醫(yī)院感染防控

醫(yī)院感染防控l從宏觀上看醫(yī)院感染防控方面存在的問題1.某些行政管理文件的嚴肅性不強，存在規(guī)范不統(tǒng)一的情況。比如尿路感染UTI規(guī)范執(zhí)行過程中，部分分科室留置尿管尿道口護理每日清潔1～2次，一部分科室尿管尿道口護理每日用碘附消毒1～2次。堅持“留置尿管尿道口護理每日清潔1～2次”觀點的理由是執(zhí)行感控科要求，堅持“尿管尿道口護理每日用碘附消毒1～2次”觀點的理由一是執(zhí)行護理操作規(guī)范，二是某大醫(yī)院進修學(xué)習(xí)也是這樣執(zhí)行。國內(nèi)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》是2001年發(fā)行的，至今沒有更新過，十多年過去了，對臨床顯然已沒有實際的指導(dǎo)意義，如內(nèi)鏡室感染防控規(guī)范，參照衛(wèi)生部2004年《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》執(zhí)行?！睹绹鳦DC/NHSN醫(yī)療保健相關(guān)感染的監(jiān)測定義和急性醫(yī)療機構(gòu)感染的分型標(biāo)準(zhǔn)（2009年版）》，對臨床診斷很有實際指導(dǎo)意義，操作性強。主要表現(xiàn)在以下幾個方面，感染分類明確；感染診斷具體，但炎癥指標(biāo)有點少，并沒有提及PCT、白介素、CRP等；該診斷標(biāo)準(zhǔn)是寫給監(jiān)測人員看的，并非臨床醫(yī)生；診斷較依賴微生物培養(yǎng)結(jié)果，并首先考慮臨床醫(yī)生做出的診斷。美國的NHSN(NationalHealthcareSafetyNetwork）監(jiān)測系統(tǒng)所遵循的感染定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)每年都有更新。其中把肺炎（包括VAP),BSI,UTI,SSI,VAE（呼吸機相關(guān)事件）等幾個重要的感染部位單獨發(fā)行了疾病定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，其他系統(tǒng)的感染另外獨立發(fā)行，并對監(jiān)測人員配套了非常詳盡的監(jiān)測指導(dǎo)手冊，以保證NHSN診斷標(biāo)準(zhǔn)的一致性，盡量減少主觀感染，提高數(shù)據(jù)的可靠程度。2.不同地區(qū)或同一地區(qū)不同醫(yī)院發(fā)展不平衡。目前，2015年各級醫(yī)院絕大多數(shù)按照2006年衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院感染管理辦法》，要求建立了獨立的醫(yī)院感染管理科。劉思娣、李春輝等的《中國醫(yī)院感染管理組織建設(shè)30年調(diào)查》結(jié)果顯示，99.39%(164/165）的醫(yī)院設(shè)立了醫(yī)院感染管理科。但仍有極少數(shù)醫(yī)院，主要是二級醫(yī)院，床位數(shù)≥1000，仍未配置獨立的醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理工作人員數(shù)量不足，不能滿足基本醫(yī)院感染管理任務(wù)需要。3.人才隊伍參差不齊，繼續(xù)教育還需加強。我國醫(yī)院感染管理工作組織建設(shè)及人員配備仍存在的問題。專職人員數(shù)量的增加跟不上醫(yī)院床位數(shù)增加的幅度；各地區(qū)醫(yī)院感染管理組織建設(shè)不平衡；專職人員隊伍不穩(wěn)定，流動性大；未設(shè)獨立的學(xué)科，后備力量不足；專業(yè)知識涉及學(xué)科多、廣，難以全部掌握；醫(yī)院感染管理人員仍未受到重視，感染防控措施執(zhí)行力不夠；與國外醫(yī)院感染管理建設(shè)仍有一定的差距，因此，需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，落實醫(yī)院感染管理辦法與醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范的要求，配備合適數(shù)量的專職人員，滿足開展醫(yī)院感染管理工作的需要，切實開展醫(yī)院感染監(jiān)測與防控，以及更多感控人的努力，進一步推動中國感染控制事業(yè)的發(fā)展和進步。II從微觀上談醫(yī)院感染防控的缺陷1.醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染的危害性認識不足。2.人為因素增加醫(yī)院感染發(fā)生率。3.醫(yī)院感染防控組織機構(gòu)不健全美國醫(yī)院感染管理運行模式1管理組織體系健全感染疾病科與國內(nèi)部同，沒有獨立的病區(qū)，因為感染患者分散在全院各個病區(qū)，感染疾病醫(yī)生也稱為顧問醫(yī)師，負責(zé)全院感染性疾病患者的會診，制定診療方案及隨訪。有一名感染疾病醫(yī)師擔(dān)任醫(yī)院流行病學(xué)感染控制主任。2優(yōu)化的人員配備和明確的崗位職責(zé)有的人員配備主要是根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、重癥患者數(shù)確定，無硬性指標(biāo)。醫(yī)院感染管理科醫(yī)師主要的職責(zé)是負責(zé)全院感染性疾病會診、感染疾病門診及醫(yī)院感染管理，要求有豐富的經(jīng)驗?zāi)軌蚪鉀Q感染控制工作中的問題，有良好的溝通協(xié)調(diào)能力。