醫(yī)院感染防控

醫(yī)院感染防控l從宏觀上看醫(yī)院感染防控方面存在的問題1.某些行政管理文件的嚴肅性不強，存在規(guī)范不統(tǒng)一的情況。比如尿路感染UTI規(guī)范執(zhí)行過程中，部分分科室留置尿管尿道口護理每日清潔1～2次，一部分科室尿管尿道口護理每日用碘附消毒1～2次。堅持“留置尿管尿道口護理每日清潔1～2次”觀點的理由是執(zhí)行感控科要求，堅持“尿管尿道口護理每日用碘附消毒1～2次”觀點的理由一是執(zhí)行護理操作規(guī)范，二是某大醫(yī)院進修學習也是這樣執(zhí)行。國內(nèi)的《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》是2001年發(fā)行的，至今沒有更新過，十多年過去了，對臨床顯然已沒有實際的指導意義，如內(nèi)鏡室感染防控規(guī)范，參照衛(wèi)生部2004年《內(nèi)鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》執(zhí)行。《美國CDC/NHSN醫(yī)療保健相關感染的監(jiān)測定義和急性醫(yī)療機構(gòu)感染的分型標準（2009年版）》，對臨床診斷很有實際指導意義，操作性強。主要表現(xiàn)在以下幾個方面，感染分類明確；感染診斷具體，但炎癥指標有點少，并沒有提及PCT、白介素、CRP等；該診斷標準是寫給監(jiān)測人員看的，并非臨床醫(yī)生；診斷較依賴微生物培養(yǎng)結(jié)果，并首先考慮臨床醫(yī)生做出的診斷。美國的NHSN(NationalHealthcareSafetyNetwork）監(jiān)測系統(tǒng)所遵循的感染定義和診斷標準每年都有更新。其中把肺炎（包括VAP),BSI,UTI,SSI,VAE（呼吸機相關事件）等幾個重要的感染部位單獨發(fā)行了疾病定義和診斷標準，其他系統(tǒng)的感染另外獨立發(fā)行，并對監(jiān)測人員配套了非常詳盡的監(jiān)測指導手冊，以保證NHSN診斷標準的一致性，盡量減少主觀感染，提高數(shù)據(jù)的可靠程度。2.不同地區(qū)或同一地區(qū)不同醫(yī)院發(fā)展不平衡。目前，2015年各級醫(yī)院絕大多數(shù)按照2006年衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院感染管理辦法》，要求建立了獨立的醫(yī)院感染管理科。劉思娣、李春輝等的《中國醫(yī)院感染管理組織建設30年調(diào)查》結(jié)果顯示，99.39%(164/165）的醫(yī)院設立了醫(yī)院感染管理科。但仍有極少數(shù)醫(yī)院，主要是二級醫(yī)院，床位數(shù)≥1000，仍未配置獨立的醫(yī)院感染管理科，醫(yī)院感染管理工作人員數(shù)量不足，不能滿足基本醫(yī)院感染管理任務需要。3.人才隊伍參差不齊，繼續(xù)教育還需加強。我國醫(yī)院感染管理工作組織建設及人員配備仍存在的問題。專職人員數(shù)量的增加跟不上醫(yī)院床位數(shù)增加的幅度；各地區(qū)醫(yī)院感染管理組織建設不平衡；專職人員隊伍不穩(wěn)定，流動性大；未設獨立的學科，后備力量不足；專業(yè)知識涉及學科多、廣，難以全部掌握；醫(yī)院感染管理人員仍未受到重視，感染防控措施執(zhí)行力不夠；與國外醫(yī)院感染管理建設仍有一定的差距，因此，需要醫(yī)院領導的高度重視，落實醫(yī)院感染管理辦法與醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范的要求，配備合適數(shù)量的專職人員，滿足開展醫(yī)院感染管理工作的需要，切實開展醫(yī)院感染監(jiān)測與防控，以及更多感控人的努力，進一步推動中國感染控制事業(yè)的發(fā)展和進步。II從微觀上談醫(yī)院感染防控的缺陷1.醫(yī)院管理者和醫(yī)務人員對醫(yī)院感染的危害性認識不足。2.人為因素增加醫(yī)院感染發(fā)生率。3.醫(yī)院感染防控組織機構(gòu)不健全美國醫(yī)院感染管理運行模式1管理組織體系健全感染疾病科與國內(nèi)部同，沒有獨立的病區(qū)，因為感染患者分散在全院各個病區(qū)，感染疾病醫(yī)生也稱為顧問醫(yī)師，負責全院感染性疾病患者的會診，制定診療方案及隨訪。有一名感染疾病醫(yī)師擔任醫(yī)院流行病學感染控制主任。2優(yōu)化的人員配備和明確的崗位職責有的人員配備主要是根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、重癥患者數(shù)確定，無硬性指標。醫(yī)院感染管理科醫(yī)師主要的職責是負責全院感染性疾病會診、感染疾病門診及醫(yī)院感染管理，要求有豐富的經(jīng)驗能夠解決感染控制工作中的問題，有良好的溝通協(xié)調(diào)能力。