泌尿系統(tǒng)疾病病人常見(jiàn)癥狀體征的護(hù)理

泌尿系統(tǒng)疾病病人常見(jiàn)癥狀體征的護(hù)理【常見(jiàn)癥狀體征】(

一)腎源性水腫水腫(edema)是腎小球疾病最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。由腎小球疾病引起的水腫可分為兩大類(lèi)：①腎病性水腫。主要是長(zhǎng)期大量蛋白尿造成血漿蛋白低于正常值，從而導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低，體液從血管內(nèi)進(jìn)入

組織間隙而產(chǎn)生水腫。此外，部分病人因有效血容量減少，激活腎素-血管緊張素-醛固酮活性系統(tǒng)，使抗

利尿激素分泌增加，從而進(jìn)一步加重水鈉潴留、水腫。腎病性水腫多從下肢部位開(kāi)始，多呈全身性、體位

性和凹陷性等特點(diǎn)。②腎炎性水腫。主要是腎小球?yàn)V過(guò)率下降，而腎小管的重吸收功能相對(duì)正常，導(dǎo)致“球-管失衡”和“腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)”(腎小球?yàn)V過(guò)率/腎血流量)下降，引起水、鈉潴留所致。同時(shí)，毛

細(xì)血管通透性增高可使水腫進(jìn)一步加重。由于水鈉潴留，血容量增加，血壓?？缮?。腎炎性水腫多以眼

瞼、顏面部開(kāi)始，重者波及全身，指壓凹陷不明顯?！境Ｒ?jiàn)癥狀體征】(二)尿路刺激征尿路刺激征(urinary

irritation

symptoms)是指膀胱頸和膀胱三角區(qū)受炎癥或機(jī)械刺激而引起的尿頻、

尿急、尿痛、排尿不盡及下腹墜痛。正常情況下，白天排尿3～5次，夜間0～1次，每次尿量為200~400ml。

若排尿次數(shù)增多，而每次尿量減少，24小時(shí)尿量正常，稱(chēng)為尿頻；不能自控排尿或排尿有急迫感或排尿之后又有尿意急需排尿稱(chēng)為尿急；排尿時(shí)膀胱區(qū)和尿道有疼痛或灼熱感稱(chēng)為尿痛。【常見(jiàn)癥狀體征】(三)腎性高血壓腎臟疾病常伴有高血壓，腎性高血壓是繼發(fā)性高血壓的常見(jiàn)原因之一。按病因可分為腎血管性高血壓和腎

實(shí)質(zhì)性高血壓。腎血管性高血壓主要由腎動(dòng)脈狹窄或堵塞引起，高血壓程度較重，易進(jìn)展為急進(jìn)性高血壓。

腎實(shí)質(zhì)性高血壓是腎性高血壓的常見(jiàn)原因，主要由急性或慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、慢性腎衰竭等腎實(shí)質(zhì)性疾病引起。腎性高血壓按發(fā)生機(jī)制又可分為容量依賴(lài)型和腎素依賴(lài)型兩類(lèi)。前者與水鈉潴留致血容量擴(kuò)張有關(guān)，通過(guò)排鈉利尿劑或限制水鈉攝入可明顯降低血壓；后者是由腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活引起，應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和鈣通道阻滯劑降壓。腎

實(shí)質(zhì)性高血壓80%以上為容量依賴(lài)型，僅10%左右為腎素依賴(lài)型?！境Ｒ?jiàn)癥狀體征】(四)尿異常1.尿量異常正常人每日尿量平均為1500ml,尿量的多少取決于腎小球?yàn)V過(guò)率、腎小管重吸收量及兩者的比例。尿量異常包括多尿、少尿、無(wú)尿和夜尿增多。(

1

)