感染控制護士稱為流行病學(xué)護士，其職責(zé)主要是醫(yī)院感染監(jiān)測，觀察和評估效果，職業(yè)暴露和暴發(fā)的調(diào)查，咨詢和聯(lián)絡(luò)。部分醫(yī)院護士有一項特別權(quán)利，她們有權(quán)利開醫(yī)囑，開始或停止感染患者的隔離，其他醫(yī)院需要醫(yī)師開醫(yī)囑；有權(quán)利在暴發(fā)調(diào)查時，采集醫(yī)務(wù)人員的標(biāo)本。3高素質(zhì)的醫(yī)院感染控制護士醫(yī)院感染控制護士是醫(yī)院感染管理工作的主力軍，醫(yī)院感染管理的常規(guī)工作主要由感染控制護士完成，如有特殊情況則上報主任協(xié)調(diào)解決。醫(yī)院無強制規(guī)定感染控制護士必須獲取美國感染控制者學(xué)會（APIC）的資質(zhì)證書，但鼓勵考取。因為感染控制護士入職時對學(xué)歷、工作經(jīng)歷、工作能力會高于其他護士，所以薪酬待遇也是高于普通臨床護士。在美國護士分6級，每級根據(jù)工作年限分13等，感染控制護士的起點為5級，最高級別為6級，即執(zhí)業(yè)護士。4全面科學(xué)的醫(yī)院感染管理手冊建立健全的制度是工作質(zhì)量的重要保證。制定了全面、科學(xué)、實用性和操作性強的醫(yī)院感染管理手冊。在醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)發(fā)布并進行適時的更新。醫(yī)院管理手冊的內(nèi)容包括JCI認證標(biāo)準(zhǔn)，患者安全目標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、常用物品的清潔、消毒、滅菌、環(huán)境清潔衛(wèi)生、年度感染危險因素評估以及各種標(biāo)準(zhǔn)化操作指南等。5充分發(fā)揮作用的醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院感染管理委員會主席是醫(yī)院流行病學(xué)感染控制科主任，組員為各相關(guān)科室負責(zé)人。委員會會議每月1次，1年>9次；會議有簽到及記錄；每次會議均會發(fā)上次會議紀要及本次會議主題；會議內(nèi)容為當(dāng)月的感染控制工作分析，及需要協(xié)調(diào)討論的工作。委員會會議的特別之處不僅是醫(yī)院感染管理科進行工作匯報，相關(guān)科室也需匯報自己在感染控制工作中的落實情況及數(shù)據(jù)分析。醫(yī)院感染管理科主任每季度還需要參加醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議，患者安全會議及醫(yī)院抗菌藥物管理委員會會議等。6完善的醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)信息化管理系統(tǒng)，2008年開始全美所有醫(yī)療機構(gòu)均可申請加入美國醫(yī)療安全網(wǎng)NHSN。該網(wǎng)絡(luò)每年針對系統(tǒng)上報的監(jiān)測數(shù)據(jù)進行分析，得到發(fā)展趨勢，以便對下一年進行指導(dǎo)。同時為了能從任何一家醫(yī)院得到具有可比性的調(diào)查數(shù)據(jù)，NSHN對調(diào)查方法的指標(biāo)進行了嚴格的定義，保證了數(shù)據(jù)的質(zhì)量和可信度。醫(yī)院自身也擁有非常系統(tǒng)、完整、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的電子病歷系統(tǒng)，為感染控制護士提供了有力的數(shù)據(jù)支持，提高了工作效率和效果。醫(yī)院感染監(jiān)測包括流感監(jiān)測，結(jié)核監(jiān)測，多藥耐藥菌監(jiān)測，ICU監(jiān)測，手術(shù)部位感染監(jiān)測，MRSA篩查。手衛(wèi)生依從性調(diào)查，主要由指定一名臨床管理人員完成，每月上報醫(yī)院感染病例，感染統(tǒng)計分析，感染控制護士每季度在調(diào)查隔離執(zhí)行情況時主動觀察手衛(wèi)生依從性。醫(yī)院感染監(jiān)測方法，美國現(xiàn)在不做現(xiàn)患調(diào)查及全面綜合性監(jiān)測，主要是目標(biāo)性監(jiān)測。感染控制護士充分利用先進的計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，以病區(qū)為單位，查閱患者的電子病歷，微生物的具體結(jié)果，是否有隔離護囑、病程記錄、體溫、檢查結(jié)果、單間病房還是兩人間、診斷、主管醫(yī)師護士、已住院日、判斷同一病區(qū)是否存在多種病例感染有相同細菌等。若有特殊感染時，感染控制護士將及時深入病區(qū)做現(xiàn)場調(diào)查。監(jiān)測的結(jié)果按照規(guī)定上報各部門，如法定傳染病上報州衛(wèi)生管理局，醫(yī)院感染病例上報NSHN系統(tǒng)，并通過NSHN系統(tǒng)統(tǒng)計分析，每月在院感委員會上報告監(jiān)測結(jié)果，分析是否需要改進工作或評價結(jié)果；監(jiān)測結(jié)果書面反饋給臨床負責(zé)人，不反饋給具體醫(yī)師，病房將某些結(jié)果張貼在宣傳欄內(nèi)供大家學(xué)習(xí)改進。7醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)主要分為在職人員、新員工、保潔人員3類。在職人員的主要培訓(xùn)方式是充分利用內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)及考核，查看其瀏覽量及時間，并在網(wǎng)上答題考核，針對特殊問題開展講座培訓(xùn)。