感染控制護士稱為流行病學護士，其職責主要是醫(yī)院感染監(jiān)測，觀察和評估效果，職業(yè)暴露和暴發(fā)的調(diào)查，咨詢和聯(lián)絡。部分醫(yī)院護士有一項特別權(quán)利，她們有權(quán)利開醫(yī)囑，開始或停止感染患者的隔離，其他醫(yī)院需要醫(yī)師開醫(yī)囑；有權(quán)利在暴發(fā)調(diào)查時，采集醫(yī)務人員的標本。3高素質(zhì)的醫(yī)院感染控制護士醫(yī)院感染控制護士是醫(yī)院感染管理工作的主力軍，醫(yī)院感染管理的常規(guī)工作主要由感染控制護士完成，如有特殊情況則上報主任協(xié)調(diào)解決。醫(yī)院無強制規(guī)定感染控制護士必須獲取美國感染控制者學會（APIC）的資質(zhì)證書，但鼓勵考取。因為感染控制護士入職時對學歷、工作經(jīng)歷、工作能力會高于其他護士，所以薪酬待遇也是高于普通臨床護士。在美國護士分6級，每級根據(jù)工作年限分13等，感染控制護士的起點為5級，最高級別為6級，即執(zhí)業(yè)護士。4全面科學的醫(yī)院感染管理手冊建立健全的制度是工作質(zhì)量的重要保證。制定了全面、科學、實用性和操作性強的醫(yī)院感染管理手冊。在醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡發(fā)布并進行適時的更新。醫(yī)院管理手冊的內(nèi)容包括JCI認證標準，患者安全目標、標準預防、常用物品的清潔、消毒、滅菌、環(huán)境清潔衛(wèi)生、年度感染危險因素評估以及各種標準化操作指南等。5充分發(fā)揮作用的醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院感染管理委員會主席是醫(yī)院流行病學感染控制科主任，組員為各相關科室負責人。委員會會議每月1次，1年>9次；會議有簽到及記錄；每次會議均會發(fā)上次會議紀要及本次會議主題；會議內(nèi)容為當月的感染控制工作分析，及需要協(xié)調(diào)討論的工作。委員會會議的特別之處不僅是醫(yī)院感染管理科進行工作匯報，相關科室也需匯報自己在感染控制工作中的落實情況及數(shù)據(jù)分析。醫(yī)院感染管理科主任每季度還需要參加醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會會議，患者安全會議及醫(yī)院抗菌藥物管理委員會會議等。6完善的醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)絡信息化管理系統(tǒng)，2008年開始全美所有醫(yī)療機構(gòu)均可申請加入美國醫(yī)療安全網(wǎng)NHSN。該網(wǎng)絡每年針對系統(tǒng)上報的監(jiān)測數(shù)據(jù)進行分析，得到發(fā)展趨勢，以便對下一年進行指導。同時為了能從任何一家醫(yī)院得到具有可比性的調(diào)查數(shù)據(jù)，NSHN對調(diào)查方法的指標進行了嚴格的定義，保證了數(shù)據(jù)的質(zhì)量和可信度。醫(yī)院自身也擁有非常系統(tǒng)、完整、標準化和規(guī)范化的電子病歷系統(tǒng)，為感染控制護士提供了有力的數(shù)據(jù)支持，提高了工作效率和效果。醫(yī)院感染監(jiān)測包括流感監(jiān)測，結(jié)核監(jiān)測，多藥耐藥菌監(jiān)測，ICU監(jiān)測，手術部位感染監(jiān)測，MRSA篩查。手衛(wèi)生依從性調(diào)查，主要由指定一名臨床管理人員完成，每月上報醫(yī)院感染病例，感染統(tǒng)計分析，感染控制護士每季度在調(diào)查隔離執(zhí)行情況時主動觀察手衛(wèi)生依從性。醫(yī)院感染監(jiān)測方法，美國現(xiàn)在不做現(xiàn)患調(diào)查及全面綜合性監(jiān)測，主要是目標性監(jiān)測。感染控制護士充分利用先進的計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)，以病區(qū)為單位，查閱患者的電子病歷，微生物的具體結(jié)果，是否有隔離護囑、病程記錄、體溫、檢查結(jié)果、單間病房還是兩人間、診斷、主管醫(yī)師護士、已住院日、判斷同一病區(qū)是否存在多種病例感染有相同細菌等。若有特殊感染時，感染控制護士將及時深入病區(qū)做現(xiàn)場調(diào)查。監(jiān)測的結(jié)果按照規(guī)定上報各部門，如法定傳染病上報州衛(wèi)生管理局，醫(yī)院感染病例上報NSHN系統(tǒng)，并通過NSHN系統(tǒng)統(tǒng)計分析，每月在院感委員會上報告監(jiān)測結(jié)果，分析是否需要改進工作或評價結(jié)果；監(jiān)測結(jié)果書面反饋給臨床負責人，不反饋給具體醫(yī)師，病房將某些結(jié)果張貼在宣傳欄內(nèi)供大家學習改進。