外科主治醫(yī)師資格筆試專(zhuān)業(yè)知識(shí)考點(diǎn)解析 (49)：泌尿男生殖系腫瘤

外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)/專(zhuān)業(yè)知識(shí)第15頁(yè)第五十三章泌尿男生殖系腫瘤泌尿男生殖系腫瘤

【考試大綱】泌尿男生殖系腫瘤腎癌臨表、診治②+③熟練掌握腎盂、輸尿管腫瘤病理、臨表、診治②+③熟練掌握膀胱腫瘤病因、病理、臨表、診治②+③熟練掌握陰莖癌臨表、診治②+③熟練掌握前列腺癌病理、臨表、診治②+③熟練掌握考情分析

難重點(diǎn)：腎Ca、膀胱Ca、前列腺Ca

易考點(diǎn)：【腎癌】

（一）病理

①腎癌發(fā)生于腎小管上皮細(xì)胞。

②腫瘤外有假包膜，切面黃色，多囊性，可有出血、壞死和鈣化。

③透明細(xì)胞癌：腫瘤細(xì)胞質(zhì)含有膽固醇，在切片染色過(guò)程中膽固醇被溶解，細(xì)胞在鏡下呈透明狀。

④血行轉(zhuǎn)移最為重要，可轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨等。

⑤淋巴轉(zhuǎn)移最先到腎蒂淋巴結(jié)。新分型（2004年WHO進(jìn)行修改）腎透明細(xì)胞癌乳頭狀腎細(xì)胞癌腎嫌色細(xì)胞癌腎集合管癌（分為Bellini、髓樣癌）未分類(lèi)腎細(xì)胞癌；增加了多房囊性RC、梭形細(xì)胞癌、Xp11易位癌（二）臨床表現(xiàn)

1.局部腫瘤癥狀：

血尿：無(wú)痛性全程肉眼血尿是腎癌最主要的初發(fā)癥狀，呈間歇性，有時(shí)伴有血塊。因腫瘤侵及腎盂、腎盞所致，并非是腎癌的早期表現(xiàn)。血尿程度與瘤體大小無(wú)關(guān)。

腰痛：疼痛常為腰部鈍痛或隱痛，血塊通過(guò)輸尿管時(shí)，可有腎絞痛。

腫塊：腫塊腫瘤較大時(shí)，腹部或腰部可觸及腫塊。

2.腎癌的副瘤綜合征：

30%的腎癌病人有因腫瘤引起的非特異性的全身癥狀，如腫瘤代謝產(chǎn)物引起的發(fā)熱、乏力、消瘦、體重下降、惡液質(zhì)、肝功異常、血沉快等。

腎癌可引起自身免疫性疾病，如神經(jīng)肌肉病變、淀粉樣變等；腫瘤分泌特征性的內(nèi)分泌激素如促紅細(xì)胞生成素、甲狀旁腺素。

3.推薦必需包括的影像學(xué)檢查項(xiàng)目：

腹部B超或彩色多普勒超聲，胸部X線片（正、側(cè)位）；

腹部CT平掃和增強(qiáng)掃描（碘過(guò)敏試驗(yàn)陰性、無(wú)相關(guān)禁忌證者）。

腹部CT平掃和增強(qiáng)掃描和胸部X線片是術(shù)前臨床分期的主要依據(jù)。

（三）治療原則

施行根治性腎切除為治療的最佳選擇。

手術(shù)中應(yīng)充分顯露，先結(jié)扎腎蒂，以避免手術(shù)中將癌細(xì)胞擠入血液循環(huán)。

（1）局限性腎癌：

首選外科治療，包括根治性腎切除術(shù)和保留腎單位手術(shù)。

（2）局部浸潤(rùn)性腎癌：

首選治療方法為根治性腎切除術(shù)。

（3）轉(zhuǎn)移性腎癌：以?xún)?nèi)科治療為主的綜合治療。

①根治性腎切除手術(shù)：是目前唯一得到公認(rèn)可能治愈腎癌的方法。

根治性腎切除范圍包括：腎周筋膜、腎周脂肪、患腎、同側(cè)腎上腺、腎門(mén)淋巴結(jié)及輸尿管上1/2段。

②保留腎單位手術(shù)：

NSS腎實(shí)質(zhì)切除范圍應(yīng)距腫瘤邊緣0.5～1.0cm，不推薦選擇腫瘤剜除術(shù)治療散發(fā)性腎癌。

NSS適應(yīng)證：腎癌發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎，根治性腎切除術(shù)將會(huì)導(dǎo)致腎功能不全或尿毒癥的患者，如先天性孤立腎、對(duì)側(cè)腎功能不全或無(wú)功能者、以及雙側(cè)腎癌等?！灸I盂腫瘤】