新員工由感染控制護士培訓(xùn)，每2周一次，主要內(nèi)容是標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，培訓(xùn)方式是看視頻，做題約40分鐘。保潔人員的培訓(xùn)根據(jù)需要安排，1天培訓(xùn)3場，主要內(nèi)容是環(huán)境清潔的重要性，如何防護，清潔方法及要求。培訓(xùn)有簽到、發(fā)放資料、考核；培訓(xùn)后，頒發(fā)培訓(xùn)證書，一式三份，一份醫(yī)院感染管理科留存，一份培訓(xùn)者留存，一份交部門領(lǐng)導(dǎo)。新員工及進修人員，崗前培訓(xùn)后均收到各部門的培訓(xùn)證書，經(jīng)考核合格后，將收齊的培訓(xùn)證書交給相關(guān)部門，方可進入臨床。匈牙利醫(yī)院感染的防控情況1醫(yī)院感染管理部門高度重視醫(yī)院感染的防控工作（1）醫(yī)院感染管理部門制定了醫(yī)院隔離計劃、政策、無菌技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、使用抗生素的規(guī)定、醫(yī)療垃圾處理的規(guī)定.醫(yī)院還制作了各部門消毒隔離措施的小冊子發(fā)給每個醫(yī)護人員，以便在工作之余隨時學(xué)習(xí).(2）建立了醫(yī)院感染管理體系，實行醫(yī)院感染管理分級監(jiān)控網(wǎng)絡(luò).各級組織明確職責(zé)，發(fā)現(xiàn)問題及時上報反饋，層層把關(guān).每半年組織重點部門討論醫(yī)院感染發(fā)生情況1次，對有感染癥狀的患者，認真做好記錄并做環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、細菌培養(yǎng)（包括病室空氣管道培養(yǎng)），由醫(yī)院感染質(zhì)控組和醫(yī)生一起分析原因，制定控制感染的方案措施，一旦出現(xiàn)感染流行立即隔離患者，并上報衛(wèi)生部以及流行病中心.流行病中心有一個專門記錄感染發(fā)生率的數(shù)據(jù)庫，以備醫(yī)院組織醫(yī)院感染討論會時比較醫(yī)院感染發(fā)生率.(3）醫(yī)院重視醫(yī)院感染控制培訓(xùn)，醫(yī)院設(shè)有專門負責(zé)醫(yī)院感染培訓(xùn)的醫(yī)護人員，主要負責(zé)感染控制基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識、基本技能的培訓(xùn)，培訓(xùn)對象包括醫(yī)護人員、實習(xí)人員、工勤人員.每年組織重點部門進行流行病學(xué)培訓(xùn)2次，每月組織醫(yī)護人員感染控制培訓(xùn)1次，每周組織手衛(wèi)生培訓(xùn)2次.(4）醫(yī)院感染管理人員每天到各個部門檢查院感防控工作，查看消毒隔離工作是否到位、手衛(wèi)生依從性、醫(yī)療廢棄物處理是否合理，發(fā)現(xiàn)問題及時改進.1.2醫(yī)院洗手設(shè)施完善醫(yī)院所有洗手設(shè)施（包括患者洗手間）的水龍頭都是感應(yīng)式的，都配備消毒洗手液及一次性干手紙巾.病房走廊以及ICU每位患者床前的墻壁上都安放快速手消毒劑，以便醫(yī)護人員及患者隨時洗手，避免了交叉感染.1.3醫(yī)院感染防控工作非常程序化、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)院設(shè)有專職的消毒人員，每天對各部門的所有工具進行消毒，消毒后做衛(wèi)生學(xué)檢測.對出院、轉(zhuǎn)科、病死患者的終末消毒，也是由這些專職人員來完成的.醫(yī)院每個病房都有通風(fēng)系統(tǒng)，每日定時進行空氣消毒.1.4醫(yī)療廢棄物處理更合理和環(huán)保醫(yī)院除了在治療室設(shè)置醫(yī)療垃圾桶外，而且每個病房也分別設(shè)置了醫(yī)療垃圾桶，每個垃圾桶上面都有明顯的警示標(biāo)志.承裝損傷性醫(yī)療廢棄物的利器盒是由瓦楞紙材質(zhì)制作的，既環(huán)保又節(jié)約了成本.1.5醫(yī)院的消毒供應(yīng)中心布局合理、寬敞明亮，消毒滅菌過程井然有序醫(yī)院消毒供應(yīng)中心是由人工清洗區(qū)、器械包裝區(qū)、高溫消毒滅菌區(qū)、低溫消毒區(qū)、消毒物品存放區(qū)組成.每個區(qū)域都有獨立的房間，寬敞、明亮、干凈、整潔.無菌物品存放區(qū)設(shè)有溫、濕度計，保證室溫在18~22℃，相對濕度小于70%.各種物品分類清楚，標(biāo)志明確，并按物品的屬性、材質(zhì)和用途有序存放，用標(biāo)簽標(biāo)明物品的名稱、規(guī)格和失效期，便于查找和出庫，每一類物品的數(shù)量都有明確記錄.對清洗干燥后的器械粘貼各種帶顏色的標(biāo)志，每一種顏色都代表一個部門，以免造成各部門的器械混用.消毒滅菌后的器械裝載在機器人專用柜子內(nèi)，由機器人經(jīng)專門的電梯和通道送往醫(yī)院各個部門.1.6醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生非常干凈整潔匈牙利建筑大多是古老的歐式建筑，我們參觀的5所醫(yī)院也不例外.雖然建筑有些老舊，但是每所醫(yī)院的環(huán)境都非常安靜整潔，看不到一絲塵土，沒有死角，到處窗明幾凈.醫(yī)院的保潔員每天定時對所管轄的區(qū)域進行清潔、清掃，清潔車上備有清潔和污染的水桶，擦拭巾、拖把按照擦拭區(qū)域也都有明顯標(biāo)志.1.7外科手術(shù)患者術(shù)前及術(shù)后的消毒隔離工作非常講究以心臟移植術(shù)患者為例，術(shù)前對患者及家屬進行消毒隔離重要性的宣教，并且指導(dǎo)患者如何進行消毒隔離.