7醫(yī)務人員培訓醫(yī)務人員醫(yī)院感染知識培訓主要分為在職人員、新員工、保潔人員3類。在職人員的主要培訓方式是充分利用內(nèi)部網(wǎng)絡培訓及考核，查看其瀏覽量及時間，并在網(wǎng)上答題考核，針對特殊問題開展講座培訓。新員工由感染控制護士培訓，每2周一次，主要內(nèi)容是標準預防，培訓方式是看視頻，做題約40分鐘。保潔人員的培訓根據(jù)需要安排，1天培訓3場，主要內(nèi)容是環(huán)境清潔的重要性，如何防護，清潔方法及要求。培訓有簽到、發(fā)放資料、考核；培訓后，頒發(fā)培訓證書，一式三份，一份醫(yī)院感染管理科留存，一份培訓者留存，一份交部門領導。新員工及進修人員，崗前培訓后均收到各部門的培訓證書，經(jīng)考核合格后，將收齊的培訓證書交給相關部門，方可進入臨床。匈牙利醫(yī)院感染的防控情況1醫(yī)院感染管理部門高度重視醫(yī)院感染的防控工作（1）醫(yī)院感染管理部門制定了醫(yī)院隔離計劃、政策、無菌技術標準、使用抗生素的規(guī)定、醫(yī)療垃圾處理的規(guī)定.醫(yī)院還制作了各部門消毒隔離措施的小冊子發(fā)給每個醫(yī)護人員，以便在工作之余隨時學習.(2）建立了醫(yī)院感染管理體系，實行醫(yī)院感染管理分級監(jiān)控網(wǎng)絡.各級組織明確職責，發(fā)現(xiàn)問題及時上報反饋，層層把關.每半年組織重點部門討論醫(yī)院感染發(fā)生情況1次，對有感染癥狀的患者，認真做好記錄并做環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測、細菌培養(yǎng)（包括病室空氣管道培養(yǎng)），由醫(yī)院感染質(zhì)控組和醫(yī)生一起分析原因，制定控制感染的方案措施，一旦出現(xiàn)感染流行立即隔離患者，并上報衛(wèi)生部以及流行病中心.流行病中心有一個專門記錄感染發(fā)生率的數(shù)據(jù)庫，以備醫(yī)院組織醫(yī)院感染討論會時比較醫(yī)院感染發(fā)生率.(3）醫(yī)院重視醫(yī)院感染控制培訓，醫(yī)院設有專門負責醫(yī)院感染培訓的醫(yī)護人員，主要負責感染控制基礎理論、基礎知識、基本技能的培訓，培訓對象包括醫(yī)護人員、實習人員、工勤人員.每年組織重點部門進行流行病學培訓2次，每月組織醫(yī)護人員感染控制培訓1次，每周組織手衛(wèi)生培訓2次.(4）醫(yī)院感染管理人員每天到各個部門檢查院感防控工作，查看消毒隔離工作是否到位、手衛(wèi)生依從性、醫(yī)療廢棄物處理是否合理，發(fā)現(xiàn)問題及時改進.1.2醫(yī)院洗手設施完善醫(yī)院所有洗手設施（包括患者洗手間）的水龍頭都是感應式的，都配備消毒洗手液及一次性干手紙巾.病房走廊以及ICU每位患者床前的墻壁上都安放快速手消毒劑，以便醫(yī)護人員及患者隨時洗手，避免了交叉感染.1.3醫(yī)院感染防控工作非常程序化、標準化醫(yī)院設有專職的消毒人員，每天對各部門的所有工具進行消毒，消毒后做衛(wèi)生學檢測.對出院、轉(zhuǎn)科、病死患者的終末消毒，也是由這些專職人員來完成的.醫(yī)院每個病房都有通風系統(tǒng)，每日定時進行空氣消毒.1.4醫(yī)療廢棄物處理更合理和環(huán)保醫(yī)院除了在治療室設置醫(yī)療垃圾桶外，而且每個病房也分別設置了醫(yī)療垃圾桶，每個垃圾桶上面都有明顯的警示標志.承裝損傷性醫(yī)療廢棄物的利器盒是由瓦楞紙材質(zhì)制作的，既環(huán)保又節(jié)約了成本.1.5醫(yī)院的消毒供應中心布局合理、寬敞明亮，消毒滅菌過程井然有序醫(yī)院消毒供應中心是由人工清洗區(qū)、器械包裝區(qū)、高溫消毒滅菌區(qū)、低溫消毒區(qū)、消毒物品存放區(qū)組成.每個區(qū)域都有獨立的房間，寬敞、明亮、干凈、整潔.無菌物品存放區(qū)設有溫、濕度計，保證室溫在18~22℃，相對濕度小于70%.各種物品分類清楚，標志明確，并按物品的屬性、材質(zhì)和用途有序存放，用標簽標明物品的名稱、規(guī)格和失效期，便于查找和出庫，每一類物品的數(shù)量都有明確記錄.對清洗干燥后的器械粘貼各種帶顏色的標志，每一種顏色都代表一個部門，以免造成各部門的器械混用.消毒滅菌后的器械裝載在機器人專用柜子內(nèi)，由機器人經(jīng)專門的電梯和通道送往醫(yī)院各個部門.1.6醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生非常干凈整潔匈牙利建筑大多是古老的歐式建筑，我們參觀的5所醫(yī)院也不例外.雖然建筑有些老舊，但是每所醫(yī)院的環(huán)境都非常安靜整潔，看不到一絲塵土，沒有死角，到處窗明幾凈.