多

尿(hyper

diuresis):尿量超過(guò)2500ml/d

稱(chēng)為多尿。多尿分為腎性和非腎性?xún)深?lèi)。腎性多尿見(jiàn)于多種原因引起的腎小管功能不

全，如慢性腎盂腎炎、腎動(dòng)脈硬化、腎髓質(zhì)退行性變等，使腎小管破壞，降低了腎小管對(duì)水的重吸收功能。非腎性多尿見(jiàn)于尿崩癥、糖尿病、腎上腺皮質(zhì)功能減退等，它們引起多尿的原因主要是因?yàn)槟I小管內(nèi)溶質(zhì)

過(guò)多，或腎小管重吸收功能受到抑制。(2)少尿和無(wú)尿：尿量少于400ml/d

稱(chēng)為少尿(oliguresis);尿量少于100ml/d

稱(chēng)無(wú)尿(anuresis)

。少尿或無(wú)尿的原因是腎小球?yàn)V過(guò)率降低，可由腎前性(血容量不足或腎小管痙攣等)、腎實(shí)質(zhì)性(如急性腎損傷、慢性腎衰

竭等)和腎后性(尿路梗阻等)三類(lèi)因素引起。(3)夜尿增多(nocturia):夜間尿量超過(guò)白天尿量或夜間尿量持續(xù)超過(guò)750ml,

稱(chēng)為夜尿增多。持續(xù)的夜尿增多，且尿比重低而固定，提示腎小管濃縮功能減退。2.蛋白尿每天尿蛋白含量持續(xù)超過(guò)150mg,

蛋白質(zhì)定性試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)，稱(chēng)為蛋白尿(albuminuria)。若每日持

續(xù)超過(guò)3.5g/1.73m2

(體表面積)或者50mg/kg,稱(chēng)大量蛋白尿，尿蛋白定性實(shí)驗(yàn)表現(xiàn)為(+++)~(++++)。蛋白尿按發(fā)生機(jī)制可分為以下6類(lèi)：(1)生理性蛋白尿：無(wú)器質(zhì)性病變，常見(jiàn)于以下兩種情況。①功能性蛋白尿：常由劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、緊張等應(yīng)激狀態(tài)所致的一

過(guò)性蛋白尿，多見(jiàn)于青少年，定性實(shí)驗(yàn)?zāi)虻鞍锥嗖怀^(guò)(+);②體位性蛋白尿：常見(jiàn)于青春發(fā)育期青少年，直立體位和脊柱前突姿勢(shì)時(shí)出現(xiàn)蛋白尿，臥位時(shí)消失，

一般蛋白質(zhì)排泄量<1g/d。(2)腎小球性蛋白尿：腎小球?yàn)V過(guò)膜受損，通透性增高，血漿中大量蛋白濾出，使原尿中的蛋白含量超出了腎小管的重吸收能力

所致。如病變較輕，尿中出現(xiàn)以白蛋白為主的中小分子量蛋白質(zhì)，稱(chēng)為選擇性蛋白尿；當(dāng)病變加重，除排

泄中小分子量蛋白質(zhì)外，還排泄大分子量蛋白質(zhì)，如IgG

等，稱(chēng)為非選擇性蛋白尿?！境Ｒ?jiàn)癥狀體征】【常見(jiàn)癥狀體征】(3)腎小管性蛋白尿：當(dāng)腎小管結(jié)構(gòu)和功能受損時(shí)，腎小管對(duì)正常濾過(guò)的小分子量蛋白質(zhì)重吸收功能下降時(shí)，導(dǎo)致蛋白質(zhì)隨尿排

出。(4)溢出性蛋白尿：血中小分子量蛋白質(zhì)，如多發(fā)性骨髓瘤輕鏈蛋白、血紅蛋白、肌紅蛋白等異常增多，從腎小球?yàn)V出，超過(guò)了腎小球重吸收閾值所致的蛋白尿。(5)混合性蛋白尿：當(dāng)病變累及腎單位時(shí)產(chǎn)生的蛋白尿，具有腎小球性蛋白尿與腎小管性蛋白尿的特點(diǎn)，多見(jiàn)于各種腎小球疾