（一）病理

1.多來(lái)源于移行上皮細(xì)胞，以乳頭狀瘤為常見(jiàn)

2.移行上皮腫瘤可在這些不同的部位先后或同時(shí)出現(xiàn)，腫瘤可單發(fā)，亦可多發(fā)。部分患者在同側(cè)輸尿管或膀胱內(nèi)同時(shí)出現(xiàn)同樣形態(tài)的乳頭狀瘤，這可能是腎盂腫瘤脫落細(xì)胞的種植

（二）臨床表現(xiàn)

早期：多表現(xiàn)為無(wú)痛性血尿，但無(wú)腫塊；

晚期：腫瘤增大，造成梗阻時(shí)可出現(xiàn)腫塊；

有血塊阻塞輸尿管時(shí)可有絞痛；

尿液細(xì)胞學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，

膀胱鏡檢查可見(jiàn)患側(cè)輸尿管口噴血。

尿路造影：可見(jiàn)腎盂內(nèi)充盈缺損是此病的主要診斷依據(jù)。

超聲及CT檢查對(duì)診斷腎盂癌具有比較重要的診斷價(jià)值。（三）診斷

尿路造影：可見(jiàn)腎盂內(nèi)充盈缺損是此病的主要診斷依據(jù)。

超聲及CT檢查對(duì)診斷腎盂癌具有比較重要的診斷價(jià)值。

（四）治療

手術(shù)切除患腎及全長(zhǎng)輸尿管，包括輸尿管口的部分膀胱壁，以防殘留的輸尿管內(nèi)再發(fā)生腫瘤。

【膀胱腫瘤】

一、膀胱腫瘤發(fā)病情況

在我國(guó)膀胱癌是泌尿男生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)腫瘤；

發(fā)病率和死亡率均有上升趨勢(shì)；

隨年齡的增加，膀胱癌發(fā)病率增加；

約80%新診斷的膀胱癌患者年齡在60歲以上。

二、病因

①苯胺類(lèi)化學(xué)物質(zhì)是膀胱致癌物質(zhì)，是制造染料的中間產(chǎn)物或橡膠塑料工業(yè)的防老化剤，長(zhǎng)期接觸易發(fā)生膀胱癌

②尿中色氨酸代謝產(chǎn)物增高的人易發(fā)生膀胱腫瘤

③吸煙與膀胱腫瘤的發(fā)生可能有一定關(guān)系

三、病理類(lèi)型

移行上皮癌：是最常見(jiàn)的膀胱惡性腫瘤；

預(yù)后與腫瘤的組織類(lèi)型、分化程度、生長(zhǎng)方式和浸潤(rùn)深度有關(guān)，其中以浸潤(rùn)深度最為重要。

在臨床上常根據(jù)腫瘤的浸潤(rùn)深度分為4期。

第1期：腫瘤僅限于膀胱黏膜。

第2期：腫瘤已侵犯黏膜下層或淺肌層。

第3期：腫瘤侵犯深肌層，或膀胱周?chē)M織。

第4期：腫瘤已侵及盆壁或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

四、臨床表現(xiàn)