醫(yī)院的保潔員每天定時對所管轄的區(qū)域進行清潔、清掃，清潔車上備有清潔和污染的水桶，擦拭巾、拖把按照擦拭區(qū)域也都有明顯標志.1.7外科手術患者術前及術后的消毒隔離工作非常講究以心臟移植術患者為例，術前對患者及家屬進行消毒隔離重要性的宣教，并且指導患者如何進行消毒隔離.新入院患者洗手必須用消毒洗手液，做清潔時戴手套，必須吃熟食，不能喝自來水（歐洲的自來水是可以直接飲用的），只能喝瓶裝水，建議患者及家屬進行疫苗接種.入院后直至出院3~4個月內(nèi)，患者全部改變生活方式，嚴格規(guī)律生活，單間隔離，家屬看患者時必須戴口罩，一些小物品如書、花朵、小動物都不能進入房間，每天對房間及衛(wèi)生間都要進行消毒，經(jīng)常換洗床單、被罩、毛巾，患者不能到公共場所去.在2010年該醫(yī)院實施了263例心臟移植術，其中有10例患者發(fā)生感染，發(fā)生率為3.8%;2011年該醫(yī)院實施了417例心臟手術，其中有2例患者感染，發(fā)生率為0.47%.感染發(fā)生率是呈逐年下降趨勢，醫(yī)院感染防控工作做得比較好.國內(nèi)有些醫(yī)院（偏遠地區(qū)以及一些民營小醫(yī)院）醫(yī)院感染防控工作的深度遠沒有達到先進國家的水平，還停留在表面上，醫(yī)護人員醫(yī)院感染意識淡薄，醫(yī)院感染管理組織不夠健全，醫(yī)院沒有設立獨立的醫(yī)院感染管理科，缺乏對醫(yī)院感染專職人員的師資培訓及所有醫(yī)護人員的教育培訓，甚至無醫(yī)院感染防控專職人員.今后應健全組織管理，加強醫(yī)院感染防控培訓，對于專業(yè)知識缺乏、管理能力低的人員，采取外出進修、參觀交流、參加學術年會等方式，增強院內(nèi)感染防控意識.目前，國內(nèi)有些醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性重視不夠.在預防醫(yī)院感染的眾多措施中，做好手衛(wèi)生應視為最重要、最簡單易行的措施之一.今后應加強對醫(yī)護人員手衛(wèi)生的培訓，手部皮膚無肉眼可見污染時，可使用快速手消毒劑作為洗手方法.有研究指出，醫(yī)護人員使用快速手消毒劑比使用肥皂、流動水有更高的依從性.此外還存在無菌物品的管理和使用不當?shù)默F(xiàn)象.無菌物品的管理及使用關系到醫(yī)院感染控制的成敗.今后應完善各項監(jiān)測，通過監(jiān)測可以及時發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)院感染的隱患，加強對一次性使用無菌醫(yī)療器械的管理，減少醫(yī)院感染的危險.此外，醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生及消毒隔離不到位，手術器械清洗不徹底，醫(yī)療廢棄物處理不當.今后應嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌技術操作，正確處理并管理醫(yī)療廢棄物，加強檢查監(jiān)督，杜絕流于形式的檢查.美國手術部位感染防控指南（2014版）美國感染病學會（IDSA)、美國醫(yī)療保健流行病學學會（SHEA）等組織中專門從事傳染病的Anderson等11名專家，聯(lián)合對《急診醫(yī)院手術部位感染預防策略》2008版進行了更新。此前公布的指南版本已為及時發(fā)現(xiàn)并預防醫(yī)療保健相關感染（HAI）提出了綜合性推薦方案。手術部位感染（SurgicalSiteInfection，SSI）指南發(fā)表在2014年6月InfectionControlandHospitalEpidemiology雜志上。1、SSI理論基礎及相關流行病學情況SSI在急診醫(yī)療機構(gòu)中是一種常見的并發(fā)癥：SSI在住院接受手術的患者中發(fā)病率為2%—5%；在美國每年約有160000-300000例SSI病例；目前SSI是HAI中最常見的、經(jīng)濟花費最高的感染。據(jù)估計有高達60%的SSI可通過循證醫(yī)學指南操作進行避免；SSI在住院患者所有HAI中占20%；每例SSI的發(fā)生與大約7—11天術后額外住院日有關；SSI患者相較沒有發(fā)生SSI的患者而言，死亡風險高出2-11倍。其中，發(fā)生SSI的患者中有77%者直接死于SSI;SSI所造成的經(jīng)濟花費因手術類型、感染病原體的不同而有所差異。據(jù)估計，SSI每年消耗醫(yī)療保健相關經(jīng)濟支出約為$35億-$100億。2、SSI發(fā)現(xiàn)策略研究背景2.1監(jiān)測內(nèi)容美國疾病控制與預防中心（CDC）下屬的國家醫(yī)療保健安全網(wǎng)（NHSN）所定義的SSI，為目前廣泛應用在公共衛(wèi)生上報、醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)對比以及按業(yè)績支付酬勞等方面的標準定義。