新入院患者洗手必須用消毒洗手液，做清潔時戴手套，必須吃熟食，不能喝自來水（歐洲的自來水是可以直接飲用的），只能喝瓶裝水，建議患者及家屬進行疫苗接種.入院后直至出院3~4個月內(nèi)，患者全部改變生活方式，嚴格規(guī)律生活，單間隔離，家屬看患者時必須戴口罩，一些小物品如書、花朵、小動物都不能進入房間，每天對房間及衛(wèi)生間都要進行消毒，經(jīng)常換洗床單、被罩、毛巾，患者不能到公共場所去.在2010年該醫(yī)院實施了263例心臟移植術(shù)，其中有10例患者發(fā)生感染，發(fā)生率為3.8%;2011年該醫(yī)院實施了417例心臟手術(shù)，其中有2例患者感染，發(fā)生率為0.47%.感染發(fā)生率是呈逐年下降趨勢，醫(yī)院感染防控工作做得比較好.國內(nèi)有些醫(yī)院（偏遠地區(qū)以及一些民營小醫(yī)院）醫(yī)院感染防控工作的深度遠沒有達到先進國家的水平，還停留在表面上，醫(yī)護人員醫(yī)院感染意識淡薄，醫(yī)院感染管理組織不夠健全，醫(yī)院沒有設(shè)立獨立的醫(yī)院感染管理科，缺乏對醫(yī)院感染專職人員的師資培訓(xùn)及所有醫(yī)護人員的教育培訓(xùn)，甚至無醫(yī)院感染防控專職人員.今后應(yīng)健全組織管理，加強醫(yī)院感染防控培訓(xùn)，對于專業(yè)知識缺乏、管理能力低的人員，采取外出進修、參觀交流、參加學(xué)術(shù)年會等方式，增強院內(nèi)感染防控意識.目前，國內(nèi)有些醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性重視不夠.在預(yù)防醫(yī)院感染的眾多措施中，做好手衛(wèi)生應(yīng)視為最重要、最簡單易行的措施之一.今后應(yīng)加強對醫(yī)護人員手衛(wèi)生的培訓(xùn)，手部皮膚無肉眼可見污染時，可使用快速手消毒劑作為洗手方法.有研究指出，醫(yī)護人員使用快速手消毒劑比使用肥皂、流動水有更高的依從性.此外還存在無菌物品的管理和使用不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象.無菌物品的管理及使用關(guān)系到醫(yī)院感染控制的成敗.今后應(yīng)完善各項監(jiān)測，通過監(jiān)測可以及時發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)院感染的隱患，加強對一次性使用無菌醫(yī)療器械的管理，減少醫(yī)院感染的危險.此外，醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生及消毒隔離不到位，手術(shù)器械清洗不徹底，醫(yī)療廢棄物處理不當(dāng).今后應(yīng)嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作，正確處理并管理醫(yī)療廢棄物，加強檢查監(jiān)督，杜絕流于形式的檢查.美國手術(shù)部位感染防控指南（2014版）美國感染病學(xué)會（IDSA)、美國醫(yī)療保健流行病學(xué)學(xué)會（SHEA）等組織中專門從事傳染病的Anderson等11名專家，聯(lián)合對《急診醫(yī)院手術(shù)部位感染預(yù)防策略》2008版進行了更新。此前公布的指南版本已為及時發(fā)現(xiàn)并預(yù)防醫(yī)療保健相關(guān)感染（HAI）提出了綜合性推薦方案。手術(shù)部位感染（SurgicalSiteInfection，SSI）指南發(fā)表在2014年6月InfectionControlandHospitalEpidemiology雜志上。1、SSI理論基礎(chǔ)及相關(guān)流行病學(xué)情況SSI在急診醫(yī)療機構(gòu)中是一種常見的并發(fā)癥：SSI在住院接受手術(shù)的患者中發(fā)病率為2%—5%；在美國每年約有160000-300000例SSI病例；目前SSI是HAI中最常見的、經(jīng)濟花費最高的感染。據(jù)估計有高達60%的SSI可通過循證醫(yī)學(xué)指南操作進行避免；SSI在住院患者所有HAI中占20%；每例SSI的發(fā)生與大約7—11天術(shù)后額外住院日有關(guān)；SSI患者相較沒有發(fā)生SSI的患者而言，死亡風(fēng)險高出2-11倍。其中，發(fā)生SSI的患者中有77%者直接死于SSI;SSI所造成的經(jīng)濟花費因手術(shù)類型、感染病原體的不同而有所差異。據(jù)估計，SSI每年消耗醫(yī)療保健相關(guān)經(jīng)濟支出約為$35億-$100億。2、SSI發(fā)現(xiàn)策略研究背景2.1監(jiān)測內(nèi)容美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）下屬的國家醫(yī)療保健安全網(wǎng)（NHSN）所定義的SSI，為目前廣泛應(yīng)用在公共衛(wèi)生上報、醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)對比以及按業(yè)績支付酬勞等方面的標(biāo)準(zhǔn)定義。SSI分為以下幾類：1、淺表切口SSI（只涉及皮膚或皮下組織的切口）;2、深部切口SSI（涉及筋膜和/或肌層）：主要深部切口（DIP)-SSI是指接受手術(shù)患者出現(xiàn)1處或多處主要切口SSI，次要深部切口（DIS)-SSI是指接受手術(shù)患者出現(xiàn)1處以上次要切口SSI;3、器官/間隙SSI（包括手術(shù)操作過程中打開的任何身體部位，除外皮膚、筋膜或肌層切口）。