1.血尿

是膀胱腫瘤最主要的癥狀，為間歇、無(wú)痛、全程性肉眼血尿，常反復(fù)發(fā)作。

2.膀胱刺激癥狀：腫瘤發(fā)生潰破或合并感染所致，晚期腫瘤浸潤(rùn)至膀胱壁：使膀胱容量減小也可出現(xiàn)膀胱刺激癥狀。

3.排尿困難

因血塊阻塞尿道或腫瘤位于膀胱頸部，排尿時(shí)阻塞膀胱出口而引起排尿困難。

4.腫瘤浸潤(rùn)輸尿管口時(shí)引起梗阻，可致腎積水，如雙側(cè)輸尿管口均被阻塞，可導(dǎo)致尿毒癥。

5.其他癥狀：腫瘤壞死組織脫落，可隨尿液排出。晚期可有貧血、惡病質(zhì)和轉(zhuǎn)移癥狀。（四）診斷

1.血尿是診斷膀胱腫瘤的重要線索。

2.膀胱鏡檢查是診斷膀胱腫瘤的可靠方法。

3.尿路造影排泄性尿路造影可顯示腎盂內(nèi)有無(wú)腫瘤。

4.尿液脫落細(xì)胞檢查一般浸潤(rùn)性膀胱癌陽(yáng)性率較高。

5.超聲或CT檢查對(duì)膀胱腫瘤的診斷和分期有重要價(jià)值。

6.雙合診檢查較大腫瘤可偶然摸到，對(duì)小的腫瘤意義不大。

（五）綜合治療原則

非浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案應(yīng)首選經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)，術(shù)后用膀胱內(nèi)灌注治療預(yù)防復(fù)發(fā)

浸潤(rùn)性膀胱癌首選手術(shù)治療或加術(shù)前放療，根據(jù)膀胱外脂肪是否受侵及脈管內(nèi)是否有瘤栓決定手術(shù)后輔以全身化療

轉(zhuǎn)移性膀胱癌以化療為主，可用姑息性放療緩解癥狀【外科治療】

1.經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)：

主要適應(yīng)于分化較好（G1、G2）的非浸潤(rùn)性膀胱癌，而對(duì)分化差（G3、G4）的移行細(xì)胞癌、鱗癌、腺癌或浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的膀胱腫瘤，因局部治療不易徹底，不宜選用此方法。

2.膀胱部分切除術(shù)

對(duì)位于膀胱三角區(qū)以外、局限于膀胱壁、浸潤(rùn)深度不超過(guò)深肌層的膀胱腫瘤，可施行膀胱部分切除術(shù)。其切除范圍應(yīng)包括腫瘤周?chē)?cm以上的正常膀胱組織。如一側(cè)輸尿管口已被腫瘤侵犯，則部分切除后，再行輸尿管膀胱吻合術(shù)。

3.全膀胱切除+尿流改道手術(shù)

不適于部分切除手術(shù)的浸潤(rùn)性膀胱癌，如位于膀胱頸部、三角區(qū)的浸潤(rùn)性癌，巨大浸潤(rùn)性癌或多發(fā)性的非浸潤(rùn)性膀胱癌膀胱部分切除術(shù)后引起膀胱功能?chē)?yán)重受損；非浸潤(rùn)性膀胱癌TUR-Bt加藥物膀胱內(nèi)灌注治療后多次復(fù)發(fā)的多發(fā)性腫瘤；高級(jí)別腫瘤伴發(fā)原位癌；膀胱鱗癌、腺癌。

1.以Bricker為代表而創(chuàng)建的回腸膀胱術(shù)

2.經(jīng)腹壁造瘺的可控膀胱

3.代膀胱手術(shù)【全身化療】

全身化療可應(yīng)用于膀胱癌術(shù)前新輔助化療、術(shù)后輔助化療和晚期轉(zhuǎn)移性膀胱癌的姑息性化療中。越來(lái)越多資料表明對(duì)浸潤(rùn)性膀胱癌（T2、T3）行新輔助化療可減少死亡風(fēng)險(xiǎn)，提高總生存。晚期轉(zhuǎn)移性膀胱癌的治療以化療為主。

吉西他濱+順鉑（GP）方案是大多數(shù)病人首選的一線化療方案?！娟幥o癌】

（一）病因

①絕大多數(shù)發(fā)生于包莖或包皮過(guò)長(zhǎng)的患者。

②包皮垢長(zhǎng)期積聚在包皮內(nèi)，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)久刺激可致癌。

③早期行包皮環(huán)切可以預(yù)防陰莖癌的發(fā)生。（二）臨床表現(xiàn)