SSI分為以下幾類：1、淺表切口SSI（只涉及皮膚或皮下組織的切口）;2、深部切口SSI（涉及筋膜和/或肌層）：主要深部切口（DIP)-SSI是指接受手術患者出現(xiàn)1處或多處主要切口SSI，次要深部切口（DIS)-SSI是指接受手術患者出現(xiàn)1處以上次要切口SSI;3、器官/間隙SSI（包括手術操作過程中打開的任何身體部位，除外皮膚、筋膜或肌層切口）。CDC及NHSN對手術部位感染定義示意圖2.2監(jiān)測SSI的方法直接法：術后24—48小時開始由醫(yī)生、注冊護士或感染控制與預防（IPC）專家每天對手術創(chuàng)口進行監(jiān)察，是SSI監(jiān)測方法中最準確一種方法。雖然直接法可作為相關研究的金標準，但是臨床實踐中因可行性受限而很少使用。間接法：回顧微生物學報告和患者病歷、外科醫(yī)生和/或患者調(diào)查、篩查再入院和/或二次手術情況、利用其他信息如診斷編碼、操作編碼、手術報告或抗生素使用記錄。該間接法優(yōu)點在于耗時少并且可由IPC人員通過巡查開展。間接法相較于直接法金標準，其結(jié)果既可靠（靈敏度84%-89%）又具體（特異性99.8%)。間接法所包含的內(nèi)容中敏感性最高的幾項指標包括：回顧護理記錄、國際疾病分類、第九版編碼系統(tǒng)以及抗生素使用情況。但SSI間接監(jiān)測法在監(jiān)測淺表切口感染方面結(jié)果并不十分可靠，尤其是對于那些出院后的患者而言。可利用醫(yī)院的自動數(shù)據(jù)系統(tǒng)擴大SSI的監(jiān)視范圍，該系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫包括醫(yī)囑數(shù)據(jù)、抗生素使用持續(xù)時間、再入院情況以及二次手術，并且可將微生物培養(yǎng)結(jié)果數(shù)據(jù)、手術操作數(shù)據(jù)以及患者基本信息情況導入一個獨立的監(jiān)測數(shù)據(jù)庫。這些方法可改善間接法監(jiān)測SSI發(fā)生率、減少感染預防人員所花費的人力。另外，其中醫(yī)療保險索賠數(shù)據(jù)可以用來增強傳統(tǒng)SSI監(jiān)測法的監(jiān)測力度，用來發(fā)現(xiàn)醫(yī)院所發(fā)生的異常高或較低的SSI發(fā)生率；使用行政管理數(shù)據(jù)可以提高SSI報告和驗證的效率。2.3出院后SSI監(jiān)測在過去的三十年，醫(yī)療技術的改進和支付形式的變化使得越來越多的外科手術從急診醫(yī)院轉(zhuǎn)移到了門診（獨立機構(gòu)或附屬于醫(yī)院）醫(yī)療機構(gòu)。與此同時，術后住院時間也逐漸縮短。這種趨勢突出了出院后疾病監(jiān)測的重要性，若沒有后續(xù)跟蹤監(jiān)測，就可能低估了SSI發(fā)生率，以及錯失了改善醫(yī)療服務、加強患者安全和預防SSI發(fā)生的機會。SSI發(fā)生率可隨出院后監(jiān)測方法、手術醫(yī)院、SSI類型或手術操作的不同而有所差異。目前還沒有建立可靠的或標準的出院后監(jiān)測方法，而基于外科醫(yī)生和患者問卷調(diào)查結(jié)果的出院后監(jiān)測法，其敏感性及特異性都并不盡如人意。對門診這樣的流動護理醫(yī)療機構(gòu)而言，在常規(guī)監(jiān)測患者術后恢復情況或管理并發(fā)癥方面都面臨了巨大的挑戰(zhàn)，因為患者術后可能并不一定按規(guī)定復診。因此需要開展相關研究，以便更好地針對急癥住院手術患者過渡到門診流動復查而制定出院后監(jiān)測方案。門診處理的最常見的手術相關感染就是淺表切口SSI；而深部切口和器官/間隙感染則需要再入院接受進一步處理。在荷蘭，術后出院發(fā)生深部SSI比例范圍，從結(jié)腸切除術的SSI發(fā)生率6%到膝關節(jié)置換術的SSI發(fā)生率88%。解釋這兩項手術操作發(fā)生SSI比例差異如此之大的原因，可能是由于這兩種手術操作傷口污染分類不同和出院后監(jiān)測持續(xù)時長有關（前者與后者植入物相關操作監(jiān)測時間分別為30天vs1年）。一項普外預實驗顯示，結(jié)腸術后SSI中有10.5%是在患者出院后發(fā)生的。通過提高相關報告的完整性，利用各種方法開始完善出院監(jiān)測以后，整體醫(yī)療機構(gòu)SSI發(fā)現(xiàn)率顯著增高。為改善醫(yī)院間SSI的可比性、盡量減少不同出院監(jiān)測方法所帶來的潛在偏移，全國報告致力于統(tǒng)計并公開患者住院期間所發(fā)生的非淺表切口SSI發(fā)現(xiàn)率、出院后SSI發(fā)生率以及需再入院接受二次處理的比例。3、SSI預防策略研究背景3.1現(xiàn)有指南、推薦及規(guī)定情況匯總CDC與醫(yī)療護理感染控制措施咨詢委員會（HICPAC）指南：其中最近一版預防SSI的指南是1999年由Mangram等發(fā)布的；而CDC和HICPAC如今正在致力于對該版指南進行更新修訂中，并將于2014年中期發(fā)布最新版指南。