CDC及NHSN對手術(shù)部位感染定義示意圖2.2監(jiān)測SSI的方法直接法：術(shù)后24—48小時開始由醫(yī)生、注冊護士或感染控制與預(yù)防（IPC）專家每天對手術(shù)創(chuàng)口進行監(jiān)察，是SSI監(jiān)測方法中最準(zhǔn)確一種方法。雖然直接法可作為相關(guān)研究的金標(biāo)準(zhǔn)，但是臨床實踐中因可行性受限而很少使用。間接法：回顧微生物學(xué)報告和患者病歷、外科醫(yī)生和/或患者調(diào)查、篩查再入院和/或二次手術(shù)情況、利用其他信息如診斷編碼、操作編碼、手術(shù)報告或抗生素使用記錄。該間接法優(yōu)點在于耗時少并且可由IPC人員通過巡查開展。間接法相較于直接法金標(biāo)準(zhǔn)，其結(jié)果既可靠（靈敏度84%-89%）又具體（特異性99.8%)。間接法所包含的內(nèi)容中敏感性最高的幾項指標(biāo)包括：回顧護理記錄、國際疾病分類、第九版編碼系統(tǒng)以及抗生素使用情況。但SSI間接監(jiān)測法在監(jiān)測淺表切口感染方面結(jié)果并不十分可靠，尤其是對于那些出院后的患者而言?？衫冕t(yī)院的自動數(shù)據(jù)系統(tǒng)擴大SSI的監(jiān)視范圍，該系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫包括醫(yī)囑數(shù)據(jù)、抗生素使用持續(xù)時間、再入院情況以及二次手術(shù)，并且可將微生物培養(yǎng)結(jié)果數(shù)據(jù)、手術(shù)操作數(shù)據(jù)以及患者基本信息情況導(dǎo)入一個獨立的監(jiān)測數(shù)據(jù)庫。這些方法可改善間接法監(jiān)測SSI發(fā)生率、減少感染預(yù)防人員所花費的人力。另外，其中醫(yī)療保險索賠數(shù)據(jù)可以用來增強傳統(tǒng)SSI監(jiān)測法的監(jiān)測力度，用來發(fā)現(xiàn)醫(yī)院所發(fā)生的異常高或較低的SSI發(fā)生率；使用行政管理數(shù)據(jù)可以提高SSI報告和驗證的效率。2.3出院后SSI監(jiān)測在過去的三十年，醫(yī)療技術(shù)的改進和支付形式的變化使得越來越多的外科手術(shù)從急診醫(yī)院轉(zhuǎn)移到了門診（獨立機構(gòu)或附屬于醫(yī)院）醫(yī)療機構(gòu)。與此同時，術(shù)后住院時間也逐漸縮短。這種趨勢突出了出院后疾病監(jiān)測的重要性，若沒有后續(xù)跟蹤監(jiān)測，就可能低估了SSI發(fā)生率，以及錯失了改善醫(yī)療服務(wù)、加強患者安全和預(yù)防SSI發(fā)生的機會。SSI發(fā)生率可隨出院后監(jiān)測方法、手術(shù)醫(yī)院、SSI類型或手術(shù)操作的不同而有所差異。目前還沒有建立可靠的或標(biāo)準(zhǔn)的出院后監(jiān)測方法，而基于外科醫(yī)生和患者問卷調(diào)查結(jié)果的出院后監(jiān)測法，其敏感性及特異性都并不盡如人意。對門診這樣的流動護理醫(yī)療機構(gòu)而言，在常規(guī)監(jiān)測患者術(shù)后恢復(fù)情況或管理并發(fā)癥方面都面臨了巨大的挑戰(zhàn)，因為患者術(shù)后可能并不一定按規(guī)定復(fù)診。因此需要開展相關(guān)研究，以便更好地針對急癥住院手術(shù)患者過渡到門診流動復(fù)查而制定出院后監(jiān)測方案。門診處理的最常見的手術(shù)相關(guān)感染就是淺表切口SSI；而深部切口和器官/間隙感染則需要再入院接受進一步處理。在荷蘭，術(shù)后出院發(fā)生深部SSI比例范圍，從結(jié)腸切除術(shù)的SSI發(fā)生率6%到膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的SSI發(fā)生率88%。解釋這兩項手術(shù)操作發(fā)生SSI比例差異如此之大的原因，可能是由于這兩種手術(shù)操作傷口污染分類不同和出院后監(jiān)測持續(xù)時長有關(guān)（前者與后者植入物相關(guān)操作監(jiān)測時間分別為30天vs1年）。一項普外預(yù)實驗顯示，結(jié)腸術(shù)后SSI中有10.5%是在患者出院后發(fā)生的。通過提高相關(guān)報告的完整性，利用各種方法開始完善出院監(jiān)測以后，整體醫(yī)療機構(gòu)SSI發(fā)現(xiàn)率顯著增高。為改善醫(yī)院間SSI的可比性、盡量減少不同出院監(jiān)測方法所帶來的潛在偏移，全國報告致力于統(tǒng)計并公開患者住院期間所發(fā)生的非淺表切口SSI發(fā)現(xiàn)率、出院后SSI發(fā)生率以及需再入院接受二次處理的比例。3、SSI預(yù)防策略研究背景3.1現(xiàn)有指南、推薦及規(guī)定情況匯總CDC與醫(yī)療護理感染控制措施咨詢委員會（HICPAC）指南：其中最近一版預(yù)防SSI的指南是1999年由Mangram等發(fā)布的；而CDC和HICPAC如今正在致力于對該版指南進行更新修訂中，并將于2014年中期發(fā)布最新版指南。英國國家健康與臨床卓越研究所（NICE）指南：該版指南是2008年發(fā)布，用以防治SSI而制定；手術(shù)感染預(yù)防項目（SIP)：該計劃是由醫(yī)療保險和補助服務(wù)中心（CMS）創(chuàng)建于2002年。