、感染科、麻醉科、檢驗科等共同參與，成立工作協(xié)作小組，負責本科相關(guān)人員的培訓、指導、治理等工作，確保本細因此貫徹落實。

第四條普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)當遵循正常、有效、經(jīng)濟的原因此。

第五條預(yù)防用藥不能代替嚴格的無菌操作。

預(yù)防用藥的習慣證

第六條普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)部位感染，包括切口感染和手術(shù)所涉及的器官和腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直截了當關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。

第七條一般情況下，普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)不需預(yù)防用藥，僅在以下情況時考慮預(yù)防用藥：

〔一〕手術(shù)范圍大、持續(xù)時刻超過該類手術(shù)的特定時刻或一般手術(shù)持續(xù)時刻超過3小時、污染契機多；

〔二〕手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴峻后果者，如大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等；

〔三〕異物植進術(shù)，如腹外疝人工材料修補術(shù)、異物植進的血管外科手術(shù)等；

〔四〕有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、同意器官移植者、長期使用糖皮質(zhì)激素者等)、營養(yǎng)不良等；

〔五〕經(jīng)監(jiān)測認定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常增高。

預(yù)防用藥的選擇

第八條選擇抗菌藥物時要依據(jù)手術(shù)部位的常見病原菌、患者病理生理狀況、抗菌藥物的抗菌譜、抗菌藥物的藥動學特點、抗菌藥物的不良相應(yīng)等綜合考慮。原因此上應(yīng)選擇相對廣譜、效果確信、正常及價格相對低廉的抗菌藥物。

第九條普外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)要緊感染病原菌是葡萄球菌〔金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌〕，一般首選第一代頭孢菌素作為預(yù)防用藥。具體預(yù)防用藥選擇見附表，表中所列抗菌藥物的劑量均為成人劑量。

第十條對β-內(nèi)酰胺類過敏者，可選用克林霉素〔0.6～0.9克靜脈給藥〕預(yù)防葡萄球菌感染；可選用氨曲曲折折南〔1～2克靜脈給藥〕預(yù)防革蘭陰性桿菌感染。

第十一條在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〔MRSA〕檢出率高的醫(yī)療機構(gòu)，假如進行人工材料植進手術(shù)，可選用萬古霉素〔0.5～1克靜脈給藥〕或往甲萬古霉素〔0.4～0.8克靜脈給藥〕預(yù)防感染。第十二條普外科