英國國家健康與臨床卓越研究所（NICE）指南：該版指南是2008年發(fā)布，用以防治SSI而制定；手術感染預防項目（SIP)：該計劃是由醫(yī)療保險和補助服務中心（CMS）創(chuàng)建于2002年。SIP經(jīng)過對既往發(fā)布的指南進行回顧審閱，專家組明確3種有關抗生素預防用藥的改善措施：1、手術切開操作前1小時內(nèi)給予靜脈抗生素預防用藥（萬古霉素和氟喹諾酮類藥物允許術前2小時內(nèi)給藥）;2、按照既往公布的指南規(guī)定給予相應抗生素藥物類型；3、術后24小時中斷預防性抗生素用藥（對于成年患者行心胸手術可延長至術后48小時中斷給藥）SIP項目主要針對7種手術操作：經(jīng)腹子宮切除術、陰式子宮切除術、髖關節(jié)置換術、膝關節(jié)置換術、心臟手術、血管手術以及結(jié)直腸手術。有研究顯示，許多按照SIP計劃推薦措施規(guī)范操作的醫(yī)院，其SSI發(fā)生率有所降低。除采取SIP中推薦的3種措施外，2003創(chuàng)建的多中心協(xié)作手術護理改進計劃（SCIP)，為預防SSI及擴展所涉及的手術類型范圍，也同樣推薦了另外3種有循證醫(yī)學證據(jù)支持的改進措施：（1）正確地清理毛發(fā)：雖然可以使用推剪等方法清理毛發(fā)，但認為不清理毛發(fā)也是可以的；使用剃須刀脫毛是不合理的，除非特殊部位如陰囊區(qū)或頭部創(chuàng)傷后對頭發(fā)進行清理。（2）心臟手術術后短期內(nèi)要控制血糖水平，控制標準掌握在術后當天、第1天、第2天早6點血糖為≤200mg/dl或更低。2014年對心臟手術血糖控制標準修訂為麻醉清醒后18—24小時內(nèi)血糖水平維持在≤180mg/dl。（3）對于麻醉時間60分鐘以上患者，圍手術期要維持常溫。醫(yī)療保健改善研究所（IHI）旨在全國范圍開展醫(yī)療質(zhì)量改進計劃，用來改善住院患者預后結(jié)局。IHI同樣提出了SCIP所推薦6個預防措施，并將其納入10萬和500萬生命倡議活動中；此外，還有聯(lián)合委員會關于全國患者安全目標07.05.01也包含了幾項具有循證醫(yī)學證據(jù)支持的SSI預防措施。CMS相關聯(lián)邦規(guī)定，依照2005年赤字削減法案，所有由醫(yī)療保險支付、急診住院前瞻性支付系統(tǒng)下的醫(yī)院，只有向CMS按規(guī)定提交質(zhì)量改善措施相關信息，每年才可獲得醫(yī)療保險的全額支付。CMS現(xiàn)在要求醫(yī)院將7項SCIP預防措施作為醫(yī)院住院治療報告（IQR）系統(tǒng)的一部分，并提交相關數(shù)據(jù)。其中3項措施致力于預防SSI（包括切開1小時內(nèi)抗生素預防用藥、抗生素用藥類型選擇、心臟圍手術期血糖控制）。此外，CMS現(xiàn)在還要求醫(yī)院對通過NHSN接受經(jīng)腹子宮切除術和結(jié)直腸手術的患者統(tǒng)計上報SSI發(fā)生率。3.2基礎要求預防感染專業(yè)人員必須是經(jīng)過SSI監(jiān)測專門訓練過的，具備前瞻性使用CDC/NHSN定義識別SSI的知識和能力，具備計算機和數(shù)學基本技能，善于在合適時機向醫(yī)療機構(gòu)反饋有關經(jīng)驗教訓。對外科醫(yī)生和手術相關醫(yī)務人員定期提供接受醫(yī)學再教育機會，教導醫(yī)務人員按照推薦方案操作，盡量減少圍手術期SSI發(fā)生風險。教育內(nèi)容可整合成簡明、有效、實用而易懂易記的推薦方案。除對醫(yī)務人員進行教育外，還要對所有患者、家屬等宣教有關SSI發(fā)生風險的知識，該方法可有效降低與患者本身有關的風險因素導致的SSI。一些先進的醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)成功采用了計算機輔助決策的方法，用來改善預防性使用抗生素合理用藥率（包括對延長用藥時間或者再次給藥）。然而，計算機輔助決策支持價格昂貴、耗時較多，且有一個研究報告稱該方法可能會增加藥物不良反應率。因此，醫(yī)療機構(gòu)必須在推廣應用前理性驗證該自動化系統(tǒng)。4、SSI預防策略推薦推薦方案劃分為兩類：（1）所有急癥護理醫(yī)院都應該采納的基本做法；(2）對局部地區(qū)和/或特定人群住院期間采用基本方法不能有效控制HAI時，應考慮采取的特殊方法。前者所包括的推薦方案應為降低HIA風險獲益顯著超過可能帶來的潛在不良后果；后者推薦方案是指干預措施可能減少HIA發(fā)生風險，但存在發(fā)生相應不良后果的風險、相關證據(jù)不足或有證據(jù)表明在特定情況、特定人群中有效。醫(yī)院最初工作重點可以優(yōu)先放在基礎預防方法上。如果HAI監(jiān)測或其他風險評估顯示，醫(yī)院應考慮采取一些其他預防措施，則將這些措施列為特殊預防方法。