病的后期。(

6)組織性蛋白尿：多為損傷、壞死的腎組織細(xì)胞釋放出各種相對(duì)分子量較小的酶及蛋白質(zhì)形成，常與腎小球性及腎小管性蛋白尿同時(shí)發(fā)生?！境Ｒ?jiàn)癥狀體征】3.血尿新鮮尿沉渣每高倍視野紅細(xì)胞>3個(gè)，或1小時(shí)尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)10萬(wàn)，可診斷為鏡下血尿(hematuria)。尿外觀呈血樣或洗肉水樣，稱(chēng)為肉眼血尿(gross

hematuria)。血尿可由各種泌尿系統(tǒng)疾病引起，如腎

小球腎炎、泌尿系結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、血管病變、先天畸形等，腎對(duì)藥物的過(guò)敏或毒性反應(yīng)等；也可由全

身性疾病引起，如過(guò)敏性紫癜、風(fēng)濕病、心血管疾病等；此外，還有腎下垂、劇烈運(yùn)動(dòng)后發(fā)生的功能性血

尿。臨床上常將血尿按病因分為腎小球源性血尿和非腎小球源性血尿。腎小球源性血尿中紅細(xì)胞大小形態(tài)

不一，出現(xiàn)變形紅細(xì)胞，常伴有紅細(xì)胞管型、蛋白尿等，主要原因是腎小球基膜斷裂，紅細(xì)胞通過(guò)該裂縫

時(shí)受血管內(nèi)壓力作用擠出時(shí)受損，受損的紅細(xì)胞其后通過(guò)腎小管各段時(shí)又受不同滲透壓和pH

作用，而出

現(xiàn)變形、容積變小，甚至破裂。非腎小球源性血尿系來(lái)自腎小球以外的病變，如尿路感染、結(jié)石、腫瘤、

畸形等，紅細(xì)胞大小形態(tài)均一?！境Ｒ?jiàn)癥狀體征】4.白細(xì)胞尿、膿尿和菌尿新鮮離心尿液每高倍視野白細(xì)胞超過(guò)5個(gè)，或1小時(shí)新鮮尿液白細(xì)胞數(shù)超過(guò)40萬(wàn)，稱(chēng)為白細(xì)胞尿或膿尿。尿中白細(xì)胞明顯增多常見(jiàn)于泌尿系統(tǒng)感染。菌尿是指中段尿標(biāo)本涂片鏡檢，每個(gè)高倍視野均可見(jiàn)細(xì)菌，或

培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)超過(guò)105個(gè)/ml,見(jiàn)于泌尿系統(tǒng)感染。5.管型尿尿中管型是由蛋白質(zhì)、細(xì)胞或其碎片在腎小管內(nèi)形成，可分為細(xì)胞管型、顆粒管型、透明管型、蠟樣管型

等。正常人尿中偶見(jiàn)透明及顆粒管型，若12小時(shí)尿沉渣計(jì)數(shù)管型超過(guò)5000個(gè)，或鏡檢出現(xiàn)其他類(lèi)型管型

時(shí)，稱(chēng)為管型尿。白細(xì)胞管型是診斷腎盂腎炎或間質(zhì)性腎炎的重要依據(jù)，上皮細(xì)胞管型可見(jiàn)于急性腎小管

壞死，紅細(xì)胞管型提示急性腎小球腎炎，蠟樣管型見(jiàn)于慢性腎衰竭?！境Ｒ?jiàn)癥狀體征】(五)腎區(qū)痛腎包膜、腎盂、輸尿管有來(lái)自第10胸椎至第1腰椎的感覺(jué)神經(jīng)分布，當(dāng)腎盂、輸尿管內(nèi)張力增高或包膜受牽拉時(shí)，可發(fā)生腎區(qū)痛，表現(xiàn)為腎區(qū)脹痛或隱痛、腎區(qū)壓痛和叩擊痛陽(yáng)性。腎區(qū)痛多見(jiàn)于腎臟或附近組織

