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PAGEPAGE7上海青年醫(yī)師培養(yǎng)資助計劃申請表第（）批姓名：申報類型：所在單位：通訊地址：手機號碼：電子郵箱：上級主管單位：填寫日期：上海市衛(wèi)生局制填寫說明一、申報類型:分為臨床醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師。二、申報材料應填寫完整，不得空項、漏項。三、填寫內容實事求是、內容翔實、文字精煉。四、申報書采用A4紙，于左側裝訂；申報書、附件分別裝訂。五、請用人單位、主管部門認真審核，確保信息真實、完整。六、請同時報送紙質和電子文檔,上級主管部門統(tǒng)一上交。

一、基本信息表姓名性別出生年月年月照片籍貫政治面貌學歷學位畢業(yè)院校所學專業(yè)工作部門現(xiàn)從事專業(yè)技術職稱行政職務指導教師技術職稱行政職務指導教師簡介：單位聯(lián)絡員聯(lián)系電話工作部門職務主要學歷（填寫本科以上學歷）起止年月院校名稱地點所學專業(yè)學歷學位主要工作經歷起止年月單位部門從事專業(yè)職稱培養(yǎng)對象專業(yè)技能，學術水平介紹包括理論知識水平，業(yè)務能力、科研能力、組織管理能力等，以及近五年醫(yī)療（預防）、教育和科研實績。五、近五年來承擔科研項目情況序號項目名稱經費（萬元）起止年月項目來源本人排名六、近五年來科技獲獎情況序號獲獎項目名稱來源部門獎勵等級獲獎年份本人排名七、近五年來獲得其他獎勵或榮譽稱號序號獎勵或榮譽稱號名稱來源部門獎勵等級獲獎年份八、近五年發(fā)表論文論著情況序號論文論著名稱發(fā)表時間及期刊卷號、頁碼本人排名九、培養(yǎng)計劃（培養(yǎng)計劃包括具體培養(yǎng)內容和措施、實施的時間節(jié)點，單位予以條件支撐、經費保證等。）總體培養(yǎng)目標、培養(yǎng)計劃：十、培養(yǎng)單位意見單位負責人簽章單位公章年月日十一、上級主

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