腎科護理查房

關(guān)于急性腎衰竭的護理查房病史匯報：患者，霍玉倩，女，18歲，系“水腫、血壓升高2月余，剖宮產(chǎn)術(shù)后無尿1天”入院?，F(xiàn)病史：患者2月前

(孕6月時)無明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢水腫，在當(dāng)?shù)?/p>

醫(yī)院查血壓升高，最高達180/110mmHg,當(dāng)時尿量正

常，未查尿常規(guī)及肝腎功能，給予口服硝苯地平片

10mg/tid,血壓控制不佳，未予重視。4天前患者因

雙下肢水腫加重、出現(xiàn)顏面部水腫，入住安徽省婦

幼保健院，病史匯報：肝功能：

白

蛋

白

18.7

g/L、

轉(zhuǎn)氨酶正常，總膽固醇12.56mmo1/1、

甘油三酯5

.48mmo1/1,

考慮診斷“早發(fā)

性子癇前期重度”,給予硫酸鎂解痙、拉貝洛爾降壓、

地西泮鎮(zhèn)靜對癥處理。10.2日上午行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中出

血300ml左右(外院出院小結(jié)記錄),術(shù)后開始出現(xiàn)尿量

明顯減少，昨日手術(shù)結(jié)束至晚上18時尿量500m1左右，

10

.2晚至今晚基本無尿；術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫

最

高

38.5℃;,現(xiàn)為求進一步診治入住我科。病程中，患者飲食差，睡眠可，大便正常，無尿，體重變化不詳。既往史：平素健康狀況一般。入院查體：T:38.6℃

P:136次/分

R:22次/分BP:172/96mmHg。一般狀況：發(fā)育超力型，營養(yǎng)肥胖，腎病面容，痛苦表情，自主體位，神志嗜睡，檢查欠合作，不能對

答，貧血貌，腹膨隆，全腹壓痛+、反跳痛+-,下腹

部可見手術(shù)切口，敷料干燥，無滲血，雙下肢及顏

面部重度凹陷性水腫。輔助檢查：△血常規(guī)：白細胞計數(shù)38.50*10^9/L,

中性粒細胞百

分比90.34%、血紅蛋白75g/L?！?/p>

查尿常規(guī)：蛋白3+、隱血2+、白細胞2+,24小時尿

蛋白16960mg?！?/p>

腎功能：肌酐36.8umo1/1>

1.急性腎衰竭2.

腎病綜合征>

3.重度子癇前期入院診斷：相關(guān)知識回顧：子癇的護理概

念：先兆子癇：除高血壓、水腫、尿蛋白外，還出現(xiàn)頭痛、眼花、

胃區(qū)疼痛、惡心、嘔吐等，可能隨時發(fā)生抽搐。子

癇：先兆子

癇出現(xiàn)痙攣性和強直性抽搐時稱子癇。子癇為嚴重妊娠期高血

壓疾病時，全身小血管痙攣加重腦部病變的表現(xiàn)。根據(jù)抽搐發(fā)

生在分娩前、分娩時、分娩后將子癇分為產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后子

癇。

妊娠高血壓綜合癥(PIH):妊娠20周以后出現(xiàn)的高血壓、

水腫、蛋白三大癥候群，嚴重時可有抽搐、昏迷、心腎功能衰

竭、甚至發(fā)生母嬰死亡。

重度妊娠高血壓綜合癥：BP≥160/100mmHg,

尿蛋白(++)~(++++):±~+

:0.2~1g/24h+~++:1~2g/24h,+++~++++:>3g/24h,可有不同程度的水腫，并有自覺癥狀，分為先兆子癇、子癇。病因：好發(fā)因素：寒冷季節(jié)或氣溫變化過大、氣壓升高時