最初在包皮遮蓋的陰莖頭部出現(xiàn)硬結(jié)或紅斑，以后有血性分泌物自包皮口流出，腫瘤可突出包皮口或穿破包皮呈菜花狀，表面壞死，滲出物具有惡臭味。

腫瘤轉(zhuǎn)移首先至腹股溝淋巴結(jié)，質(zhì)硬而無(wú)壓痛。

（三）治療

以手術(shù)治療為主，亦可行放射和化學(xué)治療。

1.手術(shù)治療

1）包皮環(huán)切術(shù)：

僅用于腫瘤小局限在包皮者。

2）陰莖部分切除術(shù)：

適用于癌腫局限在龜頭，手術(shù)應(yīng)至少在距離癌腫2cm的平面切斷陰莖。

3）陰莖全切除術(shù)：

陰莖癌腫較大，估計(jì)部分切除后，殘留陰莖不能站立排尿和性交時(shí)，應(yīng)行陰莖全切除術(shù)，尿道移植至?xí)幉俊?）陰莖癌根治術(shù)：

陰莖癌有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，應(yīng)在原發(fā)灶切除術(shù)（陰莖部分切除或陰莖全切術(shù)）后2～6周控制感染后行兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)或兩側(cè)髂腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)。

2.放射治療

陰莖癌早期或患者為青年人，可行放射治療，但要注意勿引起尿道瘺或尿道狹窄等。

3.化學(xué)治療

常用博來(lái)霉素（Bleomycin），可與手術(shù)或放射治療合并應(yīng)用。多用于已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移的晚期患者?！厩傲邢侔?/p>

一、發(fā)病情況

1.地區(qū)差異大，發(fā)病率最高在北美、西歐；

2.發(fā)病率與年齡密切相關(guān)，危險(xiǎn)性隨年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)；

3.種族差異，美國(guó)的黑人的發(fā)病率明顯高于白人；

4.在全世界范圍內(nèi)其發(fā)病率有逐年增加趨勢(shì)；

2.病理類(lèi)型

前列腺腺癌是最常見(jiàn)的病理類(lèi)型；

主要發(fā)生在外周帶；

易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。3.臨床表現(xiàn)

早期常無(wú)癥狀，隨著腫瘤的發(fā)展，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。前列腺癌引起的癥狀可概括為兩大類(lèi)，即壓迫癥狀和腫瘤轉(zhuǎn)移引起的癥狀。

（一）壓迫癥狀：逐漸增大的前列腺腺體可壓迫尿道、直腸和射精管等引起相應(yīng)癥狀。

（二）轉(zhuǎn)移癥狀：前列腺癌進(jìn)一步發(fā)展可侵及膀胱、精囊、血管神經(jīng)束，引起血尿、血精、陽(yáng)痿，因前列腺癌常發(fā)生在周?chē)鷰?，故血尿癥狀出現(xiàn)晚且不常見(jiàn)

4.臨床診斷

（1）直腸指診：直腸指診是診斷前列腺癌最簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、有效的方法。

（2）腫瘤標(biāo)記物：PSA。直腸指診聯(lián)合血清PSA檢查是目前公認(rèn)的早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌的最佳初篩方法。（3）TRUS：在TRUS引導(dǎo)下在前列腺及周?chē)M織結(jié)構(gòu)尋找可疑病灶，并能初步判斷腫瘤的大小。

（4）CT和MRI：

對(duì)于早期前列腺癌的診斷敏感性CT較MRI差，二者對(duì)于腫瘤鄰近組織和器官的侵犯及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷敏感性相似。因前列腺穿刺出血影響影像學(xué)臨床分期，前列腺穿刺活檢應(yīng)在MRI檢查之后。

（5）前列腺穿刺活檢：

前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢是診斷前列腺癌最可靠的檢查。

前列腺穿刺指征：

直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，任何PSA值

B超發(fā)現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)或/和MRI發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)，任何PSA

PSA>10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD值

PSA4～10ng/ml，f/tPSA或PSAD值異常

注：PSA4～10ng/ml

如f/tPSA、PSAD、影像學(xué)正常，應(yīng)嚴(yán)密隨訪

（6）全身骨顯像

骨骼是前列腺癌最好發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位，全身骨顯像是前列腺癌的常規(guī)分期檢查方法，骨轉(zhuǎn)移尤以骨盆常見(jiàn)。5.外科治療原則