的炎癥，或腎腫瘤、積液等。腎絞痛是一種特殊的腎區(qū)痛，主要是由輸尿管內(nèi)的結(jié)石、血塊等移行所致，

疼痛常突然發(fā)作，可向下腹外陰及大腿內(nèi)側(cè)部位放射?！咀o(hù)理】(一)護(hù)理評(píng)估1.病史評(píng)估詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病人起病時(shí)間，有無(wú)明顯的原因或誘因，如反復(fù)扁桃體炎等上呼吸道感染，皮膚膿皰瘡等化膿性

感染。應(yīng)了解病人家族中有無(wú)同類(lèi)疾病。評(píng)估病人的主要癥狀，其性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時(shí)間和癥狀加

重或減輕的原因等。疾病每次發(fā)作的情況及發(fā)展經(jīng)過(guò)，注意評(píng)估病人有無(wú)出現(xiàn)慢性腎衰竭的早期表現(xiàn)，如

食欲低下、畏食、惡心、嘔吐等。評(píng)估病人生活習(xí)慣、不良嗜好等。病人有無(wú)體重、飲食方式及食欲、排

便習(xí)慣、睡眠等改變。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病人曾做過(guò)哪些檢查、既往治療經(jīng)過(guò)及療效、醫(yī)囑依從性。病人所用藥物的種類(lèi)、劑量、用法、

療程。有無(wú)明確的藥物過(guò)敏史。特別注意病人有無(wú)長(zhǎng)期使用對(duì)腎有損害的藥物，如解熱鎮(zhèn)痛藥、兩性霉素

B、氨基糖苷類(lèi)抗生素、磺胺類(lèi)等。尤其對(duì)激素治療的疾病如腎病綜合征、急進(jìn)性腎炎，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)激素或

免疫制劑的種類(lèi)、劑量、療程、途徑及療效，有無(wú)不良反應(yīng)等。評(píng)估病人患病后對(duì)日常生活、學(xué)習(xí)或工作有無(wú)影響；病人對(duì)疾病知識(shí)的了解程度；病人心理狀態(tài)，有無(wú)緊

張、焦慮、抑郁、絕望等情緒，其程度如何；評(píng)估病人家庭經(jīng)濟(jì)情況，家屬對(duì)病人的關(guān)注程度及社會(huì)保障

情況?！咀o(hù)理】2.身體評(píng)估(1)一般狀態(tài)：病人的精神、意識(shí)、營(yíng)養(yǎng)狀況，有無(wú)貧血面容，皮膚顏色光澤度，有無(wú)出現(xiàn)尿素結(jié)晶、色素沉著、粗糙等改變，體重有無(wú)改變，尿量有無(wú)異常等。測(cè)量生命體征，注意有無(wú)血壓增高，發(fā)熱等。(

2

)

其

他

：病人是否有水腫，水腫的分布特點(diǎn)；有無(wú)腎區(qū)壓痛、叩擊痛、輸尿管行程壓痛等；是否伴有其他系統(tǒng)癥狀?！咀o(hù)理】3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查的評(píng)估(1)尿液檢查：包括尿液一般性狀(尿量、顏色、透明度、氣味、酸堿度、比重等)、尿中常見(jiàn)化學(xué)成分(蛋白質(zhì)、葡萄

糖等)、尿沉渣的鏡下檢查和定量計(jì)數(shù)(細(xì)胞、管型、結(jié)晶體)、尿液的細(xì)菌學(xué)檢查等。(2)腎功能實(shí)驗(yàn)：①腎小球?yàn)V過(guò)功能；②腎小管功能測(cè)定；③其他腎功能試驗(yàn)包括腎血流量測(cè)定、腎小管葡萄糖最大重吸收量試驗(yàn)、腎小管性酸中毒診斷試驗(yàn)、酸堿失衡試驗(yàn)等。(3)腎病免疫學(xué)檢查：血漿及尿纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)