精神過分緊張或受刺激年齡<18歲或>40歲有慢性高血壓、腎炎、糖尿病等病史營養(yǎng)不良如貧血、低蛋白血癥者矮胖體重指數(shù)>24子宮張力大

如羊水過多、雙胎妊娠、巨大兒家族史3、

全身及四肢肌肉強直，雙手緊握，雙臂伸直。4、

抽搐時呼吸暫停，面色青紫。5、

持續(xù)時間約1-2分鐘患者可陷入深昏迷狀態(tài)。6、

在抽搐過程中易發(fā)生唇舌咬傷、摔傷甚至骨折等。7、

昏迷時嘔吐可造成窒息或吸入性肺炎?！?/p>

臨床表現(xiàn)：1、

眼球固定，瞳孔放大2、

牙關(guān)緊閉，口角及面部肌肉顫動△

子癇的治療原則

1、

一般處理2、

控制抽搐3、

控制血壓4、

脫水利尿5、

糾正酸中毒6、

終止妊娠7、

靜脈液體治療△

發(fā)生子癇時有哪些急救護理措施：就地平臥松衣扣，側(cè)臥或頭偏向一側(cè)；轉(zhuǎn)移病人周圍物品；

床欄保護觀察呼吸無時，立即CPR,觀察呼吸有時，取下假牙，壓舌板放于上下白齒間吸氧、環(huán)境安靜，禁食，抽搐時不可強壓肢體，以防骨折使用鎮(zhèn)靜藥物針刺或用手指按壓人中如有腦部疾?。好撍Ｗo腦細胞，高熱時降溫如有全身性疾病：糾正低血糖、低血鈣、酸中毒、電解質(zhì)紊亂等，降血壓病程記錄√

1、10月3號，患者T:38.6℃,Bp:172/96mmhg,

血白蛋白：13g/1,全身重度浮腫，醫(yī)囑下病危，并急診行血透置管+血透治療，血壓高，予硝酸甘油泵入?！?、10月04號遵醫(yī)囑行床邊CRRT治療，歷時12H,脫水4500ml。√3、10月5號，查血白蛋白12.6g/1,

靜脈輸入白蛋白5g?！?、10月8號，查血紅蛋白41g/1,靜脈輸入A型去白懸浮紅細胞2U?！?、10月10號，

Bp:165/95mmhg,訴胸悶較前好轉(zhuǎn)，暫停硝酸甘油泵入

。6、10月14號，患者水腫較前好轉(zhuǎn)，未訴胸悶，醫(yī)囑予停病危，下病

重。日

期

名稱血白蛋白

(g/l)肌酐(ummol/I)血紅蛋白

(g/l)白細胞計數(shù)(10^9/L)10月4號12.63806033.0910月6號14.74475019.5710月7號//4819.0910月8號//4119.4710月10號22.24736818.1810月13號/6046013.47根據(jù)病情制定以下護理診斷及護理措施：1,體液過多-與低蛋白血癥及腎小球濾過功能受損有關(guān)。護理目標(biāo)：患者水腫減輕或消退。護理措施：a

、限制水鈉鹽的攝入，指導(dǎo)合理飲食。b、觀察水腫部位,程度及消長情況。c

、監(jiān)測尿量及體重情況。d

、遵醫(yī)囑予用藥及透析治療。護理評價：患者水腫較前明顯減輕。2,感染-與機體抵抗力差有關(guān)。護理目標(biāo)：患者感染得到控制，無發(fā)熱。護理措施：

a,保持病房環(huán)境清潔，定時開窗通風(fēng)，定期消毒。b,囑患者注意保暖，減少探視人員，防止交叉感染。c,

嚴格無菌操作，防止醫(yī)源性感染，加強口腔及會陰護理。d,遵醫(yī)囑予使用抗生素對癥治療。護理評價：患者10月10號體溫趨于正常。期

14

15

16于

析7000604030211014012010080044140108371615黃聞

T

川

可

作整指品4241403938373635體溫34期N11153數(shù)天數(shù)間中班中e7x(ml)ml)000ml)84b7重王Hg)G)m)敏安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院體

溫

單第

≥

間科細

消空

壓號生人院住期

201年3們四號

(便(次/日)量(ml)