根治性前列腺切除術(shù)的適應(yīng)證

1.患者一般情況好，預(yù)期壽命在10年以上。

2.前列腺穿刺活檢陽(yáng)性或TUR-P及前列腺摘除術(shù)后病理為前列腺癌，推斷臨床分期為T(mén)1b、T2a、T2b期及年齡<60歲的或低分化的T1a期前列腺癌。

3.臨床無(wú)骨及臟器轉(zhuǎn)移，盆腔淋巴結(jié)陰性，有條件的醫(yī)院可在麻醉后先經(jīng)腹腔鏡行盆腔淋巴結(jié)活檢，病理證實(shí)淋巴結(jié)陰性者行根治性前列腺切除術(shù)。

6.內(nèi)分泌治療原則

1）內(nèi)分泌治療適應(yīng)證

（1）轉(zhuǎn)移前列腺癌，包括N1和M1期。

（2）局限早期前列腺癌或局部進(jìn)展前列腺癌，無(wú)法行根治性前列腺切除術(shù)或放射治療。

（3）根治性前列腺切除術(shù)或根治性放療前的新輔助內(nèi)分泌治療。

（4）配合放射治療的輔助內(nèi)分泌治療。

（5）根治性手術(shù)或放療后局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

（6）雄激素非依賴(lài)期的雄激素持續(xù)抑制

7.化療治療原則--了解內(nèi)容（了解）

對(duì)激素不敏感性前列腺癌應(yīng)考慮全身化療。

激素不敏感性前列腺癌：

是指經(jīng)手術(shù)或藥物治療后，血清睪酮處于去勢(shì)水平以下，患者PSA持續(xù)升高、出現(xiàn)新轉(zhuǎn)移灶或原發(fā)病灶增大。無(wú)浸潤(rùn)膀胱原位癌的病變

A.限于固有層

B.限于膀胱黏膜層

C.達(dá)膀胱淺肌層

D.達(dá)膀胱深肌層

E.侵犯膀胱壁外

『正確答案』B最常出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的疾病是

A.胃癌

B.前列腺癌

C.食管癌

D.宮頸癌

E.胃腸道間質(zhì)瘤

『正確答案』B前列腺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移時(shí)最常見(jiàn)的類(lèi)型是

A.溶骨型

B.成骨型

C.混合型

D.病理性骨折

E.骨髓纖維化

『正確答案』B在我國(guó)，泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的腫瘤是

A.腎癌

B.膀胱癌

C.前列腺癌

D.睪丸癌

E.腎盂癌

『正確答案』B最常見(jiàn)的膀胱惡性腫瘤的病理類(lèi)型是

A.尿路上皮癌

B.腺癌

C.黏液腺癌

D.鱗癌

E.透明細(xì)胞癌

『正確答案』A膀胱癌最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀是

A.尿路刺激癥狀

B.排尿困難

C.下腹腫塊

D.無(wú)痛性血尿

E.尿路感染

『正確答案』D決定膀胱癌預(yù)后的是

A.腫瘤大小

B.腫瘤部位

C.腫瘤單發(fā)多發(fā)

D.治療方法

E.癌細(xì)胞分化程度和浸潤(rùn)深度

『正確答案』EA.經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)B.膀胱部分切除術(shù)

C.全膀胱切除術(shù)D.根治性膀胱切除術(shù)

E.膀胱切開(kāi)腫瘤切除術(shù)

Ta的表淺膀胱腫瘤應(yīng)選擇的術(shù)式是

『正確答案』A1侵犯膀胱頸、三角區(qū)的腫瘤應(yīng)選擇的術(shù)式是

『正確答案』C膀胱側(cè)壁、頂部、底部單個(gè)局限的浸潤(rùn)性腫瘤應(yīng)選擇的術(shù)式是

『正確答案』B腎癌出現(xiàn)血尿時(shí)，說(shuō)明腫瘤已發(fā)展到

A.侵及腎盂腎盞

B.穿破腎包膜

C.血行轉(zhuǎn)移

D.淋巴轉(zhuǎn)移

E.已有癌細(xì)胞種植于膀胱

『正確答案』A