SIP經(jīng)過對既往發(fā)布的指南進行回顧審閱，專家組明確3種有關(guān)抗生素預(yù)防用藥的改善措施：1、手術(shù)切開操作前1小時內(nèi)給予靜脈抗生素預(yù)防用藥（萬古霉素和氟喹諾酮類藥物允許術(shù)前2小時內(nèi)給藥）;2、按照既往公布的指南規(guī)定給予相應(yīng)抗生素藥物類型；3、術(shù)后24小時中斷預(yù)防性抗生素用藥（對于成年患者行心胸手術(shù)可延長至術(shù)后48小時中斷給藥）SIP項目主要針對7種手術(shù)操作：經(jīng)腹子宮切除術(shù)、陰式子宮切除術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、心臟手術(shù)、血管手術(shù)以及結(jié)直腸手術(shù)。有研究顯示，許多按照SIP計劃推薦措施規(guī)范操作的醫(yī)院，其SSI發(fā)生率有所降低。除采取SIP中推薦的3種措施外，2003創(chuàng)建的多中心協(xié)作手術(shù)護理改進計劃（SCIP)，為預(yù)防SSI及擴展所涉及的手術(shù)類型范圍，也同樣推薦了另外3種有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的改進措施：（1）正確地清理毛發(fā)：雖然可以使用推剪等方法清理毛發(fā)，但認為不清理毛發(fā)也是可以的；使用剃須刀脫毛是不合理的，除非特殊部位如陰囊區(qū)或頭部創(chuàng)傷后對頭發(fā)進行清理。（2）心臟手術(shù)術(shù)后短期內(nèi)要控制血糖水平，控制標(biāo)準(zhǔn)掌握在術(shù)后當(dāng)天、第1天、第2天早6點血糖為≤200mg/dl或更低。2014年對心臟手術(shù)血糖控制標(biāo)準(zhǔn)修訂為麻醉清醒后18—24小時內(nèi)血糖水平維持在≤180mg/dl。（3）對于麻醉時間60分鐘以上患者，圍手術(shù)期要維持常溫。醫(yī)療保健改善研究所（IHI）旨在全國范圍開展醫(yī)療質(zhì)量改進計劃，用來改善住院患者預(yù)后結(jié)局。IHI同樣提出了SCIP所推薦6個預(yù)防措施，并將其納入10萬和500萬生命倡議活動中；此外，還有聯(lián)合委員會關(guān)于全國患者安全目標(biāo)07.05.01也包含了幾項具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的SSI預(yù)防措施。CMS相關(guān)聯(lián)邦規(guī)定，依照2005年赤字削減法案，所有由醫(yī)療保險支付、急診住院前瞻性支付系統(tǒng)下的醫(yī)院，只有向CMS按規(guī)定提交質(zhì)量改善措施相關(guān)信息，每年才可獲得醫(yī)療保險的全額支付。CMS現(xiàn)在要求醫(yī)院將7項SCIP預(yù)防措施作為醫(yī)院住院治療報告（IQR）系統(tǒng)的一部分，并提交相關(guān)數(shù)據(jù)。其中3項措施致力于預(yù)防SSI（包括切開1小時內(nèi)抗生素預(yù)防用藥、抗生素用藥類型選擇、心臟圍手術(shù)期血糖控制）。此外，CMS現(xiàn)在還要求醫(yī)院對通過NHSN接受經(jīng)腹子宮切除術(shù)和結(jié)直腸手術(shù)的患者統(tǒng)計上報SSI發(fā)生率。3.2基礎(chǔ)要求預(yù)防感染專業(yè)人員必須是經(jīng)過SSI監(jiān)測專門訓(xùn)練過的，具備前瞻性使用CDC/NHSN定義識別SSI的知識和能力，具備計算機和數(shù)學(xué)基本技能，善于在合適時機向醫(yī)療機構(gòu)反饋有關(guān)經(jīng)驗教訓(xùn)。對外科醫(yī)生和手術(shù)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員定期提供接受醫(yī)學(xué)再教育機會，教導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員按照推薦方案操作，盡量減少圍手術(shù)期SSI發(fā)生風(fēng)險。教育內(nèi)容可整合成簡明、有效、實用而易懂易記的推薦方案。除對醫(yī)務(wù)人員進行教育外，還要對所有患者、家屬等宣教有關(guān)SSI發(fā)生風(fēng)險的知識，該方法可有效降低與患者本身有關(guān)的風(fēng)險因素導(dǎo)致的SSI。一些先進的醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)成功采用了計算機輔助決策的方法，用來改善預(yù)防性使用抗生素合理用藥率（包括對延長用藥時間或者再次給藥）。然而，計算機輔助決策支持價格昂貴、耗時較多，且有一個研究報告稱該方法可能會增加藥物不良反應(yīng)率。因此，醫(yī)療機構(gòu)必須在推廣應(yīng)用前理性驗證該自動化系統(tǒng)。4、SSI預(yù)防策略推薦推薦方案劃分為兩類：（1）所有急癥護理醫(yī)院都應(yīng)該采納的基本做法；(2）對局部地區(qū)和/或特定人群住院期間采用基本方法不能有效控制HAI時，應(yīng)考慮采取的特殊方法。前者所包括的推薦方案應(yīng)為降低HIA風(fēng)險獲益顯著超過可能帶來的潛在不良后果；后者推薦方案是指干預(yù)措施可能減少HIA發(fā)生風(fēng)險，但存在發(fā)生相應(yīng)不良后果的風(fēng)險、相關(guān)證據(jù)不足或有證據(jù)表明在特定情況、特定人群中有效。醫(yī)院最初工作重點可以優(yōu)先放在基礎(chǔ)預(yù)防方法上。如果HAI監(jiān)測或其他風(fēng)險評估顯示，醫(yī)院應(yīng)考慮采取一些其他預(yù)防措施，則將這些措施列為特殊預(yù)防方法。