測(cè)定，尿FDP

增加說(shuō)明腎內(nèi)有凝血、纖維素沉積及溶纖等改變，有助于疾病分型。免疫學(xué)檢查如血清補(bǔ)體測(cè)定，對(duì)腎小球疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床診斷及治療有一定意義。(4)經(jīng)皮穿刺腎活組織檢查：腎穿刺活檢組織檢查可以確定腎臟疾病的病理類(lèi)型、疾病的診斷、治療及預(yù)后的判斷。(5)腎臟影像學(xué)檢查：包括泌尿系統(tǒng)平片、靜脈腎盂造影及逆行腎盂造影、腎動(dòng)脈造影、膀胱鏡檢查、B超

、CT、

磁共振成像等?？闪私饷谀蛳到y(tǒng)器官的形態(tài)、位置、功能及有無(wú)包塊，以協(xié)助診斷?！咀o(hù)理】(二)常用護(hù)理診斷/問(wèn)題1.體液過(guò)多與水、鈉潴留有關(guān)。2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與皮膚水腫、抵抗力降低有關(guān)。3.排尿異常：尿頻、尿急、尿痛

與尿路感染有關(guān)。4.活動(dòng)無(wú)耐力與疾病處于急性發(fā)作期、水腫、高血壓等有關(guān)?！咀o(hù)理】(三)護(hù)理目標(biāo)1.病人的水腫減輕或完全消退。

2.無(wú)皮膚破潰或感染的發(fā)生。

3.病人可適當(dāng)活動(dòng)?！咀o(hù)理】(

四

)

護(hù)理措施1.一般護(hù)理有明顯水腫、高血壓或少尿的病人，應(yīng)嚴(yán)格限制水鈉的攝入。如水腫主要因低蛋白血癥引起，在無(wú)氮質(zhì)潴

留時(shí)，可給予正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白飲食[1.0g/(kg:d)];對(duì)于有氮質(zhì)血癥的水腫病人，應(yīng)限制食物中蛋

白質(zhì)的攝入。對(duì)于慢性腎衰竭的病人，可根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)來(lái)調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)的攝入量，給予足夠高

熱量、高維生素飲食。皮膚清潔干燥，經(jīng)常變換體位，預(yù)防皮膚破潰。病人注意休息，心情放松，指導(dǎo)病

人在病情允許的情況下，可以從事一些感興趣的活動(dòng)，如聽(tīng)音樂(lè)、欣賞小說(shuō)、看電視等以分散注意力，減

輕病人的焦慮?！咀o(hù)理】2.病情觀察觀察病人生命體征、意識(shí)狀態(tài)；監(jiān)測(cè)病人體重，尤其血壓變化，記錄24小時(shí)出入量，監(jiān)測(cè)尿量變化，同時(shí)

密切監(jiān)測(cè)尿常規(guī)、腎小球?yàn)V過(guò)率、血尿素氮、血肌酐、血漿蛋白、血清電解質(zhì)等變化；觀察皮膚有無(wú)紅腫、

破潰、化膿等情況；病人有無(wú)腎區(qū)疼痛?！咀o(hù)理】3.用藥護(hù)理遵醫(yī)囑使用抗生素、利尿劑、腎上腺糖皮質(zhì)激素或其他免疫制劑等藥物，觀察藥物療效及可能出現(xiàn)的副作

用。①長(zhǎng)期使用利尿劑可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂如低鉀、低氯血癥。呋塞米等強(qiáng)效利尿劑有耳毒性，應(yīng)避免與鏈

霉素等氨基糖苷類(lèi)抗生素同時(shí)應(yīng)用。②使用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物病人可出現(xiàn)水鈉潴留、血壓升高、動(dòng)脈硬化、

血糖水平升高、精神興奮性增高、消化道出血、骨質(zhì)疏松、繼發(fā)感染、傷口不易愈合，以及類(lèi)腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥的表現(xiàn)，如滿(mǎn)月臉、水牛背、多毛、向心性肥胖等。③使用環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑時(shí)，易引起出血性膀胱炎、骨髓抑制、消化道癥狀、肝功能損害、脫發(fā)等?？诜瞧べ|(zhì)激