D

體希出量(mD體總?cè)肓?mDh(mmtg)重(KO)

研庫

6高(cm)物過敏體

溫

單

床號

14

入院日期20903性院號四

數(shù)

0

12

13

14班可

7

3

7

s

9

7

9

2

7

川

容+值料別5122日

)11580203Q0D生20440000第周33,營養(yǎng)失調(diào)-與低于機體需要量，大量蛋白丟失，

食欲減退有關(guān)。護理目標(biāo)：患者食欲增加，營養(yǎng)改善。護理措施：a

、指導(dǎo)合理飲食，提倡優(yōu)質(zhì)蛋白攝入。b、提供舒適安靜的進餐環(huán)境。c

、遵醫(yī)囑靜脈輸入血制品等。護理評價：患者營養(yǎng)改善，10,10復(fù)查白蛋白22.2mmo1/1。4、

有皮膚完整性受損的危險—與皮膚高度水腫，抵抗力降低有關(guān)。護理目標(biāo)：皮膚完整，未見破損。護理措施：a

、穿寬松棉質(zhì)的衣服。b、

協(xié)助經(jīng)常更換體位。c

、保持床單位整潔，干燥，加強基礎(chǔ)護理。d、嚴格無菌操作，提高穿刺成功率。評價：皮膚未發(fā)生破損。5,焦慮-與疾病發(fā)展過快，缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)。護理目標(biāo)：患者了解疾病相關(guān)知識，焦慮減輕或消退。護理措施；a、

向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識。b、

傾聽患者心聲，了解其需求。c、

介紹同類成功病例，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。d、

鼓勵患者多與他人溝通交流，家屬多關(guān)心患者。護理評價：患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療。6,活動無耐力力—與體液過多，心臟負荷過重有關(guān)。護理目標(biāo)：患者無胸悶，自理活動增加。護理措施：a、評價患者目前日?；顒恿?。b

、予吸氧，抬高床頭等，減輕胸悶癥狀。c、

告知患者體力和精神休息可減輕心臟負擔(dān)，保持情緒穩(wěn)定。評價：10/6可自行翻身，10/09患者可下床活動.7,有出血的危險—與透析中使用抗凝劑及留置股靜脈置管有關(guān)。護理目標(biāo)：血透置管妥善固定，未見滲出。護理措施：a

、告知患者其重要性，指導(dǎo)其勿牽拉b、下床時，注意保護，動作幅度不宜太大c、

勿用尖，硬物品，透析后易出現(xiàn)鼻出血，

一旦出現(xiàn)，立即壓迫止血，通知醫(yī)生。d,

班班交接，加強巡視。評價：患者血透置管未見滲出，固定妥善8、知識缺乏—與缺乏透析知識有關(guān)。護理目標(biāo)：患者及家屬獲取相關(guān)知識。護理措施：a

、護士主動講解疾病知識，獲得家屬及患者的配合。b

、在患者理解的基礎(chǔ)上教授，必要時可重復(fù)。c

、鼓勵患者主動提出問題，護士耐心解答。評價：患者家屬掌握透析相關(guān)知識。9,潛在并發(fā)癥-血栓形成，與低蛋白血癥，血液高凝狀態(tài)有關(guān)。護理評價：患者無血栓發(fā)生。護理措施：a、

臥床期間指導(dǎo)患者適當(dāng)床上活動。b

、遵醫(yī)囑予抗凝，活血等對癥處理，并觀察有無藥物副作用。c

、密切觀察患者神志等變化，嚴防血栓的發(fā)生。護理評價：患者無血栓形成。10,潛在并發(fā)癥-有受傷的危險，抽搐，與患者子癇前期重度有關(guān)。護理目標(biāo)：患者未受傷。護理措施：a

、密切觀察患者生命體征，病情變化。b

、遵醫(yī)囑予口服及靜脈給藥，控制血壓。c

、保持患者情緒穩(wěn)定，保持安靜環(huán)境，勿刺激患者。