4.1預(yù)防SSI基本方法（1）依據(jù)以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)及指南，對患者預(yù)防性使用抗生素（I級證據(jù)）：切皮前1小時內(nèi)開始用藥，以最大限度的增加組織部位藥物濃度；開始給藥時間接近1小時也是有效的，有研究對比切皮前0-30min給藥與30—60min給藥，結(jié)果顯示前者效果比較好。對于萬古霉素和氟喹諾酮類藥物可以于切皮前2小時給藥。許多專家認為，應(yīng)在給止血帶充氣阻斷血流前給予抗生素，但相關(guān)數(shù)據(jù)資料還不足以支持這一推薦?；诰唧w手術(shù)操作、最常見引起SSI的病原體以及發(fā)布的指南選擇合適的抗生素，并在術(shù)后24小時內(nèi)停藥。雖然指南建議如此，但是目前還沒有證據(jù)支持停藥后再次給藥對療效有影響，而卻有證據(jù)表明繼續(xù)用藥會增加耐藥性和感染難辨梭狀芽孢桿菌的風(fēng)險?；诨颊唧w重調(diào)整藥量，例如頭孢唑林給予患兒應(yīng)按30mg/kg給藥，體重80kg左右成人給藥2g，而體重120kg以上成年患者給藥3g；萬古霉素按15mg/kg給藥；慶大霉素對成人和兒童分別按照5mg/kg和2.5mg/kg給藥，對病態(tài)肥胖患者計算體重給藥時應(yīng)分別以理想體重+額外體重計量。對于手術(shù)時間較長以及因手術(shù)操作失血過多而需要再次補充給藥者，應(yīng)在2個半衰期間隔時間再次給予預(yù)防性抗生素用藥（從術(shù)前給藥時刻開始計時）。結(jié)直腸手術(shù)可使用口服聯(lián)合腸外抗生素給藥，以減少發(fā)生SSI的風(fēng)險。目前還沒有對機械性腸道準(zhǔn)備可獲得額外減少SSI風(fēng)險的研究，但卻有數(shù)據(jù)支持口服抗生素聯(lián)合腸道準(zhǔn)備有效，而單純機械性腸道準(zhǔn)備并不降低SSI的發(fā)生風(fēng)險。（2）不要剃除手術(shù)部位的毛發(fā)，除非毛發(fā)干擾到手術(shù)操作；不要使用剃須刀剃除毛發(fā)（Ⅱ級證據(jù)）。如果剃除毛發(fā)勢在必行，請在手術(shù)室外使用推剪或脫毛劑移除毛發(fā)。（3）接受心臟手術(shù)（I級證據(jù)）和非心臟手術(shù)患者（Ⅱ級證據(jù)）術(shù)后要立刻控制血糖；術(shù)后血糖水平應(yīng)維持在≤180mg/dl。舊版指南中有關(guān)維持術(shù)后1、2天早6點血糖低于200mg/dl的推薦，在2014SCIP新版指南中進行了修訂，改為心臟手術(shù)患者麻醉結(jié)束后18—24小時時間窗內(nèi)控制血糖水平≤180mg/dl。一些組織、專家和國家質(zhì)量論壇都支持這一新的修訂意見。沒有證據(jù)表明術(shù)后強化血糖控制（目標(biāo)水平低于110mg/dl）可減少SSI發(fā)生風(fēng)險，這樣做有可能導(dǎo)致更高比例的不良預(yù)后出現(xiàn)，如中風(fēng)和死亡。(4）圍手術(shù)期維持體溫在常溫（≥35.5℃)(I級證據(jù)）。即使是輕度低溫也會增加SSI發(fā)生率。低體溫可能直接影響中性粒細胞功能，或通過刺激皮下血管收縮及繼發(fā)性組織缺氧間接損傷中性粒細胞功能。此外，低體溫可能會增加血液流失，導(dǎo)致傷口血腫或需要輸血，這兩個因素都會增加SSI的發(fā)生率。隨機對照臨床試驗結(jié)果顯示，術(shù)前和術(shù)中維持溫暖體溫利于降低SSI發(fā)生率和減少術(shù)中血液流失。（5）術(shù)中或術(shù)后立即給氧（包括機械通氣）優(yōu)化組織氧合（I級證據(jù)）。補充氧氣是聯(lián)合其他策略如維持正常體溫和適當(dāng)循環(huán)血量中，改善組織氧合度最有效的措施?，F(xiàn)已公布了7個隨機臨床試驗，對全麻手術(shù)患者術(shù)中進行機械通氣及術(shù)后通過非再呼吸性面罩吸氧2—6小時，對其中5項臨床試驗進行薈萃分析顯示，圍手術(shù)期補充氧氣可降低SSI相對危險度（RR)25%。(6）若無禁忌證，術(shù)前使用含酒精消毒液進行備皮（I級證據(jù)）。酒精是一種非常高效的殺菌劑，可用來進行術(shù)前皮膚消毒，但單獨使用不能持久維持抗菌活性。將氯己定或碘附混合酒精可獲得快速、持久的疊加消毒作用。酒精對某些特殊手術(shù)操作、特定手術(shù)部位是禁忌使用的，如可能引起火災(zāi)的風(fēng)險操作以及黏膜、角膜或耳部的手術(shù)等。最有效的酒精消毒組合搭配目前還不清楚。最近一項臨床試驗顯示，對849名接受污染手術(shù)的患者使用氯己定-酒精或聚維酮碘進行皮膚消毒，氯己定-酒精消毒組總體SSI發(fā)生率比聚維酮碘組顯著降(9.5%vs16%[P=0.004];RR=0.59[95%CI=0.41-0.85])。相反，一項單中心研究對聚維酮碘后用酒精、氯己定-酒精、碘酒的消毒效果進行對比發(fā)現(xiàn)，分別使用上述消毒方法后接受普外手術(shù)的患者中，SSI發(fā)生率由低到高依次為碘酒組（3.9/100個手術(shù)）、聚維酮碘后用酒精組（6.4/100個手術(shù)）、氯己定-酒精（7.1/100個手術(shù)）。沒有酒精，氯己定葡萄糖酸鹽消毒效果可能優(yōu)于聚維酮碘；上述消毒劑不能互換混搭，應(yīng)按照說明書確保使用步驟正確。（7）胃腸道和膽道手術(shù)中可使用創(chuàng)面防水保護膜（I級證據(jù)）。這種塑料保護套可沿創(chuàng)面牽引手術(shù)切口，從而無需額外的機械拉鉤進行牽引。最近一項薈萃研究對6項隨機臨床試驗進行分析，有1008例患者使用了塑料創(chuàng)面保護膜，結(jié)果顯示有效降低SSI的發(fā)生率達45%。