4.1預防SSI基本方法（1）依據(jù)以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎的標準及指南，對患者預防性使用抗生素（I級證據(jù)）：切皮前1小時內(nèi)開始用藥，以最大限度的增加組織部位藥物濃度；開始給藥時間接近1小時也是有效的，有研究對比切皮前0-30min給藥與30—60min給藥，結(jié)果顯示前者效果比較好。對于萬古霉素和氟喹諾酮類藥物可以于切皮前2小時給藥。許多專家認為，應在給止血帶充氣阻斷血流前給予抗生素，但相關數(shù)據(jù)資料還不足以支持這一推薦?；诰唧w手術操作、最常見引起SSI的病原體以及發(fā)布的指南選擇合適的抗生素，并在術后24小時內(nèi)停藥。雖然指南建議如此，但是目前還沒有證據(jù)支持停藥后再次給藥對療效有影響，而卻有證據(jù)表明繼續(xù)用藥會增加耐藥性和感染難辨梭狀芽孢桿菌的風險?；诨颊唧w重調(diào)整藥量，例如頭孢唑林給予患兒應按30mg/kg給藥，體重80kg左右成人給藥2g，而體重120kg以上成年患者給藥3g；萬古霉素按15mg/kg給藥；慶大霉素對成人和兒童分別按照5mg/kg和2.5mg/kg給藥，對病態(tài)肥胖患者計算體重給藥時應分別以理想體重+額外體重計量。對于手術時間較長以及因手術操作失血過多而需要再次補充給藥者，應在2個半衰期間隔時間再次給予預防性抗生素用藥（從術前給藥時刻開始計時）。結(jié)直腸手術可使用口服聯(lián)合腸外抗生素給藥，以減少發(fā)生SSI的風險。目前還沒有對機械性腸道準備可獲得額外減少SSI風險的研究，但卻有數(shù)據(jù)支持口服抗生素聯(lián)合腸道準備有效，而單純機械性腸道準備并不降低SSI的發(fā)生風險。（2）不要剃除手術部位的毛發(fā)，除非毛發(fā)干擾到手術操作；不要使用剃須刀剃除毛發(fā)（Ⅱ級證據(jù)）。如果剃除毛發(fā)勢在必行，請在手術室外使用推剪或脫毛劑移除毛發(fā)。（3）接受心臟手術（I級證據(jù)）和非心臟手術患者（Ⅱ級證據(jù)）術后要立刻控制血糖；術后血糖水平應維持在≤180mg/dl。舊版指南中有關維持術后1、2天早6點血糖低于200mg/dl的推薦，在2014SCIP新版指南中進行了修訂，改為心臟手術患者麻醉結(jié)束后18—24小時時間窗內(nèi)控制血糖水平≤180mg/dl。一些組織、專家和國家質(zhì)量論壇都支持這一新的修訂意見。沒有證據(jù)表明術后強化血糖控制（目標水平低于110mg/dl）可減少SSI發(fā)生風險，這樣做有可能導致更高比例的不良預后出現(xiàn)，如中風和死亡。(4）圍手術期維持體溫在常溫（≥35.5℃)(I級證據(jù)）。即使是輕度低溫也會增加SSI發(fā)生率。低體溫可能直接影響中性粒細胞功能，或通過刺激皮下血管收縮及繼發(fā)性組織缺氧間接損傷中性粒細胞功能。此外，低體溫可能會增加血液流失，導致傷口血腫或需要輸血，這兩個因素都會增加SSI的發(fā)生率。隨機對照臨床試驗結(jié)果顯示，術前和術中維持溫暖體溫利于降低SSI發(fā)生率和減少術中血液流失。（5）術中或術后立即給氧（包括機械通氣）優(yōu)化組織氧合（I級證據(jù)）。補充氧氣是聯(lián)合其他策略如維持正常體溫和適當循環(huán)血量中，改善組織氧合度最有效的措施?，F(xiàn)已公布了7個隨機臨床試驗，對全麻手術患者術中進行機械通氣及術后通過非再呼吸性面罩吸氧2—6小時，對其中5項臨床試驗進行薈萃分析顯示，圍手術期補充氧氣可降低SSI相對危險度（RR)25%。(6）若無禁忌證，術前使用含酒精消毒液進行備皮（I級證據(jù)）。酒精是一種非常高效的殺菌劑，可用來進行術前皮膚消毒，但單獨使用不能持久維持抗菌活性。將氯己定或碘附混合酒精可獲得快速、持久的疊加消毒作用。酒精對某些特殊手術操作、特定手術部位是禁忌使用的，如可能引起火災的風險操作以及黏膜、角膜或耳部的手術等。最有效的酒精消毒組合搭配目前還不清楚。最近一項臨床試驗顯示，對849名接受污染手術的患者使用氯己定-酒精或聚維酮碘進行皮膚消毒，氯己定-酒精消毒組總體SSI發(fā)生率比聚維酮碘組顯著降(9.5%vs16%[P=0.004];RR=0.59[95%CI=0.41-0.85])。相反，一項單中心研究對聚維酮碘后用酒精、氯己定-酒精、碘酒的消毒效果進行對比發(fā)現(xiàn)，分別使用上述消毒方法后接受普外手術的患者中，SSI發(fā)生率由低到高依次為碘酒組（3.9/100個手術）、聚維酮碘后用酒精組（6.4/100個手術）、氯己定-酒精（7.1/100個手術）。沒有酒精，氯己定葡萄糖酸鹽消毒效果可能優(yōu)于聚維酮碘；上述消毒劑不能互換混搭，應按照說明書確保使用步驟正確。（7）胃腸道和膽道手術中可使用創(chuàng)面防水保護膜（I級證據(jù)）。這種塑料保護套可沿創(chuàng)面牽引手術切口，從而無需額外的機械拉鉤進行牽引。