（8）依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）清單確保符合最佳手術(shù)操作過程，以提高手術(shù)病人的安全性（I級證據(jù)）。9個國家多中心研究顯示，按照19項WHO手術(shù)安全清單進行操作，可降低手術(shù)并發(fā)癥、SSI和死亡的發(fā)生率。（9）對SSI實時監(jiān)測（Ⅱ級證據(jù)）。建立數(shù)據(jù)庫，對SSI發(fā)生情況進行常規(guī)回顧分析，及時發(fā)現(xiàn)SSI發(fā)生率顯著增加或爆發(fā)的地區(qū)，做出相應(yīng)應(yīng)急措施。（10）通過自動化數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)，加強SSI監(jiān)控效率（Ⅱ級證據(jù)）。（11）向外科科室和圍手術(shù)期工作人員及時反饋SSI發(fā)生率（Ⅱ級證據(jù)）。(12）向圍手術(shù)期工作人員及時反饋目標(biāo)措施的實施情況（III級證據(jù)）。(13）向外科手術(shù)人員進行SSI預(yù)防相關(guān)知識的教育（Ⅱ級證據(jù)），包括手術(shù)風(fēng)險因素、SSI不良結(jié)局、當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)情況（如SSI發(fā)生率、耐甲氧西林的金黃色葡萄[MRSA]感染率等）、基本預(yù)防措施等。(14）對患者本人及其家屬術(shù)前進行SSI預(yù)防宣教（III級證據(jù)）。（15）參考有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的預(yù)防SSI實踐標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)程實施（如CDC、圍手術(shù)期注冊護士及專業(yè)組織指南；Ⅱ級證據(jù)）。SSI致病機制和發(fā)病可能性與以下因素具有復(fù)雜的因果關(guān)聯(lián)：微生物因素（如污染程度、病原體毒力）、患者因素（如免疫狀態(tài)、并發(fā)癥情況）、手術(shù)因素（如手術(shù)類型、假體植入、組織損傷范圍等）。影響SSI發(fā)生率的風(fēng)險因素可分為內(nèi)源性和外源性因素，采取一些規(guī)程措施可以避免一些可修正風(fēng)險因素：如對手術(shù)部位和參加手術(shù)人員雙手進行標(biāo)準(zhǔn)消毒、手術(shù)室非手術(shù)人員雙手保持清潔、減少手術(shù)室間不必要的走動穿梭、對手術(shù)室空氣環(huán)境和器械進行徹底殺菌消毒等。4.2預(yù)防SSI特殊方法對實施基本方法后SSI發(fā)生率仍居高不下的地區(qū)或人群，可參考下列預(yù)防措施：（1）篩查金黃色葡萄球菌感染情況，對高危手術(shù)如骨科和心臟手術(shù)圍手術(shù)期使用抗葡萄球菌藥物去細菌定植化（Ⅱ級證據(jù)）。（2）對傷口進行無菌灌洗（Ⅱ級證據(jù)）。2010年一項對24個隨機對照臨床試驗進行薈萃分析顯示，稀釋的聚維酮碘灌洗創(chuàng)面可降低SSI發(fā)生風(fēng)險(RR=0.64，95%CI=0.51-0.82)。(3）進行SSI風(fēng)險評估（III級證據(jù)）。組織多學(xué)科團隊（如外科人員、醫(yī)院管理人員、質(zhì)檢部門和感染控制人員）對臨床實踐操作進行風(fēng)險評估、制訂干預(yù)措施、回顧反饋信息。(4）對手術(shù)室環(huán)境和相關(guān)人員進行審查及檢討（III級證據(jù)）。評價手術(shù)室操作流程（預(yù)防性抗生素用藥選擇、時機和使用時長、移除毛發(fā)等）、明確感染監(jiān)控失誤、手術(shù)人員雙手消毒、患者備皮、手術(shù)技術(shù)、手術(shù)衣、手術(shù)室交通水平。（5）對麻醉后護理室、外科ICU和/或外科病房操作規(guī)程進行審查及檢討（Ⅱ級證據(jù)）。包括檢查所有直接與患者接觸的工作人員手部衛(wèi)生情況、傷口護理評估、環(huán)境清潔度等。4.3不推薦作為預(yù)防SSI常規(guī)的做法（1）不常規(guī)使用萬古霉素作為預(yù)防性抗生素用藥（Ⅱ級證據(jù)）。但在某些特殊情況下可考慮選用，如經(jīng)證實的MRSA引起的SSI爆發(fā)、目標(biāo)高危人群（包括接受心胸手術(shù)患者和老年糖尿病人群）MRSA感染性SSI、假體植入高危手術(shù)等。（2）不常規(guī)推遲手術(shù)并提供腸外營養(yǎng)（I級證據(jù)）。前瞻性隨機對照臨床試驗結(jié)果顯示，術(shù)前全腸外營養(yǎng)并沒有降低SSI的發(fā)生風(fēng)險，有可能增加SSI的發(fā)生風(fēng)險；個案試驗顯示，術(shù)前或術(shù)后給予患者含谷氨酰胺和/或精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)，與腸外營養(yǎng)相比沒有顯著差異，并可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。(3）不要經(jīng)常使用消毒液浸泡過的縫線縫合作為預(yù)防SSI發(fā)生的策略（Ⅱ級證據(jù)）。有一項對7個隨機對照試驗進行薈萃分析的研究顯示，實驗組與對照組相比SSI發(fā)生率或傷口裂開率都沒有顯著統(tǒng)計學(xué)差異；此外，一項小型試驗還擔(dān)憂使用這些縫線有增加傷口裂開率的風(fēng)險；至于使用這種縫線對機體抗生素耐藥性的影響尚不清楚。（4）不要常規(guī)使用無菌巾作為預(yù)防SSI的策略（I級證據(jù)）。切口無菌巾是指切口部位覆蓋