最近一項薈萃研究對6項隨機臨床試驗進行分析，有1008例患者使用了塑料創(chuàng)面保護膜，結(jié)果顯示有效降低SSI的發(fā)生率達45%。（8）依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）清單確保符合最佳手術操作過程，以提高手術病人的安全性（I級證據(jù)）。9個國家多中心研究顯示，按照19項WHO手術安全清單進行操作，可降低手術并發(fā)癥、SSI和死亡的發(fā)生率。（9）對SSI實時監(jiān)測（Ⅱ級證據(jù)）。建立數(shù)據(jù)庫，對SSI發(fā)生情況進行常規(guī)回顧分析，及時發(fā)現(xiàn)SSI發(fā)生率顯著增加或爆發(fā)的地區(qū)，做出相應應急措施。（10）通過自動化數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)，加強SSI監(jiān)控效率（Ⅱ級證據(jù)）。（11）向外科科室和圍手術期工作人員及時反饋SSI發(fā)生率（Ⅱ級證據(jù)）。(12）向圍手術期工作人員及時反饋目標措施的實施情況（III級證據(jù)）。(13）向外科手術人員進行SSI預防相關知識的教育（Ⅱ級證據(jù)），包括手術風險因素、SSI不良結(jié)局、當?shù)亓餍胁W情況（如SSI發(fā)生率、耐甲氧西林的金黃色葡萄[MRSA]感染率等）、基本預防措施等。(14）對患者本人及其家屬術前進行SSI預防宣教（III級證據(jù)）。（15）參考有循證醫(yī)學證據(jù)的預防SSI實踐標準和規(guī)程實施（如CDC、圍手術期注冊護士及專業(yè)組織指南；Ⅱ級證據(jù)）。SSI致病機制和發(fā)病可能性與以下因素具有復雜的因果關聯(lián)：微生物因素（如污染程度、病原體毒力）、患者因素（如免疫狀態(tài)、并發(fā)癥情況）、手術因素（如手術類型、假體植入、組織損傷范圍等）。影響SSI發(fā)生率的風險因素可分為內(nèi)源性和外源性因素，采取一些規(guī)程措施可以避免一些可修正風險因素：如對手術部位和參加手術人員雙手進行標準消毒、手術室非手術人員雙手保持清潔、減少手術室間不必要的走動穿梭、對手術室空氣環(huán)境和器械進行徹底殺菌消毒等。4.2預防SSI特殊方法對實施基本方法后SSI發(fā)生率仍居高不下的地區(qū)或人群，可參考下列預防措施：（1）篩查金黃色葡萄球菌感染情況，對高危手術如骨科和心臟手術圍手術期使用抗葡萄球菌藥物去細菌定植化（Ⅱ級證據(jù)）。（2）對傷口進行無菌灌洗（Ⅱ級證據(jù)）。2010年一項對24個隨機對照臨床試驗進行薈萃分析顯示，稀釋的聚維酮碘灌洗創(chuàng)面可降低SSI發(fā)生風險(RR=0.64，95%CI=0.51-0.82)。(3）進行SSI風險評估（III級證據(jù)）。組織多學科團隊（如外科人員、醫(yī)院管理人員、質(zhì)檢部門和感染控制人員）對臨床實踐操作進行風險評估、制訂干預措施、回顧反饋信息。(4）對手術室環(huán)境和相關人員進行審查及檢討（III級證據(jù)）。評價手術室操作流程（預防性抗生素用藥選擇、時機和使用時長、移除毛發(fā)等）、明確感染監(jiān)控失誤、手術人員雙手消毒、患者備皮、手術技術、手術衣、手術室交通水平。（5）對麻醉后護理室、外科ICU和/或外科病房操作規(guī)程進行審查及檢討（Ⅱ級證據(jù)）。包括檢查所有直接與患者接觸的工作人員手部衛(wèi)生情況、傷口護理評估、環(huán)境清潔度等。4.3不推薦作為預防SSI常規(guī)的做法（1）不常規(guī)使用萬古霉素作為預防性抗生素用藥（Ⅱ級證據(jù)）。但在某些特殊情況下可考慮選用，如經(jīng)證實的MRSA引起的SSI爆發(fā)、目標高危人群（包括接受心胸手術患者和老年糖尿病人群）MRSA感染性SSI、假體植入高危手術等。（2）不常規(guī)推遲手術并提供腸外營養(yǎng)（I級證據(jù)）。前瞻性隨機對照臨床試驗結(jié)果顯示，術前全腸外營養(yǎng)并沒有降低SSI的發(fā)生風險，有可能增加SSI的發(fā)生風險；個案試驗顯示，術前或術后給予患者含谷氨酰胺和/或精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)，與腸外營養(yǎng)相比沒有顯著差異，并可減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。(3）不要經(jīng)常使用消毒液浸泡過的縫線縫合作為預防SSI發(fā)生的策略（Ⅱ級證據(jù)）。有一項對7個隨機對照試驗進行薈萃分析的研究顯示，實驗組與對照組相比SSI發(fā)生率或傷口裂開率都沒有顯著統(tǒng)計學差異；此外，一項小型試驗還擔憂使用這些縫線有增加傷口裂開率的風險；至于使用這種縫線對機體抗生素耐藥性的影響尚不清楚。（4）不要常規(guī)使用無菌巾作為預防SSI的策略（I級證據(jù)）。切口無菌巾是指切口部位覆蓋